Carregamento precoce de implantes: abordagem em protocolos mandibulares Early loading of implants: approaching in protocols jaws Alexandre Hassem Neto 1 ; Chrystiane Araujo Moura de Tavares 2 ; Maurício Augusto Mathias 3 Resumo O objetivo deste artigo é relatar a abordagem e os resultados obtidos por reabilitações protéticas de pacientes edêntulos, com substituições imediatas dentárias, através de próteses tipo protocolo com carregamento precoce, cinco a sete dias após inserção dos implantes em mandíbula anterior. Utilizamos um período pouco maior do que o do carregamento imediato, rotineiramente utilizado, e apresentamos acompanhamentos clínicos e radiográficos com resultados similares à abordagem de até 48 horas. Porém, contamos com maior tranqüilidade na execução dos passos pela equipe profissional e maior conforto para o paciente que recebe a prótese alguns dias após as instalações das fixações com menor edema pós-cirúrgico e maior qualidade protética. Unitermos: carga precoce; carga imediata; implantes dentários; osseointegração. Abstract The aim of the present article is to relate the boarding and the reached results of a prosthetic rehabilitation of edentulous patients, with dental immediate substitutions, throught a prosthetic protocol with early loading of five to seven days after implants instalation at the anterior part of mandible. We used a little bigger period of time than that used by the immediate loading, frequently used, and presented clinical and radiografics accompaniments with similar results to the 48 hs boarding. However, our professional team works easily, with more confort for the patient who receives a prosthetic work of bigger quality a few days after implants, in an after-surgical minor edema area. Keywords: early loading; immediate loading; dental implants; osseointegration. 1. Especialista em Prótese Dental - USP-BAURU; Especialista em Implantodontia Oral - ABO-SP; Professor do Curso de Especialização em Implantodontia - ABO-SP 2. Formada pela Universidade Guarulhos-SP; Pós-Graduação em Endodontia - CETAO-SP 3. Especialista em Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia - ABO-SP; Professor dos Cursos de Especialização em Implantodontia da ABO-SP e Osasco INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 15
INTRODUÇÃO Os implantes dentários têm sido amplamente utilizados na reabilitação de pacientes edêntulos mandibulares, devolvendo a função e aumentando o confor to se comparados ao uso de próteses totais 5. A anatomia, densidade e disponibilidade óssea encontrada na mandíbula anterior fav orecem a obtenção da estabilidade implantar, fator essencial para atingir a osseointegração 11. U m período de tempo de tr ês a seis meses entr e a fi xação dos implantes e instalação de prótese foi amplamente defendido para que não existisse carregamento sobr e os implantes, a fi m de fav orecer a osseointegração e r eduzir o risco de falência de implantes e próteses, denominados como protocolo convencional de dois estágios cirúrgicos ou carga tardia 1, 2. Após inúmer os r elatos em literatura, pr ocedimentos de antecipação de carga funcional foram sedimentados, onde resultados comparados ao protocolo tradicional foram alcançados com a mesma previsibilidade e viabilidade de sucesso 9. Resultados de estudos compr ovaram que o contr ole de micromovimentações incididas sobr e os implantes após sua inserção em leito ósseo 6, a obtenção de estabilidade primária implantar no momento da colocação e a imobilização rígida dos elementos dispostos em arco seriam responsáveis pela estimulação e r emodelação óssea ao r edor dos implantes, aumentando o contato osso-implante e a possibilidade de osseointegração, que é um fenômeno dinâmico e contínuo 4, 7, 17. Desta forma a antecipação de carga funcional, além de reduzir o tempo de espera para instalação de pr óteses, tornou-se benéfi ca ao processo de osseointegração 19. A carga imediata caracteriza-se pela instalação de pr ótese dentro de um período de até 48 horas após a instalação dos implantes 10. Após o tempo cir úrgico de instalação dos implantes, os intermediários foram fi xados sobre os mesmos e submetidos à moldagem de transfer ência em guia funcional, para que a fase laboratorial fosse ex ecutada e a pr ótese instalada dentro do