PARECER N.º 1 / 2012

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1 PARECER N.º 1 / 2012 Dotação em Neonatologia, quer para unidades de cuidados intermédios, quer para unidades de cuidados intensivos, no seguimento da alteração da Portaria n.º 615 / A questão colocada Solicitar o parecer da Ordem... porque não existe qualquer documento formal em que se encontrem definidas CONCRETAMENTE as dotações para enfermeiros nestas unidades Fundamentação Enquadramento do exercício profissional do enfermeiro / Explicitação do papel do enfermeiro enquadramento conceptual Compete ao Enfermeiro Exercer a profissão com os adequados conhecimentos científicos e técnicos, com o respeito pela vida, pela dignidade humana e pela saúde e bem-estar da população, adotando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de enfermagem. (Artigo 76º do Decreto-Lei nº 104/98 de 21 de Abril). Na procura permanente da excelência no exercício profissional, são elementos importantes face à organização dos cuidados de enfermagem, o número de enfermeiros face à necessidade de cuidados de enfermagem. (O.E.2001) De acordo com a Tomada de Posição da Ordem dos Enfermeiros (OE) relativa a cuidados seguros (2006), os enfermeiros agem de acordo com as orientações e os referenciais de práticas recomendadas, participando ativamente na identificação, análise e controle de potenciais riscos num contexto de prática circunscrita, tendo particular atenção à proteção dos grupos de maior vulnerabilidade. Considerando que os clientes e famílias têm direito a cuidados seguros e que a segurança deve ser uma preocupação fundamental dos profissionais e das organizações de saúde, o exercício de cuidados seguros requer o cumprimento das regras profissionais, técnicas e ético-deontológicas (leges artis), aplicáveis independentemente do contexto da prestação de cuidados e da relação jurídica existente. Dotações de enfermeiros em neonatologia: cuidados intermédios e intensivos Dotações seguras significa que está disponível em todas as alturas uma quantidade adequada de pessoal com uma combinação adequadas de níveis de competência para assegurar que se vai ao encontro das necessidades de cuidados de doentes e que são mantidas condições de trabalho isentas de risco.(icn 2006). Segundo a Associação de Enfermagem do Estado da Carolina do Norte as dotações seguras refletem a manutenção da qualidade dos cuidados aos doentes, das vidas profissionais dos enfermeiros e dos resultados da organização. As práticas de dotações seguras incorporam a complexidade das atividades e intensidades de enfermagem; os níveis variáveis de preparação, competência e experiência dos enfermeiros; o desenvolvimento do pessoal de cuidados de saúde; apoio da gestão de saúde aos níveis operacional e Parecer MCEESIP 1 / de 6

2 executivo; ambiente contextual e tecnológico das instalações; apoio disponível dos serviços; e a prestação de proteção a quem comunique situações anómalas. (ICN, 2006) O grau de responsabilidade pelos serviços de saúde e o conceito de prestação de cuidados de qualidade estão na linha da frente da maior parte das discussões políticas e entre profissionais da saúde. No âmbito dos cuidados perinatais, a assistência adequada à mãe e ao bebé implica atender as suas necessidades mínimas de ambiente físico e de recursos humanos para um cuidado de qualidade (Rolim e Cardoso, 2006) (CE, Parecer 25). Para além do número de enfermeiros, para a qualidade dos cuidados coloca-se a questão no tipo de enfermeiros ou seja, das suas qualificações. Neste contexto, convém clarificar que se requerem competências quanto ao título profissional e à experiência regular de todos os enfermeiros envolvidos. Em termos conceptuais o Enfermeiro especialista é o enfermeiro habilitado com um curso de especialização em enfermagem ou com um curso de estudos superiores especializados em enfermagem, a quem foi atribuído um título profissional que lhe reconhece competência científica, técnica e humana para prestar, além de cuidados de enfermagem