TUBERCULOSE: REEMERGÊNCIA E PROFILAXIA Dyego Leonardo Ferraz CAETANO¹ Thais Danielle Schiavão e SOUZA A tuberculose é considerada uma das doenças infecciosas mais antigas do mundo, causada pela bactéria aeróbia da espécie Mycobacterium tuberculosis. No entanto, a ciência pôde ajudar os doentes somente nas últimas cinco décadas. Mesmo cinquenta anos depois de encontrada a cura, ela continua matando mais pessoas do que qualquer outro germe isolado, pois segundo dados da FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), cerca de um terço da população mundial está infectada pelo bacilo da tuberculose, sendo que 5% a 10% desse número de indivíduos contraem a doença. É dentro deste contexto que o presente trabalho tem o objetivo de orientar através de uma apresentação oral educativa a respeito de fatores importantes sobre a infecção, abordando aspectos como transmissão, diagnóstico, medidas terapêuticas e a seleção de cepas resistentes a antibióticos e, principalmente, medidas profiláticas para o conhecimento e prevenção dessa doença tão grave que continua matando milhões de pe sso as no Br asil e no mundo. Palavras-chave: Tuberculose. Profilaxia. Doença Reemergente. INTRODUÇÃO A Tuberculose (Tb) é uma doença infecciosa antiga, registrada há muito tempo, porém seu tratamento e cura se tornaram possíveis somente nos últimos cinquenta anos, devido à descoberta de antibióticos que atingem de forma eficiente, as bactérias da espécie Mycobacterium tuberculosis, maior causadora da doença em seres humanos. Cinco décadas se passaram e ela continua matando muitas pessoas, reaparecendo atualmente como um problema de saúde, ou seja, uma doença reemergente, pois o número de casos aumentou gradativamente no passar dos últimos anos, devido à existência de cepas de bactérias resistentes a antibióticos. Esta reemergência foi melhor percebida nos países desenvolvidos, pois nos países em desenvolvimento, a ocorrência de infectados se ¹Graduando de Licenciatura Plena em Biologia na Universidade Estadual do Norte do Paraná UENP, campus de Jacarezinho/PR. 2009. E-mail: dyego_jcz@hotmail.com Mestre pela Universidade Estadual de Londrina (UEL); Professora da UENP, campus de Jacarezinho/PR. 2009. Orientadora.
manteve sempre em níveis elevados, contudo, crescentes (XAVIER; BARRETO, 2007). No Brasil existem cerca de 50 milhões de infectados pela bactéria da tuberculose, sendo que deste número de indivíduos, cerca de 130.000 adoecem anualmente, com um número inaceitável de 6.000 óbitos para uma doença curável (BRASIL, 2000). Desta forma, destaca-se a importância da educação para gerar conhecimento e conscientização a respeito dessa doença tão antiga, porém presente atualmente, enfatizando a profilaxia educativa, o diagnóstico pre co ce da doe nça e sua e rr adicação. HI STÓRI CO DA TUBERCUL OSE Documentos arqueológicos mostram indícios da tuberculose óssea no período neolítico, que data de 5.000 a.c a 4.000 a.c. Segundo Rosen (1994), foram encontradas lesões que sugeriram a tuberculose na coluna espinhal de múmias egípcias com aproximadamente 3.000 anos a.c. Os primeiros relatos escritos da doença foram encontrados na Ín - dia, em 700 a.c., mas foi entre os séculos XIV e XV, na região onde se lo - caliza a Itália, que médicos começaram a perceber sua natureza contagio - sa, o que fez com que tivessem os procedimentos de isolar os doentes e separar, ou muitas vezes carbonizar, seus objetos (KRITSKI et al., 2000). Em 1865, o médico francês Antoine Villemin constatou o contágio da Tb de um animal a outro através da inoculação, porém ainda não havia sido feito o isolamento do micróbio causador da doença. Na década de 1870, Pasteur e outros cientistas trabalharam na mesma linha de Antoine, mas foi somente em 1882, mais exatamente em 24 de março, que o famo - so bacteriologista alemão Robert Koch anunciou ao mundo a descoberta do bacilo causador da tuberculose, que passou a ser chamado de Bacilo de Koch (BERTOLLI FILHO, 2001). Até o início do século XX muitos médicos ainda acreditavam que a doença era hereditária, ou vagamente relacionada às condições do meio ambiente, e era difícil observar o germe da Tb antes da falência dos ossos e dos pulmões, e quando detectado, os meios de tratamentos incluíam in - tervenções cirúrgicas, como a técnica de pneumotórax, muito utilizada na
