Diretrizes em Antieméticos MASCC/ESMO 2011 Multinational Association of Supportive Care in Cancer Organização e Coordenação Geral do evento: Richard J. Gralla, MD Fausto Roila, MD Maurizio Tonato, MD Jørn Herrstedt, MD
Estes quadros são fornecidos a todos pela Multinational Association of Supportive Care in Cancer e podem ser utilizados livremente desde que não sejam feitas alterações e o logotipo da MASCC e a data da informação sejam mantidos. Em caso de dúvidas, por favor, contatar: Rebecca Clark-Snow - rclark_snow@yahoo.com Presidente, Grupo de Estudo em Antieméticos da MASCC
DIRETRIZES DE CONSENSO EM ANTIEMÉTICOS: MASCC/ESMO - Alguns poucos comentários a este conjunto de diretrizes - Este conjunto de quadros de diretrizes representa a última edição do processo de diretrizes. Este conjunto de painéis é endossado pelo comitê de diretrizes em antieméticos da MASCC. Estas diretrizes são baseadas na Conferência de Consenso em Terapia Antiemética, realizada em Perugia em junho de 2009. Última atualização em abril de 2010
PARTICIPANTES NO PROCESSO DE DIRETRIZES EM ANTIEMÉTICOS EM PERUGIA: MASCC/ESMO Matti Aapro, MD Enzo Ballatori, PhD Emilio Bria, MD Rebecca Clark-Snow, RN, BSN, OCN Lawrence Einhorn, MD Birgitte Espersen, RN Petra Feyer, MD Richard Gralla, MD Steven Grunberg, MD Jørn Herrstedt, MD Paul Hesketh, MD Mark Kris, MD Ernesto Maranzano, MD Alexander Molassiotis, RN, PhD Gary Morrow, PhD Ian Olver, MD, PhD Bernardo Rapoport, MD Cynthia Rittenberg, RN, MN, AOCN Fausto Roila, MD Mitsue Saito, MD Maurizio Tonato, MD David Warr, MD Karin Jordan, MD
CONTINENTS AND COUNTRIES OF PARTICIPANTS IN ANTIEMETIC GUIDELINE PROCESS: MASCC/ESMO Ásia África Austrália / Oceania Europa América do Norte Japão África do Sul Austrália Dinamarca Alemanha França Itália Suiça Reino Unido Canadá Estados Unidos da América
RESUMO PARA NÁUSEAS E VÔMITOS AGUDOS GRUPO DE RISCO EMÉTICO ANTIEMÉTICOS Alto 5HT3 + DEX + APR 5HT3 + DEX + APR Antraciclina + Ciclofosfamida 5HT3 + DEX + APR (AC) 5HT3 + DEX + APR Moderado (outro que não AC) PALO + DEX PALO DEX Baixo DEX ou 5HT3 ou Mínimo + DRA DEX Sem profilaxia de rotina 5HT3 = antagonista do receptor de serotonina DEX = DEXAMETASONA APR = APREPITANTE PALO = PALONOSETRONA DRA = Antagonista do receptor de dopamina * NOTA: Se o antagonista doo receptor de NK1 não for disponível para a quimioterapia com AC, a palonosetrona é o antagonista do receptor de 5-HT3 preferido. Subcomitê da Multinational Association of Supportive Care in Cancer para antieméticos. - Ann Oncol 2010; www.mascc.org.
RESUMO PARA NÁUSEAS E VÔMITOS TARDIOS GRUPO DE RISCO EMÉTICO ANTIEMÉTICOS Alto DEX + APR 5HT3 + DEX + APR Antraciclina + Ciclofosfamida APR (AC) 5HT3 DEX APR Moderado (outro que não AC) Baixo Mínimo + + DEX PALO + DEX Sem profilaxia de rotina DEX Sem profilaxia de rotina DEX = DEXAMETASONA APR= APREPITANTE Subcomitê da Multinational Association of Supportive Care in Cancer para antieméticos Ann Oncol 2010; www.mascc.org.
