RELAÇÃO DE ASPECTOS SÓCIO-ECONÔMICOS E AMBIENTAIS COM PARASITOSES INTESTINAIS E EOSINOFILIA EM CRIANÇAS DA ENCA, CAXIAS DO SUL-RS

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1 RELAÇÃO DE ASPECTOS SÓCIO-ECONÔMICOS E AMBIENTAIS COM PARASITOSES INTESTINAIS E EOSINOFILIA EM CRIANÇAS DA ENCA, CAXIAS DO SUL-RS NATÁLIA CRISTINA PEZZI, REJANE GIACOMELLI TAVARES Resumo: as infecções parasitárias se constituem em um dos principais problemas de saúde pública, apresentando-se de forma endêmica em diversas áreas do Brasil. Podem apresentar estreita relação com fatores sócio-demográficos e ambientais, tais como: precárias condições sócio-econômicas, consumo de água contaminada, estado nutricional dos indivíduos e outros, sendo freqüentemente a população infantil a mais atingida. Com o objetivo de investigar a prevalência de parasitas intestinais em crianças de idade escolar e os fatores chaves envolvidos na epidemiologia de enteroparasitoses, foi realizado levantamento enteroparasitológico em 92 crianças freqüentadoras da ENCA, Caxias do Sul, Rio Grande do Sul. Foram analisadas 276 amostras de fezes pelos métodos de HPJ e Faust. Foram obtidos dados referentes a hábitos de higiene, dados pessoais e parâmetros sócio-econômicos. Observou-se a presença de pelo menos uma espécie de parasita em 55,44 % das amostras das crianças. As espécies de maior prevalência foram Endolimax nana (37,36%), Entamoeba coli (29,67%), Giardia lamblia (13,19%) e Ascaris lumbricoides (13,19%). O poliparasitismo foi detectado em 32,61% das amostras. A presença de parasitoses não apresentou correlação com as taxas de eosinofilia observadas. Palavras-chave: prevalência, medidas sanitárias, parasitoses intestinais, eosinofilia, método analítico 1041

2 1042 As parasitoses intestinais são doenças cujos agentes etiológicos (helmintos ou protozoários), pelo menos em certas fases do seu ciclo evolutivo, localizam-se no aparelho digestivo do homem podendo provocar diversas patologias (FERREIRA et al., 2004). Segundo Patz et al. (2000), as doenças parasitárias são conseqüências das várias mudanças ambientais, mas possuem associação íntima com o comportamento humano, podendo este atuar como preventivo ou transmissor (PATZ et al., 2000). Essas infecções continuam sendo uma significante causa de morbidade e mortalidade no mundo, particularmente nos países subdesenvolvidos (CARVALHO et al., 2002; SANTOS et al., 2004), sofrendo variações conforme a região de cada país, as condições de saneamento básico, o nível sócio-econômico, o grau de escolaridade, a idade e os hábitos de higiene de cada indivíduo, representando assim, um importante problema de saúde pública (CASTRO et al., 2004; GURGEL et al., 2005; LIMA & COTRIN, 2004; MELO et al., 2004; QUADROS et al., 2004; TASHIMA & SIMÕES, 2005). Associado aos fatos acima citados, o rápido e contínuo desenvolvimento das cidades desencadeou uma série de problemas referentes à questão ambiental, principalmente em relação à qualidade, quantidade e destino do lixo produzido. Comumente o lixo é destinado a ser desprezado, pois sua permanência no ambiente humano pode redundar em efeitos indesejáveis, com repercussão na saúde e bem-estar do homem. Mesmo que este não se constitua em fonte primária de contaminação, pode propiciar o desenvolvimento de fatores ecológicos que passam a constituir parte integrante da estrutura epidemiológica de algumas doenças (PRADINI, 1995). Dados do PNDA (Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio) mostram que 63,6% dos resíduos das grandes cidades são destinados aos lixões e alagados, agravando consideravelmente os problemas de saúde da população (IBGE, PNAD, 2000). De forma semelhante, os resultados do PNSB (Pesquisa Nacional de Saneamento Básico), realizada pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), revelam que o esgotamento sanitário é o serviço de saneamento básico de menor cobertura nos municípios brasileiros, alcançando apenas 52,2% das sedes municipais (IBGE, PNSB, 2000). As infecções parasitárias acometem principalmente as crianças e os adultos jovens, exercendo importante influência sobre o

