ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DAS DOENÇAS PERIODONTAIS

ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DAS DOENÇAS PERIODONTAIS Prof. Dr. Cláudio Galuppo Diniz O termo doença periodontal descreve uma diversidade de entidades clínicas distintas que afetam o periodonto, incluindo as gengivas, a inserção gengival, o ligamento periodontal, o cemento radicular e o osso alveolar de suporte. Comprometimento dos tecidos periodontais pelo processo inflamatório, que leva à reabsorção óssea, ou seja, a destruição do tecido ósseo que está ao redor das raízes dos dentes. Na gengivite não há alteração óssea, pois a inflamação só atinge a gengiva. A classificação é feita levando-se em consideração aspectos clínicos, bacterianos, do hospedeiro e ambientais. Prof. Cláudio 1

FATORES DE RISCO E SUSCEPTIBILIDADE Higiene Hábitos Microrganismos Fatores genéticos Oclusão (trauma) Dieta Doenças sistêmicas Embora a causa mais frquente esteja relacionada à placa bacteriana aderida ao dente, alterações na gengiva podem resultar de alterações hormonais, uso de medicamentos, stress etc. A doença periodontal tem o seu início com a própria história da humanidade. É identificada em todas as civilizações do mundo e considerada o segundo problema da odontologia em saúde pública, onde se prevê que 80% da população já tem a gengivite podendo chegar à doença periodontal. A taxa de destruição do osso, varia consideravelmente de uma pessoa para outra e até mesmo de uma área para outra na mesma boca, devido as diferenças individuais na resposta tecidual à irritação bacteriana. O sinal mais característico da doença periodontal é o sangramento, devese atemtar também para: alterações na posição dos dentes, mobilidade dental, retrações gengivais (exposição de parte das raízes), retenções de alimentos, inchaço, etc. Prof. Cláudio 2

Teoria do Biofilme Dentário Específico O conceito de que determinados microrganismos são responsáveis pelo desenvolvimento e a gravidade da doença periodontal levou ao desenvolvimento da teoria (placa específica) Não bastaria presença do biofilme dentário em contato com o periodonto, mas seriam necessárias bactérias periodontopatogênicas A doença periodontal pode ser considerada uma infecção polimicrobiana: espécies microbianas estão mais frequentemente associadas com processos destrutivos espécies essenciais. Fatores importantes para associação Microrganismos Doença Periodontal A frequência e proporção de grupos microbianos em casos semelhantes da doença; Eliminação microbiana resulta em resolução clínica da doença; Deve ocorrer resposta do hospedeiro contra o referido microrganismo: Produção de Ig Resposta imune celular Fatores de virulência microbianos devem ser identificados; A patogeniciddade deve ser reproduzida em modelos animais. Prof. Cláudio 3

Efeitos diretos do acúmulo de biofilme no periodonto A saúde dos tecidos periodontais depende do equilíbrio entre a virulência dos microrganismos do biofilme subgengival e dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Quando ocorrer desequilíbrio, a doença pode se instalar. Fatores que resultam em dano tecidual Invasão tecidual: observada principalmente em casos avançados da doença a invasão pode ocorrer por meio do epitélio da bolsa ou outros epitélios gengivais. A invasão contribui para a destruição do tecido epitelial, conjuntivo e crista óssea alveolar. Produção de enzimas bacterianas histolíticas microrganismos do periodonto possuem capacidade de produzir enzimas que degradam todos os constituintes da matriz extracelular e das células do periodonto. hialuronidase, colagenase, proteases, nucleases, neuroaminidades, hemolisinas e, coagulases, sulfatases, glicuronidases. Prof. Cláudio 4

Fatores que resultam em dano tecidual Constituintes da parede celular: endotoxinas e peptideoglicanos: Estimulam a proliferação de linfócitos B e a produção de Ig; Ativam o sistema do complemento; Ativam macrófagos; Estimulam a síntese de TNF-α por macrófagos; Estimulam a produção de fatores de crescimento celular (TGF-β); Estimulam a produção de ILs, prostaglandinas e INF; Inibem neutrófilos. Fatores que resultam em dano tecidual Produção de polímeros extracelulares. Produtos metabólicos finais: Atividade fermentativa: ácidos orgânicos Atividade proteolítica: Amônia, Ácido sulfúrico, Aminas fétidas, Indol e escatol Prof. Cláudio 5