período pr evisto. Em alguns casos, o desconfor to devido ao edema e o cansaço do paciente eram visualmente constatados. A carga pr ecoce é caracterizada como a instalação da pr ótese em período maior que 48 horas e menor que tr ês e seis meses, diferente de carga imediata ou tar dia 3, 8. P ossui o mesmo benefício da carga imediata, desde que trabalhe com períodos próximos, com a tranqüilidade de ex ecução de pr ocedimentos de moldagem, transfer ência e r egistros funcionais por par te do pr ofissional; tempo satisfatório para ex ecução laboratorial de fundição e pr ensagem e confor to do paciente que r ecebe a prótese dentr o de uma semana pós-cir úrgica, sem a pr esença de sangramento ou edema, podendo submeter-se às pr ovas do trabalho, reduzindo a ocorrência de imprecisões de oclusão ou ajustes desnecessários da prótese. Figura 01. Caso clínico inicial. Dentes naturais com grandes comprometimentos periodontais. Figura 02. Exodontia dos elementos dentais remanescentes. Figura 03. Aplanamento ósseo. Regularização óssea após exodontias possibilitando um aplanamento. Figura 04. Verificação do paralelismo das perfurações. 16 Volume 02 - Número 04 - Dezembro/2007
METODOLOGIA Foram selecionados 27 pacientes edêntulos totais e par ciais mandibulares, onde inicialmente o enceramento diagnóstico e visualização pr évia pr otética foram ex ecutados em planejamento reverso. Um total de 102 implantes foi utilizado nas reabilitações e tiveram como antagonistas superiores dentes naturais, pr óteses fi xas e totais com um acompanhamento clínico e radiográfi co variando entre 20 dias e 28 meses. Em dois casos foi proposta a reversão de sobredentaduras existentes para pr otocolo implanto-supor tado inferior, adicionandose alguns implantes em carr egamento precoce somados aos implantes pré-existentes. Exemplificando então um caso do início ao fi m, procedem-se com a extração prévia dos dentes remanescentes inferior es env olvidos periodontalmente, seguindo-se o processo semelhante às técnicas convencionais de carga imediata (F iguras 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12), variando-se apenas o tempo de espera como v erificado nas figuras 13 e 14. A técnica descrita é muito similar à abor dagem cir úrgica de carga imediata, com ampla incisão em crista de r ebordo gengival, com r ebatimento do tecido mucoperiostal e acesso das emergências mentuais, que limitarão os implantes distais com diâmetro de 4,5 mm e comprimento não inferior a 10 mm. Após as fixações iniciais anteriores aos forames mentuais, serão distribuídos três implantes, totalizando cinco implantes em mandíbula anterior. A estabilidade primária e o tor que de inserção (até 80 Ncm) são checados neste momento atrav és de leitura de tor químetros. Os intermediários pr otéticos são parafusados, submetidos ao torque de 20 Ncm e colocados em capas de proteção para realização de procedimentos de sutura. Neste momento o paciente é dispensado, dev endo descansar por 24 horas, onde após este período, os pr ocedimentos de moldagem de transfer ência serão r ealizados com menor ocorrência de sangramento e r edução do estr esse cir úrgico. A guia funcional é unida aos transfer entes pr otéticos dos intermediários e r egistrada a ar ticulação com r esina acrílica de precisão. Em fase laboratorial, a barra de união rígida dos intermediários protéticos é elaborada, sendo submetida à secção e soldagem a laser para promover a passividade ao índex de transferência funcional. U ma v ez elaborada, pr ocedimentos de enceramento e inclusão dos dentes são realizados, similares ao protocolo imediato, porém, com maior tempo laboratorial, tornando mais preciso e passível de provas realizadas entre o 3 e 5 dia, deixando para o 7 dia, a r emoção de suturas e instalação do trabalho em função precoce. REVISÃO DE LITERATURA No início da implantodontia, o tempo de espera entr e a instalação dos implantes e confecção de pr ótese em função Figura 05. Inserção dos implantes - 70N. Figura 06. Implantes colocados. Figura 07. Colocação dos mini-abutments - 20N. Figura 08. Sutura. INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 17
