UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA Faculdade de Odontologia Análise retrospectiva do atendimento a pacientes com traumatismo dental no serviço de referência ambulatorial de Uberlândia-Brasil, durante 3 anos. Thiago Lucena Trindade Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de concentração em Reabilitação oral. Orientador: Prof. Dr. Paulo Sérgio Quagliatto Co-Orientador: Prof.Dr. Carlos José Soares I
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA Faculdade de Odontologia Análise retrospectiva do atendimento a pacientes com traumatismo dental no serviço de referência ambulatorial de Uberlândia-Brasil, durante 3 anos. Thiago Lucena Trindade Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de concentração em Reabilitação oral. Orientador: Prof. Dr. Paulo Sérgio Quagliatto Co-Orientador: Prof.Dr. Carlos José Soares Banca Examinadora: Prof. Dr. Paulo Sérgio Quagliatto Prof. Dra. Claudia Jordão Silva Prof. Dr. André Marcelo Peruchi Minto Uberlândia, 2009 II
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Agradecimentos Agradeço a Deus que ilumina, ampara e nutre-me todos os dias, capacitando-me para que meu caminho esteja sempre aberto para novas conquistas. Aos meus pais, Valdemar e Daisy, por estarem sempre ao meu lado, me apoiando, incentivando e servindo de alicerce para as minhas conquistas dessa longa caminhada.que dedicam a vida à educação dos filhos, souberam com amor, honestidade e dedicação, ajudar a trilhar meu caminho. À minha irmã, Rachel Lucena, por sempre ter uma palavra de incentivo e ter me ajudado nos momentos difíceis dessa caminhada. À minha namorada, Ana Virginia, por ser compreensiva nos momentos difíceis e na minha ausência. Companheira dos momentos de euforia e desânimo, dando-me apoio, carinho e compreensão no desenvolvimento dessa obra; Ao programa de pós-graduação em Odontologia, nas pessoas dos Profs. Alfredo Júlio, Flávio Domingues pela oportunidade de aprendizado. Ao Prof. Dr. Paulo Sérgio pela oportunidade de conviver esses dois anos do mestrado, pela sua compreensão e amizade. Minha eterna gratidão pelo apoio, confiança, orientação e estímulo constante. Muito obrigada pela grande amizade e por todas as oportunidades oferecidas; Ao Prof. Dr. Carlos Soares pela ajuda decisiva na elaboração desse trabalho, amizade, carinho ao longo desses dois anos. Minha eterna gratidão pelas oportunidades oferecidas, pela a atenção e conhecimentos transmitidos, pelo auxílio e co-orientação deste trabalho; IV
Ao Prof. Dr. Denildo Magalhães e ao Prof. Helder Menezes, pela amizade demonstrada em nossa convivência; Ao amigo Danilo Saletti pela amizade e convivência, encorajandome sempre nos momentos difíceis e presente nos momentos de alegria. Obrigada pelo companheirismo e amizade nesses 3 anos de convivência em Uberlândia; Aos meus amigos da especialização, meus eternos R1 Carlos Fernando, José Humberto, Ricardo Durão, Leonardo, Michele, uma amizade que pude cultivar neste período da especialização; Aos meus amigos da especialização, Jóse Albino, Daniel Cassano, Kelly Marilice e Carol Florim; Aos amigos de Uberlândia, Marcos, Maria Alzira, João Ivo, Paulo Reginaldo, Juarez, pela acolhida, amizade e o carinho durante a minha estadia em Uberlândia; trabalho; Ao meu amigo João Paulo pelo convívio e amizade na fase final do À Cécia Mônica, seu apoio, conselhos e auxilio foram indispensáveis nesta jornada; convivência; Aos funcionários da HD ensinos Odontológicos pela amizade e À funcionária da sessão de Pós-graduação da faculdade de Odontologia de Uberlândia: Abigail; V
Aos funcionários do Hospital de Clínicas e funcionários da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia; À Área de Dentística e Materiais Odontológicos da FOUFU, composta por todos os colegas e professores que ali compartilham o mesmo local de trabalho e estudo. Em especial a Mariana Roscoe e Luis Raposo; À Prof. Dra. Claúdia obrigada pela amizade e por toda a atenção e ajuda despendida. VI
Epígrafe VII