3 estado nutricional e crescimento dos mesmos, sendo que o grande prejuízo se traduz no baixo índice de aproveitamento escolar (ASSIS et al., 2003; BECKER et al., 2002; BRESSAN et al., 2004; COSTA-MACEDO & REY, 2000; FERREIRA et al., 2004; MARQUEZ et al., 2002; SATURNINO et al., 2003). Apesar de isoladamente não apresentarem alta letalidade, as enteroparasitoses podem ser analisadas como co-fatores da mortalidade infantil, considerando que infecções por parasitos intestinais podem afetar o equilíbrio nutricional, induzir sangramento intestinal e má absorção de nutrientes, além de competir pela absorção de micronutrientes, reduzir a ingesta alimentar, causar complicações cirúrgicas como prolapso retal, obstrução e abscesso intestinal e afetar o desenvolvimento cognitivo da criança (MARQUEZ et al., 2002). Os parasitas podem atingir o homem agindo por vários mecanismos, entre eles ação alergizante e ação espoliadora. Considerando que nem todos parasitas possuem esta última ação, alterações nos índices hematimétricos (hematócrito e hemoglobina) podem ser resultados de outras patologias como, por exemplo, a anemia resultante da má nutrição. Por sua vez, a ação alergizante apresenta a eosinofilia como um achado característico em indivíduos parasitados (CIMERMAN & CIMERMAN, 2001; NEVES, 2000). As causas mais comuns de eosinofilia são as doenças alérgicas e as parasitoses. As condições alérgicas que causam eosinofilia costumam ser identificadas na anamnese, mas no caso das parasitoses, a detecção laboratorial da eosinofilia, associada ao exame parasitológico de fezes (EPF) pode ser uma ocorrência que leva ao diagnóstico correto (BAIN, 2004). Os parasitas do trato gastrointestinal parecem exercer um importante papel nos casos de reações alérgicas e de hipersensibilidade. Vários estudos corroboram esta hipótese, mostrando existir uma grande correlação entre a presença de parasitas nas fezes e os sintomas alérgicos observados nos indivíduos parasitados (HEUKELBACK et al., 2005; KAMINSKYL et al., 2004; USTUN et al., 2004). As reações de hipersensibilidade parecem ser desencadeadas por substâncias químicas produzidas pelos parasitas. Como uma reação do organismo a estas reações alérgicas e/ou de hipersensibilidade, ocorre um aumento na circulação sanguínea dos eosinófilos, que são constituintes das células 1043

4 1044 brancas do sangue. Esta eosinofilia, no entanto, parece não ser limitada somente a infecções por helmintos, mas também por protozoários. Acredita-se que a função primária dos eosinófilos é ser mediador do efeito citotóxico contra o parasita, participando também de processos inflamatórios que possam acompanhar estas infecções parasitárias (USTUN et al., 2004). Devido a isso, o presente estudo teve como objetivo determinar a prevalência de parasitoses em crianças entre 4 e 14 anos assistidas pela ENCA (Entidade de Assistência à Criança e Adolescente), sua correlação com a contagem de eosinófilos e alterações nos índices hematimétricos (hematócrito e hemoglobina), bem como estabelecer uma relação entre os resultados obtidos e as condições sócio-econômicas e ambientais da comunidade. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi realizado em amostras de fezes e sangue coletadas de 92 crianças assistidas pela ENCA em Caxias do Sul, Rio Grande do Sul. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Feevale. Após assinatura do consentimento informado, os responsáveis pelos participantes responderam a um questionário de anamnese, para verificação de processos alérgicos, asma, entre outros, já que estes fatores poderiam fornecer resultados falsos positivos para eosinofilia. Também foi avaliada a condição sócio-econômica e de hábitos de higiene dos participantes. Foram coletadas três amostras de fezes espontaneamente emitidas de cada um dos participantes, em dias alternados, em frascos contendo solução de formol a 10% para conservação das mesmas. As amostras foram identificadas conforme a ordem de obtenção das mesmas. Essas amostras foram avaliadas utilizando o método de sedimentação espontânea (Hoffman, Pons e Janer HPJ) (HOFFMANN et al., 1934), para pesquisa de ovos e larvas, e o método de Faust (FAUST, 1939), para pesquisa de cistos. Foram confeccionadas 3 lâminas de cada uma das amostras, bem como de cada um dos métodos, perfazendo um total de 18 lâminas examinadas para cada um dos participantes da pesquisa. As mesmas foram analisadas microscopicamente, coradas por lugol. As amostras de sangue foram analisadas em contador hematológico

