As práticas utilizadas nos partos hospitalares assistidos por enfermeiras obstétricas

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1 Enfermagem Obstétrica, 2014; 1(1):7-11. ISSN As práticas utilizadas nos partos hospitalares assistidos por enfermeiras obstétricas The practices used in hospital deliveries attended by nurse midwives Las prácticas utilizadas en los partos hospitalarios atendidos por enfermeras obstétricas Carlos Sérgio Corrêa dos Reis 1, Danielle de Oliveira Mendonça de Souza 2, Jane Márcia Progianti 3, Octavio Muniz da Costa Vargens 4 RESUMO - Introdução: a atenção ao parto tem sido alvo de estudos em diferentes campos com destaque para as questões relacionadas ao uso excessivo de intervenções nem sempre necessárias. Objetivo: descrever as práticas utilizadas nos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas em uma maternidade municipal do Rio de Janeiro. Método: Estudo descritivo, quantitativo, transversal. Os dados analisados correspondem ao período 2004 a A coleta dos dados foi através do livro de registro de partos onde encontramos 4510 partos assistidos por enfermeiras. Para a análise foram calculadas a média, mediana e proporção de cada variável estudada. As análises foram realizadas utilizando o programa Epi info versão Resultados: 85,3% das mulheres utilizaram práticas que não interferem na fisiologia do parto, sendo a mais freqüente os exercícios respiratórios. Porém, 67,9% das mulheres utilizaram práticas que interferem na fisiologia do parto, sendo a mais realizada a administração de ocitocina. Conclusão: Conclui-se que tanto práticas apoiadas no modelo tecnocrático, quanto as condizentes com o modelo humanizado de atenção ao parto, estão presentes na unidade pesquisada. Descritores: Parto humanizado; Humanização da assistência; Prática profissional; Enfermagem obstétrica. ABSTRACT - Introduction: childbirth attendance has been the focus of several studies on different knowledge fields, mainly concerning the unnecessary use of interventionists procedures. Objective: to describe the practices used o childbirths attended by obstetrical nurses at a municipal maternity hospital in Rio de Janeiro. Method: This descriptive, quantitative, cross-sectional study was conducted from 2004 to Data collection was performed using the delivery register book, which listed that 4510 deliveries were assisted by nurses. The mean, median and ratio of each studied variable were calculated for data analysis, which was performed using Epi info version Results: 85.3% of women used practices that do not interfere in the physiology of labor: the most common being breathing exercises. Nevertheless, practices that do interfere in the physiology of labor were used by 67.9% of women: the most common being the administration of oxytocin. Conclusion:, it is concluded that practices based on the technocratic model as well as those related to the humanized model are both adopted at the studied service. Descriptors Humanized delivery; Humanization of assistance; Professional practice; Obstetrical nursing. RESUMEN - Introducción: la atención al parto ha sido el foco de estudios en diferentes campos con destaque para las cuestiones relacionadas con el uso excesivo de intervenciones muchas veces desnecesarias Objetivo: describir las prácticas usadas por enfermeras obstétricas en la atención al parto en una maternidad municipal de Rio de Janeiro. Metodo: Estudio descriptivo, cuantitativo, transversal. El período investigado fue de 2004 a La recolección de datos se efectuó a través del libro de registro de partos, donde encontramos 4510 partos atendidos por enfermeras. Para el análisis, fueron calculadas la media, mediana y proporción de cada variable estudiada. Los análisis se efectuaron utilizando el programa Epi info versión Resultados: 85,3% de las mujeres utilizaron prácticas que no interfieren en la fisiología del parto; los más frecuentes: ejercicios respiratorios, mientras 67,9% de las mujeres utilizó prácticas que interfieren en la fisiología del parto; la más frecuente: administración de oxitocina. Conclusión: Tanto las prácticas apoyadas en el modelo tecnocrático, como las concordantes con el modelo humanizado de atención del parto, están presentes en la unidad investigada. Descriptores: Parto Humanizado; Humanización de la atención; Práctica profesional; Enfermería Obstétrica. Introdução As políticas públicas na área da saúde da mulher modificaram-se ao longo dos tempos impulsionadas pelas transformações históricas, políticas, econômicas e sociais. Neste sentido, a criação de uma política de saúde para as mulheres no Brasil, foi resultado de uma luta social que pretendia mudar o entendimento do corpo feminino pela sociedade 1. A partir da década de 80, no campo obstétrico brasileiro, os reflexos desta luta foram percebidos quando o modelo medicalizado, que considera a gravidez um risco e o parto um ato médico, começou a ser questionado por uma corrente opositora. Esta corrente defende a autonomia da mulher no processo de gestar e parir e concebe o parto 1 Enfermeiro Obstetra. Professor Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil reis-correa@ig.com.br 2 Enfermeira Obstétrica, Mestre, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. daniellesouza82@ hotmail.com 3 Enfermeira Obstétrica, Doutora, Professora Associada da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Brasil. jmprogi@ uol.com.br 4 Enfermeiro Obstetra, Doutor, Professor Titular da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil omcvargens@uol.com.br Enfermagem Obstétrica, Rio de Janeiro, 2014 jan/abr; 1(1):7-11. p.7

2 Práticas utilizadas por enfermeiras obstétricas como um fenômeno prazeroso e libertador na vida da mulher. Esta concepção opositora, por sua vez, foi denominada de modelo humanizado 2. Ainda nesse período, a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e a Organização Mundial de Saúde (OMS) debateram a temática da necessidade de um novo modelo de atenção ao parto em algumas conferências internacionais, que foram de fundamental importância na construção de novos paradigmas voltados a parturição. A primeira destas conferências, WHO Consensus Conference on Appropriate Technology for Prenatal, foi realizada em Washington e teve como principais discussões os cuidados durante o pré-natal e as tecnologias apropriadas ao parto e ao nascimento. A segunda, designada WHO Consensus Conference on Appropriate Technology for Birth, ocorreu em 1985, na cidade de Fortaleza e destacou as dimensões sociais e emocionais inseridas no pré- -natal e no parto, além de coibir o uso de práticas prejudiciais ou inadequadas na parturição. Em 1986, a terceira, denominada WHO Consensus Conference on Appropriate Technology for following Birth, foi sediada em Trieste e abordou o respeito aos direitos das mulheres, atentando para a preservação da integridade, da privacidade e da autonomia destas no parto e pós-parto WHO 3. Por outro lado, no campo científico brasileiro, houve uma polarização das práticas obstétricas. As práticas amplamente utilizadas no modelo medicalizado, como a administração endovenosa de ocitocina, a realização indiscriminada da amniotomia e da episiotomia e a restrição ao leito no trabalho de parto, foram consideradas como as que interferem na fisiologia do parto 4. Em oposição, as práticas implantadas e utilizadas no modelo humanizado, tais como o incentivo à livre movimentação, uso de métodos não farmacológicos (banho morno, aromaterapia, uso da bola, do banco obstétrico, realização de massagens, prática de exercícios respiratórios, entre outros) e a não realização da episiotomia, foram consideradas como as que não interferem na fisiologia do processo parturitivo 4,5. Salienta-se que esta polarização de práticas foi reforçada em 1996, a partir da síntese de diversos estudos científicos que geraram as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o parto normal. Essas recomendações, que no próprio corpo do texto publicado pela WHO 3 foram classificadas como: práticas que são úteis e devem se estimuladas; práticas prejudiciais ou ineficazes que devem ser eliminadas; práticas que não existem evidências suficientes para sua recomendação e que devem ser utilizadas com cautela; e práticas frequentemente utilizadas de modo inadequado. Essas mesmas práticas foram também agrupadas em duas categorias quais sejam: as que interferem na fisiologia do parto ou as que não interferem com o processo fisiológico da parturição 6. Assim, culminaram por tornarem-se um guia prático que tem como