Seguro de Responsabilidade Civil Profissional

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1 (As informações aqui prestadas são única e exclusivamente para fins da contratação do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional Pessoa Jurídica, ficando assegurado o sigilo das mesmas) Dados Cadastrais do Proponente Razão Social: CNPJ: DDD: Telefone: para envio da apólice: Endereço: Número: Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP: Data de início das atividades Nº CREA/CAU: UF Data de registro CREA/CAU: O nome da empresa foi alterado ou houve alguma fusão ou consolidação, nos últimos cinco anos? Detalhar: Número Total de Funcionários da Empresa: Sócios/Diretores/Executi vos Engenheiros Arquitetos Projetistas Técnicos Geólogos Demais funcionários/estagiários (Pág: 1)

2 A quais das profissões abaixo a empresa se dedica inteiramente/parcialmente? Indique a porcentagem (%) aproximada derivada dessas atividades: Engenharia de Solos Engenharia de Estruturas Engenharia Civil Engenharia Mecânica Engenharia Elétrica Engenharia de Aquecimento e Ventilação Arquitetura Topografia Geologia Engenharia Química Engenharia Naval/Marítima Engenharia de Processos Engenharia Nuclear Engenharia Aeroespacial Engenharia Ambiental Agronomia Engenharia de Minas Automação Industrial Outr os Detalh ar: Informe os dados da obra/projeto/serviço a ser segurado por esta proposta Contratante: Empresa Contratada / Consórcio: Objeto do Contrato (Nº do contrato se houver): Vigência do Contrato: De: Até: Valor do Contrato (R$): N. da ART/RRT: Data de emissão: UF: (Pág: 2)

3 Dados sobre a Atividade a ser executada Assinalar abaixo as atividades que serão executadas: Projetos Gerenciamento de Projetos Estudos de Viabilidade Incorporação Construção Gerenciamento de Obra Fiscalização Assessoria Técnica Instalações e Montagens Manutenção Laudos/Avaliações/Pe rícias Outros Detalhar: Assinalar abaixo se o escopo do serviço, objeto da contratação da apólice, envolve alguma das áreas abaixo. Caso positivo, indique as porcentagens (%) aproximadas de acordo com o valor do contrato. Barragens Túneis / Viadutos / Pontes Estradas e Rodovias Minas Cais, Piers e Portos Fundações e Escoramentos Construção de Edifícios Construção de Residências Construção Comercial Construção de Fabricas/Indústrias Aeroportos Centro de Convenções Telecomunicações Trabalhos de Esgoto Produtos Químicos, Petroquímicos, refinarias Serviços em Estruturas Off-Shore Arenas/Estádios/Teatros Estruturas de Estacionamento Sondagem Projetos Nucleares ou atômicos Furação direcional pelo Método não destrutivo Explosivos Projeto/Execução de Estruturas Hospitais/Saúde Escolas Igrejas (Pág: 3)

4 Outros: Detalhar: Haverá subcontratação na execução do serviço? Detalhar: Empresas Subcontratadas Serviço Subcontratado A Empresa possui programa de treinamento, cursos, seminários para funcionários? A Empresa possui Programa de gerenciamento de risco? A Empresa possui Certificação? Detalhar: Existe contratos firmado com o cliente e subcontratados? Existe limitação de responsabilidade no contrato? Histórico de sinistros O Proponente possui conhecimento de alguma reclamação ou fato que possa gerar uma reclamação de terceiros quanto a sua atividade profissional? Em caso afirmativo, informar detalhes: Existe algum processo, mesmo que seja (Pág: 4)

5 administrativo referente à sua atividade profissional? Em caso afirmativo, informar detalhes: Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelo proponente, pelos atuais sócios ou por seus predecessores no negócio? Em caso afirmativo, informar detalhes: Importância Segurada desejada R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 Outros Valores Opção 1 Opção 2: Opção 3: Coberturas Adicionais Deseja contratar alguma das coberturas adicionais abaixo? 1. Atos Fraudulentos praticados por empregados do Segurado? 2. Deseja contratar cobertura adicional para Subcontratados e/ou terceirizados? 3. Violação de Direito de Propriedade Intelectual? 4. Associações, Consórcios e Joint Ventures? 5. Novas Subsidiárias e/ou Controladas? 6. Serviços de Tecnologia? 7. Cobertura Mundial? (Pág: 5)

6 8. Quebra de Sigilo Profissional? 9. Deseja contratar retroatividade de Cobertura? (Apenas para contratos em andamento) Data retroativa necessária: Observações O proponente abaixo-assinado declara que todas as informações constantes do presente questionário são verdadeiras. Fica acordado que, em caso de contratação de apólice de seguro, este questionário (o qual será arquivado pela Seguradora) será à base do contrato, uma vez que é considerado parte integrante da apólice. Fica entendido e acordado que o Proponente deve notificar a Seguradora sobre qualquer alteração das informações contidas neste questionário, ocorridas antes do início da vigência do seguro. Neste caso, a Seguradora poderá, a seu critério, modificar ou cancelar qualquer cotação anterior. Declaro estar ciente das Condições Contratuais do seguro e que as informações fornecidas neste questionário são verdadeiras, firmo o presente. Local: Data: Nome do Proponente (Sócio ou Diretor da Empresa) Assinatura Declarações Finais Certifique-se do correto preenchimento dos campos do questionário a fim de viabilizar a correta análise de risco e agilizar a emissão da apólice. A aceitação do seguro estará sujeita à subscrição do risco e aceitação da Seguradora; Esse questionário deverá ser acompanhado de no mínimo o contrato, e demais informações incluindo mas não se limitando ao projeto, cronogramas, editais, relação de subcontratados entre outros ; (Pág: 6)