ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA SEÇÃO PIAUÍ LUIZ GUSTAVO FERNANDES LIMA OLIVEIRA

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1 0 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA SEÇÃO PIAUÍ LUIZ GUSTAVO FERNANDES LIMA OLIVEIRA IMPLANTES CURTOS NA REGIÃO POSTERIOR DE MANDÍBULAS ATRÓFICAS: REVISÃO DE LITERATURA TERESINA PI 2007

2 1 IMPLANTES CURTOS NA REGIÃO POSTERIOR DE MANDÍBULAS ATRÓFICAS: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada à Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Brasileira de Odontologia, secção Piauí, como requisito para obtenção do título de Especialista em Implantodontia Orientador: Prof. Ms. Roberto Boschetti Ferrari TERESINA PI 2007

3 2 IMPLANTES CURTOS NA REGIÃO POSTERIOR DE MANDÍBULAS ATRÓFICAS: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada à Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Brasileira de Odontologia, secção Piauí, como requisito para obtenção do título de Especialista em Implantodontia Luiz Gustavo Fernandes Lima Oliveira Monografia apresentada em: / / Presidente e Orientador: Prof. Ms. Roberto Boschetti Ferrari Primeiro Examinador: Prof. Júlio Medeiros Barros Fortes Segundo Examinador: Prof. Gerardo Elias de Aguiar Filho

4 3 A vós, meus pais, Minha gratidão pelos vossos sacrifícios e devotado amor. Em cada vitória que me proporcionar a minha profissão, estareis por detrais dela como estivestes em cada momento de minha vida. À minha esposa, obrigada pela generosidade do seu amor e afeto e pela compreensão das minhas constantes ausências.

5 4 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Júlio Medeiros Barros Fortes, Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia da Associação Brasileira de Odontologia Seção Piauí pelo pioneirismo em criar no Piauí os primeiros cursos de pós-graduação em Odontologia e proporcionar a muitos colegas cirurgiões-dentistas a possibilidade de se aperfeiçoarem em seu labor. Ao mestre Roberto Boschetti Ferrari, o meu muito obrigado pelo brilhantismo com que cumpristes a difícil missão de legar, a mim, parte do vosso conhecimento. O meu respeito e o meu afeto. A todos os pacientes atendidos no Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-PI que com sua doação nos permitiram adquirir conhecimentos e galgar o título que tanto almejávamos.

6 5 RESUMO As próteses sobre implantes apresentam taxa de sucesso e longevidade maior do que as próteses tradicionais sobre remanescentes dentários. Devido às limitações anatômicas, implantes instalados nas regiões posteriores dos arcos são freqüentemente menores do que aqueles instalados nas regiões anteriores. Este trabalho se propõe a fazer uma revisão de literatura com o objetivo de avaliar as taxas de sucesso encontradas para os implantes curtos instalados nas regiões posteriores de mandíbulas atróficas e determinar a viabilidade clínica do uso destes implantes nestas regiões. Palavras-chave: Implantes curtos. Sobrevivência dos implantes. Mandíbulas atróficas.

7 6 ABSTRACT The prostheses on implants have success rate and greater longevity than traditional prostheses on the remaining teeth. Because of anatomical limitations, implants installed in the posterior regions of the arches are often lower than those installed in the regions above. This work aims to do a literature review to evaluate the success rates found for the implants installed in the short posterior regions of atrophic mandibles and determine the clinical feasibility of the use of short implants in these regions. Keywords:. Short implants. Implants survival. Resorbed mandibles.

8 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 08 2 OBJETIVO 09 3 REVISÃO DE LITERATURA 10 4 DISCUSSÃO 18 5 CONCLUSÃO 29 REFERÊNCIAS 30

9 8 1 INTRODUÇÃO A introdução do sistema de implantes Branemark baseado no princípio da ossseointegração tem permitido a reabilitação total e parcial de pacientes edêntulos com sucesso (Branemark et al., 1969; Albrektsson et al., 1986). Contudo, a instalação de implantes dentais longos em alguns sítios anatômicos, tais como a maxila e a mandíbula posterior pode estar limitada à altura do rebordo residual. A pneumatização do seio maxilar e a atrofia da crista alveolar resultante da perda dentária reduzem significativamente a altura óssea disponível na região posterior, tornando a instalação dos implantes um procedimento desafiador. Um estudo envolvendo 431 pacientes parcialmente desdentados revelou que a altura óssea disponível na região posterior era 6mm em apenas 38% das maxilas e 50% das mandíbulas (Orkarinen et al., 1995). Para superar estas limitações anatômicas e fisiológicas, algumas técnicas de enxertia óssea seguidas da instalação de implantes dentais têm sido propostas (Bell et al., 2002; Wallace, 2003). Apesar destes protocolos terem obtido um alto grau de sucesso, muitos pacientes os rejeitam devido à necessidade de múltiplos procedimentos cirúrgicos, custos elevados e uma maior duração no tempo de tratamento. Recentemente, o uso de implantes curtos tem sido proposto como alternativa para facilitar a reabilitação protética em rebordos ósseos severamente reabsorvidos (Griffin & Cheung, 2004; Nedir et al., 2004; Fugazzotto et al., 2004; Goené et al., 2005; Renouard & Nisand, 2005; Barbosa et al., 2007; Misch et al., 2006; Venuleo et al, 2008; Anitua et al, 2008; Melhado et al, 2008; Jung et al, 2008).