princípio a mínima intervenção no processo fisiológico do parto 5 adotado por enfermeiras obstétricas e pelos defensores do modelo humanizado como norteadoras de sua atuação. Foi nesse contexto que as enfermeiras obstétricas, da rede municipal principalmente, optaram por sua inserção no movimento de humanização do parto e nascimento. Com esta opção iniciaram a luta por ocupação de espaços estratégicos nas instituições e na administração central de modo a assegurar uma política de alocação de sua força de trabalho em unidades selecionadas pelos gerentes para serem lócus de implantação do modelo humanizado. Assim, no Rio de Janeiro, a implantação das práticas que não interferem na fisiologia do parto acompanhou o processo de municipalização das maternidades públicas. Este processo teve início em 1994, com a inauguração da maternidade Leila Diniz. Desde então, as enfermeiras obstétricas atuam nas salas de parto das grandes maternidades da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ), sendo estas: Maternidade Municipal Leila Diniz, Hospital Municipal Maternidade Carmela Dutra, Unidade Integrada de Saúde Herculano Pinheiro e Hospital Maternidade Alexander Fleming 7. Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo descrever as práticas utilizadas nos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas em uma maternidade municipal do Rio de Janeiro. Com a realização deste trabalho espera-se contribuir para a elaboração de um diagnóstico da prática obstétrica das enfermeiras inseridas na maternidade municipal pesquisada e que atuam junto à parturiente. A identificação das práticas desenvolvidas pelas enfermeiras subsidiará os gerentes municipais na avaliação da implantação da política de humanização do parto e nascimento nesta unidade. Acreditamos que os resultados deste estudo podem ainda representar subsídios importantes para gestores e profissionais no que se refere à definição de estratégias de implementação de futuras ações que visem a consolidação da humanização do parto e nascimento nas demais unidades da rede municipal de saúde que atendem à mulher. Método Trata-se de um estudo descritivo, de natureza quantitativa, de delineamento transversal sobre os partos assistidos por enfermeiras obstétricas. A pesquisa descritiva está interessada em descobrir e observar fenômenos procurando descrevê-los, classificá- -los e interpretá-los. A abordagem quantitativa refere-se a uma coleta de dados sistemática, sob condições de exigente controle e análise através de técnicas estatísticas 8. O estudo foi conduzido em uma maternidade municipal do Rio de Janeiro, onde avaliamos todos os partos assistidos por enfermeiras obstétricas no período de setembro de 2004 a setembro de 2008, o que totalizou 4510 mulheres. Não excluímos nenhum registro do estudo. Os dados foram extraídos do Livro de Registros de Partos (LRP) existente no Centro Obstétrico da maternidade pesquisada. Cabe ressaltar que neste livro são registrados todos os partos assistidos exclusivamente por enfermeiras obstétricas. A coleta de dados ocorreu através de formulário pré- -estabelecido contendo as variáveis a serem estudadas e foi realizada no período de janeiro a abril de Os dados p.8 Enfermagem Obstétrica, Rio de Janeiro, 2014 jan/abr; 1(1):7-11. Recebido em: 20/01/2012 Aprovado em: 24/04/2012

3 foram registrados no programa Epi info versão Para a análise foram calculadas a média, mediana e proporção de cada variável estudada, conforme a indicação. As análises também foram realizadas utilizando o programa Epi info versão As variáveis do estudo foram: a utilização de práticas obstétricas que não interferem na fisiologia do parto e a utilização de práticas obstétricas que interferem na fisiologia do parto. Entre as que não interferem: uso da aromaterapia, banco obstétrico, banho de aspersão, cócoras/ flexão, deambulação, decúbito lateral esquerdo, exercícios respiratórios, fisioball, massagem corporal e movimentos pélvicos. Já as que interferem foram: realização de amniotomia, episiotomia, ocitocina endovenosa, redução do colo. O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da SMS-RJ, sob protocolos de número 170/09, tendo sido por este dispensado de aprovação por se tratar de análise documental que não identifica nem indivíduos