gerais, cuidados de enfermagem especializados na área da sua especialidade (Decreto-lei no 161/96). São Competências Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem (EESIP): Assistir a criança/jovem com a família, na maximização da sua saúde; Cuidar da criança/jovem e família nas situações de especial complexidade e Prestar cuidados específicos em resposta às necessidades do ciclo de vida e de desenvolvimento da criança e do jovem. A questão da especialização e da experiência e treino específico dos enfermeiros é advogada também pela Society of Pediatric Nurses ( e é explicitado para todos os serviços de pediatria da seguinte forma por Scott, C. (2003, publicado pelo Royal College of Nursing): Há pelo menos dois enfermeiros especialistas (Registered Sick Children s Nurses) 24 horas por dia em todos os serviços e departamentos de pediatria do hospital. Em 2006, a Secretaria Geral do Ministério da Saúde, na Circular Normativa n.º 1 de 12/01/2006, apresenta formas de cálculo relativas a necessidades de enfermeiros, para os diversos contextos hospitalares e centros de saúde. Estas fórmulas de cálculo relativamente a necessidades de enfermeiros tiveram por base o Sistema de Classificação de Doentes por Graus de Dependência e consideram relevantes a lotação praticada, a taxa de ocupação esperada, o número de dias de serviço por ano que no caso são 365 dias/ano e o número de horas de cuidados necessários por dia de internamento, sendo que para a neonatologia são estimadas 9,87horas/utente. Em 2011, a OE elaborou um Guia de Recomendações para o Cálculo de Dotação de Enfermeiros no Serviço Nacional de Saúde - Indicadores e valores de referência adotado pelo Ministério da Saúde através de despacho de 4/3/2011. Este guia também recorreu ao Sistema de Classificação de Doentes por Graus de Dependência (SCD/E) para determinar as necessidades dos doentes traduzíveis em horas de cuidados, sendo para o caso da UCIN recomenda que se adeque o valor de referência das Horas de Cuidados Necessárias (HCN) para as UCI considerando, pelo menos, o valor máximo da tabela as HCN para os cuidados intensivos polivalentes -16,94 horas. Embora não exista um método perfeito de cálculo, a OE decidiu optar pelo Sistema de Classificação de Doentes em Enfermagem porque este possui uma base de dados nacional com cerca de 25 milhões de registos, decorrentes da informação produzida durante os últimos 23 anos, auditada interna e externamente. O Parecer MCEESIP 1 / de 6

3 SCD/E foi validado para Portugal cumprindo todos os passos necessários à sua validade e fiabilidade e é o único que permite adequar real e continuamente a dotação de Enfermagem às necessidades variáveis dos clientes. Cálculo de Horas de Cuidados Necessárias (HCN) No Guia de Recomendações de Dotações OE/MS (2011) vem indicado que:... para efeitos do cálculo do número de horas de trabalho considerou-se que cada enfermeiro trabalha 261 dias por ano (365 dias anuais 104 (52x2) dias de fim de semana) deduzindo ainda os dias para férias, feriados, formação e faltas. Assim para a determinação do valor do número de horas de trabalho prestado por cada enfermeiro por ano, considera-se adequado: a) Enfermeiro em regime de trabalho de 35 horas/semana, horas/ano tendo por base as seguintes deduções: 26 dias (182 h) para férias + 12 dias (84 h) para feriados + 15 dias (105 h) para formação + 8 dias (56 h) para faltas;... c) Enfermeiro em regime de trabalho de 40 horas/semana (Código do Trabalho), é de horas/ano tendo por base as seguintes deduções: 22 dias (176 h) para férias + 12 dias (96 h) para feriados + 5 dias (40 h) para formação + 8 dias (64 h) para faltas. Após a aplicação das fórmulas, é necessário adicionar enfermeiros em função das condições de trabalho, como por exemplo, a arquitetura das instalações, a tecnologia existente e o trabalho acrescido em função de peculiaridades dos clientes, entre outros aspetos relevantes para a carga de trabalho. Cálculo de enfermeiros para neonatologia Segundo a Circular Normativa N.