10 9 2 OBJETIVO Este estudo tem como objetivo demonstrar, por meio de uma revisão de literatura, a previsibilidade, vantagens e a aplicação clínica do uso de implantes curtos na região posterior de mandíbulas severamente reabsorvidas.

11 10 3 REVISÃO DE LITERATURA O primeiro estudo clínico a relacionar as taxas de sucesso clínico com comprimento de implantes foi o de Van Steenberghe et al., (1990), que demonstrou uma prevalência maior de insucessos relacionada aos implantes curtos, com comprimento igual ou inferior a 10mm. Neste estudo, os implantes também foram instalados nas regiões posteriores dos arcos, e devido às restrições impostas, respectivamente pelo canal mandibular e pelo seio maxilar, os implantes curtos eram instalados com maior freqüência nestas áreas. Em contrapartida Jemt & Lekholm (1991) encontraram um alto índice de sucesso com o uso de implantes curtos na mandíbula. Neste trabalho, os autores analisam falhas e complicações em 391 próteses suportadas por 2199 implantes de diversos comprimentos, e os de 7mm, utilizados na mandíbula, não apresentaram nenhum índice de perda durante um ano de acompanhamento. Friberg et al., (1991) acompanharam por 3 anos 4641 implantes Branemark instalados em 889 pacientes com edentulismo total e parcial. Neste estudo obtiveram um índice de falhas de aproximadamente 7,1% e 3,1% para todos os implantes de 7mm instalados na maxila e mandíbula, respectivamente. Ao todo foram 44 implantes de 7mm perdidos entre os 793 implantes instalados. Para estes autores, o insucesso dos implantes deve-se mais ao sobreaquecimento do tecido ósseo em decorrência da espessura da cortical mandibular em rebordos atróficos e, também, pelo uso de próteses parciais removíveis durante o período de reparo do implante. O aspecto biomecânico não foi citado já que as perdas dos implantes ocorreram antes da instalação das próteses.

12 11 Saadoun & LeGall (1992) mostraram, em um estudo clínico longitudinal, que implantes curtos com superfície rugosa apresentavam taxas de sucesso clínico três vezes maior que aquelas observadas com os implantes curtos de titânio comercialmente puro usinados. Nevins & Langer (1993) em um estudo longitudinal onde foram utilizados 551 implantes na região posterior da mandíbula de 228 pacientes e 652 implantes na região posterior da maxila de 227 pacientes obtiveram taxas de sucesso de 95,5% e 95,2% respectivamente. A maioria dos implantes utilizados na mandíbula foram de 7 e 10 mm de comprimento, sendo 64 de 7mm e 338 de 10mm. Entre os implantes carregados que falharam estavam 1 de 7mm, 12 de 10mm e 2 de 13mm, demonstrando não haver correlação entre as falhas e o comprimento dos implantes. Os autores sugerem que quando houver espessura vestíbulo-lingual suficiente, deverão ser utilizados implantes de largo diâmetro. Olsson et al., (1995) encontraram uma elevada taxa de insucesso, cerca de 20%, após três anos de acompanhamento de implantes de titânio CP usinado de 10mm de comprimento. Wyatt & Zarb (1998) ao analisarem durante 12 anos, 77 pacientes parcialmente desdentados, que receberam 97 próteses fixas suportadas por 230 implantes, concluíram que o mais alto índice de falha se deu na utilização de implantes de 7mm (25%), e citam que não houve relação da perda entre maxila e mandíbula dos implantes instalados, concluindo que a qualidade óssea não influi na perda, mas sim a quantidade de tecido ósseo, ou seja, o comprimento do implante. Em 1998, um estudo conduzido por ten Bruggenkate et al. reportou uma taxa de sobrevivência de 94% para implantes Straumann de 6mm de comprimentos acompanhados por um período de 6 anos.