época, porém pouco eficiente. Esses fatos ajudaram a tuberculose a se tornar uma das doenças mais temidas pela humanidade. (ROUQUAYROL et al., 1999). No Brasil, segundo Bertolli Filho (2001), no século XVI, a tuberculo - se era a principal causadora de óbitos entre os indígenas, que não haviam tido nenhum contato anterior com o bacilo. No século XIX, o quadro do Brasil não era tão diferente do restante do mundo, pois, segundo estimativas, a taxa de óbitos provocados pelo bacilo de Koch em 1855 era de aproximadamente 1 para cerca de 150 habitantes (LEITE; TELAROLLI JR., 1997). De acordo com Kritski et al. (2000), foi após a descoberta do antibiótico, na década de 1940, que o tratamento da tuberculose se tornou possível, fato que mudou radicalmente a evolução da doença, dando lugar a reais possibilidades de tratamento e cura, e, consequentemente, reduzindo as taxas de mortalidade. AGENTE ETIOLÓGICO A T uber culo se é causada po r bacté r ias que se e nquadr am no cha - mado complexo M. tuberculosis, tais como M. bovis e M. africanum. Sua maior causadora é a Mycobacterium tuberculosis, que juntamente com as citadas anteriormente, faz parte da família das micobactérias (Mycobacteriaceae) da ordem dos actinomicetes (Actinomycetales) (TRABULSI; ALTER- THUM, 2005). A principal característica das micobactérias é sua parede celular, que possui lipídios de alto peso molecular, fazendo com que elas sejam consideradas bacilos álcool-ácido resistentes (B.A.A.R.), devido as suas propriedades de coloração (MANZANO et al., 2005). O método de Ziehl-Neelsen utiliza este princípio para identificar o bacilo na bacterioscopia. Esse processo se faz da seguinte maneira: após corar a lâmina com carbol-fucsina, de cor avermelhada, esta é aquecida e descorada com ácido e álcool, após o qual se acrescenta o azul de metileno para corar o fundo. Após esse processo, os bacilos de Koch (M. tuberculosis) aparecem como pequenos bastonetes avermelhados medindo
de 2 a 4 µm (micrômetros), discretamente curvos, contrastando com o fundo azul, pois eles não descoram com o ácido e o álcool. Essa bactéria aeróbia obrigatória é resistente à ação de agentes químicos, porém extremamente sensível à ação de agentes físicos como o calor e a radiação ultravioleta. Ela se divide a cada 16-20 horas, tempo relativamente longo comparado a outras bactérias que normalmente tem suas divisões contadas em minutos. Na bacterioscopia, a M. tuberculosis não se diferencia das outras micobactérias, sendo preciso realizar a sua cultura para distingui-la. A maioria das representantes dessa família é encontrada na natureza ou como saprófitos de animais e seres humanos, porém a M. tuberculosis é um agente eminentemente patogênico, ou seja, um verdadeiro parasito (ANVISA, 2004). TRANSMISSÃO E SINTOMAS DA DOENÇA A tuberculose é uma doença infecciosa transmitida pela saliva de doentes infectados com o bacilo de Koch no pulmão ou na laringe, através do espirro, da fala e principalmente da tosse, que lançam no ar partículas úmidas contendo algumas bactérias da espécie Mycobacterium tuberculosis. Essas partículas, chamadas de gotículas de Fliigge, podem ficar em suspensão no ar durante horas, contendo aproximadamente 1 ou 2 bacilos em seu núcleo seco, chamado de núcleo de Wells (BRASIL, 2002). As gotículas de Fliigge com um peso mais elevado se depositam rapidamente no ambiente e as mais leves podem permanecer em suspensão durante horas. Já as gotículas médias são retidas pela mucosa do trato respiratório superior e retiradas dos brônquios através do mecanismo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos e inativados pelo suco gástrico (BRASIL, 2002). O posterior desenvolvimento da doença em um indivíduo dependerá basicamente da guerra entre os bacilos e o hospedeiro, o qual causa uma resposta imunológica lesionando o tecido atingido, ou seja, na tentativa de controlar a infecção, o sistema imunológico gera inflamação e destruição tecidual (LEVIN et al., 2006).
