Dr. Ricardo Bigni
O SISTEMA IMUNOLÓGICO TRÊS NÍVEIS DE DEFESA PELE E MUCOSAS A IMUNIDADE INATA A IMUNIDADE ADQUIRIDA
O SISTEMA IMUNOLÓGICO A RESPOSTA INATA TRÊS NÍVEIS DE DEFESA A RESPOSTA ADQUIRIDA BARREIRAS EPITELIAIS CÉLULAS FAGOCÍTICAS LINFÓCITO B ANTICORPOS COMPLEMENTO HORAS CÉLULA DENDRÍTICA LINFÓCITO T DIAS
O SISTEMA IMUNOLÓGICO A RESPOSTA INATA NEJM 2000 NEJM 2000
O SISTEMA IMUNOLÓGICO A RESPOSTA INATA NEJM 2000
O SISTEMA IMUNOLÓGICO A RESPOSTA ADQUIRIDA: OS LINFÓCITOS T NEJM 2000 NEJM 2000
O SISTEMA IMUNOLÓGICO A RESPOSTA ADQUIRIDA : OS ANTICORPOS NEJM 2000
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO A RESPOSTA INATA A RESPOSTA ADQUIRIDA BARREIRAS EPITELIAIS CÉLULAS FAGOCÍTICAS LINFÓCITO B ANTICORPOS COMPLEMENTO CÉLULA DENDRÍTICA LINFÓCITO T
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO Relação Imunodeficiência x Doença de Base PELE E MUCOSAS FAGOCITOSE IMUNIDADE CELULAR OPSONIZAÇÃO LMA + +++ + + MIELOMA - + + +++ LMC FC - - - - LLC - - + +++ ANEMIA FALCIFORME + - + +++ DIABETES ++ + ++ - IRC + + + - DESNUTRIÇÃO + + +++ - LMA: Leucemia Mielóide Aguda; LMC FC : Leucemia Mielóide Crônica Fase Crônica; LLC: Leucemia Linfocítica ccrônica; IRC: Insuficiência renal Crônica Adaptado de Zago: Hematologia Fundamentos e Pratica Cap41: Nucci-: Infeccoes no Paciente com Neoplasia Hematologica: Diagnostico, Tratamento e Prevencao
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO Relação Imunodeficiência x Tipo de Infecção PELE E MUCOSAS FAGOCITOSE IMUNIDADE CELULAR OPSONIZAÇÃO Bactérias Gram + +++ +++ + + Bactérias Gram - ++ +++ + + Bactérias encapsuladas Candidíase mucocutânea + + + +++ + + +++ - Candidíase sistêmica ++ +++ + - Aspergilose - +++ ++ - Infecções virais + + +++ + Pneumocistose - - +++ - Estrongiloidáse disseminada + - +++ - Adaptado de Zago: Hematologia Fundamentos e Pratica Cap41: Nucci-: Infeccoes no Paciente com Neoplasia Hematologica: Diagnostico, Tratamento e Prevencao
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO Relação Imunodeficiência x Tipo de Tratamento Exemplo 1 : LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA Tratamento PELE E MUCOSAS FAGOCITOSE IMUNIDADE CELULAR OPSONIZAÇÃO Nenhum - - + +++ Clorambucil - + + +++ Poliquimioterapia + ++ ++ +++ Fludarabina - ++ +++ +++ Alemtuzumab - + +++ +++ Adaptado de Nucci: Prevenção e Monitorização de infecções em pacientes com LLC recebendo Fludarabina ou Alemtuzumabe Adaptado de Nucci: Prevenção e Monitorização de infecções em pacientes com LLC recebendo Fludarabina ou Alemtuzumabe
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO Relação Imunodeficiência x Tipo de Tratamento Exemplo 1 : MIELOMA MÚLTIPLO MIELOMA MÚLTIPLO SINTOMÁTICO OPSONIZAÇÃO Infecções respiratórias por Germes encapsulados Melfalan Prednisona Talidomida N Candidato ao transplante autólogo? FAGOCITOSE Infecções oportunistas Por germes da própria flora S Dexametasona Talidomida IMUNIDADE CELULAR Pneumocistose Herpes zoster Estrongiloidíse FAGOCITOSE PELE E MUCOSAS Transplante Autólogo
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA PELE E DAS BARREIRAS MUCOSAS EXEMPLO: CATÉTERES VENOSOS DE LONGA PERMANÊNCIA CATÉTER SEMI-IMPLANTADO CATÉTER TOTALMENTE IMPLANTADO
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA PELE E DAS BARREIRAS MUCOSAS EXEMPLO: RELACIONADAS A DOENÇA DE BASE ANEMIA FALCIFORME Úlcera de perna MICOSE FUNGÓIDE Tumores ulcerados LINFOMA NK NASAL Destruição do palato
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA PELE E DAS BARREIRAS MUCOSAS EXEMPLO: RELACIONADAS A DOENÇA DE BASE LINFOMA PLASMABLÁSTICO Destruição do globo ocular LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS Tumor ulcerado submandibular
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA PELE E DAS BARREIRAS MUCOSAS EXEMPLO: MUCOSITE PÓS QUIMIOTERAPIA
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA IMUNIDADE CELULAR (MEDIADA POR LINFÓCITOS T) DPOC GRAVE - CORTICÓIDE Estrongiloidíase disseminada LLC PÓS FLUDARABINA Herpes zoster