13 12 Da mesma forma, Friberg et al., (2000) obtiveram uma taxa de 95,5% de sobrevivência para implantes curtos do sistema Branemark em um acompanhamento de 5 anos. Davarpanah et al., (2001) em um acompanhamento de 3 anos, encontraram uma taxa de 98,4% de sobrevivência com implantes Osseotite curtos. Os autores atribuíram a alta taxa de sucesso ao tratamento de superfície e design destes implantes. Deporter et al., (2001) observaram em um grupo de 24 pacientes parcialmente edêntulos tratados com 48 implantes curtos de superfície rugosa não houve perda de nenhum implante por um período de 32,6 meses. Os autores compararam os resultados obtidos com outros trabalhos que utilizaram implantes maquinados e concluíram que o fato dos implantes com superfície porosa apresentarem área de contato osso-implante 3 a 4 vezes maiores que os maquinados determinou o melhor desempenho dos implantes de superfície porosa, especialmente quando instalados em áreas de baixa qualidade e disponibilidadee óssea. Ao contrário, Weng et al., (2003) em um estudo multicentro reportaram uma taxa de insucesso de 25% quando utilizados implantes curtos para ancoragem de próteses na região posterior da mandíbula e maxila. Segundo os autores, as falhas ocorreram nos primeiros 18 meses após a instalação das próteses. Tawil & Younan, (2003) obtiveram uma taxa de sobrevivência de 95,5% (de 269 implantes instalados, 12 foram perdidos) em um acompanhamento de 12 a 92 meses para implantes maquinados menores ou iguais a 10mm de vários diâmetros. Segundo estes autores, não existem diferenças significativas entre as taxas de sucesso entre implantes maquinados curtos e longos. Os autores

14 13 observaram ainda que a grande maioria das falhas ocorreu em osso tipo III (segundo a Classificação de Lekholm & Zarb), evidenciando que a qualidade óssea parece ser um fator mais importante a ser analisado no tratamento do edentulismo parcial posterior do que a quantidade óssea disponível. Assim, em situações onde se apresenta uma boa qualidade óssea e uma quantidade limitada de osso, resultados bastante previsíveis podem ser obtidos com a utilização de implantes curtos. Fugazzotto et al., (2004) acompanharam 979 implantes instalados na região posterior da mandíbula (primeiro e segundo molar) e restaurados com coroas individuais por um período de 84 meses e evidenciaram uma taxa de sucesso cumulativo de 95,1%. Himmlova et al., (2004) através de uma análise de elementos finitos concluíram que o aumento do diâmetro dos implantes curtos é mais favorável que o emprego de implantes de comprimento maior no sentido de distribuir melhor as forças oclusais já que, segundo estes autores, a maior parte destas forças é dissipada na região do pescoço do implante. Em 2004, Feldman et al., publicaram artigo onde acompanharam por 5 anos as taxa de sobrevivência de implantes curtos (<10mm) com superfície tratada por ataque ácido (Osseotite) e superfície usinada sem tratamento. As taxas de sobrevivência encontradas foram de 97,7% e 91,6%, respectivamente. Nedir et al., (2004) obtiveram uma taxa cumulativa de 99,4% de sucesso utilizando 351 implantes curtos ( 11mm) na região posterior da maxila e mandíbula de um total de 528 implantes utilizados na pesquisa. Os implantes utilizados no estudo eram da marca ITI, sendo 264 implantes com superfície de plasma spray de titânio (TPS) e 264 implantes jateados com óxido e ataque ácido (SLA). Segundo os autores, os implantes curtos não falharam mais que os implantes longos.

15 14 Griffin & Cheung (2004) analisaram retrospectivamente 168 implantes de 6mm de diâmetro por 8mm de compreimento revestidos com hidroxiapatita, sendo que destes, 78 implantes foram instalados na região posterior de mandíbula serveramente reabsorvidas. Os pacientes foram acompanhados por até 68 meses após a instalação das próteses e o a taxa de sucesso foi de 100% tanto para os implantes instalados na mandíbula quanto para os implantes instalados na maxila. Hagi et al, (2004) realizaram uma pesquisa em artigos publicados no banco de dados MEDLINE entre os anos de 1985 e 2001 identificando aqueles que tratavam do emprego de implantes curtos (<7mm) na reabilitação de pacientes parcialmente edêntulos. Neste estudo, os autores procuraram confrontar os resultados obtidos para implantes maquinados e implantes com tratamento de superfície porosa sinterizada e concluíram que estes últimos apresentam melhor performance especialmente quando empregados em comprimentos menores ou iguais a 7mm. Goené et al., (2005) em um estudo com 188 pacientes que receberam 311 implantes Osseotite curtos na região posterior da maxila e mandíbula obtiveram uma taxa de sucesso cumulativo de 95,8% após 3 anos de acompanhamento. Ao todo, 13 implantes falharam. Destes, 9 implantes falharam após a instalação da prótese e nos outros 4 implantes os pacientes eram fumantes. Em um estudo publicado incluindo 85 pacientes com 96 implantes curtos (6 a 8mm de comprimento) suportando coroas unitárias e próteses parciais na região posterior da maxila, Renouard & Nissand, (2005) obtiveram uma taxa cumulativa de sucesso de 94,6%. Gentile et al., (2005) utilizando-se de implantes Bicon (6,0x5,7mm) demonstraram 92,2% de sucesso nas próteses implanto-suportadas de mandíbula