Em alguns infectados, o hospedeiro consegue efetivamente eliminar a bactéria, porém, em outros, infelizmente, o bacilo não é contido, atingindo, na maioria dos casos, os bronquíolos e os alvéolos pulmonares da vítima, iniciando assim um processo infeccioso chamado de Tuberculose Pulmonar, a forma mais comum da doença (BRASIL, 2002). Segundo Melo e Afiune (1993), o bacilo de Koch pode se instalar e se reproduzir em qualquer órgão do corpo, no entanto, os sítios de implantação são aqueles com maior suprimento de oxigênio, por isso a preferência pelos pulmões. Vale ressaltar, no entanto, que existem determinantes do risco de transmissão da Tb, como a quantidade de inóculo inalado pelo infectado e o estado de seu sistema imunológico, e também que essa transmissão só ocorre através de portadores bacilíferos, ou seja, àqueles que eliminam os bacilos (MELO; AFIUNE, 1993). Os sintomas da tuberculose podem variar de acordo com o sistema imunológico de cada indivíduo, no entanto existem alguns sinais comuns aos doentes. De acordo com a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA): O dado que chama atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqüentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara. (BRASIL, 2000, p.16). Outro fator importante a ser percebido é que uma pessoa com Tb pode chegar a se tornar portadora de anorexia (falta de apetite) e consequentemente adinamia (falta de disposição), o que piora ainda mais seu estado clínico (BRASIL, 2000). A tuberculose na forma pulmonar é mais comum entre os doentes do que as demais formas, ou seja, as formas extrapulmonares. A doença se desenvolve apenas em 10% dos infectados pela bactéria, e existem diferentes classificações relacionadas com sua instalação no corpo de um indivíduo (BRASIL, 2000). Quando um indivíduo adquire a doença devido à uma primeira exposição ao agente causador, ela é chamada de Tuberculose Primária. Neste caso, as lesões pulmonares iniciais (complexo de Gohn) evoluem de forma a ocorrer um controle da infecção. Seu tipo mais grave é a forma
miliar, caracterizada pela progressão da lesão e grande proliferação bacilar pelos órgãos do corpo (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005). O outro tipo é chamado de Tuberculose Pós-Primária, e procede de uma reação a uma exposição secundária, que pode ocorrer tanto por reativação de um foco bacilar latente, quanto a partir de uma nova contaminação por cepas mais resistentes à resposta imunológica desencadeada pelo hospedeiro. Neste caso, o individuo desenvolve uma lesão mais circunscrita, de evolução mais branda, porém com maior reação inflamatória, caracterizada por cavitação e fibrose (TRABULSI; ALTERTHUM, 2005). DIAGNÓSTICO, MEDIDAS TERAPÊUTICAS E CEPAS RESI STEN TES De acordo com a FUNASA, o diagnóstico da tuberculose deve ser feito através de métodos como prova tuberculínica, testes bacteriológicos e radiológicos (BRASIL, 2000). O Teste Tuberculínico (PPD Purified Protein Derivative) é composto por uma fração protéica purificada do extrato de cultura do bacilo de Koch, representando na verdade os principais antígenos do M. tuberculosis, que ao serem injetados na região intra-dérmica de um portador da doença causará, após 3 a 4 dias, a formação de uma superfície eritematosa. A análise da resposta ao PPD é feita da seguinte maneira: se a superfície apresentar menos de 4 mm, o indivíduo não está infectado, sendo assim um não reator; se tiver de 5 a 9 mm, ele é um fraco-reator ou infectado e se o tamanho for maior de 10 mm pode estar doente. Este teste, no entanto, é indicado apenas como um método auxiliar, pois indica apenas a infecção, e não a doença (BRASIL, 2000). Se após o PPD houver uma suspeita da doença, o médico poderá solicitar posteriormente uma radiografia do tórax e exames bacteriológicos relacionados à microscopia direta do escarro ou à cultura para micobactéria, para confirmar se a pessoa está realmente com tuberculose, fazendo com que inicie o quanto antes o tratamento, para reduzir as possibilidades de contaminação (BRASIL, 2000).
