NÃO POSSUI Renova Apólice Nº/Cia Vigência Cód. Ident.(CI) /1 - (657) HDI SEGUROS S/A (SEM SINISTRO)

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1 Nº Vigência Filial DADOS DO(A) PROPONENTE Nome do(a) Proponente/Segurado(a) CPF/CNPJ ANTONIO PAULO DE AQUINO RG Órgão Emissor Data da Emissão Data de Nascimento PR 07/03/ /07/1951 Sexo Estado Civil Profissão Masculino CASADO Administrador Endereço Bairro CEP RUA RUA SANTA LUZIA, 460 CENTRO Cidade UF Telefone Celular IBAITI PR (43) (43) Endereço de correspondência CEP RUA MARGARIDA FRANKLIN GONCALVES, 300 MADA CORR - CENTRO - IBAITI - PR DADOS DO CORRETOR Corretor Telefone MADALOZZO CORRETORA DE SEGUROS LTDA (42) Cód. LS Cód. Estabelecimento Cód. SUSEP Participação(%) DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO Prêmio Líquido (R$) Custo de Apólice (R$) Adic. Frac. (R$) IOF (R$) Prêmio Total (R$) Juros(%) 1.211,95 0,00 89, ,39 0,00 FORMA DE PAGAMENTO - Periodicidade Mensal Tipo de Cobrança Banco Nº Agência Nº Conta-Corrente Valor (R$) CARNÊ 325,35 Dia Preferencial para Pagamento Nº Teleoc / Nº Cartão de Crédito ATENÇÃO: 1.Os valores expressos nesta proposta, independentemente da oferta de garantia ou cobertura, estão expressos em Reais, têm validade de 5 (cinco) dias corridos, e podem sofrer alteração até a data de efetivação. 2.O simples recebimento de prêmio a título de pagamento à vista ou adiantamento da 1ª parcela não implica em aceitação do risco proposto. 3.Em caso de atraso no pagamento de qualquer parcela, ficará o Segurado sujeito ao pagamento de multa moratória correspondente a 2% (dois por cento) sobre o valor devido, atualizado monetariamente com base na variação do IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Ampliado), acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, sendo este último encargo aplicado "pro-rata temporis", podendo ser cobrado ainda o valor de R$50,00 a título de despesas operacionais. ITEM 1 - DADOS DO VEICULO SEGURADO Código FIPE Marca/Tipo do Veículo Ano Fabricação/Modelo GOL NOVO 1 0 MI TOTAL FLEX 8V 4P GAS 2011/2012 Chassi Placa Capacidade Categoria 9BWAA05U5CP AUC VEÍCULOS NACIONAIS DE PASSEIO Utilização Reg. Tarif./CEP Pernoite Tipo Franquia Cód. de Vistoria PARTICULAR 801/ FACULTATIVA DISPENSADA DE VP Antifurto Gravame/Alienação NÃO POSSUI Renova Apólice Nº/Cia Vigência Cód. Ident.(CI) /1 - (657) HDI SEGUROS S/A (SEM SINISTRO) 30/10/ /10/ HZCB1 1 / 4

2 Nº Vigência Filial Classe de Bônus Desconto Promocional (R$) Desconto Especial Coeficiente 1 0,00 0 DADOS DO SEGURO/COBERTURA Coberturas Contratadas LMI (R$) Prêmio (R$) Franquia (R$) BASICA 01-COMPREENSIVA VMR FIPE x 100% 496, ,50 RESP CIVIL DANOS MATERIAIS ,00 226,04 0,00 RESP CIVIL DANOS CORPORAIS ,00 155,02 0,00 RESP CIVIL DANOS MORAIS ,00 61,89 0,00 CARRO RESERVA OU DESC.FRQ 7 DIAS BÁSICO / DES FRQ 0,00 43,27 0,00 LIBERTY ASSISTÊNCIA PL VIP ( ) 0,00 162,42 0,00 LIBERTY VIDROS VEÍCULO NACIONAL VIP- FONE ,00 65,65 Ver inf. complementares INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES Franquia Pára-brisa R$ 110,00 /Retrovisores, Retrovisores LED, Faróis e Lanternas R$ 65,00 /Faróis de LED ou Xênon R$1.500,00 / Lanterna LED R$330,00 - Cobertura LED e Xênon somente quando ORIGINAIS DE FÁBRICA ( ). LIBERTY ASSISTÊNCIA VIP ( ) Carro reserva padrão básico por 7 dias ou 20,00% de desconto na Franquia, limitado a R$ 1.500,00, em caso de Perda Parcial, com livre escolha de oficinas ATENÇÃO: É livre a escolha de oficinas. Benefício - desconto de 10% na franquia, se utilizada oficina indicada pela Liberty no momento do sinistro. DADOS DO PERFIL Nome Principal do Condutor Estado Civil Data de Nascimento Idade Sexo ANTONIO PAULO DE AQUINO Casado 26/07/ Masculino CPF Condutor Vínculo c/ Segurado Uso do Veículo para Prest Serv ou Visitas Km Mensal Próprio segurado Não 1000 Qt Veíc na Residência Residente 18/24 anos Sexo da(s) Pessoa(s) Residente(s) 3 ou mais Não Não se aplica Deseja estender cobertura p/ residentes habilitados com idade 18 a 24 anos? Não se aplica GARAGEM Pernoite do Veículo Trabalho Colégio/Faculdade Casa/Estacionamento Utiliza, não guarda Não util p/ este fim DADOS DO PROPRIETÁRIO Nome CPF/CNPJ ANTONIO PAULO DE AQUINO Data de Nascimento Idade Sexo Vínculo c/ Segurado 26/07/ Masculino Próprio segurado OBSERVAÇÕES Veículo Dispensado de vistoria prévia. 2 / 4