16 15 posterior. Neste estudo os autores correlacionam o tratamento de superfície dos implantes com a taxa de sobrevivência e defendem que os implantes com superfície rugosa apresentam menores taxas de insucesso. Em uma revisão bibliográfica que analisou trabalhos científicos sobre implantes curtos publicados entre 1991 e 2003, Neves et al., (2006) observaram que dos 1894 implantes com 7mm de comprimento e 3,75mm de diâmetro, apenas 184 (9,7%) foram perdidos. Misch et al., (2006) numa avaliação retrospectiva acompanharam 273 pacientes parcialmente desdentados posteriormente tratados com 745 implantes de 7 e 9 mm de comprimento, apoiando mais de 338 restaurações por um período de 1 a 5 anos. Os autores estabeleceram uma abordagem biomecânica para diminuir o estresse sobre os implantes instalados nas regiões posteriores que incluía a esplintagem das coroas protéticas, a ausência de coroas em cantlever, o restabelecimento do paciente com uma oclusão mutuamente protegida ou com guia e a seleção de implantes com tratamento de superfície e design concebidas para aumentar o contato de superfície entre o osso e o implante. Dos 745 implantes inseridos, os autores detectaram seis insucessos entre a fase cirúrgica e a instalação dos cicatrizadores. Houve mais duas falhas após a instalação destes. Após a instalação das 338 restaurações, não houve falha de nenhum implante. A taxa de sobrevivência foi de 98,9%. Murray (2006), avaliou um total de 630 implantes Straumann instalados em 264 pacientes entre Abril de 2004 e Dezembro de Destes, 35 implantes tinham comprimentos de 6 mm, 141 de 8mm e 454 tinham de 10 a 16 mm de comprimento. O follow-up foi de 64.6, 83.7 e 102 meses para os implantes medindo 6 mm, 8 mm, e 10 a 16 mm, respectivamente. As taxas de sucesso encontradas

17 16 forma de 94.3%, 99.3%, e 97.4% para os implantes de 6 mm, 8mm e 10 a 16, respectivamente. Barbosa et al., (2007) em um estudo retrospectivo avaliou 348 implantes curtos com 9 e 10mm de comprimento por 3,5mm, 4mm e 5mm de diâmetro durante seis anos. Destes, 303 implantes foram instalados na região posterior da mandíbula. No geral, o índice de sucesso obtido foi de 96%, tendo-se perdido 14 implantes, sendo cinco por exposição precoce espontânea e quatro por periimplantite devido à falta de terapia periodontal de suporte Melhado et al., (2007) em um estudo onde acompanharam a sobrevivência de 198 implantes de 7mm de comprimento por um período de 1 a 14 anos, obtiveram uma taxa de 96,46% de sucesso. Os autores descrevem que confeccionaram 15 próteses parciais fixas posteriores de mandíbula com implantes de 7mm tendo o insucesso em quatro implantes apenas. Anitua et al., (2008) realizaram um estudo retrospectivo entre 2001 e 2004 onde 293 pacientes receberam 532 implantes curtos na região posterior de maxila e mandíbula. Destes, apenas 2 implantes foram perdidos demonstrando uma taxa de sobrevivência de 99,2%. Neste estudo, os autores buscaram avaliar a influência de fatores demográfico, clínicos, cirúrgico-dependentes e variáveis protéticas com a sobrevida dos implantes e concluíram que estes não estavam estatisticamente associados às falhas dos implantes. Saldarriaga et al., (2008) observaram a perda de 11 implantes Bicon (5,0x6,0mm) de um um total de 265 implantes instalados na região posterior da mandíbula de 324 pacientes entre janeiro de 2005 e agosto de 2006 em clínica odontológica privada, demonstrando uma sobrevivência de 95,85%.

18 17 Um estudo realizado por Venuleo et al., (2008) onde acompanharam por 5 anos 29 implantes Bicon de 6mm de diâmetro por 5,7mm de comprimento, obteve uma taxa de sucesso de 100% e uma perda óssea média de 0,03mm. Valores estes, que segundo os autores, são comparáveis ao grupo controle onde se utilizou implantes longos.

