SISTEMA NERVOSO CENTRAL PORTAL ANESTESIA CURSO ANESTESIO R1

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1 SISTEMA NERVOSO CENTRAL PORTAL ANESTESIA CURSO ANESTESIO R1

2 A anatomia do Sistema Nervoso Central, apesar de básica, é importante para que os anestesiologistas tenham conhecimento da localização das principais estruturas e como as doenças, principalmente os tumores, podem determinar a abordagem anestésica. A medula espinhal, parte integrante do SNC, será abordada de forma superficial nesse capítulo, pois seu estudo será feito em profundidade no capítulo de bloqueios do neuroeixo. A fisiologia cerebral é fundamental no dia a dia do anestesiologista, mesmo que o paciente não esteja sendo submetido a procedimentos neurocirúrgicos. O fluxo sanguíneo cerebral sofre influência direta do teor de CO2, O2 e da pressão arterial média. A pressão intracraniana é determinada pela dinâmica entre as pressões determinadas pelos volumes do líquor, parênquima cerebral e volume sanguíneo intracraniano. O aumento de qualquer um desses componentes intracranianos pode ser compensado até um limite, a partir do qual ocorre hipertensão intracraniana. A pressão de perfusão cerebral é determinada pela diferença entre a pressão arterial média e a pressão intracraniana. A anestesia pode determinar alterações importantes na dinâmica intracraniana, pois os anestésicos podem promover aumento ou diminuição do volume sanguíneo cerebral. Anestésicos venosos, com exceção da cetamina, promovem vasoconstrição cerebral, com diminuição do volume sanguíneo intracraniano e diminuição da pressão intracraniana. Os anestésicos halogenados promovem vasodilatação intracraniana dose dependente com aumento da pressão intracraniana. CURSO ANESTESIO 1

3 Anatomia do Cérebro e Medula Espinhal e encéfalo. O Sistema Nervoso Central (SNC) pode ser dividido em medula espinhal Mesencéfalo Corpo caloso Tálamo Pineal Quiasma óptico Hipotálamo Hipófise Corpo mamilar Ponte Bulbo Medula espinhal Cerebelo Medula Espinhal É a parte mais caudal do SNC e encontra-se no canal raquidiano; É composta por segmentos sacrais, cervicais, torácicos e lombares; Cada segmento medular origina fibras nervosas ventrais que formam um par de raízes motoras; Cada segmento medular recebe um par de raízes dorsais, que são sensoriais; Substância branca da medula espinhal é formada por conjuntos de axônios ou fibras que recebem o nome de tratos e ficam ao redor da substância cinzenta, formada por fibras mielínicas e apresenta três funículos: anterior, posterior e lateral; CURSO ANESTESIO 2

4 Substância cinzenta da medula espinhal apresenta uma região do corno anterior, onde estão os motoneurônios, e do corno posterior que se relaciona as vias sensoriais; fica envolvida pela substância branca e tem forma de borboleta. Encéfalo Encéfalo é subdividido em: Cérebro: Telencéfalo (hemisférios cerebrais) Diencéfalo (tálamo e hipotálamo); Cerebelo; Tronco Encefálico: bulbo, ponte e mesencéfalo. Telencéfalo É constituído pelos hemisférios cerebrais. Constituídos por substância branca, gânglios da base e córtex cerebral; Substância branca é formada por tratos ascendentes, descendentes e pelos que conectam os dois hemisférios, chamados comissurais; Gânglios da base são constituídos pelo núcleo caudado, putâmen, globo pálido e o núcleo subtalâmico; Núcleo caudado + putâmen = striatum; O córtex cerebral caracteriza-se pela presença de sulcos e fissuras que dividem os lobos e divide-se em áreas motoras e sensoriais primárias e áreas de associação; Áreas primárias são representadas pelo córtex motor, sensorial, somático, visual e auditivo; As áreas de associação podem ser divididas em uni e multimodais; CURSO ANESTESIO 3

5 As unimodais recebem quase que exclusivamente informações de uma única modalidade sensorial; são representadas pelas áreas de associação visual, auditiva, táctil e motora; As multimodais recebem aferências de duas ou mais áreas unimodais e estão envolvidas na integração sensorial. São representadas pelo córtex pré-frontal, córtex parietotemporooccipital e pelo córtex límbico; As informações sensoriais atingem as áreas primárias, são processadas nas áreas unimodais e integradas às multimodais; As áreas multimodais projetam-se sobre áreas de associação motora e estas sobre o córtex motor onde tem origem o trato corticoespinhal (piramidal) que atua sobre os motoneurônios; O trato corticoespinhal (piramidal) origina-se no giro pré-central (área motora central), córtex frontal pré-motor, giro pós-central e no córtex parietal; Partindo do córtex, os neurônios do trato corticoespinhal (piramidal) atravessam a cápsula interna e o centro semi-oval, entrando na substância branca; atravessam o pedúnculo do mesencéfalo e a ponte. A maior parte das fibras cruza para o lado oposto na decussação das pirâmides e continuam como trato corticoespinhal (piramidal) lateral na medula espinhal. As que não cruzam para o lado oposto na decussação das pirâmides continuam como trato corticoespinhal (piramidal) anterior e trato corticoespinhal (piramidal) lateral ipsilateral; Trato corticoespinhal (piramidal) lateral localiza-se no funículo lateral da medula espinhal e atua principalmente nos motoneurônios responsáveis pela inervação de músculos distais dos membros; Trato corticoespinhal (piramidal) anterior localiza-se no funículo anterior da medula espinhal e atua principalmente nos motoneurônios responsáveis pela inervação de músculos axiais e proximais dos membros; Telencéfalo pode ser dividido anatomicamente em lobos frontal, parietal, temporal e occipital; CURSO ANESTESIO 4

6 Diencéfalo É formado pelo tálamo e hipotálamo. Tálamo Composto por 2 massas ovoides localizadas ao lado do 3º ventrículo; Processa informações das regiões mais caudais do SNC que se dirigem para o córtex; Núcleos anteriores projetam fibras para o giro do cíngulo, estrutura do circuito de Papez que faz parte do sistema límbico; Núcleos posteriores funcionam como um relé das vias auditivas e óptica; Núcleos medianos tem forte conexão com o hipotálamo e ativam áreas do córtex frontal relacionadas a respostas afetivas; Núcleos laterais: - Núcleos ventrais anterior e intermédio: pertencem ao sistema extrapiramidal; - Núcleos póstero lateral e póstero medial recebem informações dos lemniscos medial (tato e propriocepção), lemnisco espinhal (temperatura, dor, pressão e tato) e lemnisco trigeminal (sensibilidade somática da cabeça). Hipotálamo Está no assoalho do 3º ventrículo, abaixo do tálamo; Composto pela região subtalâmica, corpos mamilares, quiasma óptico, tuber cinério e infundíbulo; Basicamente de substância cinzenta; Circuitos neuronais relacionados às funções vitais: temperatura, pressão arterial, osmolaridade, sono e vigília, ingesta alimentar e de água; CURSO ANESTESIO 5

