EDITAL INTERNO Nº 20/ PROGRAMA DE MORADIA ESTUDANTIL - PROMORE

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1 EDITAL INTERNO Nº 20/ PROGRAMA DE MORADIA ESTUDANTIL - PROMORE A Direção Geral do Câmpus Cacoal, por meio da Coordenação de Assistência ao Educando CAED, torna público o presente edital e convida os discentes dos cursos técnicos integrados, subsequentes e graduação a participarem do processo de seleção interno para ingresso no Programa de Moradia Estudantil - PROMORE, de acordo com as normas e instruções deste edital. 1. OBJETIVO 1.1 O presente edital tem por objetivo selecionar discentes regularmente matriculados nos cursos técnicos integrados, subsequentes e graduação em situação de vulnerabilidade socioeconômica para o Programa de Moradia Estudantil PROMORE, conforme Resolução 033/CONSUP/IFRO que organiza e regulamenta os Programas de Assistência Estudantil do IFRO, ampliando assim, as condições de acesso, permanência e êxito no processo educativo. 2. DO AUXÍLIO 2.1 Do Programa de Assistência Estudantil proposto neste Edital: a) O Programa de Moradia Estudantil PROMORE: propõe a viabilização de auxílio financeiro para custeio de moradia/aluguel ao estudante socioeconomicamente vulnerável oriundo de outras cidades ou da zona rural que necessite residir temporariamente no município sede do câmpus para terem ampliadas suas condições de acesso, permanência e êxito no processo educativo. 2.2 O IFRO Câmpus Cacoal disponibilizará até 12 (doze) Auxílios Estudantis mensais sendo: a) Para os alunos que comprovarem renda mensal per capita igual ou inferior a 0,5 (meio) salário mínimo e residam em município ou localidade diferente da sede do Câmpus, concorrerão a auxílios mensais de R$ 350,00 (Trezentos e cinquenta Reais); b) Para os alunos que comprovarem renda mensal per capita maior que 0,5 (meio) e igual ou inferior a 1,0 (um) salário mínimo, e residam em município ou localidade diferente da sede do Câmpus, concorrerão a auxílios de R$ 300,00 (Trezentos Reais); c) Para os alunos que comprovarem renda mensal per capita maior que 1,0 (um) e igual ou inferior a 1,5 (um e meio) salários mínimos, e residam em município ou localidade diferente da sede do Câmpus, concorrerão a auxílios de R$ 250,00 (Duzentos e Cinquenta Reais); 2.3 O número de auxílios concedidos pelo programa será determinado após análise realizada pela CAED da documentação apresentada pelos estudantes. 2.4 As concessões de auxílios obedecerão a seguinte ordem: I. Inicialmente serão analisadas as inscrições enquadradas na alínea a, do subitem 2.2; 1

2 II. Posteriormente, serão analisadas as inscrições enquadradas na alínea b, do subitem 2.2; III. Serão analisadas as demais opções, seguindo a lógica acima, até preencher o número de auxílios constantes no subitem Caberá a CAED analisar o perfil socioeconômico dos estudantes e determinar o auxílio concedido para cada caso, podendo não atingir o número máximo de auxílios estipulados no subitem DOS PRÉ-REQUISITOS E PROCEDIMENTOS DE INSCRIÇÃO 3.1 Possuir renda familiar per capita de no máximo 1,5 (um e meio) salários mínimos, ou seja, a soma de toda a remuneração familiar dividida pelo número de integrantes da família não poderá exceder o valor de R$ 1.182,00 por pessoa da família. 3.2 Que não exerça nenhuma atividade remunerada. 3.3 Para participar da seleção ao Programa de Assistência Estudantil PROMORE ofertado, o aluno e/ou seu responsável legal deverá realizar os seguintes procedimentos: a) Requerer a solicitação de auxílio mediante a apresentação dos anexos I, II, III e VIII a este Edital, disponível no site com impressão de responsabilidade do candidato anexando as cópias dos seguintes documentos: I) do aluno: - CPF; - RG ou CTPS (Carteira de Trabalho). II) dos integrantes familiares: - CPF e RG de todos os dependentes da renda familiar, ou na falta deste, Certidão de Nascimento; - Declaração de guarda provisória ou definitiva reconhecida firma em cartório para os menores de idade que não residam com seus pais. III) outros documentos: - Comprovante de residência (água, luz ou telefone), ou na falta deste, Declaração de Residência com firma reconhecida em cartório; - Comprovante de renda de todos os integrantes do grupo familiar com idade superior a 18 anos; - Quando beneficiário de outro Programa de Auxílio do Governo Federal, apresentar cópia do cartão e extrato do benefício. 3.4 Para a comprovação de renda que trata no subitem 3.2 e 3.3, Alínea a, III serão adotados os seguintes documentos: a) Trabalhadores Assalariados Contracheques (dos últimos 03 meses a contar da data de publicação do Edital); Declaração de Imposto de Renda da Pessoa Física-IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando houver; 2

