PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DA ALOPECIA ANDROGENÉTICA Linda Mary Gouget de Paiva, MD., Ricardo Frota Boggio, Ph.D., Juan Carlos Prado, MD; Adolfo Ribeiro Carlucci, MD; Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE, São Paulo, Brasil. Autor: Linda Mary Gouget de Paiva, MD. Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE Av. Brigadeiro Luiz Antônio, 3005, casa 06 Jd. Paulista, São Paulo, SP Brasil CEP: 01401-000 Fone/FAX: +55-11-21147700 E-mail: paivagou@uol.com.br INTRODUÇÃO Desde o início da história, o ser humano tem se preocupado com a aparência. Além de proporcionar proteção do crânio contra traumatismos e radiações solares, os cabelos estão diretamente relacionados a beleza. A veneração pelos cabelos influenciou imperadores, líderes religiosos, figuras da mitologia, além de ser referência social e cultural para muitas civilizações. Em todos os tempos e em todas as culturas, inúmeras fórmulas, poções mágicas, medicamentos exóticos e milagrosos foram testados no tratamento da calvície e, ao que se sabe, todos com resultados desapontadores. Estima-se que o couro cabeludo tenha cerca de 100.000 a 150.000 fios de cabelo e que o crescimento deles se faça em torno de 10 mm por mês, havendo uma queda normal de 60 a 100 fios por dia (AZULAY, 2004). Quanto à embriogênese, existem diferenças na origem dos cabelos da região fronto-parietal e os da região occipito-temporal. A derme fronto-parietal é derivada da crista neural, enquanto a da occipito-temporal, do mesoderma. Essa diferença embriológica determina as diferentes respostas dos folículos pilosos nessas regiões (CHONG, 2002). A perda de cabelos, ou alopecia, é uma conseqüência de alterações no folículo piloso. Se as alterações da matriz capilar forem transitórias e não destrutivas, ocorre um novo crescimento. Se as alterações provocarem a destruição da matriz, resultando na formação de escaras ou atrofia, acaba por produzir alopecia permanente. As alopecias têm várias causas e diferentes apresentações clínicas. O intuito do tratamento da alopecia é aumentar a cobertura do couro cabeludo ou retardar a progressão do rareamento dos cabelos ou ambas (KEDE; SABATOVICH, 2004).
O folículo piloso é a estrutura que dará origem ao pêlo; seu desenvolvimento é iniciado em torno do terceiro mês da vida fetal, quando a epiderme começa a enviar invaginações para a derme subjacente, que irão se transformar em folículo piloso e darão origem aos pêlos. Seu desenvolvimento está completo em torno do oitavo mês de gestação (BATES, 2001). Segundo Kede e Sabatovich (2004), cada folículo possui seu próprio ciclo de desenvolvimento, que compreende três fases: anágena, catágena e telógena (KEDE; SABATOVICH, 2004). A fase anágena se caracteriza pelo crescimento da matriz. Diversas moléculas têm importante função no crescimento e diferenciação das células germinativas da matriz, conseqüentemente, no ciclo de crescimento do pêlo. Na unidade pilossebácea os receptores de androgênios são encontrados no núcleo das células basais das glândulas sebáceas, dentro da bainha externa do folículo piloso e na papila dérmica (KEALEY; PHIPOTT; GUY, 2002). Os androgênios encurtam a anagênese e promovem a transformação de pelos terminais em pêlos velares, nas áreas sensíveis do couro cabeludo, durante o desenvolvimento da alopecia androgenética (STENN, 1996). As ações dos androgênios no crescimento do pêlo são mediadas pelo fator I e II de crescimento insulina-simile (KEALEY; PHIPOTT; GUY, 2002). A alopecia androgenética resulta de um encurtamento progressivo de sucessivos ciclos na fase anágena e os folículos geneticamente predispostos são gradualmente miniaturizados e os pêlos terminais do couro cabeludo são substituídos por pêlos velares (KEALEY; PHILPOTT; GUY, 2002). A alopecia androgenética afeta entre 50% e 80% dos homens caucasianos. Em geral, 30% dos homens em sua quarta década têm alopecia androgenética, 40% na quinta década, e assim por diante, até 80% serem afetados quando têm 80 anos ou mais. Diferentes origens étnicas têm diferentes níveis de suscetibilidade para o desenvolvimento de alopecia androgenética (CAMPOS, 2004). Sugere-se que a alopecia androgenética esteja presente na população feminina em uma taxa entre 20% e 40% (KEALEY; PHILPOTT; GUY, 2002). Vários mecanismos são propostos por Verschoore (1993), Sawaya (1997) e Kealey, Philpott e Guy (2002) para explicar a alopecia androgenética. Acredita-se que sua etiopatogenia seja multifatorial, envolvendo fatores de ordem genética e hormonal. (KEDE; SABATOVICH, 2004).