7 Homeostasia através do sistema endócrino hipofisário, autônomo e motivacional (límbico); Principal centro do Sistema Nervoso Autônomo. Epitálamo Composto pela comissura das habênulas, comissura posterior e glândula pineal; Posterior ao terceiro ventrículo; Pertence ao sistema límbico; A pineal secreta melatonina que inibe as gônadas, hipófise, tireoide e paratireoides; Pineal sofre influência de funcionamento em relação a luz o que sugere que esteja envolvida com o ritmo circadiano e no ciclo sono vigília. Subtálamo Área pequena e posterior do diencéfalo; Pertence ao sistema extrapiramidal; Formado pelo estrato dorsal, zona incerta e núcleo subtalâmico; Apresenta função motora, regulando a postura e os movimentos; Lesão causa hemibalismo: movimentos involuntários anormais e violentos das extremidades que podem ocorrer mesmo durante o sono. CURSO ANESTESIO 6

8 Diencéfalo e suas estruturas Divisão do cérebro do ponto vista funcional: - Áreas sensitivas: auditiva, gustativa, olfatória, somestésica, vestibular e visual; - Áreas motoras: sistema piramidal, tratos corticoespinhal e corticonuclear; - Áreas de associação (integram as funções sensoriais e motoras): gnósticas, relacionadas a linguagem (área de Broca e Wernicke), relacionadas ao esquema postural, relacionadas com a memória e relacionadas a emoção. Veja abaixo divisão clássica em lobos: CURSO ANESTESIO 7

9 CÓRTEX CEREBRAL Cada hemisfério é dividido em 5 lobos LOBO FRONTAL: processamentos complexos (cognição, planejamento e iniciação dos movimentos voluntários) LOBO PARIETAL: área de projeção e processamento somestésico LOBO TEMPORAL: área de projeção e processamento auditivo. LOBO OCCIPITAL: área de projeção e processamento visual INSULA: fica oculto sob os lobos frontais e temporal Cerebelo Localizado na fossa occipital posterior; Formado por 2 hemisférios; Vermis liga os dois hemisférios cerebelares; Atividade inconsciente e involuntária; Regulação dos movimentos finos e complexos; Integra estímulos proprioceptivos, visuais e táteis para determinação temporal e espacial de ativação de músculos durante movimento ou ajusta postural; Equilíbrio, tônus, postura e coordenação. CURSO ANESTESIO 8

10 Tronco Encefálico (óptico). Composto por bulbo, mesencéfalo e ponte; Ocupa a fossa posterior; Constitui a ligação entre cérebro e medula espinhal; Contém as raízes de todos os nervos cranianos, exceto I (olfatório) e II Visão radiológica e corte sagital do crânio: tronco encefálico e suas estruturas na fossa posterior; observe o cerebelo posterior ao tronco encefálico. Bulbo Também chamado medula oblonga; É a continuação superior da medula e se localiza logo acima da transição crânio vertebral; Estrutura mais caudal do tronco encefálico; Tem limite com a ponte no sulco bulbopontino e a medula; Decussação das pirâmides: fibras piramidais motoras cruzam obliquamente o plano mediano; CURSO ANESTESIO 9

11 Integra rede de núcleos e tratos que levam informação sensorial aos níveis superiores e levam comandos motores para a medula; Possui núcleos de vários nervos cranianos, núcleos próprios e formação reticular; Ainda estão nele: centro respiratório, vasomotor e do vômito; Participa dos reflexos de vômito, soluço, deglutição, tosse e espirro. Ponte Situa-se acima do bulbo; Tem importantes conexões com o mesencéfalo; Situada ventralmente ao cerebelo; Entre mesencéfalo e bulbo; Composta basicamente de fibras de condução conectando áreas superiores com a medula espinhal; No sulco bulbo pontino emergem os pares VI, VII, VIII; Na transição entre bulbo e a ponte está o núcleo coeruelus: neurônios ricos em noradrenalina com conexões com o córtex, importante papel no controle de comportamento e ciclo sono vigília. Mesencéfalo Situa-se acima da ponte, no limite superior da fossa posterior; O tronco cerebral e o cerebelo estão localizados na fossa posterior (limitada superiormente pela tenda do cerebelo e inferiormente pelo forame magno); Porção mais cranial do tronco encefálico; Conecta a ponte e o cerebelo aos hemisférios cerebrais; Formado pelos 2 pedúnculos cerebrais, 4 corpos quadrigêmeos e pelo aqueduto cerebral (liga o 3 ao 4 ventrículo); A substância negra situada no mesencéfalo é um agrupamento neuronal rico em dopamina que contém melanina; CURSO ANESTESIO 10

12 A substância negra, através de conexões com os núcleos da base, faz parte do sistema extrapiramidal e está envolvida na atividade muscular. Sistema Piramidal Fibras dos tratos corticoespinhal, corticonuclear e áreas corticais onde esses tratos têm origem (principalmente a área 4 de Brodmann); Lesão geralmente produz paralisias; Responsável pelos movimentos voluntários; O início da marcha é piramidal mas o automatismo depois de iniciado é extrapiramidal; Filogeneticamente mais recente; Babinski positivo é sinal de lesão piramidal; Lesão do trato piramidal causa hiperreflexia. Sistema Extrapiramidal Origina-se no córtex cerebral (área mais importante é a 6 de Broadmann) e cerebelo; Fazem parte também alguns núcleos talâmicos, subtalâmicos, o núcleo do corpo estriado e alguns núcleos do tronco cerebral; Sua lesão causa movimentos involuntários espontâneos e alteração do tônus; Responsável pelos movimentos automáticos (dança, marcha), regulação do tônus e da postura; Filogeneticamente mais antigo; Síndromes extrapiramidais: doença de Parkinson e Coreia de Huntington. CURSO ANESTESIO 11