DIRETRIZES EM ANTIEMÉTICOS: MASCC/ESMO - O Processo - 1) Cada comitê trabalhou em sua área de concentração antes do encontro de Perugia. Em Perugia, cada presidente de comitê apresentou os achados daquele comitê para o grupo todo, e incluiu a gradação de evidência / confiança da diretriz. 2) Discussões em grupo e votação de consenso seguiram-se a cada apresentação. Quais foram os critérios para consenso? Grau de consenso requerido: 67% ou mais de concordância entre os participantes do painel era requerido para mudar uma diretriz. Base de evidência para mudar uma diretriz existente: Foi exigida uma evidência convincente, baseada em estudos bem conduzidos, geralmente com um comparador sentido como consistente com as diretrizes e representando as melhores práticas. Geralmente, uma diferença de pelo menos 10% nos benefícios foi considerado o nível mínimo suficiente para a mudança.
DIRETRIZES EM ANTIEMÉTICOS: MASCC/ESMO - Comitês e suas Áreas (1/2) - I. Classificação do potencial emetogênico dos agentes antineoplásicos II. Emese aguda: Quimioterapia altamente emetogênica III. Emese tardia: Quimioterapia altamente emetogênica IV. Emese aguda: Quimioterapia moderadamente emetogênica V. Emese tardia: Quimioterapia moderadamente emetogênica
DIRETRIZES EM ANTIEMÉTICOS: MASCC/ESMO - Comitês e suas Áreas (2/2) - VI. Emese induzida por quimioterapia de mínimo ou baixo risco emetogênico VII. Aspectos adicionais: Emese refratária, terapia de resgate antiemético, quimioterapia de múltiplos dias, quimioterapia em dose alta VIII. Emese antecipatória IXA. Emese induzida por radioterapia IXB. Antieméticos em crianças recebendo quimioterapia X. Considerações futuras: Direções na pesquisa, Desenho de estudos, Considerações econômicas
DIRETRIZES EM ANTIEMÉTICOS: MASCC/ESMO Processos para o futuro: Mantendo as Diretrizes Acuradas, Atualizadas, e Válidas Processos em curso para abordar evidências emergentes no futuro: Os Comitês são permanentes Cada presidente questiona o comitê a cada 6 meses a respeito da existência de novas informações que possam afetar as diretrizes Um comitê diretivo questiona os presidentes para essas sugestões Se a evidência parece convincente, todos os membros do grupo são notificados para emitir suas opiniões Se é obtido um consenso, o documento de diretriz com base na internet (MASCC) é atualizado.
MASCC/ESMO Diretrizes em Antieméticos 2010 Comitê I (1/5): Os Quatro Grupos de Risco Emético ALTO Risco em aproximadamente todos os pacientes (> 90%) MODERADO Risco em 30% a 90% dos pacientes BAIXO Risco em 10% a 30% dos pacientes MÍNIMO Menos do que 10% sob risco