3 Carteira de Trabalho e Previdência Social-CTPS registrada e com as ultimas atualizações salariais; Carteira de Trabalho e Previdência Social-CTPS registrada e atualizada; Guias de recolhimento ao Instituto Nacional do Seguro Social-INSS com comprovante de pagamento dos três últimos meses, compatíveis com a renda declarada; Extrato atualizado da conta vinculada do trabalhador no Fundo de Garantia por Tempo de Serviço FGTS; Recibos ou comprovantes equivalentes, com o CPF ou CNPJ do contratante, referentes aos serviços mensais prestados dos últimos três meses. b) Atividade Rural Declaração de Imposto de Renda da Pessoa Física-IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando houver; Declaração de Imposto de Renda Pessoa Jurídica - IRPJ; Quaisquer declarações tributárias referentes a pessoas jurídicas vinculadas ao candidato ou a membros da família, quando for o caso; DAP Documento de Aptidão ao Pronaf (emitido pela Emater); Notas fiscais de vendas referentes ao ano em vigência. c) Aposentados e Pensionistas Extrato mais recente do pagamento de benefício; Declaração de IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando houver; Extratos bancários dos últimos três meses, pelo menos. d) Autônomos e Profissionais Liberais Declaração de Imposto de Renda da Pessoa Física-IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando houver; Quaisquer declarações tributárias referentes a pessoas jurídicas vinculadas ao candidato ou a membros de sua família, quando for o caso; Guias de recolhimento ao Instituto Nacional do Seguro Social-INSS com comprovante de pagamento dos três últimos meses, compatíveis com a renda declarada; Pró-labore para pessoas jurídicas; Decore para pessoas físicas, documento emitido por um contador. e) Rendimentos de Aluguel ou Arrendamento de Bens Móveis e Imóveis 3

