DADOS DO PROPONENTE / CORRETOR CO-CORRETAGEM

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1 DADOS DO PROPONENTE / CORRETOR Proponente: CELSO MENDES LUIS CPF: Condição Empresa: VAR RG: Órgão Expedidor:SSPSC Profissão: Administrador de empresa É Pessoa Politicamente Exposta Conforme Descrito na Circular 380 da SUSEP? NÃO Data de Nasc.: 17/01/1948 Data de Expedição: 17/01/2011 Endereço Res: R ARTHUR LINDNER Nº 66 Bairro: SALTO WEISSBACH Cidade: BLUMENAU UF: SC CEP: Telefone: (47) Fax: mendes.leia@gmail.com Endereço Cobr.: R ARTHUR LINDNER Nº 66 Bairro: SALTO WEISSBACH Cidade: BLUMENAU UF: SC CEP: Telefone: (47) Fax: mendes.leia@gmail.com Sucursal: 8 - SANTA CATARINA Inspetoria: 858 Inspetor: 801 Corretor: LAZAM-MDS COR ADM SEG S A Colaborador: 0 - LAZAM-MDS COR ADM SEG S A REC.PEN.CIRCULARES@MDSINSURE.COM Registro SUSEP (NR): Telefone: (47) Fax: CO-CORRETAGEM Sucursal Co-Corretor Colaborador Participação LAZAM-MDS COR ADM SEG S A 0 40,00 % UNICO 3 60,00 % VIGÊNCIA / VEÍCULO Vigência: Das 24h de 28/02/2015 até as 24h de 28/02/2016 Prazo do Seguro: ANUAL(365 dias) Tipo de Seguro: RENOVAÇÃO MARÍTIMA Apólice Anterior: Final vigência apólice anterior: 28/02/2015 Item: 1 Cod. identificação: 572ULOZTNQDJL3 Cia: MARÍTIMA SEGUROS S/A Classe Bônus:1 Ano Modelo: 2005 Marca: 142-FIAT Tipo: 36 - SIENA HLX 1.8 8V FLEX 4P Combustível: GASOLINA Fipe: Nº de Passageiros:5 Kit Gás:Não Uso: PARTICULAR Placa: MDL-3148 Chassi: 9BD17241C Renavam: Cláusula A/F: Desconto Frota(%): 0,00 Cep de Pernoite: UF / Cidade de Tráfego: SC/BLUMENAU Dta. da Cobertura: Nº da Cobertura: Nº da Vistoria: Cat. Auto: 00 Cat. RCF: 14 Cobert.: Compreensiva com franquia reduzida CLÁUSULAS SEGURO DE CASCO GARANTIDO EM 100,00% DO VALOR DE MERCADO REFERENCIADO - FIPE Não deve ser realizada vistoria, exceto se solicitada Veículo original - sem Kit Gás e/ou Isenção Tributária. posteriormente pela Seguradora. Página 1/4