MASCC/ESMO Diretrizes em Antieméticos 2010 Comitê I (2/5): Grupos de Risco Emético Agentes Únicos - EV ALTO MODERADO Cisplatina Mecloretamina Streptozocina Ciclofosfamida > 1500 mg/m 2 Carmustina Dacarbazina Oxaliplatina Citarabina > 1000 mg/m 2 Carboplatina Ifosfamida Ciclofosfamide < 1500 mg/m 2 Azacitidina Alentuzumabe Doxorubicina Daunorubicina Epirubicina Idarubicina Irinotecano Bendamustina Clofarabina
MASCC/ESMO Diretrizes em Antieméticos 2010 Comitê I (3/5): Grupos de Risco Emético Agentes Únicos - EV BAIXO Paclitaxel Docetaxel Mitoxantrona Topotecano Etoposide Pemetrexede Metotrexato Doxorubicina HCL lipossomal Tensirolimus Ixabepilona Mitomicina Gencitabina Citarabina < 1000 mg/m 2 5-Fluorouracil Bortezomibe Cetuximabe Trastuzumabe Catumaxomabe Panitumumabe
MASCC/ESMO Diretrizes em Antieméticos 2010 Comitê I (4/5): Grupos de Risco Emético Agentes Únicos - EV MÍNIMO Bleomicina Busulfano Cladribina Fludarabina Vimblastina Vincristina Vinorelbina Bevacizumabe
MASCC/ESMO Diretrizes em Antieméticos 2010 Comitê I (5/5): Grupos de Risco Emético Agentes Orais Isolados ALTO MODERADO BAIXO MÍNIMO Hexametilmelamina Procarbazina Ciclofosfamida Temozolomida Capecitabina Tegafur / Uracil Etoposide Sunitinibe Fludarabina Clorambucil Hidroxiuréia Melfalano Metotrexato Vinorelbina Imatinibe Everolimus Lapatinibe Lenalidomida Talidomida 6-Thioguanina Gefitinibe Sorafenibe Erlotinibe
COMITÊ II: Diretrizes para a Prevenção das Náuseas e Vômitos Agudos após Quimioterapia de Alto Risco Emetogênico: Para prevenir as náuseas e vômitos agudos após quimioterapia de alto risco emetogênico, um regime de três drogas incluindo doses únicas de um antagonista do receptor de 5-HT 3, dexametasona, e aprepitante (ou fosaprepitante), administrados antes da quimioterapia é o recomendado. Nível de Confiança: Alto Nível de Consenso: Alto
COMITÊ III: Diretrizes para a Prevenção das Náuseas e Vômitos Tardios após Quimioterapia de Alto Risco Emetogênico: Em pacientes recebendo cisplatina e tratados com uma combinação de aprepitante (ou fosaprepitante), um antagonista dos receptores 5- HT3 e dexametasona para prevenir náuseas e vómitos agudos, a combinação de dexametasona e aprepitante é sugerida para prevenir emese tardia, com base em sua superioridade à dexametasona sozinha. Nível de Confiança: Alto Nível de Consenso: Moderado
COMITÊ IV (1/3): Diretrizes para a Prevenção das Náuseas e Vômitos Agudos após Quimioterapia de Moderado Risco Emetogênico: As mulheres que recebem uma combinação de antraciclina mais ciclofosfamida representam uma situação com um risco particularmente elevado de náuseas e vômitos. Para evitar náuseas e vômitos, um esquema de três drogas incluindo doses únicas de um antagonista do receptor de 5-HT3, dexametasona e aprepitante (ou fosaprepitante), Nível de Confiança: Alto Nível de Consenso: Alto * NOTA: Se o antagonista do receptor de NK1 não estiver disponível para a quimioterapia com AC, a palonosetrona é o antagonista 5-HT3 preferido.