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA IMUNIDADE CELULAR (MEDIADA POR LINFÓCITOS T) LINFOMA DE HODGKIN EM QT Pneumocistose LLC PÓS FLUDARABINA Tuberculose
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA IMUNIDADE CELULAR (MEDIADA POR LINFÓCITOS T) PNEUMONIA POR INFLUENZA AH1N1
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA OPSONIZAÇÃO
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO O PACIENTE CRÍTICO HEMOTRANSFUSÃO ATB AMPLO ESPECTRO NUTRIÇÃO PARENTERAL INSUFICIÊNCIA RENAL CORTICÓIDE INIBIDOR H+ HIPERGLICEMIA ÚLCERAS DE DECÚBITO SONDA ENTERAL TUBO OROTRAQUEAL ACESSO VENOSOS CENTRAL DRENOS CATÉTER VESICAL
O PACIENTE IMUNOCOMPROMETIDO ALTERAÇÕES DA FAGOCITOSE
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL Febre pode ser o único sinal de infecção Sinais e sintomas inflamatórios atenuados Evolução pode ser rapidamente fatal TODO O PACIENTE NEUTROPÊNICO COM FEBRE DEVE RECEBER ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM NO MÁXIMO 2 HORAS
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL DEFINIÇÕES Febre : 1 episódio de temperatura oral > 38,3 C ou > 38 C sustentado por 1 hora Neutropenia: Neutrófilos < 500/mm³ ou com perspectiva de queda nas próximas 48 horas. Neutropenia grave: Neutrófilos < 100/mm³
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL LMA Leuco 46000 LLC Leuco 46000 Bas 0% Eos 0% Bast 0% Seg 1% Linf 1% Mono 0% Blastos 98% Bas 0% Eos 1% Bast 2% Seg 8% Linf 83% Mono 4% Blastos 0% 460 Neutrófilos 4600 Neutrófilos Hb 7,5 Ht 23% PLQ 25000 Hb 7,5 Ht 23% PLQ 25000
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL MICROBIOLOGIA Episódio inicial: microorganismos da própria flora (tubo digestivo, pele). Episódio tardio: superinfecções, infecções fúngicas invasivas. Mudança na epidemiologia. Emergência de patógenos resistentes
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Freifel et al. CID 2010
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 1 AVALIAÇÃO DE RISCO ATB ORAL OU VENOSO INTERNAÇÃO OU AMBULATORIAL ALTO RISCO PERSPECTIVA DE NEUTROPENIA PROLONGADA > 7 DIAS NEUTROPENIA GRAVE < 100/mm³ PRESENÇA DE CO-MORBIDADES SINAIS DE GRAVIDADE DE INFECÇÃO NA PRÁTICA, SEMPRE CONSIDERAR O PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA HEMATOLÓGICA COMO DE ALTO RISCO, INTERNAR E INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 2 EXAMES E CULTURAS HEMOGRAMA COMPLETO, FUNÇÃO RENAL, ELETRÓLITOS, TRANSAMINASES E BILIRRUBINAS HEMOCULTURA DE SANGUE PERIFÉRICO E DE TODOS OS LUMENS DE CATÉTER VASCULAR, SE PRESENTE CULTURA DE QUALQUER SÍTIO SUSPEITO DE INFECÇÃO RX TORAX, SE SINTOMATOLOGIA RESPIRATÓRIA
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 3 ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL OBJETIVO 1 : EVITAR O ÓBITO DEVIDO A INFECÇÃO BACTERIANA OBJETIVO 2: COBERTURA DE AMPLO ESPECTRO DOS PATÓGENOS MAIS VIRULENTOS E PROVÁVEIS ATÉ QUE OS RESULTADOS DAS CULTURAS ESTEJAM DISPONÍVEIS. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA Pseudomonas aeruginosa. BACTERICIDA
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 3 ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL ESTÁVEL, SEM FOCO DE INFECÇÃO APARENTE INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE CEFEPIME CARBAPENÊMICO + VANCOMICINA SE SABIDAMENTE COLONIZADO POR GERME MR, A ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL DEVERÁ ABRANGER ESSE MICROORGANISMO, RESPEITANDO O PRINCÍPIO DA COBERTURA DE AMPLO ESPECTRO
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 4 MODIFICAÇÕES DO ESQUEMA INICIAL 1) RESULTADO DAS CULTURAS INICIAIS 2) PERSISTÊNCIA OU RESOLUÇÃO DA FEBRE 3) ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 5 TEMPO DE ANTIBIOTICOTERAPIA 1) SEM INFECÇÃO DOCUMENTADA: ATÉ RESOLUÇÃO DA NEUTROPENIA 2) COM INFECÇÃO DOCUMENTADA: DE ACORDO COM O MICROORGANISMO OU SÍTIO DE INFECÇÃO
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL NEUTROPENIA FEBRIL PROLONGADA TRATAMENTO ANTIFÚNGICO EMPÍRICO?