Efeitos indiretos do acúmulo de biofilme no periodonto (mediados pelo hospedeiro) Enzimas liberadas pelo hospedeiro: Colagenase, hialuronidase, enzimas lisossômicas resposta à agressão Resposta inflamatória: Alterações vasculares aumento de permeabilidade => aumento do fluxo de fluido gengival - sinal clínico precoce de alteração inflamatória dos tecidos periodontais. O excesso de fluido gengival favorece o acúmulo e crescimento de bastonetes Gram-negativos e espiroquetas dependentes de fatores séricos essenciais como hemina e aminoácidos. Alterações celulares migração celular PMNs (neutrófilos), macrófagos, linfócitos e mastócitos. Efeitos indiretos do acúmulo de biofilme no periodonto (mediados pelo hospedeiro) Consequências da ativação do complemento: todos os componentes do complemento são encontrados nos tecidos periodontais e a sua ativação pode resultar em: Lise bacteriana e celular; Liberação de fatores quimiotáticos para neutrófilos e macrófagos Liberação de fatores inflamatórios; Opsonização. Imunidade humoral: tecidos gengivais - IgG, IgA, IgM e IgE => títulos mais altos no fluido sulcular de indivíduos doentes. Imunidade celular: Linfócitos T são encontrados em maior número em indivíduos doentes. Na lesão estão relacionados à destruição de fibroblastos (citotoxicidade mediada por células) e produção de ILs. Prof. Cláudio 6

Reabsorção Óssea Alveolar: já foram identificados diversos fatores no periodonto doente que possuem capacidade para aumentar a reabsorção óssea no periodonto: Acredita-se que a resposta imune e inflamatória proteja o hospedeiro contra a infecção periodontal, mas tal resposta resulta na destruição dos tecidos periodontais Fator de ativação de osteoclastos; IL-1 e TNF-α citocinas inflamatórias, também modulam componentes da matriz extracelular e componentes ósseos que compreendem os tecidos periodontais; Fator de crescimento derivado de plaquetas PDGF - proteína armazenada principalmente nos grânulos-alfa plaquetário, por ser altamente mitogênica, principalmente para fibroblastos e células de musculatura lisa, é de grande importância no processo de regeneração tecidual; Prostaglandina E 2 - estimula a reabsorção óssea e possui efeitos termoreguladores Microbiota outros fatores de virulência LPS Ag PMNs Ac Fatores de risco adquiridos ambientais Potenciais riscos ambientais: medicação, hormonios, trauma ou desvitaminação. Resposta Imune Inflamatória Tecido Conjuntivo Metabolismo Ósseo Sinais & Sintomas Fatores de risco genéticos Potenciais riscos genéticos: irregularidade na posição dos dentes, anomalia dos tecidos moles, película aderida Prof. Cláudio 7

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EVOLUÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS Gengivite Periodontite Periodonto clinicamente saudável Gengivite Gengivite Inflamação de gengiva marginal, sendo de caráter reversível. É considerada uma doença infecto-inflamatória. A gengivite tem como aspecto clínico de doença: Gengiva vermelha e inchada, Sangramento espontâneo ou provocado ao leve toque, Gengiva brilhante e contorno gengival irregular Prof. Cláudio 9

Gengivite Periodontite Comprometimento dos tecidos periodontais pelo processo inflamatório, resultando na destruição óssea perirradicular: Pode ser aguda, crônica, localizada ou generalizada. A perda óssea periodontal é irreversível. A doença pode ser controlada, e não curada Aspecto clínico da doença: Sangramento, Alteração na posição dos dentes, Mobilidade dental, Recessão gengival, Edema, etc Prof. Cláudio 10

Periodontite Periodontite crônica associada a higiene oral deficiente em paciente saudável de 45 anos de idade. Acentuada resposta inflamatória com retração da gengiva, principalmente na região anterior da mandíbula. Periodontite Periodontite agressiva localizada em indivíduo saudável de 19 anos de idade. Notar a presença da placa (pouca) e a inflamação gengival (A). Radiografias mostrando extensiva perda óssea (B). Prof. Cláudio 11

Periodontite Periodontite agressiva em indivíduo saudável de 15 anos. Notar inflamação intensa e grandes depósitos de placa e cálculo subgengival com perda óssea acentuada ao redor dos dentes. Periodontite Gengivite ulcerativa necrosante. Retração gengival principalmente na região interproximal da gengiva - perda do suporte dental. Estas lesões são extremamente dolorosas. Prof. Cláudio 12

