tratamentos combinados SBME Regional Paraná
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- Isaac Ventura Vasques
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1 >> Rejuvenescimento facial: toxina e tratamentos combinados SBME Regional Paraná Curitiba, 21 de Outubro 2010 Dra. Adriana Vidal Schmidt Mestre em Alergia e Imunologia Pós Graduada em Medicina Estética nossa missão é contribuir para melhorar a qualidade de vida de nossos pacientes Professora do Ambulatório de Cosmiatria SBME Regional Paraná
2 Aparência facial melhorada Benefícios A maior atratividade física de uma aparência facial melhorada pode trazer benefícios psicológicos pronunciados, afetando as interações sociais de um indivíduo, seu status no trabalho, auto-imagem e apresentando reflexos mesmo na sua saúde e longevidade. Yanof & Duker Ophthalmology 3rd ed, 2008
3 Características: Envelhecimento Apesar da forte influência genética, influências ambientais podem acelerar ou retardar as mudanças no processo de envelhecimento. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed, 2010
4 FOTOENVELHECIMENTO Nos locais expostos cronicamente a UV Face, pesoço, colo e dorso das mãos
5 Fotoenvelhecimento cutâneo gêmeas idênticas Pouca eposição a luz solar x muita exposição
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7 Fotonvelhecimento cutâneo Áreas cobertas x áreas expostas
8 Envelhecimento cutâneo Áreas cobertas x áreas expostas
9 Radiação UV Penetração na pele UV C UVB UVC: totalmente bloqueado pela ionosfera UVB: eritema; associada ao CA de pele UVA: bronzeamento; associada ao Envelhecimento e CA pele UVA nm nm
10 Filtros Solares Espectro de absorção da radiação UV FDA: filtros UVA 360 nm acima, UVB: nm Habif: Clinical Dermatology, 5 thed; 2009
11 Proteção UVA Classificação In vivo Escurecimento Imediato do Pigmento (IPD) Testes em fototipos III e IV: leitura imediata Escurecimento Persistente do Pigmento (PPD) Testes em fototipos II a IV: leitura em 2 horas PPD (proteção UVA) PPD (moderada proteção) PPD > (alta proteção)
12 Singh M, Griffiths VEM. Dermatologic Terapy, 10: , 2006 Área exposta (mão) FOTOEVELHECIMENTO Fotomicrografia de áreas fotoexpostas e Foto-protegidas ilustrando a perda do procolageno I da derme papilar da região fotoexposta Área protegida (abdome)
13 Envelhecimento acelerado: Cigarro e eposição solar
14 Envelhecimento acelerado: O que o cigarro faz na pele
15 Envelhecimento acelerado: O que o cigarro faz na pele
16 Envelhecimento cutâneo Rugas x Botox Na maioria das sociedades modernas, rugas faciais são sinais de envelhecimento, fraqueza, ou ausência de saúde e vitalidade Na última década, técnicas para redução de rugas ganharam popularidade por serem relativamente não-invasivas e acessíveis quando comparadas a procedimentos cirúrgicos. A toxina botulínica ( botox ) se tornou a principal modalidade estética isoladamente ou associada a outros tratamentos. Yanof & Duker Ophthalmology 3rd ed, 2008 Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed, 2010
17 Fotoenvelhecimento Tratamento primários, secundários e terciários Jessica H. Rabe et al, J AM Acad Dermatol (55) 1-19 ; abr 2006
18 Fotoenvelhecimento tratamento: PRIMÁRIO SECUNDÁRIO TERCIÁRIO Fotoproteção Retinóides Antioxidantes Estrogenos Fatores de crescimen to/citoquinas Peelings químicos Microdermoaobrasão Laser preenchedores Jessica H. Rabe et al, J AM Acad Dermatol (55) 1-19 ; abr 2006
19 Tratamentos injetáveis RUGAS: Toxina Botulínica Dysport*, Botox, Prosigne, Xeomin MARCAS E SULCOS: Ácido Hialurônico Restylane*, Perlane*, Juvederm, Varioderm*, Teosial, etc Hidroxiapatita de Ca Radiesse* FLACIDEZ E PERDA DE VOLUME: Ácido Polilático Sculptra* *Adriana Schmidt
20 Histórico 1822 Justinus Kerner descreve os sintomas da doença: Botulismo (latin botulus = embutidos) Veneno/ neurotoxina potente ( ingestão oral = paralisia muscular) IM - bloqueia resposta muscular a impulsos nervosos
21 Histórico descoberta a Neurotoxina do Clostridium botulinum Burke: classificação dos sorotipos ( A e B) isolada e purificada a toxina dotipo A 1950 descoberto seu mecanismo de ação
22 Histórico Dr. Schantz: Estudos em macacos por 10 anos (estrabismo) Edward J. Schantz Dr. Schantz forneceu a Allan Scott (Oftalmologista) preparações de toxina A Dr. Scott: Uso em humanos
23 Histórico Liberação FDA: Oftalmologia Neurologia Otorrinolaringologia Carruthers: Aplicação cosmética Liberação FDA para fins estéticos e hiperhidrose.