4 Declaração de Imposto de Renda Pessoa Física - IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando houver. Contrato de locação ou arrendamento devidamente registrado em cartório acompanhado dos três últimos comprovantes de recebimentos. f) Beneficiário de Programas Sociais do Governo Federal NIS NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO SOCIAL: O candidato que possuir inscrição no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal CadÚnico, de que trata o Decreto n /2007, deverá apresentar cópia do Comprovante de indicação do Número de Identificação Social NIS mais cópia do cartão e extrato do benefício. Será aceito o NIS específico do candidato, e não do responsável familiar, a menos que este seja o próprio candidato. Para verificar o NIS individual, o candidato deve procurar o Centro de Referência da Assistência Social (CRAS) mais próximo de sua residência ou o órgão gestor municipal do Bolsa-Família. g) Desempregados Comprovante de recebimento do Seguro Desemprego atual (último mês); Rescisão de contrato de trabalho; Copia legível da Carteira de Trabalho com a parte da identificação e a página da rescisão do contrato de trabalho. Autodeclaração de dependente com firma reconhecida em cartório. 3.5 Local da inscrição: Coordenação de Assistência ao Educando do IFRO - Câmpus Cacoal; 3.6 Período: 27/04 a 30/04/2015 e 04/05/2015 nos horários das 07h30min às 11h00min e das 13h30min às 17h00min e das 19h00min as 22h00min. 4. DOS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO E SELEÇÃO 4.1 Os alunos serão classificados em ordem crescente de acordo com a renda familiar per capita e a situação de vulnerabilidade social, ou seja, o que tiver a menor renda familiar e maior vulnerabilidade social será contemplado com o auxílio de maior valor, seguindo esta ordem. 4.2 Em caso de igualdade socioeconômica (renda bruta familiar mensal, considerando o salário base e gratificações permanentes) será usado como critério de desempate, o questionário socioeconômico, considerando-se os fatores mais relevantes, como: I. Número de pessoas do grupo familiar, incluindo o estudante; II. Doença crônica no grupo familiar; III. Bens patrimoniais do grupo familiar; IV. Escolaridade dos pais; V. Vulnerabilidades temporárias; VI. Maior distância da residência em relação ao Câmpus; VII. Condições favoráveis e/ou agravantes definidos pelo Assistente Social durante a análise. 4

5 4.3 O cronograma para a entrevista dos candidatos será fixado no mural do Campus no dia 20/05/2015. A entrevista acontecerá nos dias 21/05 e 22/05/2015, com horário especifico no cronograma para cada candidato classificado. A entrevista terá caráter eliminatório com o intuito de evidenciar possíveis situações socioeconômicas que não foram diagnosticadas na etapa classificatória. O NÃO comparecimento do candidato nos horários específicos da entrevista implicará na sua eliminação do processo. a) Os alunos menores de idade deverão estar acompanhados de seus pais ou responsáveis. 5. CADASTRO DE RESERVA 5.1 O processo de seleção destina-se ao preenchimento de até doze auxílios mensais, conforme subitem 2.2 do presente edital, ficando os alunos, em ordem de classificação, em cadastro reserva, durante a vigência deste Edital. 6. DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS 6.1 O resultado final da seleção será divulgado no dia 25/05/2015, no mural do Câmpus Cacoal e na CAED. 6.2 O aluno selecionado deverá dirigir-se à CAED, nos dias 26/05 e 27/05/2015, nos horários das 7h30min às 11h30min, das 13h30min às 17h00min e das 19h00min às 22h00min, para assinar o Termo de Compromisso e informar seus dados bancários. 6.3 Para os alunos menores de 18 anos, o Termo de Compromisso deverá ser assinado pelos pais ou responsável legal. 6.4 O aluno e/ou responsável legal que não assinar o termo de compromisso no prazo estipulado está automaticamente eliminado do processo. 7. CONCESSÃO 7.1 Para concessão do referido Auxílio Estudantil, o estudante deverá: a) Estar devidamente matriculado nos cursos técnicos integrados do IFRO; b) Não Estar sob sanção por falta média e grave em processo disciplinar transitado e julgado conforme Código Disciplinar Discente ou equivalente, estando sujeito a analise da Equipe Multidisciplinar; c) Não ter impedimento jurídico ou inadimplência com a Instituição; d) Analise pelo Departamento/Coordenação de Assistência Estudantil do Câmpus; e) Cópia do contrato de locação de imóvel no município sede do Câmpus, com firma reconhecida em cartório; f) Termo de Responsabilidade (Anexo VIII) dos pais ou responsáveis legais dos alunos classificados no Programa de Moradia Estudantil; g) Atender todos os itens estabelecidos neste edital. 8. VIGÊNCIA 8.1 O auxílio terá vigência durante o ano letivo de