Hoje, o tratamento da tuberculose, segundo Natal et al. (2003), consiste basicamente da combinação de três medicamentos, que são rifampicina, isoniazida e pirazinamida, pois cada uma dessas drogas agem de forma específica nas populações bacilares, prevenindo assim, a resistência adquirida do hospedeiro. Se os medicamentos forem utilizados de forma correta e o tempo de tratamento for obedecido, as chances de cura do paciente serão evidentes, pois: A associação medicamentosa adequada, as doses corretas, e o uso por tempo suficiente, com supervisão da tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegu - rando, assim, a cura do paciente (BRASIL, 2000, p.19). Mesmo se os sintomas desaparecerem antes do fim do tratamento, não se deve interrompê-lo, pois o abandono das medidas terapêuticas por parte do paciente faz com que, devido à ação de uma seleção natural, sejam formadas cepas de bacilos resistentes aos antibióticos. Os pacientes que possuem essas cepas resistentes a mais de duas drogas, como a rifampicina e a isoniazida, são classificados pelo Consenso Brasileiro de Tuberculose como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR) (BRASIL, 2000). A ocorrência desse tipo de Tb tem sido descrita desde a década de 50, no entanto, foi no final da década de 80 e início da década de 90 que ela passou a ser considerada, devido à multirresistência, uma doença reemergente, pois a letalidade no período variou entre 43% e 93%, dependendo do local do surto, o que acarretou em um alerta mundial (LEVIN et al., 2006). Isto ocorreu principalmente devido ao tratamento irregular, pois segundo Fox et al. (1999), o uso inadequado dos medicamentos predispõe à seleção de bacilos resistentes, aumentando assim o número de casos e óbitos provocados pela doença. Hoje, o tratamento da TBMR consiste basicamente no uso de cinco drogas, contudo, seu tempo de duração é significativamente longo, se comparado ao método de tratamento normal, pois dura 18 meses, e o paciente necessita de supervisão hospitalar, pelo menos na fase inicial (BRASIL, 2000). O que dificulta o trabalho dos profissionais de saúde é a falta de recursos para o diagnóstico da TBMR, pois de acordo com o Guia para
Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Tuberculose, do Hospital das C línicas da Faculda de de Me dicina da USP: O diagnóstico da tuberculose multirresistente apresenta grande dificuldade nos países em desenvolvimento incluindo o Brasil, com subnotificação e consequências deletérias em nossos hospitais, onde ocorre grande concentração de pacientes com tuberculose, com medidas de isolamento muito aquém das desejadas (LEVIN et al., 2006, p.10). MEDIDAS PROFILÁTICAS De acordo com a FUNASA, o diagnóstico precoce é considerado um dos principais meios de prevenção da tuberculose, uma medida que cabe não apenas aos profissionais de saúde, mas a toda a sociedade, pois a identificação de um doente só é possível através do conhecimento da enfermidade, e principalmente de seus sintomas, que no caso são febre por mais de 15 dias, tosse, perda de peso e suores noturnos (BRASIL, 2000). Essa identificação antecipada dos pacientes com Tb é extremamente importante, pois é preciso tratá-los rapidamente, reduzindo assim a chance de contaminação do ambiente e de outros indivíduos (BRASIL, 2000). A outra medida de profilaxia da tuberculose se dá através da vacinação infantil, especificamente de uma vacina chamada de BCG, capaz de pre ve nir as fo r mas mais gr ave s da doe nça, pr incipa lme nte nas cr ianças. A vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) é preparada a partir de uma bactéria atenuada da espécie Mycobacterium bovis. Ela é semelhante ao microorganismo causador da doença, porém de natureza bovina, o que faz com que o organismo crie defesas contra a tuberculose sem desenvolvê-la (CASTIÑEIRAS et al., 2004). O BCG exerce notável poder protetor contra as manifestações gra - ves da primo-infecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas não evita a infecção tuberculosa (BRASIL, 2000, p.38).