A enzima CYP 19 (citocromo P450 aromatase) converte testosterona e androstenediona em estradiol causando uma diminuição da quantidade de testosterona e dihidrotestosterona dentro da célula e protegendo o folículo piloso contra a miniaturização. Nos homens, os folículos pilosos da região frontal do couro cabeludo têm metade da quantidade de CYP 19 (aromatase), quando comparado com os folículos pilosos da região occipital (MONTAGNA, 2000). A enzima 3 b-hsd converte dehidroepiandrosterona em delta 4 androstenodiona, assim como, transforma androstenodiona em testosterona; esta enzima tem intensa atividade dentro das glândulas sebáceas humanas e sua atividade é mais intensa dentro do folículo piloso terminal alopécico (VERSCHOORE, 1993). Na pele normal da fronte 90% da atividade da 3 b-hsd está localizada dentro da glândula sebácea (PLOUFFE, 2000). No sexo masculino, a alopecia androgenética inicia-se entre os 20 e 30 anos, sendo sua progressão lenta. Observa-se o prolongamento dos recessos frontais e fronto-parietais (entradas) e o afinamento de pêlos do vertex. Alguns casos podem evoluir com ausência total de pêlos (AZULAY, 2004). No sexo feminino a alopecia androgenética é mais difusa, sendo classificada em 3 graus. No grau I é visível apenas uma leve rarefação do cabelo. No grau II a densidade dos cabelos diminui de tal forma que é possível enxergar o couro cabeludo. No grau III encontram-se os casos avançados com a calvície já instalada (FIEDLER, 1990). De acordo com Pereira (2001), para o melhor diagnóstico de alopecia androgenética e para se tentar estabelecer uma causa é necessário uma história detalhada, um exame físico completo e uma investigação laboratorial minuciosa. O tricograma é um exame que estabelece a proporção entre as fases dos fios: anágenos, catágenos e telógenos. Os fios telógenos estão aumentados até 95% nas áreas de maior atividade da AAG (KEDE; SABATOVICH, 2004). A biópsia pode ser necessária fazer o diagnóstico diferencial de várias alopecias, especialmente as cicatriciais (CHARTIER; HOSS; GRANT-KELS, 2002). Verifica-se o couro cabeludo normal com discretíssimos processos inflamatórios peri-foliculares, e em fase avançada, uma total perda do folículo piloso que é substituído por fibrose (KEDE; SABATOVICH, 2004). Em termos hormonais, o tratamento consiste em diminuir a atividade androgenética nos folículos, bloqueando a transformação da T em DHT com o
inibidor da 5-α-redutase; bloqueando a proteína receptora androgenética ou transformando os andrógenos em estrógenos. Isso é possível, graças aos modificadores hormonais e biológicos (AZULAY; AZULAY, 2004). O crescimento do pêlo pode ser estimulado por diferentes drogas e métodos (HALMAI; AROSEMENA, 2001): a) aumento do fluxo sanguíneo (diazóxido, minoxidil, carboxiterapia); b) aumento de proliferação da matriz pilosa (minoxidil); c) prolongação da fase anágena do crescimento (ciclosporina); d) alteração do controle imunológico do folículo (ciclosporina); e) hiperplasia epitelial (difenilhidantoina). f) anti-andrógenos (espironolactona, flutamida) g) inibidores da 5-α-redutase II (finasterida) h) mitogênicos celulares (tretinoinas) A influência de todas estas substâncias e fatores ainda não está totalmente determinada, havendo muita controvérsia e estudos em andamento. MATERIAL E MÉTODO A carboxiterapia tem se destacado como importante terapia na medicina estética, uma vez que, proporciona importante vasodilatação local e melhora do fluxo sanguíneo cutâneo. A hipercapenia resultante da administração do gás promove a vasodilatação e o conseqüente aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, estimulando a celularidade e melhoria da fisiologia local. Na realização do presente protocolo foi utilizado o anidro carbônico, em fluxo de 60 ml/min., aplicado, inicialmente, no plano sub-galeal, através de múltiplas punturas, distando cerca de 5 cm uma das outras, até obtenção de um enfisema regular por toda a área de alopecia. Posteriormente, foram realizadas múltiplas punturas, através da técnica de napage, por toda área de alopecia e região circunvizinha. A intradermoterapia consiste na injeção intradérmica, de maneira regular, de pequenos volumes de medicamentos, escolhidos a partir de seus efeitos farmacodinâmicos, por toda a área de interesse. A melange utilizada continha procaína 2%, D_Pantenol 40 mg/ml, minoxedil 0,5% e biotina 5 mg/ml.