6 8.2 Os auxílios serão fornecidos nos meses de Maio a Dezembro de 2015, totalizando 08(Oito) parcelas. 9. MANUTENÇÃO DO AUXÍLIO 9.1 São condições essenciais para a manutenção do auxílio estudantil, além dos descritos no item 7.1: a) Não incorrer em transgressões do Código Disciplinar Discente ou equivalente, consideradas pela Coordenação de Assistência ao Educando com impedimentos para a manutenção da Assistência; b) Ter frequência de, no mínimo, 80% do total de carga horária das disciplinas cursadas; c) Não ter sua condição socioeconômica alterada durante o período de concessão do auxílio; d) Apresentar mensalmente comprovante de pagamento de aluguel em seu nome ou de seu responsável legal, para os alunos que residam em grupo apresentar uma declaração da parte contratada constando o nome dos alunos locatários/residentes. 10. DESLIGAMENTO DO PROGRAMA 10.1 O desligamento do Programa de Assistência ocorrerá caso o estudante: a) Não frequente as aulas conforme estabelecido na legislação vigente; b) Não estar sob sanção por falta grave em processo disciplinar transitado e julgado conforme Código Disciplinar Discente ou equivalente; c) Tranque a matrícula ou abandone o curso; d) Transfira-se de Câmpus ou para outra Instituição de Ensino; e) Tenha a realidade socioeconômica do grupo familiar alterada, que descaracterize a condição de vulnerabilidade socioeconômica do estudante; f) Não cumpra o estabelecido no Termo de Compromisso; g) Não apresente mensalmente o comprovante de pagamento de aluguel; h) Use de má fé nas informações prestadas Em caso de comprovação do item 10, subitem 10.1, alínea h, além da perda do direito ao benefício, o estudante estará sujeito a medidas disciplinares e/ou judiciais cabíveis O estudante poderá desistir de sua participação no programa, a qualquer momento mediante solicitação formal por escrito à CAED O estudante que for desligado do programa pelo não cumprimento dos critérios estabelecidos, terá prazo de 03 (três) dias úteis para recorrer da decisão O desligamento do programa, por solicitação do estudante ou por determinação da CAED, será efetivado por meio da declaração de desligamento, assinada pelo próprio estudante e, em caso de estudantes menores de 18 anos, pelos pais ou responsável legal Em caso de desligamento do Programa, o auxílio será remanejado para outro estudante, obedecendo ao cadastro reserva, dentro da mesma modalidade. 11. RECURSOS 6

7 11.1 O estudante poderá entrar com recurso relativo à Concessão e desligamento do Programa relativo ao Edital nº 002 PROMORE 2015 de acordo com as formas e condições estabelecidas a seguir: a) O recurso será interposto exclusivamente pelo candidato inscrito ou pelos pais ou responsáveis, para os menores de 18 anos, em requerimento próprio, disponível no Edital (Anexo IV) acompanhado da justificativa, não será aceito a entrega de novos documentos; b) O recurso de ingresso deverá ser protocolado na CAED, no dia 18/05/2015, nos horários das 07h30min às 11h30min, das 13h30min às 17h00min e das 19h00min às 22h00min; c) Será assegurado o julgamento do recurso de ingresso no dia 19/05/2015; d) Confirmada a procedência da justificativa, o candidato terá sua inclusão ou reintegração no PROMORE; e) Todas as alterações acatadas no recurso serão divulgadas no mural do Câmpus Cacoal. 12. DAS DISPOSIÇÕES FINAIS 12.1 Os casos não previstos neste Edital serão analisados e julgados pela CAED, juntamente com a Direção do Câmpus Cacoal; 12.2 Este edital fica sujeito a alterações que serão divulgadas em notas complementares e afixadas no mural do Câmpus Cacoal e no site Somente após a assinatura do Termo de Compromisso e da apresentação dos dados bancários, o estudante estará apto ao recebimento do Auxílio Estudantil; 12.4 A instituição reserva-se ao direito de efetuar visitas aos contemplados com auxílio para fins de comprovação das informações contidas nos documentos apresentados; 12.5 Em caso de constatação de irregularidades nas informações prestadas, a Instituição procederá o desligamento do estudante do programa conforme estabelecido no item 10, subitem 10.2, e consequente encaminhamento das irregularidades ao Ministério Público Federal para possíveis medidas judiciais cabíveis É de inteira responsabilidade do aluno, pais ou responsáveis a impressão de todos os formulários constantes neste edital bem como a apresentação correta de todos os documentos elencados nos itens 3.3 e 3.4, não cabendo a qualquer membro da comissão a análise prévia dos documentos no momento da entrega É vedado anexar ou substituir, posteriormente qualquer documento exigido e já entregue para a inscrição O presente edital entra em vigor a partir de sua publicação. Cacoal-RO, 27 de Abril de Davys Sleman de Negreiros Diretor-Geral do Câmpus Cacoal 7