24 Brasil Botox (Allergan) Anvisa libera para fins estéticos Dysport (Galderma) Prosigne (Cristália) Xeomin Outras (?)
25 Diferencial do Dysport Fabricado na Inglaterra/ França (Galderma) Aprovado em 65 países Difere do Botox no seu processo de purificação Características do produto: Maior numero de unidades de toxina/frasco: Flexibilidade de dose ( >50U/paciente)
26 Envelhecimento e rugas Conforme envelhecemos, nossa pele torna-se áspera, sem vida, flácida e com manchas, e marcas e sulcos vão surgindo ao redor dos olhos, entre os olhos e na testa, dando aspecto de cansaço ou tensão RUGAS DE EXPRESSÃO para elas não adiantam apenas os cremes, pois elas se formam devido a contração muscular (cremes não atuam no músculo!) subjacente a pele, e vão se acentuando muito com a idade
27 Para rugas dinâmicas e prevenção das rugas estáticas DIFERENÇA: Linhas de movimento: ocorrem na expressão facial. A toxina reduz o efeito enfraquecendo os músculos responsáveis pela fomação destas rugas dinâmicas Movimentos faciais repetitivos criam linhas definitivas ( quebra e remodelamento do colágeno na derme profunda e subcutâneo): rugas fixas ( mesmo ao repouso) : Yanof & Duker Ophthalmology 3rd ed, 2008
28 Evolução das rugas anos: marcas apenas ao movimento, suaves anos: marcas mais evidentes, algumas mesmo ao repouso, a pele vai ficando progressivamente vincada 50 anos: tornam-se bastante evidentes na maioria das pessoas: marcam e envelhecem o semblante
29 Entendendo como ela funciona: O ideal é iniciar as aplicações da toxina ANTES do desenvolvimento das rugas fixas Yanof & Duker Ophthalmology 3rd ed, 2008
30 Entendendo como ela funciona: Formação das linhas estáticas ( rugas fixas ou permanentes): entre 30 a 50 anos de idade Pacientes de mais idade também se beneficiam, mas em menor grau: previne a piora progressiva do pregueamento cutâneo Yanof & Duker Ophthalmology 3rd ed, 2008
31 Diminui a progressão das rugas
32 Particularidades É o produto mais utilizados nos protocolos de rejuvenescimento facial no mundo Uso terapêutico há mais de 25 anos Uso cosmético há mais de 20 anos (off label) Impressionantes segurança e eficácia quando nas mãos de profissionais experientes Jean e Alastair Carruthers, Dermatol Clin 27: , 2009
33 Toxna botulínica Curiosidades Identificados 7 tipos de neurotoxina de Clostridium botulinum: A, B, C, D, E, F e G. O tipo A é o mais potente e o que apresenta maior durabilidade no efeito. A molécula da toxina tem 1 cadeia pesada ( adere nos terminais nervosos) e 1 cadeia leve que impede a liberação da acetilcolina nos terminais nervosos Yanof & Duker Ophthalmology 3rd ed, 2008
34 Mecanismo de ação: União a terminação nervosa motora pré sináptica. Internalização por endocitose Bloqueio da liberação de acetilcolina por meio da clivagem da snap 25 Paralisia/ Paresia da musculatura periférica Inicio 2 a 4 dias Rebrotamento de novo ramo nervoso e restabelecimento da função do músculo afetado.