Sumário RESUMO 09 ABSTRACT 10 1. INTRODUÇÃO 12 2. REVISÃO DE LITERATURA 3. PROPOSIÇÃO 15 20 4. METODOLOGIA 25 5. RESULTADO 28 6. DISCUSSÃO 34 7. CONCLUSÕES 39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41 ANEXO I 46 ANEXO II 58 VIII
Resumo Objetivo: O objetivo desse estudo foi analisar os dados de 226 prontuários de pacientes atendidos no Programa de Atendimento a Pacientes com Traumatismo Dento-Alveolar- Referência Ambulatorial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia, no período de março de 2005 a março de 2008. Metodologia: Os dados foram obtidos e organizados em uma tabela em função da idade, gênero, fator etiológico, tipo de trauma presente e número de dentes envolvidos. Resultados: O total de pacientes traumatizados foi de 196, desses 73 eram mulheres (37.3%) e 123 eram homens (62.7%).Os pacientes apresentaram um total de 358 dentes traumatizados, representando aproximadamente 1,8 dente por paciente. Os maiores números de traumatismo dentários ocorreram na segunda década de vida (40%) sendo o principal fator etiológico a queda (39.8%). Os incisivos centrais superiores foram os dentes que mais apresentaram percentual de trauma (67,8%). Os dentes superiores (89,6%) foram mais acometidos do que os da mandíbula (10,4%). Conclusão: Os traumatismos dentais são mais freqüentes no sexo masculino e na primeira e segunda décadas de vida, sendo a queda o principal agente etiológico. A fratura coronária não complicada foi a lesão mais comum. Palavras Chaves: traumatismo dental, estudo retrospectivo, fatores de risco, injúria dental. 9
Abstract Objective: The aim of this study was to analyze the data from 226 charts of patients assisted in the Dental traumatized patients assistance program Ambulatory reference of the School of Dentistry of the Federal University of Uberlândia, from March 2005 to March 2008. Material and Methods: Data were collected and classified into different tables in computer data management software (Microsoft Excel), by age of patients, gender, etiological factor, modality of trauma and number of teeth involved. Results: The total number of traumatized patients was 196, of these, 73 were women (37.3%) and 123 were men (62.7%). The patients presented 358 traumatized teeth, representing approximately 1.8 traumatized teeth per patient. Dental traumas occurred manly in the second decade of life (40%), and the main etiologic factor was characterized by falls (39.8%) Maxillary central incisors (89.6%) were more commonly affected than the mandible central incisors (10.4%). Conclusion: The dental injuries were more frequent in males, occurring mainly in the first and second decades of life. Falls were characterized as the primary etiologic factor. Coronal simple fractures were the most common lesion. key-words: Dental trauma, retrospective study, dental injury, risk factors 10
Introdução 11
1. Introdução A preservação do dente é o objetivo principal da odontologia. A prevenção e o tratamento da cárie dental, das periodontopatias e do traumatismo dento-alveolar representam desafios para a odontologia por serem as causas mais freqüentes de perda dental (Panzarini et al. 2003). Atualmente o trauma dental tem sido considerado um problema de saúde pública principalmente onde os índices de cárie apresentaram declínio considerável nas últimas décadas ( Andreasen & Andreasen, 2001;Lam et al. 2008; Saliba et al 2008). O padrão de traumatismo em função da magnitude do dano causado, depende principalmente de fatores como energia, direção e localização do impacto e resiliência das estruturas periodontais (Andreasen & Andreasen, 2001). Esses fatores determinam em diferentes faixas etárias níveis e tipos de traumatismos específicos. Quando os lábios amortecem o impacto, é mais comum a ocorrência de concussão, subluxação, luxação lateral e intrusão. Quando a força incide diretamente nos dentes, observa-se a maior incidência de fraturas da coroa e deslocamentos dentários (Dewhurst et al,1998). Os acidentes automobilísticos, ciclísticos, esportivos, brigas interpessoais, traumas durante convulsões e a entubação orotraqueal