ANEXO III TERMO DE ADESÃO E CONDIÇÕES COMERCIAIS

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1 ANEXO III TERMO DE ADESÃO E CONDIÇÕES COMERCIAIS Consultórios PF Unidade de Serviços Odontológicos (USO) PROPOSTA ENVIADA POR NOME CPF CRO UF ENDEREÇO COMERCIAL BAIRRO CIDADE CEP UF TELEFONE 1 TELEFONE 2 FAX RG DATA DE NASCIMENTO SEXO FEMININO MASCULINO INSS CCM ANO DE FORMATURA FACULDADE CNES POSSUI TITULOS DE ESPECIALISTA QUAIS? DADOS BANCÁRIOS (Somente será aceita conta corrente em nome do Prestador).

2 BANCO Nº. DO BANCO AGÊNCIA CONTA CORRENTE ATENDE OUTROS CONVÊNIOS? QUAIS? ÁREAS DE ATUAÇÃO NO CONVÊNIO CLÍNICA GERAL IMPLANTODONTIA ENDODONTIA PACIENTES ESPECIAIS PERIODONTIA PRONTO SOCORRO NOTURNO (24 HORAS) ORTODONTIA PRONTO SOCORRO DIURNO PRÓTESE CIRURGIA ODONTOPEDIATRIA AUDITORIA CLÍNICA DENTÍSTICA URGÊNCIA BUCO MAXILO FACIAL HORÁRIOS QUE O CONSULTÓRIO TEM DISPONIBILIDADE PARA ATENDIMENTO DIAS HORÁRIO SEGUNDA-FEIRA DAS ÀS TERÇA-FEIRA DAS ÀS QUARTA-FEIRA DAS ÀS QUINTA-FEIRA DAS ÀS

3 SEXTA-FEIRA DAS ÀS SÁBADO DAS ÀS DADOS TÉCNICOS DO CONSULTÓRIO MARCA DO EQUIPAMENTO MODELO ANO EQUIPAMENTOS QUE POSSUI AMALGAMADOR RAIO X FOTOPOLIMERIZADOR OUTROS ULTRA-SOM MÉTODOS QUE UTILIZA PARA ESTERILIZAÇÃO ESTUFA QUÍMICO (ESPECIFICAR): AUTOCLAVE OUTROS INDIQUE QUAIS ITENS FAZEM PARTE DA INFRA ESTRUTURA DE SEU CONSULTÓRIO SECRETÁRIA / RECEPCIONISTA QUANTAS: AUXILIAR QUANTAS: OUTROS DENTISTAS QUANTOS: SALA DE ESPERA PARA ACOMODAR PACIENTES MENOS DE 03 PACIENTES DE 03 A 05 PACIENTES

4 MAIS DE 06 PACIENTES POSSUI COMPUTADOR NO CONSULTÓRIO? ESTARIA DISPOSTO A COMPRAR? POSSUI ESTACIONAMENTO? QUANTAS VAGAS? Conforme ao INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONDIÇÕES GERAIS DE CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE OU PESSOAS JURÍDICAS registrado no Cartório de Registro de Imóveis, Título e Documento e Civil de Pessoas Jurídicas da Comarca de Barueri SP, sob número , firmado entre a ODONTO EMPRESAS CONVÊNIOS DENTÁRIOS LTDA. e o REFERENCIADO, ficam estabelecidas as seguintes alterações/caracterizações nas Condições Gerais do Contrato, cujas Cláusulas prevalecem onde colidir com as mesmas: CONSIDERANDO QUE: a) A OPERADORA opera planos de assistência odontológica individuais, familiares /ou coletivos, saúde que abrangem assistência odontológica ambulatorial complementar, contratados por pessoas jurídicas em benefício de pessoas físicas vinculadas a esta por relação de emprego, de prestação de serviços, societária ou outra relação constante de contratos celebrados entre a OPERADORA e as entidades clientes; b) A OPERADORA dispõe de um instrumento contratual público e devidamente registrado no CARTÓRIO DE REGISTRO DE IMÓVEIS, TÍTULOS E DOCUMENTOS E CIVIL DE PESSOAS JURÍDICAS DA COMARCA DE BARUERI, bem como divulgado em seu sítio na internet que contempla as condições do plano odontológico; c) O REFERENCIADO pode ingressar, permanecer ou sair da Rede de Referenciados, desde que observadas as cláusulas e condições do instrumento contratual firmado entre as partes no momento da contratação; d) As condições gerais de atendimento pelo REFERENCIADO serão reguladas pelo instrumento contratual, enquanto as condições operacionais específicas relativas aos serviços serão reguladas no Manual do Referenciado, devidamente registrado no CARTÓRIO DE REGISTRO DE IMÓVEIS, TÍTULOS E DOCUMENTOS E CIVIL DE PESSOAS JURÍDICAS DA COMARCA DE BARUERI, bem como divulgado em seu sítio na internet.

5 I DOCUMENTOS PARA CREDENCIAMENTO 1.1 Para credenciamento de REFERENCIADO pessoa física, será obrigatória a apresentação dos documentos discriminados abaixo: Termo de Adesão assinado e Ficha de Dados Cadastrais preenchida. Cópia do CRO, Currículo, Título de especialização. Cópia da Inscrição na Prefeitura (Alvará, CCM ou ISS). CNES. Cópia do INSS ou PIS (SE JÁ CONTRIBUI COMO EMPREGADO, ENVIAR XEROX). Fotos do consultório (Por ou impressas). Cópia do Comprovante Bancário (Talão de cheques, Extrato ou cartão magnético). II RATIFICAÇÃO 2.1 Permanecem em vigor e ficam ratificadas todas as cláusulas e condições previstas no INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONDIÇÕES GERAIS DE CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE OU PESSOAS JURÍDICAS firmado entre as partes, e não alteradas por este Anexo III. E por estarem justas e contratadas as partes assinam o presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e para um só efeito, perante as testemunhas infra-assinadas, comprometendo-se a guardá-lo e cumpri-lo fielmente. Barueri, de de 20. REFERENCIADO: (Assinatura e carimbo do referenciado ou representante legal)