nem instituição. Resultados No período estudado, foram registradas 4510 mulheres que tiveram seus partos acompanhados por enfermeiras obstétricas na maternidade selecionada. As mulheres tinham entre 12 a 47 anos de idade, sendo a mediana 23 anos e a média 24 anos. A faixa etária de 20 e 29 anos correspondeu a 53,8% e as adolescentes (menores de 20 anos) a 26,4%, sendo que as menores de 15 anos representaram 1,2% do total. A maioria das gestantes teve assistência pré- -natal (92,8%), sendo que destas, apenas 68,2% fizeram seis consultas ou mais. Em relação ao número de gestações e paridades no momento da admissão no serviço, 36,6% das mulheres eram primigestas e 28,4% já tinham engravidado anteriormente uma única vez. Cabe ressaltar que 19,2% das mulheres já tinham engravidado três vezes ou mais antes da gestação atual. As nulíparas correspondiam a 40,3% e as primíparas a 29,7% da população estudada. A maioria das parturientes utilizou alguma prática obstétrica que não interfere na fisiologia do parto (85,3%). Contudo, 67,9% das parturientes foram submetidas a práticas que interferem na fisiologia da parturição. (Tabela 1). Das 4510 mulheres atendidas 54% receberam ocitocina endovenosa durante o trabalho de parto e/ou no parto. Além disso, 25,1% foram submetidas à amniotomia e 22,9% à episiotomia (Tabela 2). Tabela 2 Tipos de práticas que interferem na fisiologia do parto registradas nos partos assistidos por enfermeiras obstétricas Rio de Janeiro 2004 a Práticas f % Amniotomia ,1 Episiotomia ,9 Ocitocina ,0 Redução de colo 11 0,2 Outros 65 1,4 A tabela 3 apresenta as práticas obstétricas que não interferem na fisiologia do parto. Dentre as práticas indicadas para o alívio da dor, a mais utilizada foi a deambulação (29,8%). Daquelas indicadas para a promoção do relaxamento, os exercícios respiratórios foram os mais praticados (73,6%). Os movimentos pélvicos foram a prática mais utilizada (42,1%) daquelas indicadas para favorecer a progressão fetal. Instrumentos como a fisioball e o banco obstétrico foram registrados em apenas 4,3% e 3,6% dos casos, respectivamente. A aromaterapia também foi uma prática pouco utilizada (1,7%). Tabela 3 Tipos de práticas que não interferem na fisiologia do parto realizadas por enfermeiras obstétricas na assistência ao parto Rio de Janeiro 2004 a Práticas f % Aromaterapia 77 1,7 Banco Obstétrico 164 3,6 Banho de aspersão ,7 Cócoras/flexão 183 4,1 Deambulação ,8 DLE ,3 Exercícios respiratórios ,6 Fisioball 194 4,3 Massagem corporal 303 6,7 Movimentos pélvicos ,1 Outras 173 3,8 Tabela 1 Distribuição numérica e proporcional das práticas registradas nos partos assistidos por enfermeiras obstétricas Rio de Janeiro 2004 a Tipos de práticas f % Práticas que interferem na fisiologia do parto Sim ,9 Não ,2 Ignorado 39 0,9 Práticas que não interferem na fisiologia Sim ,3 Não ,7 Total Discussão Como já pontuamos, neste estudo verificamos que pelo menos uma prática que não interfere na fisiologia do parto, foi utilizada em 85,3% dos partos assistidos pelas enfermeiras obstétricas. As mais utilizadas foram os exercícios respiratórios (73,6%), os movimentos pélvicos (42,1%) e a deambulação (29,8%). Práticas como a posição do decúbito lateral esquerdo e o banho de aspersão foram realizados em menores proporções, em 15,3% e 13,7% respectivamente. Enfermagem Obstétrica, Rio de Janeiro, 2014 jan/abr; 1(1):7-11. p.9

4 Práticas utilizadas por enfermeiras obstétricas A massagem corporal foi realizada em apenas 6,7% das mulheres. As práticas que dependem de algum instrumento para sua realização foram pouco utilizadas, tais como a aromaterapia, o banco obstétrico e a fisioball. Nossos resultados foram semelhantes aos de um estudo desenvolvido em uma maternidade municipal do Rio de Janeiro com parturientes assistidas por enfermeiras obstétricas, onde o exercício respiratório foi a prática mais empregada, seguido pelos movimentos pélvicos e pela deambulação 9. Em outros trabalhos nacionais, as práticas mais utilizadas durante o trabalho de parto foram o banho, a deambulação e a massagem. Nessas unidades as práticas foram desenvolvidas exclusivamente por membros da equipe de enfermagem, com exceção de uma, a qual o profissional não foi especificado 5,10. A atenção ao parto no Brasil, em especial no