constituem agentes etiológicos dos traumatismos dento alveolar. A prevalência do agente etiológico e o tipo de traumatismo tem sido relacionada com questões culturais e sócio-econômicas (Dewhurst et al,1998). Um programa educacional abordando a importância da prevenção do traumatismo dento-alveolar e os benefícios do tratamento imediato, conservação de dentes avulsionados ou fraturados, reduziria os traumas dentoalveolares e minimizaria as seqüelas das lesões (Caldas Jr et al., 2001). Considerando a incidência do traumatismo dental na população e os fatores de risco, o objetivo desse trabalho foi analisar as características do trauma dental, incluindo tipo, prevalência por faixa etária, incidência, fator etiológico e as interações entre esses parâmetros em um serviço de referência 12
ambulatorial da Universidade Federal de Uberlândia durante o período de 3 anos março 2005 a março de 2008. 13
Revisão de literatura 14
2. Revisão de literatura Inúmeros estudos epidemiológicos revelaram que a escola é um ambiente com alta freqüência de traumatismos. Nestes ambientes, o atendimento imediato da criança vítima de traumatismo é realizado por pessoas leigas, inclusive professores. Fragmentos dentais ou dentes avulsionados não manuseados ou tratados inadequadamente podem levar ao insucesso do tratamento. Deste modo, torna-se de fundamental importância o treinamento de professores e profissionais leigos responsáveis pelas crianças durante o período escolar (Ravn, 1974; Stockwell, 1988, Marcenes et al., 1999;Costa, 2004). Um estudo clínico demonstrou que os pais, em cerca de metade dos casos de traumatismo aos dentes decíduos registrados anteriomente em uma clínica odontológica pré-escolar, negaram em um questionário que tais traumatismos tivessem ocorrido. Em um estudo prospectivo onde todos os traumatismo dentais que ocorreram do nascimento aos 14 anos foram cuidadosamente registrados, observou-se que 30% das crianças sofreram traumatismo na dentição decídua e 22% na dentição permanente. De um modo geral, uma em cada duas crianças na idade de 14 anos sofreu uma traumatismo dental (Ravn,1974). Luz & Di mase (1994) analisaram traumatismo dento-alveolares em pacientes em pacientes atendidos em um hospital e verificaram maior freqüência de traumatismo mais severos como luxações e avulsões. Meninos são mais propensos aos traumatismos, devido a comportamentos ou fatores culturais, e por se envolverem em atividades ou esportes geralmente de natureza mais agressiva do que as mulheres (Stokes et al 1995;Marcenes et al 1999;Rajab et al 2003). Contudo, alguns estudos já mostram o aumento no número de traumatismo na população feminina, gerado pelo ao aumento da participação das mulheres em esportes ou atividades, antes praticada só por homens (Hargreaves et al 1995;Gutmann & Gutmann 1995; Rocha & Cardoso 2001) 15
O trauma na cavidade bucal ocorre freqüentemente e abrange 5% de todas as injúrias de pessoas que procuram tratamento. Nas crianças préescolares esse índice esta em torno de 18% de todos os traumas (Petersson et al 1997;Mestrinho et al. 1998;Da Silva et al 2004;Andreasen & Andreasen 2007). Os traumatismos dento-alveolares mais severos como luxações e fraturas ósseas são mais predominantes no ambiente hospitalar, onde as fraturas coronárias apresentam menor freqüência (Sae-lin & Yuen 1997;Andreasem & Andreasem, 2001). Durante a anamnese realizada no atendimento, informações como o intervalo de tempo em que a lesão ocorreu e a historia médica da criança possuem grande influência na escolha do tratamento mais apropriado. O local onde ocorreu o traumatismo pode determinar a questão de responsabilidade ou indicar a possibilidade de contaminação dental. O motivo pelo qual o traumatismo ocorreu pode apontar a possibilidade de nova ocorrência, facilitando a prevenção de futuras lesões (Walter et al, 1997;Diangelis & Bakland, 1998; Dewhurst et al, 1998). Embora o traumatismo envolva mais crianças e adolescentes que adultos, é importante o conhecimento dos fatores etiológicos em função da faixa etária