COMITÊ IV (2/3): Diretrizes para a Prevenção das Náuseas e Vômitos Agudos após Quimioterapia de Moderado Risco Emetogênico: Em pacientes que recebem quimioterapia de moderado risco emetogênico, não incluindo a combinação de antraciclina e ciclofosfamida, a palonosetrona e dexametasona são recomendadas para a profilaxia das náuseas e vômitos agudos. Nível de Confiança: Moderado Nível de Consenso: Moderado
COMITÊ IV (3/3): Diretrizes para a Prevenção das Náuseas e Vômitos Agudos após Quimioterapia de Moderado Risco Emetogênico: A dose de dexametasona recomendada para a profilaxia das náuseas e vômitos da quimioterapia de risco emetogênico moderado é de 8 mg, por via endovenosa, em dose única (x 1). Nível de Confiança: Moderado Nível de Consenso: Alto
Doses Recomendadas de Antagonistas do Receptor de Serotonina (5-HT 3 ) Para a Emese Aguda AGENTE VIA ANTIEMÉTICOS Ondansetrona Granisetrona Dolasetrona Tropisetrona Palonosetrona EV 8 mg ou 0,15 mg/kg Oral 5HT3 DEX 16 mg* APR EV Oral 5HT3 DEX 2 mg (ou APR 1 mg**) EV PALO Oral EV Oral EV Oral + + + + + 1 mg ou 0,01 mg/kg 100 mg ou 1,8 mg/kg DEX 100 mg DEX 5 mg 5 mg 0,25 mg 0,5 mg * Estudos randomizados tem testado o esquema de 8 mg duas vezes ao dia ** A dose de 1 mg é a preferida por alguns painelistas
Dose Recomendada de Corticosteroide* (dexametasona) DEXAMETASONA Dose e Esquema Alto Risco - Emese aguda - Emese Tardia 20 mg em dose única (12 mg quando usada com aprepitante ou fosaprepitante)** 8 mg 2x/dia por 3-4 dias (8 mg uma vez ao dia quando utilizado com aprepitante ou fosaprepitante Risco Moderado - Emese aguda 8 mg em dose única - Emese Tardia 8 mg diário por 2-3 dias (muitos painelistas utilizam a dose de 4 mg 2x/dia) Baixo Risco - Emese aguda 4-8 mg em dose única * Embora outros corticosteroides que não sejam a dexametasona sejam antieméticos efetivos, a dose e esquema de dexametasona, associada a sua ampla disponibilidade em várias apresentações, estabeleceu-a como o agente de escolha da diretriz ** A dose de 12mg de dexametasona é a única testada com aprepitante em amplos estudos clínicos randomizados
Doses Recomendadas de Antagonistas de Receptor NK 1 * APREPITANTE e FOSAPREPITANTE** - Emese Aguda - Emese Tardia Dose e Esquema Aprepitante: 125 mg por via oral, uma vez, no dia da quimioterapia - ou - Fosaprepitante: 115 mg EV, uma vez, no dia da quimioterapia Aprepitante 80 mg por via oral, uma vez ao dia, nos dois dias após a quimioterapia. * Até essa atualização,, Aprepitante e Fosaprepitante são os únicos antieméticos antagonistas NK 1 aprovados. ** Fosaprepitante é uma pró-droga do aprepitante administrada por via endovenosa. Nos países em que o fosaprepitante está disponível, ele é indicado para substituir apenas o primeiro dia do aprepitante oral (125 mg). Se quer o aprepitante ou fosaprepitante sejam usados no dia da quimioterapia, eles devem ser seguidos em cada um dos dias seguintes, por aprepitante oral 80mg/dia. O Fosaprepitante foi aprovado por seu perfil similar de farmacocinética (Lasseter et al. J Clin Pharm. 47, 834-840; (2007) quando testado contra o aprepitante, não por estudos clínicos comparativos entre antieméticos.