Rio de Janeiro, passa gradativamente por mudanças importantes. Tal fato pode ser evidenciado quando comparamos a adoção da prática da livre deambulação da parturiente entre estudos de diferentes períodos. A deambulação foi realizada por 11,4% a 20,4% das mulheres em estudos realizados entre os anos de 1998 a ,12. Já nos estudos conduzidos no período entre 2003 a 2007, esta prática alcançou taxas entre 47,6% a 56,2% 10,13. Com o objetivo de avaliar a efetividade e os possíveis benefícios das práticas obstétricas que não interferem na fisiologia do parto, diversos estudos científicos foram realizados, comprovando que tais práticas promovem o alívio da dor 14, auxiliam na diminuição do estresse e ansiedade maternos 15,16 e auxiliam na progressão do feto no canal do parto, diminuindo o tempo de trabalho de parto 17. Do total de partos acompanhados pelas enfermeiras obstétricas 85,3% deles aconteceram com a utilização de alguma prática que não interfere na fisiologia do parto. Esse resultado evidencia que nesta instituição, a enfermeira obstétrica, que atua na perspectiva da humanização, pode efetivamente constituir importante agente para que as mudanças propostas pela Organização Mundial da Saúde e recomendadas pelo Ministério da Saúde sejam incorporadas e assumidas. No entanto, apesar dos avanços verificados com a implementação destas práticas consideradas recomendadas e que não interferem na fisiologia do parto 3, evidenciou-se que, dentre os partos assistidos pelas enfermeiras obstétricas no ambiente hospitalar, em 67,9% dos partos ocorreu a utilização de práticas que interferem na fisiologia do parto, e que não estão em consonância com o que é recomendado pelo Ministério da Saúde (MS) / OMS 3. Esta situação pode refletir a incorporação e reprodução da prática medicalizada pelas enfermeiras obstétricas. A reprodução de uma prática incorporada por longo período de tempo é demonstração clara da dominação no campo pelo modo hegemônico de agir 18. Assim pode-se depreender que as enfermeiras obstétricas, que por muito tempo tiveram sua prática baseada na perspectiva da medicalização e já haviam incorporado este modelo, se viram em dificuldades para romper com o mesmo e colocar em campo uma maneira diferente de cuidar da parturiente. Nesse estudo, ao se verificar o uso de alguma prática não intervencionista em 85,3% dos partos acompanhados, observou-se um movimento em direção a este rompimento. Com relação ao uso de práticas que interferem na fisiologia do parto pelas enfermeiras, a presente pesquisa identificou que as mais realizadas foram: infusão endovenosa de ocitocina (54%), amniotomia (25,1%) e episiotomia (22,9%). Cabe ressaltar, que cada parturiente pode ter realizado uma ou mais intervenções concomitantemente. Em estudo semelhante, as práticas que interferem foram realizadas em 65% das parturientes assistidas por enfermeiras obstétricas em uma maternidade municipal do Rio de Janeiro 9. Nesta mesma pesquisa, com relação à administração de ocitocina o resultado encontrado (55%) foi semelhante ao deste trabalho 9. Já em estudos norte- -americanos, a administração de ocitocina ocorreu em 40% dos partos realizados por enfermeiras obstétricas e em 53% dos partos vaginais de baixo risco assistidos por médicos 19,20. A prescrição de ocitocina é recomendada apenas no terceiro estágio do trabalho de parto, que juntamente com a tração controlada do cordão umbilical, é uma recomendação do MS como uma das formas de prevenção de hemorragias uterinas pelo estímulo contrátil uterino provocado 21. A amniotomia, prática classificada pela OMS como aquela que normalmente é utilizada de forma inadequada, ou seja, de forma precoce no primeiro estágio do trabalho de parto, ocorreu com 25,1% das mulheres. Esta prática consiste na rotura artificial das membranas amnióticas com a intenção de diminuir a duração do trabalho de parto. Apesar de permitir uma monitorização direta do fluído amniótico, tal intervenção está associada a desvantagens, tais como o aumento na deformação da cabeça fetal determinando, por conseguinte, alterações na característica da frequência cardíaca fetal e risco de prolapso de cordão, esta última resultante da realização da amniotomia em apresentações altas 22. A análise dos dados não permitiu identificar