13 Nervos Cranianos I Olfatório Da fossa cranial anterior divide-se em muitos ramos para entrar na lâmina crivosa do osso etmoide, onde ele entra na parte superior da cavidade nasal, terminando no bulbo olfatório; Nervo exclusivamente sensitivo: olfação. II - Óptico Da fossa cranial medial, ele entra no canal óptico para entrar na parte posterior do olho; Cada nervo óptico se une ao outro no quiasma; Nervo exclusivamente sensitivo: visão. III Oculomotor Da fossa cranial medial caminha lateralmente a parede do corpo cavernoso e entra na fissura orbital superior, dividindo-se em: - Divisão inferior: músculos dos movimentos do olho; - Divisão superior: músculos dos movimentos do olho e gânglios ciliares. Músculos dos movimentos do olho: reto superior, reto medial, reto inferior, oblíquo inferior e levantador superior das pálpebras; Os gânglios ciliares acabam em fibras parassimpáticas que inervam o músculo ciliar e o esfíncter pupilar. IV Troclear Da fossa cranial medial caminha lateralmente a parede do corpo cavernoso e entra na fissura orbital superior; Inerva o músculo oblíquo superior; CURSO ANESTESIO 12

14 V Trigêmeo Nervo misto, raiz sensitiva e motora; Suas raízes originam-se do tronco cerebral e se unem para formar o gânglio de Gasser dividindo-se em: - Nervo oftálmico - Nervo maxilar - Nervo mandibular O nervo oftálmico fornece inervação sensorial para a córnea, globo ocular, septo nasal e pálpebras; O nervo maxilar fornece inervação sensorial para pálpebra inferior, gengiva e polpa dos dentes, palato e nariz; O nervo mandibular fornece inervação motora para os músculos da mastigação, e sensorial para a bochecha, 2/3 anteriores da língua, queixo, lábio inferior, cápsula da parótida, articulação temporomandibular e pele da orelha. VI Abducente Da fossa cranial medial caminha na parede do corpo cavernoso lateral a carótida interna e entra na fissura orbital superior; Inerva o músculo reto lateral. VII Facial Inerva os músculos da mímica; Inervação parassimpática para as glândulas lacrimais, submandibulares e sublinguais; Sensorial para lóbulo externo da orelha e especialmente para os 2/3 anteriores da língua. CURSO ANESTESIO 13

15 VIII Vestibulococlear Nervo exclusivamente sensitivo; Da fossa cranial posterior entra no meato acústico; Inervação sensorial: audição e equilíbrio. IX Glossofaríngeo Da fossa craniana posterior atravessa o forâmen jugular e passa medial ao processo estiloide; Nervo misto; Inerva o terço posterior da língua (paladar) e os 2/3 superiores da faringe e os músculos da faringe; Inerva o seio e o corpo carotídeo onde se encontram receptores sensíveis às mudanças de pressão arterial e conteúdo de O2; A carótida e a jugular são muito próximas a ele. X Vago Da fossa craniana posterior atravessa o forame jugular; Fornece inervação muscular para o esôfago, traqueia, cricotireóide e todos os músculos da laringe, faringe e palato. XI Acessório Formado por uma raiz craniana e uma espinhal (5 primeiros segmentos cervicais); Inerva os músculos esternocleidomastoideo e o trapézio. CURSO ANESTESIO 14

16 XII Hipoglosso Essencialmente motor; Formado por uma raiz craniana e por fibras de C1 e C2; Inerva a musculatura da língua. Observação 1 - Inervação da Língua: Sensibilidade geral 2/3 anteriores V trigêmeo Sensibilidade gustativa 2/3 anteriores VII facial Sensibilidade geral e gustativa 1/3 anterior IX glossofaríngeo Motora XII hipoglosso Observação 2 Inervação da Musculatura do Olho: Músculo reto inferior III oculomotor Músculo reto superior III oculomotor Músculo reto medial III oculomotor Músculo obliquo inferior III oculomotor Músculo reto lateral VI abducente Músculo oblíquo superior IV troclear CURSO ANESTESIO 15

17 Nervo Craniano Emergência Principal Função I. Olfatório Telencéfalo Olfação II. Óptico Diencéfalo Visão III. Óculo-motor Mesencéfalo Motricidade somática IV. Troclear Mesencéfalo Motricidade somática V. Trigêmeo Ponte Sensibilidade e motricidade somáticas VI. Abducente Bulbo/ponte Motricidade somática VII. Facial Bulbo/ponte Motricidade somática e gustação VIII. Acústicovestibular Bulbo Audição e Equilíbrio IX. Glossofaríngeo Bulbo Sensibilidade e motricidade somáticas X. Vago Bulbo Sensibilidade visceral e motricidade visceral XI. Acessório Bulbo/medula Motricidade somática XII. Hipoglosso Bulbo Motricidade somática CURSO ANESTESIO 16

18 Fisiologia da Membrana Celular Composta por uma bicamada lipídica contínua por toda superfície celular; A camada lipídica é formada por fosfolípides, sendo a parte hidrofílica a formada por fosfato e a hidrofóbica por ácidos graxos; Grandes moléculas de proteínas intercaladas nessa superfície. Quando atravessam toda a membranas são proteínas integrais e quando só se fixam a superfície são chamadas proteínas parciais; Proteínas integrais: canais de estruturas por onde passam substâncias hidrossolúveis e íons; Proteínas parciais funcionam como enzimas; Os carboidratos presos à superfície externa da membrana possuem funções: dão carga negativa a membrana, ligam-se a carboidratos de outra célula, atuam como receptores e participam em reações imunes. Bioeletrogênese Potencial de repouso da membrana depende do potencial causado pela difusão do Na + e K +, que é 86mV (quase todo devido ao K + ), e da bomba de Na + /K +, que é 4mV, resultando em 90mV Repouso: a membrana está polarizada com carga de 90mV; Despolarização: a membrana fica muito permeável ao Na +, permitindo a sua entrada para o interior da membrana, fazendo que o potencial adquira valores positivos; Repolarização: com o fechamento dos canais rápidos de Na +, e abertura dos canais lentos de K +, ocorre saída do K +, reestabelecendo o potencial negativo de repouso da membrana; Os canais de Na + possuem comporta de ativação e de inativação, enquanto os de K + só possuem uma comporta; CURSO ANESTESIO 17

19 Existem outros íons envolvidos nesse processo, que na verdade são ânions impermeáveis a membrana, que dão carga negativa a ela quando há déficit de K + ; O Ca +2 também está envolvido nesses eventos; Princípio do tudo ou nada: uma vez estabelecido o potencial de ação em qualquer ponto da membrana de fibra normal, a despolarização trafega por toda a membrana, se as condições forem adequadas, ou não o fará se estas forem inadequadas; Nas fibras nervosas mielinizadas, os potenciais de ação ocorrem somente no nodos de Ranvier (condução saltatória). CURSO ANESTESIO 18