19 18 4 DISCUSSÃO Durante as últimas décadas, as terapias com implantes têm se mostrado bastante eficazes e previsíveis como opção para substituir dentes perdidos ou ausentes. Após a perda dental, no entanto, ocorre uma atrofia severa dos rebordos alveolares, especialmente em pacientes que se mantêm desdentados por um longo período de tempo. As regiões posteriores da maxila e mandíbula são as áreas onde os clínicos encontram maiores limitações do ponto de vista anatômico para a reabilitação com implantes osseointegrados. (Venuleo et al., 2008). A redução da altura óssea disponível, muitas vezes representa uma contra-indicação para a terapia implantodôntica, ao menos que seja precedida de procedimentos de enxerto ósseo ou levantamento de seio maxilar. As reconstruções de mandíbulas atróficas por meio de enxertos ósseos autógenos tem sido descritas por vários autores com resultados variados (Lew et al., 1991; Verhoeven et al., 1997), o que seria também uma conduta para solucionar a deficiência de altura. Embora largamente utilizadas, estas técnicas implicam em maior grau de morbidade, aumento na duração do tempo e dos custos do tratamento e maior desconforto ao paciente. Assim, quando analisamos mandíbulas com um mínimo de 5 mm a 6 mm de altura óssea e acrescentamos alguns fatores como idade do paciente e duração do período do tratamento, a opção de se utilizar implantes curtos, em função da simplicidade do tratamento, com conseqüente diminuição do custo e índice de sucesso similar aos dos implantes longos parece configurar-se em uma solução mais vantajosa.

20 19 A literatura relata um melhor resultado na utilização dos implantes osseointegrados quando o maior contato possível entre a área total da superfície do implante e o osso alveolar é alcançado, por isso há a procura por implantes maiores tanto em comprimento quanto em diâmetro (Lee et al, 2005). No entanto, a altura óssea disponível é um dos fatores limitantes na determinação do comprimento do implante. Áreas como a região posterior da maxila, devido à expansão do seio maxilar após a perda dentária e a região posterior da mandíbula, devido à proximidade com o canal mandibular, muitas vezes impossibilitam a instalação de implantes longos (Misch,1993). Um estudo radiográfico de 431 pacientes parcialmente edêntulos revelou que apenas em 38% das regiões maxilares e 50% das regiões mandibulares avaliadas possuíam pelo menos 6 mm de osso alveolar disponível para instalação do implante (Orkarinen et al, 1995). Outro fator relatado como importante na instalação de implantes é a bicorticalização, que é conseguida principalmente na região anterior inferior. No entanto, esta bicorticalização não pode ser alcançada na região posterior da maxila devido a sua inexistência, e da mandíbula por causa do canal mandibular (Misch, 2006). Sendo assim, devido às limitações anatômicas, implantes instalados nas regiões posteriores dos arcos são freqüentemente menores do que aqueles instalados nas regiões anteriores. A essas limitações, é adicionado o fato da maior força mastigatória ser realizada nas regiões posteriores. Estudos demonstram que as forças oclusais incidentes na região posterior são cerca de 400% maiores que na região anterior (Misch, 2005). Os implantes com menos de 10 mm de comprimento têm sido associados com altas taxas de insucesso (Van Steenberghe et al., 1990; Goodacre et al, 1999;

21 20 Weng et al, 2003). No entanto, uma revisão de literatura (Neves et al., 2006) sobre a taxa de sucesso dos implantes curtos realizada em artigos publicados entre 1991 e 2003 apresentou uma média de 85,3% de sucesso (Higuchi, et al, 1995; Testori et al, 2001; Lekholm et al, 1999; Tawil & Younan, 2003; Van Steenberghe et al, 2000; Misch, 2005; Minsk et al, 1996; Winkler et al, 2000; Naert et al, 2002; De Bruyn et al, 1999; Jemt & Lekholm, 1995; Saadoun & Le Gall, 1996; Ivanoff et al, 1999; Scurria et al, 1998) contra 90% para implantes longos (Misch, 2006). Tais estudos envolveram diversos tipos de implantes com diferentes designs e superfícies. Desde os primeiros estudos realizados por Van Steenberghe et al., (1990), os autores buscam comparar os resultados obtidos pelos implantes curtos com os implantes longos sob vários critérios de análise. Estes primeiros estudos demonstraram diferenças estatísticas significativas nas taxas de sobrevivência de implantes curtos quando comparadas com as taxas de sobrevivência de implantes longos. Estas diferenças podem ser devido a outras variáveis que afetam a sobrevida dos implantes, incluindo a superfície dos implantes, a curva de aprendizado do cirurgião, a estabilidade primária do implante, a quantidade e qualidade óssea do sítio receptor, o protocolo protético e a lacuna existente na definição de implante curto. A primeira questão que surge ao tratarmos de implantes curtos é a definição do que é um implante curto já que o termo é um tanto subjetivo. Alguns autores (Friberg, et al., 1991; Lekholm et al., 1999; Hagi et. al, 2004) têm definido como implantes curtos, aqueles com comprimento menor ou igual a 7mm. Mas a maioria dos autores pesquisados (Van Steenberghe et al., 1990; Tawil & Younan, 2003; Testori et al., 2001; Barbosa et. al., 2007) consideram como implantes curtos aqueles com comprimento menor ou igual a 10mm.