35 Como ela age? Bloqueia a liberação da acetilcolina (responsável pela contração muscular) na junção neuromuscular,
36 Eficiente para as rugas DINÂMICAS ( = de movimento) antes X Jean e Alastair Carruthers, Dermatol Clin 27: , 2009 depois
37 Suaviza rugas Jean e Alastair Carruthers, Dermatol Clin 27: , 2009
38 Suaviza rugas
39 Suaviza rugas
40 Suaviza rugas
41 Suaviza rugas
42 Musculos em repouso: muda alguma coisa??? antes X depois
43 Suaviza rugas
44 Suaviza rugas
45 Suaviza rugas
46 Suaviza rugas
47 Resultados: antes X depois
48 Resultados: antes X depois
49
50 Arqueamento das sobrancelhas
51 Ímportância da manutenção dos resultados 2005 = 36 anos 2008 = 40 anos
52 Indicada mesmo em pacientes jovens- marcas de expressão
53 Suaviza rugas mesmo em peles já vincadas (resultados inferiores)
54 Peeling químico Definição Aplicação de um ou mais agentes químicos que levem a destruição controlada da pele, resultando na remoção de camadas da epiderme ou das porções superiores da derme. Vários ácidos tem sido empregados, sendo o retinóico um dos principais Ácido retinóico: reduz espessura da epiderme, reduzindo asperezas e manchas, redensifica a derme e ajuda na reestruturação do colágeno (efeito lifting) indicado no tratamento de peles fotoenvelhecidas, desvitalizadas, com manchas, flacidez ou acne Associação de diferentes ácidos: melhores resultados com menor índice de efeitos adversos = peelings combinados Mauro Picardo e Manuela Carrera, Roma Dermatol Clin (25):
55 Peeling químico Tipos de Frosting Leve = peeling superficial acentuado = peeling médio Frosting - desnaturação das proteínas para posterior descamação: intensidades variadas
56 Peelings Que resultados podemos obter e em quanto tempo? Melhores resultados: dias após uso contínuo do creme de manutenção
57 Peeling químico combinado Que resultados podemos obter?
58 Peeling químico superficial Que resultados podemos obter? Pre peeling Descamação +evidente: 7 dias Melhores resultados após dias 40 dias após
59 Peeling químico combinado Que resultados podemos obter? antes Pre peeling X depois 40 dias após
60 Melhores resultados: associação de tratamentos (Dysport+Peeling) Março 2010 Maio 2010
61 Tratamentos médicos para rejuvenescimento Melhores resultados: associação de tratamentos (Dysport + Peeling) Outubro 2008 Março 2010
62 Tratamentos médicos para rejuvenescimento Asociação de tratamentos Dysport + Peeling + Restylane + Sculptra Dezembro 2005 Dezembro 2009
63 Tratamentos médicos para rejuvenescimento 2006 Asociação de tratamentos Dysport + Peeling + Sculptra 2010
64 Tratamentos médicos para rejuvenescimento Asociação de tratamentos Dysport + Peeling + Sculptra
65 Tratamentos médicos para rejuvenescimento Asociação de tratamentos Dysport + Peeling + Restylane + Sculptra Novembro 2005 (37 anos) Outubro 2010 (42 anos)
66 Tratamentos médicos para rejuvenescimento Asociação de tratamentos: Dysport + Peeling + Restylane + Sculptra
67 Tratamentos médicos para rejuvenescimento Asociação de tratamentos: Dysport + Peeling + Restylane + Sculptra Novembro 2005 (49 anos) Outubro 2010 (54 anos)
68 Tratamentos associados com preenchedores Prolonga e potencializa efeitos estéticos Efeitos sinérgicos Resultados mais duradouros e eficientes Reduz o componente dinâmico das rugas Melhora a satisfação dos pacientes Jean e Alastair Carruthers, Dermatol Clin 27: , 2009