20 a) Potencial de repouso g K + : condutância ao potássio > g Na + condutância ao sódio; interior da célula negativo e exterior positivo; b) Potencial de ação - g Na + > g K + : abertura dos canais de sódio e entrada de sódio; c) Repolarização: saída de potássio; d) Potencial de repouso reestabelecido. Condução e Transmissão Nervosa Os neurônios transmitem a informação através de impulsos nervosos, que na verdade são potenciais de ação, a outros neurônios; Há dois tipos de sinapses: químicas e elétricas; As elétricas são caracterizadas por canais abertos diretos de líquidos que conduzem a eletricidade de uma célula próxima à outra. Apenas algumas são encontradas no SNC; As sinapses químicas são as utilizadas na maioria do SNC. O neurônio secreta um neurotransmissor na sinapse que atua sobre receptores de membrana do próximo neurônio, podendo excitá-lo ou inibi-lo; Quando um potencial de ação se espalha sobre as terminações pré-sinápticas, a despolarização faz com que as vesículas se esvaziem na fenda sináptica e o neurotransmissor liberado provoca alterações na membrana do neurônio pós-sináptico, levando a excitação ou inibição do neurônio póssináptico A membrana pré-sináptica possui um grande número de canais de Ca +2 voltagem dependentes e quando o potencial de ação é propagado ocorre abertura desses canais e entrada desses íons para dentro da membrana. Com a sua entrada ocorre a liberação das vesículas sinápticas na fenda, a quantidade de substância transmissora que é liberada na fenda é diretamente proporcional a quantidade de Ca +2 que entram na terminação; Na membrana pós-sináptica o neurotransmissor fixa-se a receptores que podem ser canais iônicos ou ativadores de segundo mensageiro; CURSO ANESTESIO 19

21 Canais iônicos podem ser catiônicos (permeáveis ao Na + que excita o neurônio pós-sináptico) ou aniônicos (permeáveis ao Cl ou K +, inibindo o neurônio pós- sináptico); Os canais iônicos causam alterações rápidas e transitórias, diferentes do sistema de segundo mensageiro que causam alterações prolongadas nos neurônios; O sistema de segundo mensageiro utiliza as proteínas G. Essas proteínas estão presas ao receptor da membrana pós-sináptica e quando ativado provoca a liberação da fração alfa da proteína G para o citoplasma do neurônio podendo exercer uma ou mais atividades: - Abertura de canais iônicos específicos; - Ativação do AMPc ou GMPc; - Ativação de enzimas intracelulares; - Ativação da transcrição de genes; Os canais iônicos causam alterações rápidas e transitórias, diferentes que o sistema de segundo mensageiro que causa alterações prolongadas nos neurônios. Arco Reflexo É a contração rápida do músculo quando esse é submetido a um estiramento rápido; Consiste de um órgão sensitivo, um neurônio aferente, uma ou mais sinapses em uma estação de integração (medula espinhal ou encéfalo), um neurônio eferente e um órgão efetor; O estiramento do fuso da fibra muscular estimula receptores de fibras nervosas que geram impulsos via neurônios das raízes dorsais da medula espinhal (coluna anterior da substância cinzenta da medula). As fibras eferentes saem pelas raízes ventrais; O arco reflexo mais simples é o monossináptico, onde ocorre apenas uma sinapse entre o neurônio aferente e o eferente. O exemplo mais comum é o reflexo miotático de distensão (estímulo patelar); CURSO ANESTESIO 20

22 Quando há mais sinapses entre eles é polissináptico; um exemplo é o reflexo de retirada onde há contração dos músculos flexores e inibição dos extensores. Tato Os sentidos somáticos podem ser classificados em 3 tipos: mecanorreceptivos (sensações táteis e de posição), termorreceptivos e de dor e sentidos táteis (tato, pressão, vibração e cócegas); Tato, pressão e vibração têm o mesmo tipo de receptores. Além das terminações nervosas livres, existem, pelo menos, 6 tipos de receptores táteis: corpúsculo de Meissner, discos de Merkel, cúpula de Iggo, receptores de pêlos, corpúsculos de Pacini e as terminações de Ruffini; Esses receptores transmitem seus sinais pelas fibras mielinizadas pequenas Aβ; As terminações nervosas livres transmitem seus sinais pelas fibras mielinizadas pequenas Aδ e também pelas fibras amielínicas C; As vibrações de alta frequência são captadas pelos corpúsculos de Pacini e as vibrações de baixa frequentemente são captadas pelos corpúsculos de Meissner; As cócegas e o prurido são transmitidos pelas fibras amielínicas C. Quase todas as informações dos segmentos somáticos do corpo entram na medula espinhal via raízes dorsais dos nervos espinhais da medula espinhal para o cérebro (tálamo). Esses sinais vão via sistema das colunas dorsais-lemnisco medial ou sistema anterolateral no córtex cerebral e chegam as áreas somatossensoriais I e II localizadas no lobo parietal anterior (áreas 1, 2 e 3 de Broadmann); as áreas 5 e 7 de Broadmann localizadas no córtex parietal atrás da área somatossensorial I, desempenham papéis de destaque ao decifrarem informações importantes que entram nas áreas somatossensoriais. CURSO ANESTESIO 21

23 Propriocepção As sensações proprioceptivas são aquelas relacionadas com o estado físico do corpo, inclusive a sensação da posição, sensação dos tendões e dos músculos, sensação da planta do pé e mesmo a de equilíbrio; Os sentidos da propriocepção podem ser divididos em 2 tipos: 1. Sentido de posição estática; 2. Sentido de velocidade de movimento. Os receptores musculares e articulares quando distendidos ou retraídos enviam sinais via medula espinhal até córtex para análise da posição; Os corpúsculos de Paccini e os fusos musculares são especialmente adaptados para detectar velocidades rápidas das alterações de posições. O processamento dessa informação é levar da medula espinhal via sistema das colunas dorsais-lemnisco medial ao tálamo e daí ao córtex. Fisiologia das Emoções Sistema Límbico: circuito neuronal que controla o comportamento emocional e os impulsos motivacionais; O hipotálamo é o mais importante componente; O hipotálamo encontra-se no centro do sistema límbico sendo envolvido por outras estruturas: - Septo - Área paraolfatória - Epitálamo - Núcleo anterior do tálamo - Núcleos da base - Hipocampo - Amígdala - Córtex límbico (área orbitofrontal, giro subcaloso, giro cingulado, giro hipocâmpico e uncus) CURSO ANESTESIO 22