8 CRONOGRAMA DE REALIZAÇÃO PROMORE DATA EVENTO 27/04/2015 Lançamento do Edital 002/2015 PROMORE 27/04 a 30/04/2015 e 04/05/2015 Período de Inscrições 06/05/2015 Homologação das Inscrições 07 a 13/05/2015 Análise dos documentos apresentados 15/05/2015 Divulgação parcial dos resultados 18/05/2015 Prazo para a interposição de Recursos 19/05/2015 Período para a Análise dos Recursos 21/05/2015 Cronograma para a entrevista com os classificados, anexo no mural do Câmpus 25/05, 26/05 e 27/05/2015 Entrevista com os classificados 28/05/2015 Resultado Final 29/05/2015 Período para a Assinatura do Termo de Compromisso e Apresentação dos Dados Bancários 8

9 EDITAL Nº 20/2015 ANEXO I REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO PROMORE Eu,, aluno (a) regularmente matriculado (a) no curso de, modalidade no período/ano, venho requerer a Inscrição no Programa de Concessão a Moradia Estudantil do IFRO Câmpus Cacoal, e declaro estar ciente das regras e requisitos estabelecidos neste edital. Dados do Requerente: CPF: RG: / Endereço: Complemento: Bairro: Cidade: Estado: Telefone fixo: ( ) Celular: ( ) DISTÂNCIA DO CÂMPUS: Cacoal, de de Assinatura do Aluno Assinatura do Responsável CAMPO RESERVADO AO IFRO/CAED RESULTADO DA INSCRIÇÃO: ( ) DEFERIDA ( ) INDEFERIDA OBSERVAÇÕES: Cacoal, de de EDITAL Nº 003/2014 Coordenação de Assistência ao Educando: 9

10 ANEXO II JUSTIFICATIVA Descreva as informações que o aluno e familiares julgarem convenientes para justificar o requerimento: Cacoal, de de Assinatura do Aluno Assinatura do Responsável 10

11 ANEXO III DECLARAÇÃO DE BENEFICIÁRIO DE PROGRAMA DO GOVERNO FEDERAL Eu, responsável pelo aluno (a) regularmente matriculado (a) no curso, modalidade no (ano/período), declaro para os devidos fins que sou beneficiário (a) de programa de transferência de renda do governo federal, recebendo a quantia de R$ mensais. Cacoal, de de. Assinatura do Aluno Assinatura do Responsável 11

12 ANEXO IV REQUERIMENTO DE RECURSO NOME DO CANDIDATO: CURSO: RAZÕES DO RECURSO (Fundamentação) Nestes termos, pede deferimento., de de. Assinatura do Aluno Assinatura do Responsável CAMPO RESERVADO AO IFRO/CAED RESULTADO DO RECURSO: ( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO CONSIDERAÇÕES: Cacoal, de de. Coordenação de Assistência ao Educando: 12