A carboxiterapia e a intradermoterapia foram realizadas de maneira intercalada, a cada 15 dias, sendo o número médio de sessões, de cada método, igual a 5. De maneira complementar a associação caboxiterapia/intradermoterapia, foi prescrito o uso domiciliar e contínuo de finasterida 1 mg, via oral dia. Todos os pacientes, antes do início e após seu término do tratamento, foram submetidos a registro fotográfico. Os pacientes receberam ainda, informativo impresso sobre o tratamento proposto, tendo assinado termos de consentimento e de responsabilidade. RESULTADOS O presente protocolo destaca-se por sua simplicidade técnica e bons resultados. Os pacientes tratados referem após a primeira sessão de caboxiterapia e de intradermoterapia, uma aparente melhora da hidratação do cabelo, associada a sensação de aumento na resistência dos fios. Após as duas primeiras sessões de cada método, notou-se o aparecimento de significativa lanugem na área de alopecia. Com a evolução do tratamento houve uma importante reepilação da área de alopecia, com significativo aumento da densidade de fios e com progressão anterior da linha do cabelo (figuras 1, 2 e 3). O sangramento observado durante a execução do tratamento foi mínimo, graças a utilização de compressas embebidas em soro fisiológico gelado, antes do início do mesmo, e a eficiente hemostasia realizada a cada puntura. Considerando o elevado grau de sensibilidade do couro cabeludo a dor, foi utilizado anestésico tópico, a base de lidocaína, 40 minutos antes da realização de cada sessão, tornando assim, a execução do método extremamente suportável.
A A` b` A`` `mb` B B` b` B`` `mb` Figura 1 Paciente de 33 anos, pré (A, A` e A``) e pós-tratamento (B, B` e B``). A A` b` A`` `mb` B B` B`` Figura 2 Paciente de 36 anos, pré (A, A` e A``) e pós-tratamento (B, B` e B``).
u Fig ra 3 A A` A`` A``` Paciente de 32 anos, pré (A, A`, A`` e A```) e pós-tratamento (B, B`, B`` e B```). B B` B`` B``` DISCUSSÃO O cabelo é um componente importante na construção da auto-estima e da auto-percepção. Fisicamente, o cabelo é uma extensão ou apêndice da pele e, naturalmente, a manutenção de sua saúde, deve ser de domínio do médico que exerce a medicina estética. Na alopecia androgenética a queda do cabelo ocorre gradativamente, sendo a mesma, considerada a forma mais comum de queda dos cabelos e, também, um sinal fisiológico do envelhecimento. A alopecia androgenética é uma patologia multifatorial, pois envolve fatores de ordem genética e hormonal mas, sua evolução depende também de outros fatores como o emocional. Inicialmente, para se tratar a alopecia androgenética, é preciso se avaliar o dano psicológico, sofrido pelo paciente, sob dois aspectos: o fator emocional, como o desencadeador da doença, e o dano psicológico, causado pela alopecia. Os pacientes com alopecia androgenética tendem a ter problemas de auto-estima e identificação. O médico deve estar atento e ver se há a necessidade de um tratamento psiquiátrico.
O tratamento à base de medicamentos deve ser dado de acordo com a gravidade e a particularidade de cada caso. Ainda não existe uma medicação ideal para o tratamento da alopecia androgenética. Na literatura, encontram-se referências de inúmeras drogas, algumas já disponíveis no mercado e outras, ainda em fase de testes. O protocolo descrito no presente trabalho tem proporcionado resultados empolgantes. Foi possível notar, nas primeiras sessões, uma melhora do aspecto do fio, o qual se mostrou mais hidratado e resistente. Com a evolução do tratamento, notou-se o aparecimento de novos fios, na área de alopecia, que colaboraram para o reposicionamento anterior da linha do cabelo e para o aumento da densidade e volume do mesmo. A carboxiterapia, assim como, a intradermoterapia são procedimentos invasivos e, portanto, dolorosos e com potencial para infecção. É necessário que o médico assistente tenha os cuidados anti-sépticos necessários, além de proporcionar o maior conforto possível ao seu paciente. CONCLUSÃO A alopecia androgenética é uma patologia multifatorial que determina importantes danos a auto-imagem de seus portadores. Muitos são os métodos terapêuticos propostos no seu tratamento. A associação carboxiterapia/intradermoterapia/finasterida tem proporcionado resultados empolgantes para médicos e pacientes. É necessário que novos estudos sejam realizados, a fim de se melhor entender a biologia da alopecia androgenética, permitindo desta maneira, a elaboração de novos protocolos a serem utilizados no seu tratamento. REFERÊNCIAS ADAMS, A. I. H.; SALVATO, G. A.; BERGOLD, A. M. Quality control of minoxidil in compounding pharmacies. Rev. ciênc. farm, v. 24, n. 2, p. 169-177, 2003. AHMED, B.; JASPAN, B.J. Hirsutism: a brief review. Am J Med Sci, v. 308, n. 5, p. 289-294, 1999. AZULAY, R. D.; AZULAY, D. R. Dermatologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. BATES, G.W. Hirsutism and androgen excess in childhood and adolescence. Pediatr Clin North Am, v. 28, n. 2, p. 513-30, 2001. CAMPOS, S. Alopécia androgenética. Disponível em: < http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias.php?noticiaid=13071&assunto=derm atologia/pele>. Acesso em: 15 out. 2004.
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