24 O hipotálamo e as estruturas do sistema límbico têm vias de comunicação entre si, e mandam sinais para três direções: substância ativadora reticular do tronco cerebral e sistema nervoso autônomo, tálamo e infundíbulo (controle da hipófise). Hipotálamo O hipotálamo controla a maioria das funções neurovegetativas e endócrinas do corpo, bem como muitos aspectos do comportamento emocional; Hipotálamo lateral quando estimulado leva à fúria e luta; Núcleo ventromedial do hipotálamo quando estimulado leva à tranquilidade; O impulso sexual também é controlado no hipotálamo. Hipocampo A estimulação de diferentes áreas do hipocampo pode causar raiva, passividade e excesso de impulso sexual; Está relacionado a memória, principalmente a consolidação da memória a longo prazo. Amígdala Conexões com todo o sistema límbico e especialmente das áreas de associação auditiva e visual devido a sua conexão importante com o hipotálamo; Sua estimulação pode causar alterações na pressão arterial, frequência cardíaca e vários outros efeitos autonômicos. Também podem ocorrer movimentos musculares involuntários; Acredita-se que ela ajude a padronizar a resposta comportamental das pessoas de modo que esta seja apropriada a cada ocasião. CURSO ANESTESIO 23

25 Córtex Límbico Através dele ocorre a transmissão dos sinais de outras áreas para dentro do sistema límbico e vice-versa, funcionando como uma área de associação para o controle do comportamento. Sono e Vigília É um estado de inconsciência em que a pessoa pode ser despertada por estímulos sensoriais ou outros. Existem 2 tipos de sono: - Ondas lentas; - Sono de movimento rápido dos olhos. Sono de ondas lentas: Maior parte do sono que ocorre; Profundo e repousante; Está associado a uma baixa do tônus vascular e de outras atividades vegetativas do corpo; Diminuição da pressão arterial, frequência cardíaca e metabolismo; Ocorrem sonhos, mas geralmente não são lembrados; Ondas cerebrais são muito lentas. CURSO ANESTESIO 24

26 Sono REM, paradoxal ou dessincronizado: Duram de 5-10 minutos e aparecem a cada 90 min; Ocupam 25% do sono do adulto jovem; Não é tão repousante e está relacionado a sonhos vívidos; É mais difícil de acordar por estímulos sensoriais; Frequência cardíaca e respiratória irregulares; Ocorrem movimentos musculares irregulares, inclusive os movimentos rápidos dos olhos; Cérebro está muito ativo e com seu metabolismo aumentado em 20%; O EEG mostra um padrão de ondas cerebrais compatíveis com a vigília, por isso é chamado de paradoxal. Teorias do sono / Ciclo sono-vigília O sono possivelmente é causado por um processo inibitório ativo. Parece que há um centro ou centros no tronco cerebral que são necessários para causar o sono pela inibição de outras partes do cérebro. Quando os núcleos do sono (centros inibidores) não estão ativados, não ocorre inibição dos núcleos reticulares e mesencefálicos, que se tornam muito ativos e estimulam o córtex cerebral e o sistema nervoso periférico, que então mandam sinais de feedback positivo de volta aos núcleos reticulares para ativálos ainda mais. Quando ocorre a diminuição dos impulsos dos núcleos reticulares e mesencefálicos, os efeitos inibitórios dos centros do sono predominam e levam ao sono. CURSO ANESTESIO 25

27 Ondas Cerebrais e EEG Ondas beta: quando a atenção de uma pessoa acordada é dirigida para algum tipo de atividade mental, as ondas alfa são substituídas pelas beta. Ocorrem em frequência de Hz, alta frequência e baixa amplitude; Ondas alfa: ocorrem numa frequência de 8 a 13 Hz e são encontradas no EEG de adultos acordados num estado repousante e tranquilo. Sua voltagem está por volta de 50 μv (alta amplitude); durante o sono profundo elas desaparecem; córtex occipital; Ondas teta: têm frequência entre 4-7 Hz. Ocorre num estado de sono ordinário; Ondas delta: têm frequência < 4 Hz. Ocorre quando a pessoa está em um sono padrão ou sob anestesia; Ondas gama: acima de 30 Hz. CURSO ANESTESIO 26

28 Fisiologia Cerebral Nas condições de repouso, o metabolismo cerebral representa cerca de 15% do metabolismo total do corpo, embora a massa encefálica seja apenas de 2% da massa corporal total. Por conseguinte, nas condições de repouso, o metabolismo encefálico é 7,5 vezes maior que o metabolismo médio do resto do corpo. A maior parte desse excesso do metabolismo cerebral é devida aos neurônios, e não aos tecidos gliais de sustentação (60% para gerar ATP para manter a atividade elétrica cerebral e 40% para manter integridade celular). A principal necessidade metabólica dos neurônios é o bombeamento de íons através de suas membranas, em especial, para o transporte de íons sódio e cálcio, para o exterior, e de íons potássio e cloreto, para o interior neuronal. A cada vez que um neurônio conduz um potencial de ação, esses íons atravessam sua membrana, aumentando a necessidade de transporte através dela, para restabelecer as concentrações iônicas apropriadas. Como resultado, durante a atividade cerebral excessiva, o metabolismo neuronal pode aumentar por várias vezes. A taxa metabólica cerebral (CMR) é expressa em termos de consumo de O2 (CMRO2), sendo em média 3,8mL/100g/min (~50mL/min) em adultos. Esse consumo é maior na substância cinzenta cortical que na branca, e corresponde à atividade elétrica cortical. Pelo alto consumo de O2 e pela falta de reservas significativas, a interrupção da perfusão (queda de PaO2 < 30mmHg) resulta em inconsciência em 10 segundos e lesão irreversível em 3 8 min (sendo o hipocampo e o cerebelo os mais atingidos pela lesão hipóxica). O cérebro utiliza glicose como fonte de energia (5mg/100g/min), sendo que 90% é metabolizado aerobiamente. A função cerebral é dependente da oferta contínua de glicose (baixa capacidade de metabolizar corpos cetônicos). Hipoglicemia aguda é tão devastadora quanto hipóxia para o cérebro e a CURSO ANESTESIO 27

29 hiperglicemia pode exacerbar a lesão hipóxica cerebral por acelerar a acidose, piorando o prognóstico da lesão inicial. Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) O fluxo sanguíneo normal para o tecido encefálico do adulto é, em média, de 50 a 55 ml por 100 g de encéfalo por minuto. Para todo o encéfalo, isso corresponde a aproximadamente 750 ml/min, ou seja, 15 a 20% do débito cardíaco total em repouso. Pressão Arterial O cérebro normalmente tolera amplas variações de PAM (~ mmHg) com pouca alteração do FSC às custas de adaptação da vasculatura cerebral (autorregulação). Entre PAM mmhg a vasculatura cerebral se adapta no sentido de manter o FSC constante, conforme figura abaixo. CURSO ANESTESIO 28