13 DESLIGAMENTO DO PROGRAMA: ANEXO V TERMO DE DESLIGAMENTO NOME DO ESTUDANTE: CURSO EM QUE ESTÁ MATRICULADO: SÉRIE/TURMA: NÚMERO DE MATRICULA: ( ) De acordo com o Artigo 69 do Regulamento dos Programas de Assistência Estudantil e seus respectivos incisos, concordo com o meu desligamento Programa de Assistência Estudantil acima citado por não cumprir com os requisitos para a permanência no mesmo. ( ) De acordo com o Artigo 70 do Regulamento dos Programas de Assistência Estudantil, solicito meu desligamento do Programa de Assistência Estudantil citado a cima. DATA: ASSINATURA DO ESTUDANTE: ASSINATURA REPRESENTANTE DO CAE/IFRO: ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: CAMPO RESERVADO AO - IFRO OBSERVAÇÕES: RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO (Assinatura e Carimbo): 13

14 NOME DO ESTUDANTE: ANEXO VI TERMO DE RESPONSABILIDADE DOS RESPONSÁVEIS CURSO EM QUE ESTÁ MATRICULADO: SÉRIE/TURMA: NÚMERO DE MATRICULA: Eu,, portador do RG nº emitido por e CPF nº, declaro PARA TODOS OS EFEITOS, relacionados ao Programa de Moradia Estudantil - PROMORE que o estudante acima identificado encontra-se sob minha responsabilidade. Afirmo estar ciente de que a expressão PARA TODOS OS EFEITOS compreende todos os atos praticados por este estudante fora do ambiente escolar, ficando o IFRO Campus completamente ISENTO de responsabilidade em decorrência dos atos que o mesmo vier a praticar. DATA (Local, dd/mm/aaaa): ASSINATURA DO ESTUDANTE: ASSINATURA REPRESENTANTE DO IFRO: ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: TELEFONE DO RESPONSÁVEL: ENDEREÇO DO RESPONSÁVEL: 14

15 ANEXO VII TERMO DE COMPROMISSO Pelo presente Instrumento, eu CPF estudante regularmente matriculado(a) no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Rondônia, Câmpus Cacoal, no Curso, modalidade, comprometo-me a respeitar e cumprir as exigências estabelecidas no edital /2015 do Programa e no Regulamento dos Programas de Assistência Estudantil REPAE, e estou ciente que estarei sujeito ao desligamento acaso descumpre-as. A concessão do auxílio fica vinculada à assinatura do presente termo de compromisso, junto à Coordenação de Assistência ao Educando (CAED). Cacoal/RO, de de. Assinatura do Estudante Assinatura do Responsável 15

16 Nome Completo: Sexo: M ( ) F ( ) Data de Nascimento: Cidade de Nascimento: Endereço: Zona Urbana ( ) Zona Rural ( ) Cidade/Estado: Telefone: ANEXO VIII Questionário Socioeconômico Dados do Aluno Idade: Cor/Raça: Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena ( ) ( ) Outra Em que tipo de escola você cursou o Ensino Fundamental? ( )Somente em escola pública ( ) Parte em escola pública e parte em escola particular ( ) Somente em escola particular ( ) Outro: Curso: Modalidade de Ensino: Ano / Semestre que ingressou na Instituição: DADOS FAMILIARES Nome da mãe: Idade: Escolaridade: Ocupação: Nome do pai: Idade: Escolaridade: Ocupação: Situação familiar: Pais casados ( ) mãe solteira ( ) mãe e padrasto ( ) mãe viúva ( ) Pais divorciados ( ) pai solteiro ( ) pai e madrasta ( ) pai viúvo ( ) Outro: 16