º 1 de 2006, da Secretaria Geral do Ministério da Saúde, as HCN para Neonatologia são 9,87 horas/recém-nascido/dia, o que deve ser aplicado na fórmula de cálculo recomendada na mesma Circular: LP x TO x HCN x NDF/A T Considerando uma unidade de neonatologia com uma lotação de 8 camas: 6 de cuidados intermédios e 2 de cuidados intensivos e uma taxa de ocupação de 85% (taxa considerada aceitável), os enfermeiros (Enf.) necessários (EN) seriam: Neonatologia/cuidados intermédios: a) 6 X 0.85 X 9.87 X 365 / 1400 (35h/sem) = 13,12 Enf. ou b) 6 X 0.85 X 9.87 X 365 / 1712 (40h/sem) = 10,73 Enf. Se, considerarmos uma rotação de turnos a cada 6 dias, o cálculo seria: a) 13,12 Enf. / 6 dias = 2,18= 3 Enf. / turno rácio 1:3 b) 10,73 Enf. / 6 dias = 1,78 = 3 Enf. / turno rácio 1:3 Parecer MCEESIP 1 / de 6

4 Cuidados intensivos: a) 2 X 0.85 X 16,94 X 365 / 1400 (35h/sem) = 7,50 Enf. b) 2 X 0.85 X 16,94 X 365 / 1712 (40h/sem) = 6,13 Enf. Se, considerarmos uma rotação de turnos a cada 6 dias, o cálculo seria: a) 7,50 Enf. / 6 dias = 1,25 = 1 Enf. / turno rácio 1:2 b) 6,13 Enf. / 6 dias = 1,02 Enf. / turno rácio 1:2 No Guia de Recomendações da OE/MS (Anexo 3) vem indicado que existem situações em que pode ser mais vantajoso seguir a Recomendação de requisitos mínimos para Unidades de Cuidados Intensivos da Sociedade Europeia de Cuidados Intensivos indicando o rácio de 1:1 quando os cuidados ao utente são de grande complexidade...pressupõe acesso aos meios de monitorização e de diagnóstico e terapêutica necessários capaz de assegurar, em colaboração, os cuidados integrais para com os doentes porque é responsável. No cálculo das dotações os enfermeiros mobilizados para funções de direção e chefia, devem ser substituídos para manter a adequação das horas de cuidados de enfermagem às necessidades identificadas ou, ao cálculo deve ser adicionado um enfermeiro com funções de gestão, para assegurar a gestão eficaz e eficiente da unidade. (Guia) 3. Conclusão Em conformidade, a Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem (MCEESIP) considera que: 3.1 Não existem em Portugal diplomas legais onde constem rácios obrigatórios de enfermeiros para neonatologia, mas existem alguns documentos atuais que podem servir de referência para a dotação de enfermeiros. Estas dotações devem ter em consideração a intensidade de trabalho de enfermagem (por utente e para o total dos utentes da unidade), e ainda aspetos contextuais como a arquitetura, dispersão geográfica e a tecnologia disponível bem como as competências e responsabilidades dos enfermeiros (o nível de preparação e experiência e outras funções que tenha de desenvolver). 3.2 De acordo com a OE os clientes e famílias têm direito a cuidados seguros e a segurança deve ser uma preocupação fundamental dos profissionais e das organizações de saúde, o exercício de cuidados seguros requer o cumprimento das regras profissionais, técnicas e ético-deontológicas (leges artis), aplicáveis independentemente do contexto da prestação de cuidados e da relação jurídica existente. 3.3 O Enfermeiro procura em todo o ato profissional, a excelência do exercício, assumindo o dever de Assegurar, por todos os meios ao seu alcance, as condições de trabalho que permitam exercer a profissão Parecer MCEESIP 1 / de 6

5 com dignidade e autonomia, comunicando através das vias competentes, as deficiências que prejudiquem a qualidade de cuidados.(decreto-lei n.º 111/2009 de 16 de Setembro). 3.4 Não existem, na documentação consultada, valores de referência em relação ao número de horas de cuidados de enfermagem / dia para o contexto de UCIN. Para os cálculos da dotação em neonatologia / cuidados intermédios foram considerados o valor de HCN referido na Circular Normativa n.