3 Nº Vigência Filial 1. Definições: 1.1 Valor de Mercado Referenciado: garante ao Segurado, em caso de Indenização Integral, o pagamento de quantia variável, determinada de acordo com a tabela referência (FIPE, publicada no jornal Valor Econômico; ou, na falta desta, Molicar, publicada na revista Carro), conjugada com o fator de ajuste escolhido e indicado nesta proposta, para utilização no cálculo do valor a ser indenizado na data da liquidação do sinistro (quando houver item com opção pelo VMR) OU Valor Determinado: garante ao Segurado, quando caracterizada a Indenização Integral do veículo sinistrado, o pagamento da quantia estipulada no ato desta contratação. (quando houver item com opção pelo VD) 1.2 Garagem: não são considerados garagem: recuos e pátios; áreas de estacionamento abertas ou protegidas apenas por correntes, cabos e similares; ruas fechadas e protegidas por guaritas/vigias; garagens individuais onde o uso da vaga é alternado (domicílio com 2 ou mais veículos e uma só vaga de garagem) etc. 1.3 CEP de Pernoite: refere-se ao endereço onde o veículo permanece habitualmente estacionado durante a noite. 2. Coberturas: 2.1 Após a transmissão eletrônica da presente proposta, o Corretor tem um prazo máximo de 5 (cinco) dias para protocolar a via impressa e devidamente assinada na Liberty, caso a impressão da mesma seja obrigatória, sob pena de não ser iniciado o processo de análise para aceitação do risco. Quando dispensada a entrega, a proposta deve ser impressa, assinada e mantida em arquivo do Corretor para fins de eventuais consultas. 2.2 A Liberty dispõe legalmente de 15 (quinze) dias contados da transmissão ou do protocolo da proposta física, o que ocorrer primeiro, para análise e aceitação do risco. Se o seguro não for aceito, a cobertura será garantida por um prazo de 72 horas contadas a partir da devolução da proposta, desde que o evento se encontre amparado pelas Condições Gerais do produto, o sinistro seja considerado como regular por nossos analistas e o risco esteja dentro de nossa política de aceitação em vigor. 3. Informações Gerais: 3.1 O registro deste plano de seguro na SUSEP não implica, por parte daquela autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização. 3.2 O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu Corretor de seguros no site da SUSEP ( por meio do nº de seu registro na autarquia, seu nome completo, CNPJ ou CPF. 3.3 As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à SUSEP poderão ser consultadas no endereço eletrônico de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta. 3.4 A Liberty também disponibiliza um canal de Ouvidoria, com Ouvidor externo e independente, que poderá ser utilizado para revisão do processo, caso o Cliente não concorde com a decisão da Seguradora. O regulamento da Ouvidoria está disponível no site onde é possível postar seu recurso. Se preferir, o recurso também poderá ser feito pelo ouvidoria@libertyseguros.com.br, pelo telefone ou ainda por carta, para a Rua Dr. Geraldo Campos Moreira, nº º andar São Paulo/SP CEP a/c Ouvidoria 3.5 Por necessidade de enquadramento, em função de não estar disponível o veículo na tabela FIPE, utilizou-se nesta cotação um veículo diferente do original que consta na descrição acima, sendo o fator de ajuste corrigido para se obter o valor correto do veículo original. DECLARAÇÕES CORRETOR: Declaro que apresentei ao Segurado as Condições Gerais do Seguro e que o mesmo está ciente de seu conteúdo, bem como das informações lançadas na presente proposta. CORRENTISTA: Concordo com a forma de pagamento acima indicada, autorizando o débito, em minha conta-corrente Nº, Banco 1-BANCO DO BRASIL, Agência, das parcelas do prêmio relativas a este seguro, quando feita a opção por esta forma de pagamento. 3 / 4