30 Note que, caso haja queda da PAM, a possibilidade de hipóxia e lesão cerebral é grande. A manutenção de PAM adequada e o combate agressivo a hipotensão durante a anestesia são dois fatores prognósticos de sucesso em neuroanestesia. PAM maiores que 150 mmhg podem romper a barreira hematoencefálica e resultar em edema e hemorragia. Observe na figura menor na parte de cima que nos pacientes com FSE X PAM Hipertensão hipertensão arterial crônica a curva de autorregulação cerebral desvia-se para a direita, ou seja, o hipertenso crônico não tolera os mesmos níveis de hipotensão dos normotensos e níveis pressóricos normais representam hipoperfusão cerebral para esses pacientes. Tratamento com anti-hipertensivos pode restaurar os limites de autorregulação normais, reestabelecendo a curva. A figura abaixo mostra a perda da autorregulação cerebral decorrente de trauma cranioencefálico grave. Observe que a curva do FSC aumenta diretamente com o aumento da PAM. TCE CURSO ANESTESIO 29

31 Nos pacientes que são submetidos a cirurgias de aneurismas cerebrais e tem como complicação o vasoespasmo, a curva da PAM se apresenta com o limite inferior deslocado para um valor de maior pressão. Nesse sentido, o aumento da PAM nesses pacientes provocará um benefício na melhora do fluxo sanguíneo. Veja o gráfico abaixo: Vasoespasmo Drogas Vasodilatadoras O uso de drogas vasodilatadoras (nitroprussiato), anestésicos inalatórios e a anemia aguda provocam um deslocamento para a esquerda da curva de autorregulação, enquanto a hipocapnia promove um deslocamento para a direita. Gases Arteriais Como ocorre na maioria das áreas vasculares do corpo, o fluxo sanguíneo cerebral está muito relacionado ao metabolismo do tecido cerebral. Três fatores metabólicos, pelo menos, exercem efeitos potentes na regulação do fluxo sanguíneo cerebral. Esses fatores são a concentração de dióxido de carbono, a concentração dos íons hidrogênio e a concentração de oxigênio. Aumento da concentração de dióxido de carbono ou do íon hidrogênio aumenta o fluxo CURSO ANESTESIO 30

32 sanguíneo cerebral, enquanto a redução da concentração de oxigênio também o aumenta. Elevação da concentração de dióxido de carbono no sangue arterial que perfunde o encéfalo aumenta muito o fluxo sanguíneo cerebral. A PaCO2 é o principal determinante extrínseco do fluxo sanguíneo cerebral. Isso é apresentado na figura abaixo que mostra que quando duplica a PaCO2 duplica o fluxo sanguíneo. Já a redução da PaCO2 secundária a hiperventilação excessiva, promove vasoconstrição cerebral, promovendo a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. A idéia de que hiperventilar é bom para neuroanestesia não é real, pois a vasoconstrição piora o fluxo sanguíneo cerebral e pode promover isquemia. FSE X CO 2 No recém-nascido, a reatividade vascular ao CO2 não está desenvolvida e torna-se mais eficaz quando a criança cresce. A curva do FSC em relação está em roxo na figura abaixo. FSE X CO2 - RN CURSO ANESTESIO 31

33 Observe também que a reatividade ao CO2 praticamente desaparece nos quadros de hipotensão arterial profunda (curva roxa). Hipotensão Arterial Profunda Drogas vasodilatadoras, como nitroprussiato, nitroglicerina e inalatórios (curva azul clara) promovem o desvio da curva de reatividade para a esquerda e vasoconstritores o fazem para a direita (curva azul escura). Valores muito baixos da PaO2 também podem ter profundos efeitos no FSC. Quando a PaO2 cai abaixo de 50 mmhg, existe um rápido aumento no FSC CURSO ANESTESIO 32

34 e no volume de sangue intracraniano por vasodilatação veja figura abaixo da relação PaO2 e alteração no FSC. Valores muito altos de PaO2, geralmente acima de 300 mmhg, podem acarretar vasoconstrição. Hipóxia cerebral é um sério risco em pacientes hipoxêmicos, principalmente quando a PaO2 é menor que 50 mmhg, devido à diminuição na oferta de oxigênio cerebral, mas também por causa da marcante vasodilatação. Vasodilatação cerebral põe o cérebro em risco adicional por duas razões: formação de edema e aumento da PIC. Outros Fatores Outros fatores globais que afetam o FSC incluem hematócrito; tônus simpático, com estimulação β1-adrenérgica, causando vasodilatação, e α2- adrenérgicos, causando vasoconstrição, predominantemente nos vasos cerebrais maiores, e elevação da pressão venosa central, o que pode elevar a FSE X O 2 PIC e reduzir pressão de perfusão cerebral. Temperatura muda FSC por cerca de 5% por 1 C e também diminui tanto CMRO2 e FSC, enquanto autorregulação, acoplamento fluxo-metabolismo, e a resposta ao dióxido de carbono permanecem intactos. A hipertermia aumenta a utilização de oxigênio e, portanto, o FSC. Pressão Intracraniana (PIC) É a pressão no interior do espaço intracraniano em relação à pressão atmosférica. Reflete a relação dinâmica entre o aumento ou diminuição do volume intracraniano e a capacidade deste último para se acomodar a essas mudanças. É geralmente menor do que 10 a 15 mm Hg. No entanto, raramente é constante e é normalmente sujeita a variações individuais e flutuações fisiológicas, por exemplo a mudança de posição e tosse. Estimativa da PIC por medida direta da pressão no líquido cefalorraquidiano (LCR) foi introduzido na prática clínica por Quincke, que inventou a técnica de punção lombar em CURSO ANESTESIO 33

35 No século 20, a metodologia evoluiu para cateterização ventricular direta, iniciada por Lundberg e mais recentemente para intraparenquimatosa ou monitoramento subdural. Um aumento substancial na PIC pode levar a uma redução do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e este achado despertou curiosidade sobre a estimativa da pressão de perfusão cerebral (PPC = pressão arterial média - PIC), que continua a ser um dos pilares da atual neuroanestesia e neurointensivismo. Após a introdução da monitorização da PIC na prática clínica, a evidência indica uma associação entre a PIC elevada (> 20 a 25 mm Hg) e a pior evolução dos pacientes. O volume do conteúdo intracraniano é de aproximadamente 1700 ml e pode ser dividido em três compartimentos fisiológicos: Parênquima cerebral ml (80%, dos quais 10% é material sólido e 70% é água do tecido) Volume sanguíneo cerebral 150 ml (10%) Líquor 150 ml (10%) Um aumento no volume de um compartimento intracraniano irá levar a um aumento da PIC, a menos que seja compensado por uma redução igual no volume de um outro compartimento. Como o parênquima cerebral é predominantemente representado por fluido não compressível, os compartimentos vascular e liquórico desempenham o papel chave na regulação do volume intracraniano adicional pelo aumento da drenagem venosa ou redução do FSC e pelo deslocamento ou redução da quantidade de LCR intracraniano. Em crianças, uma fontanela aberta fornece um mecanismo adicional de compensação de volume. CURSO ANESTESIO 34