constituía um fator primor dial para obtenção do sucesso da reabilitação atrav és de implantes. A os poucos, foi possív el a execução de r eabilitações implanto-supor tadas com r edução desde o tempo de espera, com esultados r similares aos protocolos de dois estágios cirúrgicos, tornando mais rápidas a reabilitação e a satisfação do paciente. Conceitos de antecipação de carga funcional, tais como a carga imediata e a carga pr ecoce foram estudados e amplamente discutidos, tornando-se hoje em dia procedimentos aceitos e de obtenção de sucesso, desde que, respeitados fator es como estabilidade primária, distribuição dos implantes em ar co e estabilização rígida de pr ótese em função. A carga precoce surgiu diferenciando-se do protocolo tradicional e da carga imediata, caracterizada pela instalação de pr ótese em período maior que 48 horas e menor que o 4, 7, 10, convencional de três a quatro meses, no caso da mandíbula 12, 16. A mandíbula anterior é caracterizada pela predominância de osso de boa densidade e dimensões ósseas na maioria dos casos, o que fav orece, e muito, a obtenção da estabilidade primária 11, somado ao desenho dos implantes utilizados neste caso, que favorecem o aumento de tor que de inserção através da osseocompressão em leito ósseo 13. Com a união rígida dos intermediários protéticos em função, foi compr ovada através de estudos histológicos a melhoria da qualidade e densidade óssea ao r edor dos implantes submetidos à antecipação de carga funcional 14, 15. RESULTADOS Acompanhamentos clínicos e radiográfi cos foram r ealizados em todos os 27 pacientes, verificando a eficiência e o sucesso da reabilitação 21 com antecipação precoce dos implantes, nenhum implante perdido em todos os casos. O padrão de r eabsorção óssea marginal demonstr ou-se similar aos obser vados em procedimentos de carga imediata 15, 16, da mesma forma, os contornos peri-implantares sob a prótese 17, 20. A reversibilidade de o verdentures para pr ótese tipo pr otocolo inferior foi executada em dois pacientes com sucesso, e as r eabsorções marginais ao redor dos implantes submetidos ao carregamento precoce encontram-se similar es aos implantes pr eviamente instalados e em carregamento convencional. Como resultado exemplificamos os controles iniciais e fi nais clínicos e radiográfi cos das fi guras 15 conclusão do caso e 16, 17 e 18 acompanhamento radiográfico panorâmico. CONCLUSÃO A antecipação de carga funcional é uma r ealidade na implantodontia, não v erificando difer enças nos r esultados observados em carr egamento precoce ou imediato desde que respeitados os fatores de estabilidade implantar, distribuição de implantes em leito de boa competência e estabilização rígida dos implantes. Não se discute, neste caso, os benefícios biológicos Figura 09. Prova do guia multifuncional e relação maxilo mandibular - 24h após a cirurgia. Figura 10. União do guia multifuncional aos implantes com resina Pattern. Figura 11. Moldagem com silicona de adição (Elite HD+). Figura 12. Vista superior da moldagem. 18 Volume 02 - Número 04 - Dezembro/2007
do momento imediato para momento precoce na antecipação de função dos implantes, e sim o conforto e a tranqüilidade na execução protética, que foram características contrastantes ao procedimento da carga imediata, minimizando a possibilidade de pr oblemas com ar ticulação dos dentes ou adaptação de barra junto aos intermediários. D e igual forma, os pacientes demonstraram melhor receptividade ao procedimento, mesmo a reabilitação sendo entregue em prazo pouco maior comparado ao pr ocedimento imediato. Ampliamos a possibilidade da execução do carr egamento pr otético com similar índice de sucesso comparados ao carregamento imediato. Figura 16. Radiografia panorâmica inicial. Figura 13. Prova da barra e montagem dos dentes 4 dias após a cirurgia. Figura 17. Radiografia panorâmica após colocação da prótese. Figura 14. Remoção da sutura e instalação das próteses 7 dias após a cirurgia (Torque de 10N nos parafusos de fixação). Figura 18. Radiografia panorâmica após 1 ano da colocação da prótese. Controle após 1 ano. Endereço para correspondência: Figura 15. Caso clínico final. Alexandre Hassem Neto Rua Salete, 201, cj 14 - Santana - São Paulo - SP CEP: 02016-001 Telefone: (0xx11) 2978-4542 / 8473-7523 e-mail: hassem@terra.com.br INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 19
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