para que procedimentos preventivos e métodos educativos sejam estabelecidos. Internacionalmente, pesquisas envolvendo análise epidemiológica do trauma dental são mais relevantes, porém estes achados pouco podem contribuir para a realidade Brasileira frente a este problema cada vez mais crescente. Medidas preventivas para crianças, adolescentes e adultos devem ser utilizadas de forma específica para que possam atingir os objetivos desejáveis (Mestrinho et al. 1998;Da Silva et al 2004;Castro et al 2005). Geralmente, o dente traumatizado representa um serio problema, afetando vários aspectos da vida dos pacientes.os traumatismos dentoalveolares podem ter um impacto na qualidade de vida das crianças já que a maioria das lesões dentais envolve os dentes anteriores, o que pode levar a restrições na mordida, dificuldade na fala e constragimento0 em mostrar os dentes( Marcenes et al., 1999, Caldas & Burgos,2001). 16
Skeie & Schwartz (1999), realizaram um estudo que descreveu a freqüência dos traumas dentais num período de 10 anos (1983-1992) durante os procedimentos de intubação. Os dentes mais afetados foram os incisivos e caninos superiores, sendo a luxação lateral, as fraturas e avulsões os traumas mais freqüentes. Campos et al. (1999), relataram a importância de se realizar o exame radiográfico dos tecidos moles lesionados durante o trauma, principalmente nos casos em que o fragmento não foi localizado, a fim de verificar a possível inclusão dos mesmos no interior dos tecidos. Considerando-se todos os países, a prevalência de crianças que sofreram traumatismo na dentição decídua é de 30%, enquanto que 22% tiveram traumatismo na dentição permanente (Andreasen & Andreasen, 2000). A dificuldade na elaboração de um plano de tratamento torna-se mais acentuada em pacientes jovens, pois o crescimento ósseo e o estagio de rizogênese dão origem a planos provisórios com um longo período de controle, para em seguida ser delineado um plano definitivo (Bórss & Holm, 2000;Andreasen & Andreasen, 2001;). De acordo com Silveira (2000), para a obtenção de um diagnóstico correto é necessária uma boa anamnese. As características clínicas e o tratamento dependem do tipo de fratura, do grau de comprometimento do elemento dentário e do tecido ósseo. O exame radiográfico deve incluir radiografias periapicais e panorâmica. Prata et al. (2000), realizaram um estudo com 151 pacientes e 264 dentes traumatizados. Observaram que a faixa etária mais acometida foi entre os 7 e 11 anos, com ligeira predileção pelo sexo masculino. A avulsão foi o trauma mais comum, seguido pela fratura de esmalte e dentina sem e com comprometimento pulpar. A menor ocorrência foi registrada com a subluxação. Além disso, os dentes mais afetados foram os incisivos superiores. Blinkhorn (2000), avaliou 2022 crianças, entre 11 e 14 anos de idade e observou que 696 tinham evidências de trauma dental, porém somente 330 sabiam relatar o trauma e desta forma foram submetidos a um 17
questionário. Através deste questionário, o autor obteve como resultado: 34,8% relataram que o acidente ocorreu em casa, 25,2% nas escolas, 11,8% em parques, 7,9% em piscinas e 20,3% em outros locais. 33,9% relataram que a queda foi a principal causa do trauma, 28,2% acidentes esportivos, 13,6% acidentes ciclísticos, 7,6% acidentes em piscinas, 3,3% agressões físicas, 1,9% a acidentes automobilísticos e 11,5% em outras atividades. A aparência de uma dentição mutilada pela fratura ou pela perda de dentes não pode mais ser aceitável socialmente e, embora grandes avanços tenham sido feitos no tratamento dos traumatismos, tem-se prestado relativamente pouca atenção às formas pelas quais eles podem ser prevenidos ( Andreasen & Andreasen, 2001). A resiliência das estruturas periodontais parece ser o fator mais significativo para determinar a extensão do traumatismo. Desse modo, o impacto no esqueleto bastante resiliente que sustenta a dentição decídua geralmente resulta em deslocamento dental em vez de fratura dos tecidos duros (Andreasen & Andreasen, 2001). Rocha Cardoso (2001), realizaram um estudo com 36 crianças entre 7 anos e 6 meses e 8 anos de idade, com 72 dentes traumatizados, entre agosto de 1998 e dezembro de 1999.Relatam que as quedas, principalmente de bicicleta, foram a principal causa (83,3%), seguido das agressões (11,1%), acidentes esportivos (2,8%) e acidentes de carro (2,8%). Um estudo realizado em Hong Kong por Chan et al (2001) investigaram os conhecimentos de um grupo de professores de educação física sobre os procedimentos de urgência nos traumatismos dento-alveolares.os resultados mostraram que os conhecimentos dos professores eram inadequados, apontando a necessidade de campanhas educacionais. Andreasen & Andreasen (2001) afirmaram que o primeiro passo para um paciente com trauma dental é limpeza do mesmo, eliminando assim, parte da contaminação e permitindo determinar a extensão do traumatismo. Em seguida, várias perguntas devem ser feitas ao paciente ou acompanhante, que incluem: Como ocorreu? ; Onde ocorreu? Quando ocorreu?; Houve um período de inconsciência? Por quanto tempo? Há dor de 18
cabeça? Amnésia? Náusea? Vômito?O histórico médico deve ser colhido para revelar possíveis alergias, doenças sangüíneas e outras informações que podem influenciar no tratamento. Flores (2002) relatou que os pais ou responsáveis devem ser orientados a manter a calma, higienizar a região das lesões com soro fisiológico ou água e encaminhar a criança a um odontopediatra. Geralmente as lesões dentais estão associadas com lesões nos tecidos moles, erosões e contusões dos lábios, gengiva e língua. De acordo com Côrtes & Bastos (2002) o tratamento consiste na limpeza, remoção cuidadosa dos corpos estranhos que podem estar incorporados na intimidade dos tecidos. A limpeza cuidadosa da região envolvida, através da remoção de coágulos deve ser o primeiro passo para a identificação da presença e extensão das lesões. Fraturas coronárias, coronoradiculares, exposições pulpares e luxações dentárias podem ser identificadas pela inspeção visual, palpação, testes de percussão vertical/horizontal e teste de mobilidade. A ausência de um elemento dentário deve ser avaliada criteriosamente, devido à possibilidade de aspiração ou deglutição do mesmo. O exame radiográfico ira fornecer dados importantes para o diagnóstico e prognóstico, tais como: grau de rizogênese, fraturas radiculares, lesões das estruturas de suporte e deslocamentos dentários. Algumas por representarem um risco mínimo de comprometimento pulpar, periodontal e estético, como é o caso das trincas, fraturas coronárias de esmalte e da concussão, não requerem intervenção imediata, já a avulsão, por exemplo, necessita de intervenção imediata. De acordo com Côrtes & Bastos (2002) a avaliação pelo profissional deve começar durante o primeiro contato com o paciente, pais ou responsáveis, dando orientações sobre os cuidados imediatos, tais como: reimplante ou reposicionamento do elemento dentário, manuseio e meio de armazenamento do dentes avulsionados e fragmentos. A avaliação clínica deve ser o mais rápido possível, pois pode ser necessária uma intervenção para o alívio da dor ou controle da hemorragia. Na suspeita de algum comprometimento neurológico, este tem prioridade sobre o tratamento das lesões dentárias, devendo encaminhar o paciente ao neurocirurgião. O exame 19
deve ser sucinto, visando principalmente informações sobre quando, como e onde ocorreu o acidente, sendo que o tempo decorrido do acidente até o atendimento influencia no prognóstico. A natureza do acidente pode fornecer dados sobre o tipo de lesão e sua localização anatômica. O local do acidente é importante para a decisão sobre a profilaxia antitetânica, ou ainda, permitir a localização de dentes avulsionados ou fragmentos fraturados. O profissional deve coletar somente dados essenciais da história médico/odontológica do paciente relativos ao sangramento e cicatrização, uso de medicamentos, intolerância a anestésicos e outros fármacos e comprometimentos sistêmicos relevantes. As contusões, abrasões e lacerações são as lesões de