17 Endereço: ( ) Zona Rural ( ) Zona Urbana Qual o município que está localizado sua residência? Qual o tipo de Residência: ( ) Casa de Alvenaria ( ) Casa de Madeira ( ) Casa Mista ( )Apartamento ( ) Kit net ( ) Outro: Quantos cômodos têm a casa: Quantos banheiros têm a casa: Possui outro imóvel sem ser o que a família reside? Destes, quantos são quartos: Dentro da residência: ( ) Sim ( )Não ( ) Sim ( ) Que tipo de imóvel? ( ) Não Obtém alguma renda desse imóvel? ( ) Sim ( ) Que tipo de Renda? ( )Não Destino do esgoto: ( ) Rede de Esgoto ( ) Fossa ( ) Vala ( ) Rio, Represa ou lago ( ) Outros/Especificar Destino do lixo: ( ) Coletado pelo serviço de limpeza ( ) Enterrado na propriedade ( ) Jogado em terreno baldio ou rua ( ) Jogado em rio o represa ( ) Queimado ( ) Outro/Especificar Forma de iluminação: ( ) Elétrica ( ) Gerador ( ) Sem Iluminação ( )Outros/Especificar A água consumida é: ( ) Filtrada ( ) Fervida ( ) Comprada/Mineral Você tem acesso à internet em domicílio? ( ) Sim ( ) Não Meio de transporte da família: A pé ( ) ( ) Moto. Quantas? Carro ( ). Quantos? ( ) Transporte Público Qual eletrodoméstico e eletroeletrônico você tem em sua casa? ( ) Televisor ( )Máquina de Lavar ( ) Geladeira ( ) Freezer ( )Notebook ( )DVD ( ) Rádio ( )Micro-ondas ( ) Ar Condicionado ( ) Microcomputadores Algum membro da família possui alguma doença crônica? As doenças crônicas são as que estão especificadas abaixo conforme a Portaria Nº DE 23/08/2001. ( ) Sim Quem? ( ) Não Qual doença? 17

18 ( ) Tuberculose ativa ( ) Hanseníase ( ) Alienação mental ( ) neoplasia maligna ( ) cegueira ( ) paralisia irreversível e incapacitante ( )cardiopatia grave ( ) Doença de Parkinson ( ) espondiloartrose anquilosante ( Coluna) ( ) nefropatia grave ( Rins) ( ) estado avançado da doença de Paget ( Afecção óssea ) ( )contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada ( )hepatopatia grave ( fígado) Algum membro da família faz uso de algum medicamento contínuo? ( ) Sim ( )Não Você aluno, possui alguma doença crônica? ( ) Sim. Qual ( ) Não Necessita de algum medicamento de forma contínua? ( ) Sim. Qual? ( ) Não Qual é a faixa de renda familiar? ( ) até 1,5 salário mínimo ( ) mais de 1,5 a 3 Salário mínimo ( ) mais de 3 até 4 salário mínimo ( ) mais de 4 até 5 salário mínimo ( ) mais de5 até 6 salário mínimo ( ) mais de 6 até 7 salário mínimo ( ) mais de 7 até 8 salário mínimo ( ) mais de 8 até 9 salário mínimo ( ) mais de 9 até 10 salário mínimo ( ) acima de 10 salários mínimos. Alguma pessoa contribuinte da renda da família, paga pensão alimentícia? ( ) sim ( ) não Qual o valor? Alguma pessoa da família recebe pensão alimentícia? ( ) Sim. Qual o valor? ( ) Não Quem a pessoa responsável direto pela manutenção financeira da família? ( )Eu ( ) pai ( ) mãe ( ) cônjuge/ companheiro (a) ( ) avós ( ) tios ( ) irmãos (ã) Outros/ Especificar: O Acesso a Política de Saúde é: ( )Privada ( ) Público 18

19 Declaração de Renda Familiar (Todas as Pessoas dependentes da renda familiar) NOME IDA DE PARENT ESCO OCUPAÇ ÃO RESIDE EM: (CITE O NOME DA CIDADE ) GRAU DE ESCOLARI DADE RENDA MENSA L DO ANTEP ENÚLTI MO MÊS RENDA MENSA L DO PENÚL TIMO MÊS RENDA MENSA L DO ÚLTIM O MÊS Algum membro da família recebe benefício do Governo? Sim ( ) Qual benefício? Não ( ) Outras Informações que achar pertinente Assinatura do Aluno Assinatura do Responsável legal 19

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