22 21 Segundo Neves et al., (2006) outras questões indefinidas envolvendo o emprego de implantes curtos incluem: "O que é considerado longevidade para esses implantes?", "Até que ponto no transcorrer do tempo pode-se esperar que ocorram falhas?" e "Quais são os fatores relacionados com o comprimento curto do implante, que poderiam levar ao fracasso?". A falha do implante é definida como a remoção do implante. O tempo entre a instalação do implante e a última visita do paciente onde é realizada a remoção do implante é definida sobrevivência do implante. Para ser considerado bem sucedido, o implante deve apresentar as seguintes condições: 1) satisfação do paciente e do clínico em relação às próteses sob o ponto de vista estético e funcional; 2) ausência de dor, desconforto e infecção atribuídas aos implantes; 3) estabilidade dos implantes testada clinicamente; 4) perda óssea vertical inferior a 0,2mm por ano, após o primeiro ano em função. (Albrektsson et al., 1986) As falhas em implantes dificilmente podem ser atribuídas a um fator isolado (Neves et al., 2006). Elas têm sido associadas com a baixa qualidade óssea, o comprimento reduzido do implante, diâmetro estreito do mesmo, parafunções, sexo, infecção, região implantada e fumo, entre outros. Para estes autores, alguns destes fatores podem ser mais importantes que outros, mas as maiores complicações residem na associação de dois ou mais fatores. Talvez por isso a grande maioria (90,3%) dos implantes de 3,75 x 7mm de comprimento analisados neste estudo manteve-se estável por vários anos após a instalação das próteses; o seu tamanho curto, embora sendo um fator de risco, não é capaz de comprometer o sucesso clínico se não estiver associado com outros fatores de risco. Goodrace et al., (1999) em outra revisão bibliográfica relatam que há uma maior tendência (54,9%) que os implantes falhem antes da instalação das próteses.

23 22 Segundo eles, este fator está mais associado com falhas na técnica cirúrgica, falta de estabilidade primária, aplicação de carga precoce durante o período de cicatrização promovida pelo uso de prótese removível e o excesso de aplicação de torque durante a instalação dos pilares das próteses. Outros estudos, contudo, reportam um número maior de falhas após a instalação das próteses (Lekholm et al., 1999; Davarpanah et al., 2001; Naert et al., 2002; Tawil & Younan, 2003). Barboza et al., (2007) em um estudo retrospectivo que avaliou 348 implantes curtos com 9 e 10mm de comprimento durante 6 anos reportou 96% de sucesso com apenas 14 implantes perdidos, sendo que estes falharam antes do carregamento, ou seja, antes da instalação da prótese. Assim os outros 334 implantes mantiveram-se em função por seis anos sem insucessos. Um aspecto comum em praticamente todos estudos longitudinais é a grande concentração dos insucessos durante o primeiro ano. Excetuando-se as falhas associadas à cirurgia, todas as demais ocorrem após a instalação da prótese. Este último tipo de insucesso também está freqüentemente relacionado à biomecânica da interface implante-osso. Nesta situação, aos implantes não foi permitido um período de cicatrização adequado, para que a interface implante-osso alcançasse um percentual de contato ósseo suficiente para resistir às forças oclusais. Alguns estudos (Lekholm et al., 1999; Davarpanah et al., 2001; Naert et al., 2002) defendem que a sobrecarga oclusal constitui um importante fator de risco, principalmente naqueles pacientes que apresentam bruxismo. Já Lekholm et al., (1994) não observaram influências negativas na articulação têmporo-mandibular

24 23 quando a função mastigatória fora restabelecida com próteses implanto-suportadas, embora os implantes não possuam a mesma propiocepção do dente. Nos artigos analisados embora a força muscular individual dos pacientes (biótipo) não tenha sido reportada, a parafunção e as sobrecargas oclusais o foram. A porção mais distal dos arcos dentais usualmente apresenta uma maior carga mastigatória que a anterior (cerca de 400% maior). Esta carga poderia ser intensificada em um individuo com uma maior força muscular e nesse caso, termos taxas maiores de falha dos implantes. Em relação ao gênero, Van Steenberghe et al., (1990) e Higuchi et al, (1995) descreveram uma ocorrência de falhas estatisticamente maior em homens. Isto, em geral, é aceito pelo fato dos homens, em sua grande maioria, terem uma força muscular maior que as mulheres. Assim esta força muscular em alguns indivíduos poderia ser um fator determinante para gerar uma sobrecarga oclusal, o que associado a outros fatores de risco poderia causar falhas. Em relação ao diâmetro dos implantes, as análises estatísticas de alguns estudos (Lekholm et al., 1991; Henry et al., 1993; Higuchi et al., 1995; Ivanoff et al., 1999) mostram que as taxas de sobrevivência dos implantes aumentam com o aumento do diâmetro dos implantes, especialmente quando empregado implantes de comprimento menor. Himmlova et al., (2004) mostraram que o aumento do diâmetro dos implantes diminui o stress ao redor do pescoço do implante mais do que um aumento no comprimento do implante. Segundo os autores, isto se dá por uma melhor distribuição das forças oclusais.