5 automatizado (XT 1800i, SysmexÒ), seguido de observação microscópica para confirmação do resultado diferencial de leucócitos e avaliação dos parâmetros relacionados à série vermelha (hematócrito e hemoglobina). As amostras foram processadas e analisadas no Laboratório de Biomedicina do Centro Universitário Feevale. Ao término das análises, foram emitidos os laudos com os respectivos resultados, e os participantes que apresentaram parasitoses foram encaminhados para serviço médico adequado na Unidade Básica de Saúde do bairro Belo Horizonte em Caxias do Sul, Rio Grande do Sul. Para análise estatística foi usado um teste não paramétrico, o teste qui-quadrado para tendências, adotando p<0,05 como nível de significância. RESULTADOS No levantamento coproparasitológico, nossos dados demonstram que das 92 amostras analisadas, o maior índice de ocorrência foi de Ascaris lumbricoides (13,19%). Quando avaliada a prevalência dos protozoários, estes aparecem em 80,21% das amostras, sendo que a Endolimax nana foi observada em 37,36% (Tabela 1). Tabela 1. Freqüência de diferentes parasitos identificados nas 92 amostras analisadas Os resultados negativos para enteroparasitoses representaram 44,56% e os positivos, 55,44%, dos quais 22,83% estavam infectados por um único parasita e 32,61% por mais de um organismo (Tabela 2). As associações mais ocorrentes nos casos de poliparasitismo estão demonstradas na Tabela

6 Tabela 2. Prevalência das parasitoses. Tabela 3. Associações de parasitos em infecções por helmintos e protozoários Podemos verificar que a associação mais comum foi Endolimax nana + Entamoeba coli, representando 11,96% do total de associações. Quanto aos métodos utilizados para análise das amostras, os resultados indicam uma maior sensibilidade do método de Faust para identificação de protozoários, muito embora não se tenha obtido diferença estatisticamente significativa (p>0.05). Para a identificação dos helmintos parece não haver diferença de especificidade e sensibilidade entre os métodos utilizados (Tabela 4). Tabela 4. Comparativo de métodos utilizados para identificação dos parasitas. Ao avaliarmos a relação entre ocorrência de parasitoses e eosinofilia, não se obteve diferença estatisticamente significativa