Por não proteger os indivíduos que já estejam infectados pelo M. tuberculosis, nos países como o Brasil, no qual existe um grande número de infectados, o Ministério da Saúde recomenda a vacinação da BCG logo após o nascimento. Sua aplicação é rigorosamente intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide, em caso de primo-vacinação; 1cm a 2cm acima, na revacinação. Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz para efeito de avaliação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, e limita as reações ganglionares à região axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos (BRASIL, 2000). CONSIDERAÇÕES FINAIS A redução dos casos de tuberculose em um país onde o número de óbitos chega a cinco mil por ano não é tarefa simples. No entanto, isto se torna ainda mais difícil quando a sociedade considera este papel apenas de responsabilidade do setor de saúde, pois sabe-se que o paciente tem papel fundame ntal na re dução de caso s de doe nças co mo a T b. Partindo deste pressuposto, fica evidente a importância de uma educação para a instrução relacionada não apenas à profilaxia da doença, destacando aspectos como sintomas, transmissão e diagnóstico, mas incluindo seu tratamento correto, enfatizando o tempo de utilização dos medicamentos de forma adequada, pois uma má administração dos antibióticos pode selecionar os agentes etiológicos resistentes, po ssibili tan do sua mult ipl icação. Estas cepas resistentes a antibióticos são características da tuberculose do tipo multirresistente, de tratamento mais trabalhoso e prolongado, fato que a inclui na categoria de uma doença de natureza reemergente no passar dos anos. Este fator não só dificultou muito o combate da doença no passado, como também continua até hoje sendo empecilho para sua erradicação. REFERÊNCIAS
ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Detecção e Identificação de Micobactérias de Importância Médica. Módulo 6. Brasília, 2004. 27p. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional da Saúde (FUNASA). Tuberculose: Guia de Vigilância Epidemiológica. 1.ed. Brasília, 2000. 100p. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional da Saúde (FUNASA). Guia de vigilância epidemiológica. 5.ed. Brasília, 2002. 482p. BERTOLLI FILHO, C. História social da tuberculose e do tuberculoso: 1900-1950. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2001. 248p. CASTIÑEIRAS, T. M. P. P. ; PEDRO, L. G. F. ; MARTINS, F. S. V. Vacina contra a tuberculose (BCG). Centro de Informação em Saúde para Viajantes, 2004. Disponível em:<http://www.cva.ufrj.br/informacao/vacinas/tb-v.html> Acesso em 27 mar. 2009. FOX, W.; ELLARD, G. A. & MITCHISON, D. A. Studies on the treatment of tuberculosis undertaken by British Medical Research Council Tuberculosis Units, 1946-1986, with relevants subsequent publications. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 3, Sup. 3. 1999. p. 231-279. KRISTSKI, A. L.; CONDE, M. B., SOUZA, G. R. M. Tuberculose: do ambulatório à enfermaria. 2.ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2000. 174p. LEITE, C. Q. F.; TELAROLLI JR., R. Aspectos epidemiológicos e clínicos da tuberculose. Revista de Ciências Farmacêuticas, São Paulo, v.18, n.1, p. 17-28, 1997. LEVIN, A. S. S., et al. Normas para diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo: Merck Sharp & Dhome; 2006. 54p. MANZANO, J. R., et. al. Nomenclatura y classificación de lãs micobactérias. Arch. Bcopneumol. N. 34. 2005, p. 154-157. MELO, F. A F. de; AFIUNE, J. B. Transmissão e Imunopatogenia da Tuberculose. Jornal de Pneumologia, v. 19, n. 1, p. 19-24, mar. 1993. NATAL, S., et.al. Resistência a isoniazida e rifampicina e história de tratamento anterior para tuberculose. Caderno de Saúde Pública. Rio de Janeiro, 19 (5), 2003. p. 1277-1281. ROSEN, G. Uma história da Saúde Pública. São Paulo: Editora Hucitec, 1994. 423 p.
ROUQUAYROL, M.Z.; VERAS, F.M.F.; FAÇANHA, M.C. Doenças transmissíveis e modos de transmissão. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N de. Epidemiologia & Saúde. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1999. p. 215-69. TRABULSI, I.R.; ALTERTHUM, F. Microbiologia. 4.ed. São Paulo: Atheneu; 2005. 717p. XAVIER, M.I.M.; BARRETO, M.L. Tuberculose na cidade de Salvador, Bahia, Brasil: o perfil na década de 1990. Cadernos de Saúde Pública, v.23, n.2, p. 445-453, fev. 2007.