2 Dados do condutor principal Nome : CPF : CNH: Vínculo: Sexo : Data nascimento : Estado civil : CNPJ: / PERFIL Além do condutor principal, há pessoas entre 18 a 24 anos, que poderão conduzir o veículo? Veículo é utilizado: Para ida e volta ao trabalho: Durante o exercício do trabalho: Por estudante para ida e volta ao colégio/faculdade universidade: Veículo é guardado em garagem/estacionamento fechados: Na residência: No trabalho: CEP do local de trabalho: Dados do perfil inalterados, em relação à apólice anterior? CELSO MENDES LUIS O Próprio Masculino 17/01/1948 Casado(a) ou reside, há pelo menos 2 anos, com companheiro(a) Não, e estou ciente de que esta resposta permite a redução no prêmio do seguro, e que não haverá cobertura caso o condutor no momento do sinistro seja pessoa entre 18 a 24 anos. Não Não COBERTURAS/PRÊMIOS Coberturas Franquia () Desconto (%) Convencional Auto: 1.233,00 10,00 714,10 RCF: LMG DM: ,00 - (N8) LMG DC: ,00 - (N8) 10,00 367,03 APP: LMI Morte:10.000,00 - (P83) LMI Invalidez:10.000,00 - (P83) 10,00 37,80 Danos Morais: ,00 - (N2) 10,00 35,90 Serviços complementares Assistência 24h:Básico 10,00 180,77 Vidros Completo 10,00 104,40 Franquia(Para-brisa) 110,00 Franquia(Faróis/Lanternas/Retrovisores) 90,00 DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO Convencional Prêmio Liquido : Custo de Apolice : IOF : Prêmio Total : 1.440,00 0,00 111, ,68 OPÇÃO DE PAGAMENTO Opção de Pagamento: Primeira em boleto eletrônico,demais em ficha de compensação Quantidade de Parcelas: ª Parcela: 406,67 Demais Parcelas: 406,67 Total Fracionado: 1.626,68 Total Juros: 80,41 Página 2/4

3 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES SEGURO AUTO MARÍTIMA COM ASSISTÊNCIA RESIDENCIAL. AUTO CLUBE MARÍTIMA: MUITO MAIS BENEFÍCIOS PARA O SEGURADO. NORMAS DE ACEITAÇÃO: 100;101;102;103;199 Cobertura de Danos aos Vidros sem aceitação para veículos especiais, transformados e blindados ou provenientes de importação independente. Considera-se risco excluído para a cobertura de vidros: Faróis de xenônio ou Led, faróis auxiliares (milha) ou luzes de neblina (peça dianteira ou traseira), originais de fábrica ou não. Ter tomado conhecimento prévio dos Termos deste Contrato de Seguro ( Condições Contratuais : Condições Gerais e Especiais ), suas coberturas e limitações, incluindo os riscos excluídos e perda de direitos, concordando em acessar os mesmos, a qualquer momento, através do Portal do Segurado Marítima opção: Sou Segurado; contribuindo com a diminuição do consumo de papel e colaborando assim com o Meio Ambiente. O proponente abaixo assinado declara: Em caso de extinção da tabela FIPE, o valor de mercado referenciado será apurado com base em tabela publicada no jornal/ revista de maior circulação da cidade de tráfego do veículo segurado. Declaro ainda que fui informado(a) quanto à existência das duas modalidades de seguro de automóveis existentes no mercado: Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado, por meio dos artigos 4º e 5º da Circular SUSEP nº 269/04. Trafegar pela cidade de BLUMENAU pelo menos 85% do tempo, e que o veículo pernoita no local correspondente ao CEP Assumir a responsabilidade pela exatidão das respostas aos quesitos formulados, mesmo pelas não escritas de seu próprio punho, reconhece que qualquer reticência, declaração falsa ou errônea produzirá caducidade do seguro e está ciente e expressamente autoriza a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a Seguradora poderá recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros. Responsabilizar-se pela autenticidade do(s) veículo(s) e sua documentação, declarando que não pesa(m) sobre ele(s) qualquer isenção tributária (exceto se esta condição constar nas Cláusulas desta proposta), ação judicial, busca e apreensão, estando o(s) mesmo(s) livre(s) de dívidas, penhoras, liminares, inventários ou quaisquer outros ônus. Aceitar a apólice que for emitida em conformidade com a presente proposta, comprometendo-se a comunicar a Seguradora quaisquer alterações nas informações ora prestadas ou na utilização do veículo, sob pena de perda do direito ao recebimento da indenização. Estar ciente das sanções preconizadas pelo art.766 do cód. civil brasileiro: "Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido". A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco, sendo que o prazo para aceitação ou recusa desta proposta é de 15 dias, contados da data de recebimento da mesma pela Seguradora, devidamente acompanhada de toda documentação eventualmente necessária para a sua análise. Caso a proposta não seja aceita pela Seguradora, e tenha havido algum pagamento de prêmio, o mesmo será devolvido corrigido pela variação do IPC-FIPE (Índice de Preços ao Consumidor - USP). Sendo necessária a contratação ou alteração da cobertura de resseguro facultativo, os prazos previstos serão suspensos, até que o ressegurador se manifeste formalmente. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. O proponente poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site por meio de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta. Página 3/4