tecido mole mais comum, sendo a antibioticoterapia com penicilina recomendada nestes casos. Sanchez et al. (2002), afirmaram que o deslocamento de dentes decíduos por trauma é uma ocorrência comum, sendo que 30% das crianças com menos de 7 anos já tiveram alguma experiência de trauma na dentição decídua. Devido a resiliência do osso, a intrusão é a que mais ocorre nas crianças, correspondendo a 7% dos traumas. A avulsão varia de 7 a 13%, ocorrendo com maior freqüência na faixa de 10 a 24 meses, sendo o principal fator etiológico à queda. Dentre os dentes envolvidos, o mais freqüente é o incisivo central superior, havendo normalmente o envolvimento de apenas um dente. Todos os esforços devem ser feitos no sentido de restabelecer a função biológica e estética dos dentes traumatizados, permitindo a reintegração do paciente ao seu convívio, sendo a promoção de saúde o maior objetivo do tratamento (Côrtes & Bastos, 2002). O diagnóstico preciso, o tempo decorrido do trauma até o atendimento, as condições que se encontram os tecidos de suporte, os elementos adjacentes, a medicação sistêmica a ser empregada, a rizogênese do dente traumatizado, a redução, a contenção quando necessárias, as orientações com relação à higienização e à alimentação devem ser observadas na abordagem inicial (Prado& Salim,2004). O diagnóstico, prognóstico e o equilíbrio emocional para realizar o tratamento mais adequado, não pode ser afetado pelo estado emocional dos 20
pais e acompanhantes. A inexperiência do cirurgião-dentista frente aos traumatismos pode levá-lo a realizar procedimentos de urgência inadequados, interferindo no prognóstico. Porém o sucesso da terapia empregada nos diferentes tipos de traumas está diretamente relacionado aos primeiros atendimentos e ao correto manejo no encaminhamento do paciente (Da Silva et al 2004; Brasil 2007;Gulinelli et al 2008). Outro problema é a escassez, ou até mesmo a falta de comunicação, que normalmente ocorre, entre o dentista que realiza a abordagem inicial e aqueles que efetuam o tratamento a longo prazo, levando ao aumento do dano causado pelo trauma, à multiplicação e a ampliação das seqüelas, e, como resultado, ocorrerão muitas dificuldades na reabilitação dos pacientes vítimas de traumatismos dento-alveolares (Prado & Salim,2004). O trauma freqüentemente resulta na perda dos elementos dentários, causando efeitos nocivos estéticos e funcionais aos pacientes (Castro et al., 2005). Castro et al. (2005) analisaram fraturas de coroa e corono-radicular em pacientes atendido na clinica integrada da faculdade de odontologia de Araçatuba entre 1992 a 2002.Observaram que as causas mais comuns de traumatismo foram às quedas de bicicletas (30.8%), quedas da própria altura (22.5%), acidentes automobilísticos (25.9%), acidentes de trabalho (4.1%), agressão (3.8%), colisões (1.3%), ataque epilético(0.3%).os dentes incisivos centrais superiores foram os mais atingidos com 58.3% A maxila foi mais traumatizada do que a mandíbula com 83% dos casos.a faixa etária mais acometida foi dos 11 aos 18 anos. A ocorrência de trauma dental embora alta em muitas situações não se constitui em prioridade de atendimento para pacientes politraumatizados. Por outro lado, quando o trauma envolve apenas os dentes sem envolvimento de estruturas faciais os pacientes tendem a retardar a procura pelo tratamento (Gulinelli et al 2008). 21
22 Proposição
3. PROPOSIÇÃO Considerando a incidência do traumatismo dental na população e os fatores de risco, o objetivo desse trabalho foi analisar as características do trauma dental, incluindo tipo, prevalência por faixa da faixa etária, gênero, fator etiológico, tipo de lesão presente, número de dentes envolvidos em um serviço de referência ambulatorial da Universidade Federal de Uberlândia durante o período de março 2005 a março de 2008. 23
Metodologia 24