º 1 de 12/01/2006 da Secretaria Geral do Ministério da Saúde, e nos cuidados intensivos os valor de HCN e rácios da Sociedade Europeia de Cuidados intensivos indicados no Guia de Recomendações para o Cálculo de Dotação de Enfermeiros no Serviço Nacional de Saúde - Indicadores e valores de referência (2011). Assim, propõem-se os seguintes rácios: Neonatologia cuidados intermédios: 1 enfermeiro: 3 recém-nascidos Neonatologia cuidados intensivos: 1 enfermeiro : 2 recém-nascidos 1 enfermeiro : 1 recém-nascido (cuidados altamente diferenciados: ex.: hipotermia Induzida, ECMO, ) 3.5 A elevada exigência em termos de resposta de enfermagem em neonatologia, exige a presença em todos os turnos de pelo menos um enfermeiro especialista em Enfermagem de saúde infantil e pediátrica No cálculo das dotações os enfermeiros mobilizados para funções de direção e chefia, devem ser substituídos para manter a adequação das horas de cuidados de enfermagem às necessidades identificadas implicando por isso a adição de um enfermeiro com funções de gestão. 3.7 A MCEESIP mantendo o alvo da segurança dos cuidados no contexto de cuidados neonatais, preconiza que em futuras alterações legislativas deve ficar explícito como requisito obrigatório: - Nas unidades de obstetrícia e neonatologia sem urgência aberta, no que se refere ao pessoal de enfermagem, um dos enfermeiros deve ter a especialidade. - Nas unidades de obstetrícia e neonatologia com urgência aberta, no que se refere ao pessoal de enfermagem no serviço de urgência e no internamento de neonatologia, deve haver em cada turno pelo menos um enfermeiro com a especialidade. 3.8 Considerando que Dotações Seguras significam que está disponível em todas as alturas uma quantidade adequada de pessoal com uma combinação adequada de níveis de competência para assegurar que se vai ao encontro das necessidades de cuidados de doentes e que são mantidas condições de trabalho isentas de risco (ICN 2006), têm de estar em presença física na unidade, o número de enfermeiros necessários por turno. 3.9 A qualidade e a segurança necessárias na prestação de cuidados de enfermagem especializados ao recém-nascido, implica um elevado grau de diferenciação e de experiência da equipa nesta área de cuidados. Assim, recomendamos que as equipas de prestação de cuidados intensivos ao recém-nascido sejam constituídas em cada turno, por 75% dos enfermeiros com um mínimo de 2 de anos de experiência em cuidados intensivos neonatais. Nos termos do n.º 6 do Artigo 31º -A do Estatuto da Ordem dos Enfermeiros publicado no Decreto-Lei nº 104/98, de 21 de Abril, alterado e republicado em Anexo à Lei nº 111/2009 de 16 de Setembro, este parecer é vinculativo. Parecer MCEESIP 1 / de 6

6 BIBLIOGRAFIA Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) (2007). Projetos Implementados. Sistema de Classificação de Doentes Baseado em Níveis de Dependência em Cuidados de Enfermagem (SCD/E). Conselho de Enfermagem (CE) (2001) - Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem: enquadramento conceptual, enunciados descritivos. Portugal. Ordem dos Enfermeiros. Conselho Internacional de Enfermeiros (2006). Dotações seguras salvam vidas: Instrumentos de Formação e Ação. - Internacional Council of Nurses Revisão Ordem dos Enfermeiros, Lisboa. Diário da República I Série A, (2009), Decreto-Lei nº 104/98 de 21 de Abril, Estatuto da Ordem dos Enfermeiros. Portugal: Ministério da Saúde Ministério da Saúde. Circular Normativa n.º 01 de 12/01/2006 da Secretaria Geral do Ministério da Saúde. - Acedido em Ministério da Saúde Portugal / Ordem dos Enfermeiros (2011) Proposta de Guia de Recomendações para o Cálculo de Dotação de Enfermeiros no Serviço Nacional de Saúde - Indicadores e valores de referência Ministério da Saúde, Alto Comissariado para a Saúde, Comissão Nacional de Saúde da Criança e Adolescente (2008), O Enfermeiro e os cuidados de saúde à criança e adolescente. Portugal. Acedido a 2/04/2012 em: Rolim, K.; Cardoso, M., (2006 a), A interação enfermeira-recém-nascido durante a prática de aspiração orotraqueal e coleta de sangue. Revista da Escola de Enfermagem USP, 40(4): São Paulo. Acedido em: Relatores(as) MCEESIP Aprovado em 8 de abril de 2012 Pl A Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem Enf.ª Amélia Monteiro Presidente Parecer MCEESIP 1 / de 6