4 ATENÇÃO Código do ramo: 0520; 0531; 0553; 0628 PROPOSTA EFETIVADA ELETRONICAMENTE NO DIA 27/02/2015 Prazo para envio dos anexos até 04/03/2015, após esta data será cancelado automaticamente. Será necessário providenciar os itens abaixo relacionados: >> SE VIGÊNCIA, COBERTURA OU VEÍCULO DIFERENTES, OU SE HOUVER AMPLIAÇÃO/INCLUSÃO DE COBERTURAS, NECESSÁRIA VISTORIA PRÉVIA. Os anexos devem ser encaminhados através do Portal do Corretor. Importante : Aceitação do seguro condicionada às normas técnicas da companhia. Cancelamento, Reclamações e Inf.Gerais: SAC - Marítima Auto Ouvidoria: Atendimento Deficiente Auditivo e de Fala: SANTA CATARINA 27/02/2015 Assinatura do Proponente Assinatura do Corretor Página 4/4

5 Boleto Eletrônico Prezado(a) Proponente: A quitação desta Ficha de Compensação não implica na aceitação automática do seguro, sendo que a proposta ora encaminhada estará sujeita a análise e normas de aceitação da cia. Caso o seguro proposto não seja aceito, o valor deste documento será devolvido ao(a) proponente. Cancelamento, Reclamações e Inf.Gerais: SAC - Marítima Auto Atendimento Deficiente Auditivo e de Fala: SANTANDER Recibo do Sacado VENCIMENTO PARCELA/PLANO NOSSO NÚMERO NÚMERO DO DOCUMENTO ESPÉCIE DA MOEDA QUANTIDADE 05/03/ / (=) VALOR DO DOCUMENTO (-)DESCONTO/ABATIMENTO (-)OUTRAS DEDUÇÕES (+)MORA/MULTA (+) OUTROS ACRÉCIMOS (=)VALOR COBRADO 406,67 CEDENTE : YASUDA MARÍTIMA SEGUROS S/A - CNPJ: /000 SACADO : CELSO MENDES LUIS SUC: 8 CORRETOR: NOME: LAZAM-MDS COR ADM SEG S A TELEFONE: Nº REGISTRO NA MARÍTIMA: RAMO: 31 BOLETO ELETRÔNICO: SANTANDER LOCAL DE PAGAMENTO Até o vencimento, pagar preferencialmente no Santander CEDENTE AGÊNCIA / CÓDIGO CEDENTE YASUDA MARÍTIMA SEGUROS S/A - CNPJ: /000 DATA DO DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO ESPÉCIE DO DOCUMENTO ACEITE DATA DE PROCESSAMENTO NOSSO NÚMERO 27/02/ SEGURO N 27/02/2015 PARCELA/PLANO CARTEIRA ESPÉCIE DA MOEDA QUANTIDADE VALOR (=) VALOR DO DOCUMENTO 01/ Instruções (Todas as informações deste bloqueto são de exclusiva responsabilidade do cedente) Não receber após vencimento PARCELA/PLANO VENCIMENTO 01/04 Autenticação mecânica (-)DESCONTO/ABATIMENTO (-)OUTRAS DEDUÇÕES 05/03/ ,67 (+)MORA/MULTA (+) OUTROS ACRÉSCIMOS A falta de pagamento deste boleto implicará no cancelamento da proposta. BOLETO ELETRÔNICO: SACADO CELSO MENDES LUIS SACADOR/AVALISTA (=)VALOR COBRADO Código Baixa Autenticação Mecânica - Ficha de Compensação Corte aqui