4. Metodologia Para a realização do estudo retrospectivo foram avaliados 226 prontuários dos pacientes atendidos no projeto de extensão, denominado Programa de Atendimento a Pacientes com Traumatismo Dento-Alveolar"- Referência Ambulatorial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia, no período de março 2005 a março de 2008. O critério para inclusão dos pacientes nesse estudo foi que os mesmos apresentassem traumatismos dento-alveolares e que as fichas clínicas estivessem preenchidas corretamente. A pesquisa foi submetida ao comitê de ética em pesquisa da UFU com a aprovação do mesmo sob o processo número (213/07), A ficha clínica utilizada nesse estudo apresentava os seguintes itens: identificação do paciente, anamnese (historia médica, história do traumatismo), exame clínico (extra e intra-bucal), exame radiográfico, diagnóstico, plano de tratamento e termo de consentimento livre e esclarecido (AnexoI). Os dados foram obtidos e tabulados em função da faixa etária, gênero, fator etiológico, tipo de lesão presente, número de dentes envolvidos. O tipo de trauma foi classificado segundo a classificação proposta por Andreasen em 1994, baseada no sistema adotado pela Organização Mundial da Saúde em 1992, onde divide os tipos de traumas em três grupos: Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa,traumatismo aos tecidos periodontais e traumatismo ao osso de sustentação.os traumatismos aos tecidos duros dentais e à polpa são: Fratura incompleta de esmalte, Fratura de esmalte (fratura coronária não complicada),fratura de esmalte-dentina (fratura coronária não complicada),fratura coronária complicada, Fratura coronoradicular não complicada, Fratura corono-radicular complicada e Fratura radicular.os traumatismos aos tecidos periodontais são: Concussão,Subluxação, Luxação extrusiva, Luxação intrusiva, Luxação lateral e avulsão.já os traumatismos aos ossos de sustentação são: Fratura da 25
parede da cavidade alveolar mandibular ou maxilar e Cominuição da cavidade alveolar mandibular ou maxilar. Os dados foram apresentados de forma descritiva e dispostos em forma de tabelas e gráficos. 26
27 Resultados
5. Resultados O total de pacientes traumatizados foi de 196, desses 73 eram mulheres (37.3%) e 123 homens (62.7%). Os pacientes apresentaram um total de 358 dentes traumatizados, representando aproximadamente 1,8 dente por paciente. O número de pacientes com um dente traumatizado isoladamente foi de 94 totalizando 47.9% do total de pacientes traumatizados, seguido pelos pacientes que tiveram dois dentes lesionados (34.2%) (Tabela 01). Tabela 1. Distribuição do número de dentes traumatizados por paciente. N de dentes 1 2 3 4 5 6 9 Total 94 67 20 10 3 1 1 N. pacientes (47,9%) (34,2%) (10,2%) (5,1%) (1,5%) (0,5%) (0,5%) 196 N. dentes 94 (26,2%) 134 (37,4%) 60 (16,7%) 40 (11,4%) 15 (4,2%) 6 (1,7%) 9 (2,5%) 358 Os maiores números de traumatismos dentários ocorreram na segunda década 78 casos, seguido da primeira década com 68 (Figura 01). Figura 1. Distribuição da ocorrência de traumatismo por década de vida. 28
Os principais fatores etiológicos foram: quedas 82(41.8%); acidentes ciclístico 35 (17.8%); agressão 23 (11.7%); esporte 13 (6.6%); alimentação 13 (6.6%); moto 12 (6.1%); acidente doméstico 8 (4.1%); outros 05 (2.6%); atropelamento 03 (1.5%); automóvel 1(0.5%); trabalho 1 (0.5%); (Fig. 2). Figura 2. Distribuição do número de pacientes em função do fator etiológico. A queda foi o principal fator etiológico na primeira década de vida, diminuindo gradativamente nas décadas seguintes. Os acidentes tiveram maior incidência na segunda década. Agressão e o esporte tiveram sua maior incidência na segunda década de vida (tabela 02). Tabela 2. Distribuição das ocorrências de traumatismo por década de vida em função do fator etiológico. Década de Vida Queda Acidente Agressão Esporte Atropelamento Outro Alimentação Total 0-10 42 17 4 3 1 1 0 68 11-20 28 25 11 9 1 1 3 78 21-30 7 9 4 0 0 2 1 23 31-40 3 2 2 1 1 1 3 13 41-50 2 3 2 0 0 0 3 10 51-60 0 1 0 0 0 0 3 4 Total 82 57 23 13 3 5 13 196 29