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL INFECÇÕES FÚNGICAS ENTRE AS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORBIMORTALIDADE EM PACIENTES PORTADORES DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS CANDIDEMIA E ASPERGILOSE INVASIVA PRINCIPAL FATOR DE RISCO: NEUTROPENIA GRAVE E PROLONGADA TRATAMENTO EMPÍRICO
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA LEVEDURA COLONIZA A PELE E O TGI FATORES DE RISCO Candida albicans TomVolkFungi.net
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA COLONIZAÇÃO MUCOSITE ATB AMPLO ESPECTRO CATÉTER VENOSO CENTRAL NEUTROPENIA CORTICOSTERÓIDES INFECÇÃO PELO HIV DIABETES NPT CIRURGIA CARDÍACA E ABDOMINAL INTERNAÇÃO PROLONGADA EM CTI Brad J. S. et al, Clin Inf Dis 2006
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA DEIXOU DE SER A PRINCIPAL INFECÇÃO FÚNGICA NESSE GRUPO DE PACIENTES MOTIVO? PROFILAXIA COM FLUCONAZOL
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA PROFILAXIA COM FLUCONAZOL REDUÇÃO NA INCIDÊNCIA EMERGÊNCIA DE ESPÉCIES RESISTENTES
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÕES FÚNGICAS: CANDIDEMIA ESTÁVEL, SEM FOCO DE INFECÇÃO APARENTE INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE CEFEPIME CARBAPENÊMICO + VANCOMICINA + FLUCONAZOL
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA FUNGO FILAMENTOSO EXPOSIÇÃO FREQUENTE FATOR DE RISCO PRINCIPAL: NEUTROPENIA GRAVE E PROLONGADA ALTA LETALIDADE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO media komunikasi permi cabang malang
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA TRATAMENTO ANTIFÚNGICO EMPÍRICO DE TODO O PACIENTE NEUTROPÊNICO COM PERSISTÊNCIA DE FEBRE APÓS 5 7 DIAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLO ESPECTRO
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA TRATAMENTO EMPÍRICO USO EXCESSIVO DE ANTIFÚNGICO ALTA TOXICIDADE CUSTOS ELEVADOS
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA TRATAMENTO PREEMPTIVO TC DE TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO + GALACTOMANANA
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA FISIOPATOLOGIA: ANGIOINVASIVIDADE TROMBOSE NECROSE TECIDUAL
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA
INFILTRADO INESPECÍFICO: MUITO PRECOCE
NÓDULOS PULMONARES: ESPECÍFICO PRECOCE
CONDENSAÇÃO: INESPECÍFICO E TARDIO CONDENSAÇÃO: INESPECÍFICO E TARDIO
SINAL DO CRESCENTE: ESPECÍFICO E MUITO TARDIO
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA GALACTOMANANA CITOPLASMA DIMETILASE Lanosterol Ergosterol Manoprotrínas MEMBRANA CELULAR PAREDE CELULAR Galactomanana Chitina Beta glucana Beta 1,3 glucana
O PACIENTE COM NEUTROPENIA FEBRIL 7 INFECÇÃO FÚNGICA ASPERGILOSE INVASIVA DROGA DE ESCOLHA: VORICONAZOL ANTIFÚNGICO DE MAIOR ESPECTRO: ANFOTERICINA B
FUSARIOSE MUCORMICOSE HISTOPLASMOSE
Obrigado! Ricardo Bigni ricardobigni@coinet.com.br