7 (p>0,05), muito embora se tenha observado uma maior ocorrência de eosinofilia nos casos de infecções por Ascaris lumbricoides. Dos 12 casos positivos este helminto, 7 deles apresentaram eosinofilia superior a 8% na contagem diferencial (58,33%) (Tabela 5). Tabela 5. Avaliação da relação entre eosinofilia e parasitoses. * Eosinófilos superior a 8%. Quanto aos índices hematimétricos (hematócrito e hemoglobina), não foi observada nenhuma variação relevante, sendo que em nenhuma das amostras avaliadas foi detectada a presença de anemia. Na avaliação sócio-econômica, nossos dados demonstraram que 20% dos participantes estão incluídos na classe C e 80% na classe D, conforme critérios de classificação definidos pela ANEP (2000). Em relação aos hábitos de higiene, observou-se que as crianças que freqüentam creches ou escolas públicas têm maior conhecimento acerca de procedimentos simples, como por exemplo a necessidade da lavagem adequada das mãos, refletindo a necessidade de educação sanitária para pais e responsáveis. DISCUSSÃO O estudo epidemiológico das infecções parasitárias fornece dados como o grau de insalubridade do meio, nível e extensão do saneamento básico de uma região, bem como os hábitos de higiene da população em estudo (SANTOS et al., 2003). Essas infecções são observadas com maior freqüência nas classes salariais mais baixas e com menor grau de escolaridade (MACEDO et al., 2005), sendo que a falta de higiene associada a precárias condições de moradia favorecem sua disseminação, podendo levar a uma maior incidência de enteroparasitoses em uma determinada região, comprometendo assim a situação socioeconômica da mesma 1047

8 1048 (CHAVES et al., 2006; PRADO et al., 2001). Concordando com outros estudos prévios, que justificam a elevada prevalência de parasitoses pelas precárias condições socioeconômicas e culturais da população analisada, em nosso estudo encontramos 55,44% das crianças parasitadas, fato este que corrobora a observação acima relatada (CARRILLO et al., 2005; FERREIRA E ANDRADE, 2005; PEREIRA E SANTOS, 2005; SATURNINO et al., 2005). Infecções causadas por associações entre duas ou mais espécies de parasitas apresentaram maior freqüência quando comparadas a infecções causadas por um único organismo, representando 32,61% e 22,83% respectivamente. A associação mais comum foi entre Endolimax nana e Entamoeba coli (11,96%) seguida de Giardia lamblia e Endolimax nana (4,35%). O que agrava este quadro é que estas formas parasitárias desenvolvem patogenias que são quase sempre negligenciadas e esquecidas, uma vez que os sintomas clínicos são inespecíficos ou confundidos com os de outras doenças, ficando os indivíduos parasitados por longos anos de forma silenciosa e inaparente, causando danos principalmente em crianças (SATURNINO et al., 2005). No que se refere às helmintíases, vale salientar que não foi utilizado um método específico (swab-anal) para a pesquisa de ovos de Enterobius vermiculares, o que provavelmente explica a não ocorrência de casos positivos para esse parasita. Quando o método sensível é utilizado para a detecção destes ovos, a enterobiose se torna uma parasitose consideravelmente freqüente, especialmente em crianças (MACEDO, 2005). Neste estudo, esse método não foi utilizado por se tratar de um método invasivo, o que poderia causar constrangimento das crianças fazendo com que as mesmas não participassem do estudo. A taxa de prevalência de helmintos foi menor do que a de protozoários, sendo que o helminto que apresentou maior freqüência foi o Ascaris lumbricoides, um parasita intestinal cosmopolita. Este helminto é a espécie mais prevalente de todos os enteroparasitas que acometem o homem em países com baixas condições socioeconômicas (CARRILLO et al., 2005). No Brasil, levantamentos coproparasitológicos têm demonstrado que o Ascaris lumbricoides é o helminto que ocorre com maior freqüência entre as diferentes comunidades estudadas (MACEDO, 2005).