25 24 Por outro lado, Davarpanah et al., (2001) associaram os implantes de 5mm de diâmetro com uma taxa maior de falhas e frequentemente maior perda óssea na mandíbula. Estas complicações foram atribuídas ao superaquecimento durante o preparo cirúrgico do leito receptor. Além disso, segundo os autores a colocação de implantes de grande diâmetro em osso residual, faz com que haja uma quantidade de osso menor entre o implante e as paredes laterais do rebordo e principalmente entre os próprios implantes quando estes são instalados lado a lado. Tal situação poderia levar a perda óssea e à promoção de necrose óssea pela diminuição do suprimento sangüíneo, o que poderia explicar a elevada taxa de insucesso (28,6%) encontrada para os implantes de 5 x 7mm na revisão de literatura realizada por Neves et al., (2006). Tendo em conta estes argumentos, e também a diferença na qualidade e quantidade óssea, seria mais prudente utilizar implantes de 4mm de diâmetro em vez de 5mm e 3,75mm de largura quando planejarmos a utilização de implantes curtos. Esta afirmação é reforçada por Neves et. al. (2006) que relatou taxas de insucesso de 9,7% e 7,5% para implantes de 3,75 x 7mm e 4 x 7mm, respectivamente, contra uma taxa de 28,6% de falhas encontrada para os implantes de 5 x 7mm. A má qualidade óssea é provavelmente o fator mais importante associado à perda de implantes. A qualidade óssea está relacionada ao fracasso em vários estudos analisados (Nevins & Langer, 1993; Jent & Lekholm, 1993; Henri et al., 1995; Higuchi et al., 1995; Testori et al., 2001; Naert et al., 2002; Tawil & Younan, 2003; Hagi et al., 2004). As perdas foram encontradas predominantemente em maxilas desdentadas que apresentavam baixa qualidade óssea e reabsorção severa. A combinação da má qualidade óssea e do comprimento menor do implante

26 25 resultaria em menos mecanismos de estabilidade durante a instalação do implante e durante o período de cicatrização. Segundo Misch et al., (1999) a densidade óssea é diretamente proporcional à resistência do osso. Para os autores, um osso de baixa densidade apresenta uma redução de 50 a 80% na sua resistência em comparação com ossos de densidade mais elevadas. Em uma revisão clínica, Goodacre et al. (2003) observaram que implantes instalados em osso de baixa densidade apresentaram taxas de insucesso 16% mais elevadas quando comparados aos implantes instalados em osso de melhor qualidade. À luz do presente, seria tentador correlacionar o comprimento dos implantes curtos a maiores taxas de insucesso, mas a importância da qualidade do tecido ósseo não deve ser desconsiderada. Concomitantemente, a correta manipulação cirúrgica do tecido receptor é conhecida por ser um fator determinante para se atingir a osseointegração. Assim, parece adequado respeitar cada um dos fatores necessários para se atingir a osseointegração e não enfatizar variáveis isoladas. Estudos recentes (Deporter et al., 2001; Hagi et al., 2004; Gentile et al., 2005; Misch et al., 2006, Anitua et al., 2008; Venuleo et al., 2008 ; Saldarriaga et al., 2008) demonstram que enquanto implantes maquinados apresentam maiores índices de falhas entre implantes curtos versus implantes longos, os implantes com superfície porosa sinterizada apresentam boa performance em comprimentos menores. Além disso, várias pesquisas utilizando análises por elementos finitos (FEA) têm demonstrado que as forças oclusais verticais e horizontais que incidem sobre os implantes são distribuídas principalmente no osso cortical e não ao longo do corpo da interface osso/implante.