36 As mudanças no volume e pressão intracraniana podem ser apresentadas graficamente como uma curva "pressão-volume". É evidente a partir da forma da curva que o aumento do volume intracraniano adicional é inicialmente acomodado com pouca ou nenhuma alteração no PIC (parte plana da curva), mas a capacidade de tamponamento, quando acabam os mecanismos de compensação se esgotam (ponto de descompensação), e a partir daí pequenos aumentos volume intracraniano levam a aumentos substanciais na PIC. A compensação é realizada principalmente pela translocação de LCR para o espaço liquórico da medula e sangue venoso para as veias extracranianas. Em última instância, quando o potencial de compensação está esgotado, mesmo pequenos incrementos no volume do conteúdo intracraniano podem resultar em aumentos substanciais na PIC. Estes aumentos têm o potencial para provocar herniação com lesão mecânica ao tecido cerebral, ou a redução da pressão de perfusão, levando a lesão isquêmica. Diversas variáveis podem interagir para causar ou agravar a hipertensão intracraniana. Para os clínicos que enfrentam o problema da gestão de aumento da pressão intracraniana, o objetivo é, em geral, reduzir o volume do conteúdo intracraniano. Para fins mnemônicos, o clínico pode dividir o espaço intracraniano em quatro subcompartimentos: células (neurônios, glia, tumores e coleções extravasadas de sangue), líquido (intracelular e extracelular), LCR e sangue. CURSO ANESTESIO 35

37 Compartimento Células Líquido intra e extracelular LCR Sangue arterial Sangue venoso Controle Remoção cirúrgica Diuréticos e esteroides Drenagem Diminuição FSC Aumentar drenagem venosa cerebral A primeira consideração deve ser feita para o lado venoso da circulação. É, em grande parte, um compartimento passivo que é frequentemente negligenciado. O ingurgitamento venoso é uma causa comum de aumento da PIC ou más condições do campo cirúrgico. O posicionamento da cabeça para garantir boa drenagem venosa é a norma em anestesia. Obstrução da drenagem venosa cerebral por extremos de posição da cabeça ou pressão circunferencial cervical devem ser evitados. Qualquer condição que pode aumentar a pressão venosa central, tais como pressão positiva no final da expiração (PEEP) ou insuficiência cardíaca pioram a drenagem. Tudo o que provoca um aumento da pressão intratorácica pode resultar em obstrução da drenagem venosa cerebral. Vários eventos banais podem levar à obstrução, incluindo tubo endotraqueal dobrado ou parcialmente obstruído, pneumotórax hipertensivo, tosse ou esforço contra o tubo endotraqueal, ou broncoespasmo. Deve ser mantida paralisia neuromuscular durante craniotomia, a menos que uma contraindicação esteja presente, porque uma tosse súbita pode resultar em dramática herniação de estruturas cerebrais através da craniotomia. Em seguida, deve-se considerar o lado arterial da circulação. Atenção para o efeito de drogas e técnicas sobre o fluxo sanguíneo cerebral. Essa atenção é relevante, pois aumentos no FSC geralmente estão associados com o aumento do volume sanguíneo cerebral. A abordagem geral é selecionar anestésicos e controlar os parâmetros fisiológicos de forma a evitar aumentos desnecessários do FSC. CURSO ANESTESIO 36

38 Anestésicos Geralmente os anestésicos, os analgésicos, os medicamentos intravenosos e os sedativos estão associados a reduções paralelas no FSC e da taxa metabólica cerebral e não tem efeitos adversos sobre a PIC. Cetamina, dada em grandes doses para pacientes com um nível normal de consciência, geralmente antes da anestesia, pode ser a exceção. A autorregulação e a capacidade de resposta ao CO2 são geralmente preservadas durante a administração de drogas intravenosas. Propofol Propofol é o agente mais utilizado para a indução venosa e manutenção da anestesia durante procedimentos neurocirúrgicos. Ele também foi recentemente utilizado com sucesso para promover sedação consciente durante craniotomia. O propofol fornece indução suave da anestesia com efeitos excitatórios mínimos e recuperação rápida e lúcida. Embora tenha havido relatos de casos de convulsões, a maioria, acredita-se, serem "pseudoconvulsões" porque não foram associadas com eletroencefalograma anormal. Propofol é geralmente considerado como tendo efeitos anticonvulsivantes e, às vezes, é usado para tratar estado de mal epiléptico refratário. Ele provoca uma redução dependente da dose na pressão sanguínea arterial, o que, por sua vez, pode comprometer PPC. Vantagens em neuroanestesia: Redução progressiva do FSC acoplado a uma redução CMRO2; Redução da PIC, particularmente em pacientes com PIC elevada linha de base; Mantém a autorregulação cerebral; Mantém a capacidade de resposta da circulação cerebral ao CO2; Oferece proteção contra a isquemia focal em animais; CURSO ANESTESIO 37

39 Propriedades varredoras de radicais livres (mais que tiopental); Propriedades de bloqueio de canal de cálcio e de antagonista do glutamato (in vitro). Tiopental É um agente importante no contexto dos cuidados neurointensivos por seu papel na redução da PIC em pacientes com traumatismo craniano e aqueles cuja hipertensão intracraniana é refratária a outros tratamentos. Este efeito é conseguido através da redução de CMRO 2 a níveis mínimos em conjunto com um eletroencefalograma isoelétrico. No entanto, quando o tiopental é administrado por infusão prolongada, a saturação das enzimas hepáticas muda o seu metabolismo a partir de uma primeira ordem de um processo de ordem zero, que, em conjunto com um volume muito grande de distribuição, faz com que haja acúmulo. Acúmulo de tiopental pode resultar em tempos de eliminação prolongados e despertar muito atrasado Vantagens em neuroanestesia: Redução no FSC acoplado a uma diminuição na CMRO2; Diminuição do volume sanguíneo cerebral; Diminuição da PIC; Oferece proteção contra a isquemia focal em animais; Possui propriedades varredoras de radicais livres; Reduz o influxo de cálcio neuronal; Provavelmente também provoca bloqueio dos canais de sódio; Oferece tratamento de estado de mal epiléptico. CURSO ANESTESIO 38