69 Tratamentos associados com preenchedores Jean e Alastair Carruthers, Dermatol Clin 27: , 2009
70 TOXINA BOTULÍNICA (DYSPORTR) Unicamente para amenizar RUGAS dinâmicas (marcas de expressão) Injetável pequeno volume Início do efeito: 3 dias, res. final: 15 dias Reaplicação opcional a cada 4 a 6 meses
71 Interações medicamentosas Cloroquina e hidroxicloroquina ( antagonizam a ação) pouca interferência Bloqueadores neuromusculares (potencializam ação) Aminoglicosídeos (potencializam a ação) Drug Information - MD consult 2010
72 Contra-indicações Gestantes Doenças neuromusculares (miastenia gravis) Botulismo Insuficiência respiratória ou cardíaca grave (quando em altas doses) Drug Information - MD consult 2010
73 Outras indicações Hiperidrose (sudorese excessiva) ou bromidrose (mau cheiro) Axilas*, mãos ou pés Blefaroespasmo*, estrabismo Paralisia cerebral espástica, espasticidade Acalásia de esôfago, Distonia cervical, etc Prevenção de enxaqueca ** *Tratamentos disponíveis Dra Adriana Drug Information - MD consult 2010 **Expert Opin Biol Ther 10(2): ; 2010
74 Excelência nos resultados como fazemos para conquistar: Entender a dinâmica das relações anatômicas: músculos agonistas x antagonistas vetores de força de contração muscular Adriana Schmidt
75 Excelência nos resultados como fazemos para conquistar: Análise individual e criteriosa: Diferentes organismos reagem diferentemente à mesma técnica: Tecido vivo, não é equação matemática, Pode ser necessário mudanças em aplicações futuras = discutir resultados e grau de satisfação! Sem vínculo médico x paciente : não há segunda chance
76 Excelência nos resultados como fazemos para conquistar: Toxina em quantidades ideais e no local exato (personalizado para cada indivíduo): EFEITO NATURAL E DURADOURO Adriana Schmidt
77 Excelência nos resultados: Reavaliar os pacientes dentro de 7-15 dias (ajustes quando necessário) Melhora da técnica com aplicações sucessivas (leva a conhecer melhor como cada grupo muscular responde à toxina em cada paciente) Marcação previa na face e anotar para aplicações posteriores: repetir resultados satisfatórios Reduzir chances de erro Adriana Schmidt
78 Locais de aplicação e resultados: Linhas glabelares U (x:5u, o:2,5 U) Yanof & Duker Ophthalmology 3rd ed
79 Locais de aplicação : Linhas frontais: 25U (x:5u, o:2,5 U) supraorbital: 4U (x:2u) Yanof & Duker Ophthalmology 3rd ed Facial Plast Surg Clin North Am. 11: , 2003
80 Locais de aplicação e resultados: Orbicular dos olhos: 19-24U (x:4u, o:2u) Yanof & Duker Ophthalmology 3rd ed
81 Reações adversas ou indesejáveis: Equimoses ou hematomas no local da aplicação (reduzido com gelo e injeções mais superficiais) Reações no local da injeção Cefaléia (13% dos pacientes) Ptose palpebral (3% dos pacientes) Habif: Clinical Dermatology, 5th ed, 2009
82 Reações adversas ou indesejáveis: elevação excessiva da cauda da sobrancelha (fácil correção) desvio da rima bucal ectrópio/entrópio, diplopia (visão dupla): Qualidade da toxina x dose x local da aplicação x fatores individuais Habif: Clinical Dermatology, 5th ed, 2009
83 Reações adversas ou indesejáveis: Resistência à Quimiodenervação Rara (2005): de tratamentos estéticos risco em 1 a 2% Formação de anticorpos Pacientes não responsivos- existem Complementação : 2 a 10 U pouco provável causar resistência Carruthers A, Carruthers J. Botulinum Toxin a Edição. Lee SK.Dermatol Surg 2007;33:S105 S110.