9 Nas amostras analisadas, observou-se maior freqüência do protozoário Endolimax nana, seguido da ameba Entamoeba coli. Ambas as espécies são comensais não patogênicas, porém com importante implicação na epidemiologia das doenças parasitárias. Estes enterocomensais apresentam o mesmo mecanismo de transmissão de outros protozoários patogênicos como a Giardia lamblia, podendo servir como bons indicadores das condições sócio-sanitárias e da contaminação fecal a que os indivíduos estão expostos (MACEDO, 2005; ROCHA et al., 2000; SATURNINO et al., 2003; SATURNINO et al., 2005; TASHIMA et al., 2005). Além disso, podem sugerir a presença de comportamentos relacionados à falta de higiene como lavagem inadequada das mãos, água e ocorrência de alimentos contaminados (MACEDO, 2005). Em relação ao protozoário Giardia lamblia, cabe salientar a importância da análise das 3 amostras de fezes para o diagnóstico correto (PUPULIN et al., 2004; TASHIMA et al., 2005), considerando-se que os cistos deste parasita são eliminados pelo hospedeiro de forma intermitente. A análise de uma única amostra fecal para detecção destes cistos reduziria de 30% a 50 % a sensibilidade do resultado (TASHIMA et al., 2005). No presente estudo foram analisadas 3 amostras de fezes de cada participante, não ocorrendo assim distorção dos resultados decorrente das análises. Em um estudo feio em Belo Horizonte foi verificado que crianças menores de 12 anos, atendidas pela rede pública de saúde, apresentaram os maiores índices de prevalência de parasitoses intestinais (SILVA & SANTOS, 2001). Da mesma forma, em nosso estudo crianças menores de 12 anos apresentaram um maior número de infecções quando comparadas com crianças com idade superior a 12 anos. Isso demonstra que ocorre um decréscimo na freqüência de enteroparasitoses com o aumento da idade devido a uma proteção auto-imune adquirida após sucessivos contatos com o parasita, e também com a higiene mais efetiva à medida que a criança cresce (PUPULIN et al., 2004; SATURNINO et al., 2005). A aplicação de diferentes métodos para a realização do exame parasitológico de fezes torna-se necessário, tendo em vista a variabilidade morfológica e biológica apresentada pelos parasitas (MENDES et al., 2005). Ao compararmos os métodos HPJ e Faust, constatamos que ambos os testes possuem boa especificidade para detecção de helmintos. Já para pesquisa de protozoários, o méto- 1049

10 1050 do de Faust parece ter uma maior sensibilidade quando comparado ao HPJ, concordando assim com autores que afirmam que embora a eficácia seja semelhante para os dois métodos, ocorre uma maior sensibilidade para detecção de cistos e ovos leves por Faust e melhor desempenho da técnica HPJ na detecção de ovos pesados de helmintos (CARVALHO et al., 2002). Outros autores também afirmam que o método de Faust, na forma tradicional, ainda continua sendo uma boa escolha para o diagnóstico das protozooses intestinais (NOLLA et al., 2005). Quanto à relação de infecções parasitárias e eosinofilia, autores afirmam que ocorre um aumento de eosinófilos circulantes decorrentes dessas infecções, e que a eosinofilia resultante seria causada por parasitas que realizam algum tipo de invasão tecidual durante seu ciclo evolutivo, o que não ocorre regularmente em infecções por protozoários (BAIN, 2004; REY, 2002). No caso específico de ocorrência de Ascaris lumbricoides, a eosinofilia se justifica com base no seu ciclo vital onde, durante a fase inicial da infestação, este parasito necessita de uma passagem pulmonar, conhecida como Ciclo de Loss (NEVES, 2000; REY, 2002). Os resultados obtidos em nosso estudo demonstraram não haver correlação entre a presença de parasitoses e eosinofilia, muito embora se tenha observado uma maior ocorrência de eosinofilia nas crianças parasitadas por As caris lumbricoides. Também em outros estudos não se observou correlação entre contagem de eosinófilos no sangue, níveis séricos de IgE total e intensidade das infecções por Ascaris lumbricoidess, Trichiuris trichiura e ancilostomídeos (MEDEIROS et al., 2006; ROSARIO-FILHO et al., ROSÁRIO-FILHO, 1982). Frente aos resultados observados, medidas de prevenção devem ser implementadas na região estudada, como o saneamento básico e educação sanitária, considerando que o exame parasitológico de fezes pode ser realizado rotineiramente para controle dessas infecções. Também é necessário o acompanhamento das condições de saúde da comunidade local, além da implantação de medidas que visem conscientizar e orientar a população sobre a transmissão das enteroparasitoses, já que um dos pontos chave para combater as doenças infecto-contagiosas é a Educação, pois pessoas melhores informadas sobre higiene correm menos riscos de contraí-las. A educação para a saúde é, sem dúvida, o