COMITÊ V (1/3): Diretrizes para a Prevenção das Náuseas e Vômitos Tardios após Quimioterapia de Moderado Risco Emetogênico: Os pacientes que recebem quimioterapia moderadamente emetogênica, sabidamente associada a incidência significativa de náuseas e vômitos tardios, devem receber profilaxia antiemética para a emese tardia. Nível de Confiança: Alto Nível de Consenso: Alto
COMITÊ V (2/3): Diretrizes para a Prevenção das Náuseas e Vômitos Tardios após Quimioterapia de Moderado Risco Emetogênico: Em pacientes com câncer de mama, recebendo uma combinação de antraciclina e ciclofosfamida, tratados com a combinação de aprepitante (ou fosaprepitante), um antagonista do receptor 5-HT 3 e dexametasona para prevenir as náuseas e vômitos agudos, o aprepitante deve ser utilizado para prevenir a náusea e vômitos tardios. Nível de Confiança MASCC: Moderado Nível de Consenso MASCC: Moderado
COMITÊ V (3/3): Diretrizes para a Prevenção das Náuseas e Vômitos Tardios após Quimioterapia de Moderado Risco Emetogênico: Em pacientes recebendo quimioterapia de moderado risco emetogênico (a qual não inclui uma combinação de antraciclina e ciclofosfamida) na qual a palonosetrona é recomendada, o tratamento com dexametasona oral em múltiplos dias é o tratamento preferido para a prevenção das naúseas e vômitos tardios. Nível de Confiança: Moderado Nível de Consenso: Moderado
COMITÊ VI (1/3): Diretrizes para a Prevenção das Náuseas e Vômitos Agudos em pacientes recebendo agentes de baixo risco antiemético: Um único agente antiemético como a dexametasona, um antagonista de receptor 5-HT 3 ou um antagonista do receptor de dopamina, como a metoclopramida, é sugerido para a profilaxia em pacientes recebendo agentes de baixo risco emetogênico. Nível de Confiança: Não foi possível estabelecer confiança Nível de Consenso: Moderado
COMITÊ VI (2/3): Diretrizes para a prevenção de náuseas e vômitos agudos em pacientes recebendo agentes antineoplásicos de mínimo risco*: Nenhum antiemético deve ser rotineiramente administrado antes da quimioterapia em pacientes sem história de náuseas ou vômitos. Nível de Confiança: Não foi possível estabelecer confiança Nível de Consenso: Alto *Embora incomum neste nível emetogênico, se um paciente apresentar vômitos, é aconselhado que nos tratamentos subsequentes com quimioterapia deva ser utilizado o regime para o nível emetogênico imediatamente superior.
COMITÊ VI (3/3): Diretrizes para a prevenção de náuseas e vômitos tardios em pacientes recebendo agentes antineoplásicos de mínimo risco*: Nenhum antiemético deve ser administrado para a prevenção da emese tardia induzida pela quimioterapia baixa ou minimamente emetogênica. Nível de Confiança: Não foi possível estabelecer confiança Nível de Consenso: Alto *Embora incomum neste nível emetogênico, se um paciente apresentar vômitos, é aconselhado que nos tratamentos subsequentes com quimioterapia deva ser utilizado o regime para o nível emetogênico imediatamente superior.
COMITÊ VII: Diretrizes para os pacientes recebendo cisplatina em múltiplos dias: Os pacientes recebendo cisplatina em múltiplos dias devem receber um antagonista do receptor 5-HT 3 e dexametasona para as náuseas e vômitos agudos, e dexametasona para as náuseas e vômitos tardios. Nível de Confiança: Alto Nível de Consenso: Alto Nota: Nenhuma diretriz foi sentida como apropriada para antiemese de resgate ou quimioterapia de dose alta (i.e. transplante) Os antagonistas do receptor 5-HT 3 devem ser administrados nos dias 1-5, exceto para a palonosetrona que deve ser administrada nos dias 1, 3 e 5 apenas.