27 26 Ao contrário, Jung et al., (2008) em um estudo que obteve 98,86% de sucesso para implantes de superfície tratada com jateamento de óxido e ataque ácido (SLA) e 96,43% de sucesso para implantes de superfície porosa anodizada instalados na região posterior da mandíbula, afirma que não existem diferenças estatisticamente significantes entre implantes curtos e implantes longos quando considerados fatores como o tratamento de superfície, a posição, o tamanho e o diâmetro dos implantes. Alguns fatores podem contribuir para o aumento de falhas associadas ao uso de implantes curtos nas regiões posteriores dos arcos dentais. Entre eles podemos destacar: o aumento da dimensão vertical das coroas protéticas, gerando um cantlever vertical, o aumento das forças oclusais sobre estes implantes, uma vez que estudos demonstram que as forças oclusais incidentes na região posterior são cerca de 400% maiores que na região anterior e a baixa densidade do osso, especialmente na região posterior da maxila. No entanto, para diminuir os fatores de risco que aumentam o estresse na interface osso/implante deve-se adotar um protocolo clínico que preconiza uma melhor distribuição biomecânica das forças oclusais. Este protocolo inclui: a ausência de cantilevers horizontais nas próteses; o uso de implantes com superfície tratada e maior número de roscas, o que aumenta a área de contato entre osso e implante; o aumento do número de implantes utilizados; a união dos implantes pela restauração (esplintagem); o ajuste oclusal de modo a eliminar contatos laterais nos movimentos escursivos mandibulares (Misch et al., (2006). Para Misch et al., (2006), Murray (2006), Anitua et. al, (2008) e Venuleo et al., (2008) os implantes curtos oferecem uma série de vantagens se comparados com os longos. O uso de implantes curtos na região posterior dos arcos dentais

28 27 reduzem a necessidade de enxertos ósseos antes ou durante a instalação dos implantes em regiões com baixa disponibilidade óssea. Os implantes curtos reduzem ainda os riscos cirúrgicos associados às perfurações da membrana sinusal nas cirurgias de elevação do seio nasal, às parestesias provocadas pelas fresas em perfurações profundas para a instalação de implantes longos ou cirurgias de derivação do nervo alveolar inferior. A menor exposição óssea ao contato com as brocas menores promove ainda, um menor aquecimento do osso, promovendo o processo cicatricial. Ainda de acordo com os autores, nos casos de proximidade do ápice das raízes com a região a ser fresada, os implantes curtos podem ser a única opção viável para evitar traumas e acidentes. Ainda segundo Venuleo et al., (2008), a partir do ponto de vista do paciente, os implantes curtos reduzem o tempo de tratamento, o desconforto e os custos gerais do tratamento. Estes fatores fazem dos implantes curtos uma alternativa extremamente viável para a reabilitação das regiões atróficas posteriores. Para Nedir et al., (2004) a previsibilidade da utilização de implantes curtos para apoiar coroas unitárias e pequenas próteses fixas parciais de duas a quatro unidades apoiadas por dois ou três implantes restringe a necessidade de sofisticados e caros exames destinados a determinar com precisão a altura óssea disponível através de métodos radiográficos, reduz a necessidade de procedimentos cirúrgicos complexos e invasivos tais como levantamento de seio maxilar, derivação do nervo alveolar inferior e enxertos ósseos para o aumento de altura do rebordo residual, facilita a cirurgia ao evitar o uso de implantes mais longos e diminui o desconforto para o paciente, aumentando a receptividade ao tratamento. Ainda segundo os autores, a utilização segura dos implantes curtos na prática clínica diária torna a terapia simples e acessível a um número maior de pacientes e profissionais.

29 28 Melhado et al. (2007) baseado em um estudo onde acompanharam a sobrevivência de 198 implantes de 7mm de comprimento por um período de 1 a 14 anos e obtiveram uma taxa de 96,46% de sucesso afirmaram que: O sucesso de implantes curtos (7 mm) na mandíbula pode ser comparado ao sucesso de implantes mais longos do mesmo sistema, podendo ser recomendados como uma alternativa confiável e previsível para a reabilitação de mandíbulas com alto grau de reabsorção óssea. Segundo Renouard & Nisand, (2005), Goené et al., (2005) Misch et al., (2006), Murray (2006), entre outros, os implantes curtos podem ser considerados uma alternativa segura e de ótima previsibilidade para a reabilitação do edentelumismo parcial posterior em mandíbulas severamente reabsorvidas, tornando o tratamento mais simples e de mais fácil aceitação por parte dos pacientes.

30 29 5 CONCLUSÃO Os implantes curtos constituem claramente uma opção clinica viável, previsível e biologicamente segura para a reabilitação de rebordos atróficos na região posterior da mandíbula quando realizados mediante um cuidadoso planejamento e rigoroso protocolo clínico. Na prática diária, a capacidade de utilização de implantes curtos de forma previsível reduz a freqüência de procedimentos especiais, tais como cirurgias de levantamento de seio maxilar, enxertos ósseos para aumento da espessura do rebordo e derivação do nervo alveolar inferior.

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