4 Nº Vigência Filial SEGURADO: Estou ciente de que a inadimplência de quaisquer das parcelas do prêmio no seu vencimento implicará na suspensão imediata das coberturas contratadas, observados os termos da Cláusula de Pagamento e Fracionamento de Prêmio das Condições Gerais do Seguro. Declaro não ser ou ter relacionamento com Pessoas Politicamente Expostas Estrangeiras, de acordo com os termos da circular 445/2012. Declaro que as informações constantes nesta proposta foram por mim prestadas e, em sendo apurada qualquer divergência nas informações que serviram de base para a taxação do risco, por omissão ou incorreção desses dados, estou ciente que poderei perder o direito a uma eventual indenização, nos termos previstos no Código Civil Brasileiro e na legislação pertinente. Declaro ainda estar ciente de que todos os dados e informações relacionados ao presente seguro - inclusive os que digam respeito a sinistros, ocorrências e reclamações de prejuízos - serão incluídos, pela Seguradora, em bancos de dados que poderão ser consultados para fins de análise de riscos e de liquidação de processos de indenização, podendo ainda a Seguradora estender as consultas a bancos de dados de entidades de perfil de crédito e proceder o registro dessas consultas junto às referidas entidades. Estou ciente também que, em caso de sinistro indenizável com o veículo segurado, a indicação da oficina responsável pelos reparos é de minha livre escolha ; contudo, terei direito ao benefício de 10% de desconto na franquia somente na hipótese de optar pela utilização de uma das oficinas indicadas pela Liberty para execução dos reparos. Declaro ainda estar ciente de que as Condições Gerais do Seguro em questão encontram-se disponíveis para consulta no site institucional da Seguradora ( e que posso solicitar a qualquer tempo sua versão impressa à Central de Atendimento Liberty Seguros, conforme orientação do meu Corretor. IBAITI, 28/10/2016 Local e Data Segurado Corretor ANTONIO PAULO DE AQUINO MADALOZZO CORRETORA DE SEGUROS LTDA 4 / 4

5 BANCO DO BRASIL Beneficiário RUA DOUTOR GERALDO CAMPOS MOREIRA, SÃO PAULO SP Liberty Seguros S/A CNPJ: / Parcelas Nosso Número / LIBERTY SEGUROS S/A- RUA DOUTOR GERALDO CAMPOS MOREIRA, 110 CEP SÃO PAULO/SP- CNPJ CNPJ: / ANTONIO PAULO DE AQUINO- CPF: RUASANTALUZIA-460- CEP IBAITI/PR Recibo do Pagador Agência/Cod. Beneficiário Data do Documento Vencimento / /10/ /11/2016 Valor do Documento 325, BANCO DO BRASIL Local de Pagamento Pagável preferencialmente nas agências do Banco do Brasil Beneficiário Liberty Seguros S/A Data do Documento 28/10/2016 Uso do Banco No. do documento Carteira 18/035 Moeda R$ RUADOUTORGERALDOCAMPOSMOREIRA, SÃOPAULO SP Espécie Doc DS Aceite N CNPJ: / Data Processamento 28/10/2016 Vencimento Agência/CódigoBeneficiário Nosso Número Quantidade Valor (=) Valor do Documento Instruções Produto: Parcela: 01/04 Corretor: : Prezado(a) Segurado(a) a falta do pagamento da primeira parcela implicara o cancelamento da apólice e a falta de pagamento de qualquer uma das demais parcelas subsequentes à primeira poderá implicar o cancelamento da apólice, nos termos da cláusula de fracionamento de prêmio constante no contrato de seguro. O pagamento em atraso não obriga a cobertura em casos de sinistros ocorridos. Pagável em qualquer banco até 04/11/2016. Não receber após o vencimento. (-) Descontos/Abatimento (-) Outras Deduções (+) Mora/Multa (+)Outros Acréscimos 04/11/ / ,35 (=) Valor Cobrado Pagador ANTONIO PAULO DE AQUINO- CPF: RUASANTALUZIA-460- CEP IBAITI/PR LIBERTY SEGUROS S/A- RUA DOUTOR GERALDO CAMPOS MOREIRA, 110 CEP SÃO PAULO/SP- CNPJ CNPJ: / Ficha de Compensação Autenticação Mecânica