COMITÊ VIII (1/2): Diretrizes para a prevenção das náuseas e vômitos antecipatórios A melhor abordagem para a emese antecipatória é o melhor controle possível da emese aguda e tardia. Nível de Confiança MASCC: Alto Nível de Consenso MASCC: Alto
COMITÊ VIII (2/2): Diretrizes para a prevenção das náuseas e vômitos antecipatórios Terapias comportamentais, em particular o treinamento de relaxamento muscular progressivo, dessensibilização sistemática e hipnose, podem ser utilizados para tratar as náuseas e vômitos antecipatórios. Nível de Confiança: Alto Nível de Consenso: Alto Benzodiazepinas são as únicas drogas que reduzem a ocorrência de náuseas e vômitos antecipatórios, mas sua eficácia tende a decrescer a medida que o tratamento quimioterápico continua. Nível de Confiança: Moderado Nível de Consenso: Moderado
COMITÊ IXa (1/5) - Níveis de Risco Emético com a Radioterapia - NÍVEL DE RISCO* ÁREA DE TRATAMENTO ALTO TBI, Irradiação linfonodal total MODERADO Abdome Superior, UBI, HBI BAIXO Crânio, cranioespinal, C & P, região baixa do tórax, pelves MÍNIMO Extremidades, Mama TBI: Irradiação do Corpo Todo, HBI: Irradiação de um hemicorpo, UBI: Irradiação do Hemicorpo Superior *Na radioquimioterapia concomitante, a profilaxia antiemética é feita de acordo com as diretrizes de antieméticos relacionadas à correspondente categoria de risco da quimioterapia, a menos que o risco de emese seja maior com a radioterapia do que com a quimioterapia
COMITÊ IXa (2/5): Diretrizes para a prevenção das náuseas e vômitos em pacientes recebendo radioterapia altamente emetogênica: Radioterapia de corpo todo, Radioterapia linfonodal total Os pacientes recebendo radioterapia altamente emetogênica devem receber antagonistas de receptor 5-HT 3 e dexametasona. Nível de Confiança: Alto (Moderado com a adição de dexametasona) Nível de Consenso: Alto
COMITÊ IXa (3/5): Diretrizes para a prevenção das náuseas e vômitos em pacientes recebendo radioterapia Moderadamente emetogênica: Abdome superior, Radioterapia de um Hemicorpo, Radioterapia do Hemicorpo Superior Os pacientes recebendo radioterapia moderadamente emetogênica devem receber um antagonista do receptor 5-HT 3 e um curso curto opcional de dexametasona. Nível de Confiança: Alto (Moderado com a adição de dexametasona) Nível de Consenso: Alto
COMITÊ IXa (4/5): Diretrizes para a prevenção das náuseas e vômitos em pacientes recebendo radioterapia de baixo risco emetogênico: Crânio, cranioespinal, Cabeça & Pescoço, região inferior do tórax, pelves Os pacientes recebendo radioterapia de baixo risco emetogênico devem receber profilaxia ou resgate com antagonista do receptor de 5-HT 3. Nível de Confiança: Moderado (Baixo para o resgate) Nível de Consenso: Alto
COMITÊ IX (5/5): Diretrizes para a prevenção das náuseas e vômitos em pacientes recebendo radioterapia de mínimo risco emetogênico: Extremidades, mama Os pacientes recebendo radioterapia de mínimo risco emetogênico devem receber resgate com um antagonista do receptor de dopamina ou um antagonista do receptor 5-HT 3. Nível de Confiança: Baixo Nível de Consenso: Alto
COMITÊ IXb (1/3) - Antieméticos em Crianças - Diretrizes para a prevenção das náuseas e vômitos em quimioterapia de risco emetogênico moderado ou alto, em crianças: Todos os pacientes pediátricos devem receber profilaxia antiemética com uma combinação de um antagonista do receptor de 5-HT 3 e dexametasona. Nível de Confiança: Moderado Nível de Consenso: Alto
COMITÊ IXB (2/3) - Antieméticos em Crianças - Diretrizes para a prevenção das náuseas e vômitos Tardios em quimioterapia de risco emetogênico Alto e Moderado, em crianças: Não existem estudos apropriados disponíveis para a prevenção de náuseas e vômitos atraso nas crianças e, portanto, nenhuma recomendação formal é possível. Muitos painelistas sentem que, na ausência de estudos, as crianças devem ser tratadas de forma semelhante à dos adultos recebendo quimioterapia deste risco. As doses devem ser ajustadas de forma adequada para crianças.
COMITÊ IXb (3/3) - Antieméticos em Crianças - Diretrizes para a prevenção das náuseas e vômitos em quimioterapia de risco emetogênico mínimo e baixo, em crianças: Não existem estudos adequados disponíveis neste contexto para as crianças e, portanto, nenhuma recomendação formal é possível. Muitos painelistas sentem que, na ausência de estudos, as crianças devem ser tratadas de forma semelhante à dos adultos recebendo quimioterapia deste risco. As doses devem ser ajustadas de forma adequada para crianças.