40 Etomidato Continua a ser uma droga de interesse devido à sua estabilidade cardiovascular em indução da anestesia, que pode ser relevante quando a manutenção do PPC é vital. Ela tem efeitos semelhantes sobre o FSC, CMRO2 e autorregulação como tiopental e propofol. No entanto, é um inibidor potente da síntese de corticosteroides, um efeito que pode ocorrer após uma única dose, particularmente em pacientes criticamente doentes. Por esta razão, o uso generalizado de etomidato caiu. Cetamina É um antagonista dos receptores NMDA. O uso da cetamina em neuroanestesia tem sido limitado devido à percepção de que causa aumento da PIC. Além disso, seus efeitos colaterais incluem pesadelos e alucinações. Efeitos Aumento do FSC; Aumento da PIC; Aumento específico do CMR regional e FSC em estruturas límbicas; Proteção cerebral via antagonismo NMDA em animais. CURSO ANESTESIO 39

41 Benzodiazepínicos Podem ser associados a sedação prolongada, o que limita a sua utilização como agentes indutores de neuroanestesia. No entanto, em doses mais baixas, podem ser de uso para pré-medicação antes da indução da anestesia. Eles também são agentes úteis para sedação em unidade de terapia intensiva, particularmente em pacientes com lesão cerebral com hipotermia e quando a administração do propofol é desaconselhável. Vantagens em neuroanestesia: Redução modesta no FSC; Redução modesta no CMRO2; Redução modesta no PIC; Preserva reatividade vascular ao CO2; Preserva autorregulação cerebral; Aumenta o limiar convulsivo e tem efeito anticonvulsivante. Todos os efeitos são revertidos pelo flumazenil, um benzodiazepínico competitivo. A utilização de flumazenil pode precipitar convulsões. Opióides Os analgésicos opióides são um complemento importante para os agentes hipnóticos. Além de proporcionar analgesia, os opióides têm um efeito hipnótico que poupa hipnóticos e que pode resultar em uma melhor estabilidade hemodinâmica intraoperatória e mais rápida emergência. Os analgésicos opióides comumente utilizados em neuroanestesia incluem morfina, fentanil, sufentanil, remifentanil e alfentanil. O sufentanil é um agonista altamente seletivo opiáceo, de 10 a 15 vezes mais potente do que o fentanil e tem uma meia-vida de eliminação mais curta. O remifentanil tem vantagens distintas em relação a outros opióides em que suas características farmacocinéticas únicas resultam CURSO ANESTESIO 40

42 em início e término mais rápido de ação do que acontece com os outros agentes. Como um resultado de ligações de éster, remifentanil é susceptível às esterases não específicas amplamente presentes no sangue e nos tecidos, e que tem uma duração de contexto sensível independente após uma infusão (isto é, a duração do seu efeito é independente do período de administração). Altas doses de opióides podem causar reduções modestas no fluxo sanguíneo cerebral e no metabolismo cerebral de oxigênio se normocapnia for mantida. Os efeitos são provavelmente mínimos com doses utilizadas clinicamente. Os opióides são úteis para a atenuação dos efeitos na hemodinâmica cerebral, adversos a procedimentos como a intubação, a aspiração do tubo endotraqueal e a aplicação de pinos do crânio para estabilizar a cabeça para cirurgia. Fentanil e sufentanil em pequenas doses produzem alterações mínimas no EEG. Pode haver um efeito teto para as alterações produzidas no EEG durante a infusão de sufentanil, mas altas doses de fentanil, 30 a 70 µg / kg, podem resultar na atividade de ondas delta. Embora doses mais elevadas possam alterar a latência e a amplitude dos potenciais evocados sensoriais, este efeito não impede sua utilização para monitorar a função da medula espinhal. Os opióides geralmente têm efeitos mínimos sobre os potenciais evocados auditivos. Anestésicos Inalatórios Os anestésicos voláteis alteram o tônus vascular cerebral tanto por uma redução da taxa metabólica cerebral (CMR) como por efeito vasodilatador direto. Todos causam uma diminuição dependente da dose no consumo de oxigênio (CRMO2) como um resultado da redução da atividade cerebral, e esta diminuição é aproximadamente igual para todos os agentes atualmente utilizados. Esta depressão metabólica leva a uma menor necessidade de substrato e, portanto, uma vasoconstrição associada, que inicialmente equilibra o efeito vasodilatador direto. No entanto, com o aumento da concentração acima de 0,6 CAM, efeitos vasodilatadores diretos começam a predominar sobre a vasoconstrição. Em 1 CURSO ANESTESIO 41

43 CAM, desflurano produz a maior vasodilatação, em seguida, isoflurano, e sevoflurano exibe o mínimo. O resultado da vasodilatação é um aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Este aumento no fluxo de sangue e uma redução no metabolismo é frequentemente referida como desacoplamento. A autorregulação do FSC é preservada a uma taxa relativamente constante apesar das variações na pressão de perfusão. Agentes inalatórios prejudicam progressivamente autorregulação em valores maiores que 0,5 CAM, com exceção do sevoflurano. Quando a autorregulação é abolida, o fluxo sanguíneo segue passivamente a pressão sanguínea, tornando isquemia ou perfusão de luxo com edema ou hemorragia mais provável. A ordem de vasodilatador potência é de aproximadamente halotano >> enflurano> desflurano> isoflurano> sevoflurano. Alterações vasculares em resposta a PaCO2 são preservadas, e hipocapnia pode (parcialmente) superar a vasodilatação induzida por drogas. O fluxo sanguíneo reduzido com hiperventilação tem sido associado com o aumento da extração de O2, às custas de (potencial) de isquemia, e um resultado pior em traumatismo craniano. Prática clínica comum é aplicar uma PaCO2 de 32 a 35 mmhg. Vasodilatação também aumenta o volume sanguíneo cerebral, o que aumenta o volume intracraniano e pode aumentar a pressão intracraniana (PIC). Isto é particularmente preocupante em pacientes com um espaço ocupado por lesão intracraniana ou edema cerebral. O isoflurano, o desflurano e o sevoflurano aumentam a PIC, com o sevoflurano tendo o menor efeito. Todos também reduzem a pressão arterial média (PAM) e, por conseguinte, a pressão de perfusão cerebral de forma dosedependente. Causam uma diminuição progressiva dose-dependente do EEG e, eventualmente, isoeletricidade. Eles também causam um aumento progressivo da latência e diminuição da amplitude do potencial evocado motor (PEM), somatossensorial (PESS), Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) e respostas visuais evocadas (RVE) em uma dose forma dependente. PEM e RVE são os mais sensíveis e PEATE os menos. CURSO ANESTESIO 42