em qual momento esta prática foi utilizada. No entanto, em outros estudos quantitativos, realizados também em maternidades públicas do Rio de Janeiro, 40% das mulheres assistidas por médicos tiveram amniotomia precocemente (com menos de sete centímetros de dilatação) 11 e essa prática foi realizada em apenas 5,8% dos partos assistidos pelas enfermeiras 9. Resultado equivalente ao da atual pesquisa foi encontrado em um levantamento realizado em 20 hospitais municipais, estaduais, federais, filantrópicos, militares e privados conveniados ao SUS no período de 1999 a 2001, no Rio de Janeiro, onde a média de realização da amniotomia foi de 24,3% 12. O uso rotineiro da episiotomia foi classificado pelo Ministério da Saúde 23 como uma prática que deve ser eliminada, por se tratar de uma técnica claramente prejudicial à mulher. No entanto, apesar desta recomendação, a episiotomia tem sido rotineiramente realizada 24-26, visando minimizar o risco de trauma perineal e evitar lesão do esfíncter anal. Diante desta realidade, um levantamento de uma série de estudos científicos sobre a temática constatou que a realização da episiotomia de rotina demonstra estar relacionada à maior frequência de dor perineal e dispareunia, não demonstrando benefícios maternos ou fetais 22. Ainda conforme recomendação do Ministério da Saúde 23, a episiotomia deve ser realizada somente nos p.10 Enfermagem Obstétrica, Rio de Janeiro, 2014 jan/abr; 1(1):7-11. Recebido em: 20/01/2012 Aprovado em: 24/04/2012

5 casos em que houver necessidade, indicada em cerca de 10% a 15% dos casos. Nesta pesquisa apenas 22,9% das mulheres realizaram episiotomia, o que apesar de ainda não corresponder ao padrão ideal preconizado, está bem distante da média nacional que está em torno de 94,2% em primíparas. Em toda a América Latina mais de 90% dos partos são acompanhados de episiotomia 27. Conclusão Na análise dos partos assistidos por enfermeiras obstétricas em uma maternidade pública do Rio de Janeiro no recorte temporal de 2004 a 2008 evidenciamos que as práticas mais utilizadas foram aquelas que não interferem na fisiologia do parto e que estão em consonância com o que é preconizado pelo MS/OMS, sendo estas: os exercícios respiratórios, os movimentos pélvicos e a deambulação. Apesar da utilização em larga escala das práticas que não interferem na fisiologia do parto, verificamos que 67,9% das mulheres assistidas pelas enfermeiras receberam as práticas que consideramos intervencionistas à fisiologia do parto. Estas foram: a realização da amniotomia, a administração endovenosa de ocitocina, a realização da episiotomia e a redução do colo. Deste modo, concluímos que tanto práticas apoiadas pelo modelo tecnocrático, quanto as defendidas pelo modelo humanizado de atenção ao parto e recomendadas pela OMS/MS, estão presentes na unidade pesquisada. Consideramos que, apesar dos dados indicarem que estas enfermeiras estão num processo transformação de sua prática em direção ao rompimento com o modelo medicalizado e uma atuação menos intervencionista, este fato deve ser alvo de investigação em outros estudos. Desse modo poder-se-á conhecer os motivos pelos quais práticas tão antagônicas estão sendo realizadas nos partos assistidos por enfermeiras obstétricas. Agradecimentos Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) que financiou a pesquisa. Referências 1.Sousa AI, Silver LD. Perfil sociodemográfico e estado de saúde auto- -referido entre idosas de uma localidade de baixa renda. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2008;12 (4): Diniz CSG. A humanização de assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Revista Ciência e Saúde Coletiva /Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. 2005; 10(3): World Health Organization (WHO). Maternal and newborn health. Safe motherbood unit, family and reproductive health care in normal birth: A pratical guide. Genebra: World Health Organization, Moura FMS, Crizostomo P, Nery CD, Mendonça IS, RCM Araújo, Rocha OSS. A humanização e a assistência de enfermagem ao parto normal. Rev Bras Enferm.2007; 60(4): Wrobel LL, Ribeiro STM. A prática do parto humanizado no SUS: estudo comparativo. Acta Sci Health Sci.2006; 28(1): Souza, DOM. 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