Periodontite Periodontite crônica sem tratamento abscessos periodontais Tratamento das doenças periodontais O tratamento realizado pelo Dentista é feito com a remoção da placa bacteriana aderida, através de raspagem e alisamento das raízes dos dentes. Quando os instrumentos de raspagem não atingem toda área da raíz comprometida, as cirurgias são indicadas para facilitar o acesso. Uma vez tratada a doença periodontal, os tecidos não recuperam-se integralmente, sempre ficam seqüelas, com exceção das gengivites. A doença periodontal deixa como seqüelas, alterações estéticas como: deslocamento na posição do dente, retração gengival com conseqüente aumento no comprimento do dente, etc. Existem procedimentos cirúrgicos e protéticos que podem minimizar esses defeitos. Prof. Cláudio 13

Raspagem e Alisamento Radicular Prof. Cláudio 14

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Ecologia das doenças periodontais Placa Dental Biofilme Placa Dental 800 espécies estimadas 10 8 10 12 bactérias por miligrama de placa placa supragengival: bactérias anaeróbias facultativas G+ placa subgengival : bactérias anaeróbias obrigatórias cocos e bastonetes G-, espiroquetas, anaeróbios facultativos cocos e bastonetes G+ Prof. Cláudio 16

Gengiva sadia: Actinomyces: Bastontetes G+, anaeróbios facultativos A. naeslundii, A. odontolyticus, A. meyeri Streptococcus: Cocos G+ anaeróbios facultativos grupos mitis: S. sanguis, S. mitis, S. oralis Veillonella: Cocos G- anaeróbios estritos V. parvulla Rothia: Bastonetes G+, anaeróbios facultativos - R. dentocariosa. Complexos microbianos do biofilme subgengival: Socransky e Haffajee (2002) 6 complexos microbianos com características distintas que atuam na formação do biofilme dentário subgengival de maneira sequencial: Colonizadores iniciais: Complexo azul: Actinomyces; Complexo amarelo: Streptococcus; Complexo verde: Capnocitophaga, Aggregatibacter, Eikenella corrodens, Campylobacter concisus Complexo violeta: Veillonella parvula, Actinomyces odontolyticus Complexo laranja: Streptococcus constellatus, Campylobacter gracilis, C. rectus, C. showane, Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, P. nigrescens, Peptostreptococcus micros. Complexo vermelho: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola: agentes etiológicos da periodontite crônica. Prof. Cláudio 17

Complexos microbianos do biofilme subgengival: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola Streptococcus constellatus, Campylobacter gracilis, C. rectus, C. showane, Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, P. nigrescens, Peptostreptococcus micros Actinomyces Streptococcus Capnocitophaga, Aggregatibacter, Eikenella corrodens, Campylobacter concisus Veillonella parvula, Actinomyces odontolyticus Indícios da participação dos espiroquetas para a etiologia e progressão das doenças periodontais O provável papel dos espiroquetas na etiologia das doenças periodontais tem sido reconhecido por mais de um século. Espiroquetas foram os primeiros ou estão entre os primeiros agentes diretamente relacionados com a causa destas infecções, uma vez que são observados em números e proporções elevados nos sítios periodontais e em indivíduos que apresentam formas severas de doenças periodontais em relação a sítios ou indivíduos com pouca ou nenhuma doença. Prof. Cláudio 18

SUSCEPTIBILIDADE DO HOSPEDEIRO Higiene oral (controle da formação da placa bacteriana) Defeitos nos níveis ou função dos leucócitos polimorfonucleares Disfunção na resposta imunológica Fumo Doenças sistêmicas Dieta Presença de vírus no fluido crevicular FATORES ASSOCIADOS Higiene oral Diabetes Fumo Controle da formação da placa bacteriana Efeito das altas taxas glicêmicas pode estimular a atividade de fagócitos, Ou as reações inflamatórias nesses pacientes são mais exacerbadas, o que causaria maior destruição tecidual. Ou teoria bidirecional Maior prevalência, severidade e extensão da doença periodontal são observadas em fumantes. A chance de desenvolvimento de periodontite em fumantes pode ser 3 vezes maior em fumantes em relação aos não fumantes e cerca de 50% mais em ex-fumantes Socioeconômicos Pesquisadores identificaram associação entre cálculo dentário e menor escolaridade do pai e da mãe; bolsas periodontais foram associadas à menor escolaridade do próprio indivíduo. Prof. Cláudio 19

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