84 Resultados insatisfatórios Arqueamento excessivo da cauda da sobrancelha: de fácil correção na revisão de 7-15 dias Acentuação de bolsas: não aplicar na região debaixo dos olhos em pacientes com flacidez desta região (como são aplicadas microdoses o resultado é rapidamente reversível)
85 Resultados insatisfatórios Ptose da região entre os olhos: predisposição individual evitar altas doses nesta região Desvio da rima bucal, dificuldade na fonação da letra f : microdoses : resultado temporário ( dias)
86 Reações imunológicas: reações alérgicas (muito raras) Formação de anticorpos contra toxina: perda da efetividade injeções a intervalos inferiores a 3 meses, grande quantidade, toxinas menos purificadas, Opção: utilizar Toxina do tipo B MD consult 2010
87 Locais de aplicação:
88 - locais de aplicação Avaliação INDIVIDUAL da mímica facial
89 Marcação dos pontos para aplicação Avaliação estática e dinâmica da musculatura Após estudo da mímica facial Individualizada Plano de aplicação discutido com o paciente Respeitando expectativas e possibilidades Pode mudar a cada aplicação av. seriada Marcação feminina = diferente da masculina (ex: não desejável o arqueamento das sombrancelhas)
90 Marcação dos pontos para aplicação Dependentes de necessidades individuais Dependentes da mímica facial e da força de contração muscular Mudam com o tempo Aplicações seriadas ideal de 6/6m Após 4 a 6m: Retorno gradual da força de cont. Aplicação nos locais exatos aspecto natural
91 Aplicação Anestesia tópica creme anestésico min antes Paciente relaxada e confortável Aplicação de gelo local Pequenas quantidades IM seringa de insulina Tempo total de aplicação ( após a marcação): 5 minutos
92 Quais os cuidados após aplicação? Retorno as atividades habituais logo após a aplicação Evitar deitar por 5 a 6 horas Evitar atividades físicas intensas (academia) por 24 horas Não esfregar ou massagear o local por 24 horas Compressas de gelo s/n ( hematomas, equimoses): Pac que fazem uso de AAS, ginko-biloba ou anticoagulantes: gelo local logo após a aplicação e por 24h
93 Como prevenir ou tratar complicações? Elevação acentuada das sombrancelhas ou sobrancelhas desiguais corrige-se na reavaliação Equimoses/hematomas podem ocorrer, cedem em 1 semana (usar corretivo), compressas geladas nas primeiras 24h Ptose palpebral rara - retorna a normalidade após 30 dias Sorriso botox proeminência das maçãs do rosto ( músculos perioculares mais relaxados), pode ocorrer nos primeiros 15 a 30 dias, mais evidentes em fotografias não forçar o sorriso nestes primeiros dias. = NINGUEM PRECISA PERCEBER QUE VOCÊ FEZ!!!
94 Quanto tempo dura o efeito? de 4 a 6 meses perda gradual dos resultados Esportistas pesados (atletas) e fumantes: metabolismo acelerado, durabilidade do efeito reduzida Caretas, excesso de mímica facial: retorno da função muscular mais rapidamente Nos casos acima, recomenda-se a reaplicação até a cada 4 meses Não é recomendada a reaplicação em período inferior a 3 meses Evitar retoques sempre que possível
95 O valor das coisas não está no tempo que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso, existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis. ernando Sabino
96 Momentos inesquecíveis Estética Palestra Cascavel Palestra Rio de Janeiro Palestra Belo Horizonte Revista Veja
97 Momentos inesquecíveis 2010 Palestras em Vitória ES (ADCOS): Cosmiatria e estética da face: a visão do médico Curitiba: palestrante e organizadora do I Workshop de Cosmiatria da Fundação Pele Saudável e SBME Regional Paraná São Paulo: palestrante Congresso Brasileiro de Medicina Estética e Dermatologia: Cosmecêuticos: ilusão ou realidade?
98 Momentos inesquecíveis 2010 Entrevista Gazeta do Povo outubro 2010
99 Momentos inesquecíveis pacientes Vocês participaram deles! Meeting Care Março 2010 Meeting Care Maio 2010 Meeting Care Julho 2010 Happy hour Setembro 2010
100 MUITO OBRIGADA! Slides desta apresentação e fotos deste Meeting Care em Área restrita
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