11 processo mais eficiente das ações profiláticas. Segundo Dias (1998), um programa de Educação Ambiental deve promover conhecimentos necessários à compreensão do ambiente, de modo a suscitar uma consciência social que gere atitudes capazes de afetar comportamentos. Referências ANEP - Associação Nacional de Empresas de Pesquisa, Dados com base no Levantamento Sócio Econômico 2000 IBOPE, December. ASSIS, M., BORGES, F. P., SANTOS, R. C. V., LUNARDELLI, A., GASPARETO, P. B., GRAZIOTTIN, C. M., MICHEL, R. V., TASCA, T., & DE CARLI, G. A Prevalência de enteroparasitoses em moradores de vilas periféricas de Porto Alegre, RS. Revista Brasileira de Análises Clínicas 35: BAIN, B. J Células Sangüíneas. ARTMED, Porto Alegre. BECKER, A. A., IOSCHPE, R., DELWING, D. & CANALI, J Incidência de parasitoses intestinais em escolares do município de Novo Hamburgo RS. Revista Brasileira de Análises Clínicas 34: BRESSAN, E., FERNANDES, L. V. & CANTO G. A Ocorrência de parasitas intestinais em amostras fecais em Florianópolis/SC. NewsLab 62: CARRILLO, M. R. G. G., LIMA A. A. & R. NICOLATO, L. C Prevalência de enteroparasitoses em escolares do bairro Morro de Santana no Município de Ouro Preto, MG. Revista Brasileira de Análises Clínicas 37: CARVALHO, F. M., FALCÃO, A. O., ALBUQUERQUE, M. C., SILVA, P., BASTOS, O. M. P. & UCHOA, C. M. A Diagnóstico coproparasitológico: estudo comparativo entre os métodos de Faust e cols.; Lutz, Baermann e Moraes e Coprotest. Revista Brasileira de Análises Clínicas 36: CASTRO, A. Z., VIANA, J. D. C., PENEDO, A. A. & D. M. DONATELE Levantamento das parasitoses intestinais em escolares da rede pública na cidade de Cachoeiro de Itapemirim ES. News Lab 64: CHAVES, E. M. S., VASQUEZ, L., LOPES, K., FLORES, J., OLIVEIRA, L., RIZZI, L., FARES, E. Y. & QUEROL, M Levantamento de protozoonoses e verminoses nas sete creches municipais de Uruguaiana, Rio Grande do Sul Brasil. Revista Brasileira de Análises Clínicas 38: CIMERMAN, B. & CIMERMAN, S Parasitologia humana e seus Fundamentos Gerais. Atheneu, São Paulo. 1051

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15 The study was conducted with 92 childrens from ENCA, Caxias do Sul, Rio Grande do Sul State. It was analyzed 276 feces samples of children. The samples were analyzed the HPJ and Faust methods. Data concerning to hygiene, personal aspects and social-economical parameters were acquired. Intestinal parasites were detected in 55,44 % of sampled children. Endolimax nana (37,36%), Entamoeba coli (29,67%), Giardia lamblia (13,19%) e Ascaris lumbricoides (13,19%) were the most common parasites detected. A 32,61% rate of polyparasitism was detected. The growth of circulating eosinophilos was not related to the prevalence of intestinal parasites. Key words: prevalence, sanitary measures, intestinal parasites, eosinophilia, analytical method. Agradecimentos Ao Técnico de Enfermagem e estudante de Biomedicina Jackson Housein, pelo apoio dado no desenvolvimento do trabalho. NATÁLIA CRISTINA PEZZI Instituto de Ciências da Saúde e Laboratório de Biomedicina - Centro Universitário Feevale. REJANE GIACOMELLI TAVARES Instituto de Ciências da Saúde e Laboratório de Biomedicina - Centro Universitário Feevale. rejanetavares@feevale.br 1055