Os incisivos centrais superiores foram os dentes que mais apresentaram percentual de traumas, sendo um total de 243, representando 67,8% dos dentes traumatizados.. O número de dentes superiores permanentes traumatizados foram 319, representando 89,1% da amostra. O total de dentes inferiores traumatizados somou 35, representando 9,8% da amostra.não foi observada predileção por lado tanto na mandíbula como na maxila. O total de dentes posteriores permanentes traumatizados foram de 15, isso representa 4,2% da amostra. Isso revela como os dentes posteriores são bem menos lesados em relação aos anteriores que tiveram 343 dentes lesados, representando 95,8% do total de dentes (Tabela 03). Tabela 3. Distribuição das ocorrências de traumatismo por dente envolvido. Dentes Permanentes Total Dente 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 N casos 1 1 1 3 3 33 122 121 24 4 2 1 2 1 319 N. casos 0 1 1 0 1 5 11 6 5 4 0 1 0 0 35 Dente 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 Dentes Decíduos Dente 43 42 41 51 52 N casos 0 0 0 2 0 2 N casos 1 0 1 0 0 2 Dente 63 62 61 71 72 Total 358 Foram observadas 395 ocorrências de traumatismos as estruturas dentais e aos tecidos de sustentação. Esses traumatismos foram agrupados em 12 tipos, seguindo a classificação de Andreasen em 1994 (figura 03). 30
A fratura coronária não complicada foi a modalidade de traumatismo ligada aos tecidos duros dentais e à polpa mais freqüente com 214 ocorrências, representando, em seguida com 33 casos vieram as fraturas coronárias complicadas. Em relação aos traumatismos dos tecidos periodontais a luxação foi a mais freqüente com 37 casos, em seguida a avulsão teve 34 casos. Os traumas às estruturas ósseas de sustentação tiveram apenas o caso de fratura óssea documentada (figura 03)(Tabela 04). 31
Tabela 4. Distribuição do tipo de traumatismo em função dos dentes envolvidos. 32
33 Discussão
6. Discussão Esse estudo analisou os prontuários dos pacientes que foram atendidos no serviço de referência ambulatorial da FOUFU. O SUS é um modelo padrão para o sistema de saúde no mundo principalmente em países em desenvolvimento, possuindo foco na atenção por nível de complexidade em diferentes esferas do sistema público de saúde (Brasil, 2007). O número de pacientes que procuraram o atendimento ambulatorial semanal foi de 196 pacientes, no período de março de 2005 a março de 2008; confirmando que o trauma dental é sim um problema de saúde pública (Castro et al 2005). A grande maioria desses pacientes foi atendida inicialmente em serviços de atenção primária da rede pública (aproximadamente 86%) e o restante se refere a pacientes que foram inicialmente atendidos em clínicas ou consultórios particulares e pelo nível de complexidade ou pelo receio do profissional em prestar atendimento o encaminha a este serviço de referência. Os 196 pacientes não apresentaram distribuição homogênea de entrada no serviço. No primeiro ano foram cerca de 33 pacientes, no segundo 79 e no terceiro 84. Esse aumento progressivo mostra que a divulgação do atendimento especializado pode ajudar a manter dentes que, por falta de atendimento, seriam perdidos ou extraídos. Ao analisar a característica dos pacientes atendidos verificou-se que houve maior prevalência do gênero masculino em relação ao feminino, na proporção maior que uma vez e meia, que refletiram o que ocorre na maioria dos trabalhos de avaliação de trauma dental (Caldas & Burgos 2001,Castro et al 2005). Os homens sofrem mais traumas dentais, basicamente, devido a comportamentos ou fatores culturais, e por se envolverem em atividades ou esportes geralmente de natureza mais agressiva do que as mulheres (Stokes et al 1995Marcenes et al 1999;Rajab et al 2003). No entanto, alguns estudos já mostraram o aumento no número de traumatismo na população feminina, gerado pelo maior aumento da participação das mulheres em esportes ou atividades, antes praticados só por 34
homens ( Hargreaves et al 1995;Gutmann & Gutmann 1995, Rocha & Cardoso 2001). Neste estudo foi verificado um considerável número de mulheres com traumatismo dental motivado por agressão física do marido ou companheiro. No entanto, em muitos casos as mulheres omitem a verdade e declaram como fator etiológico a queda. Cuidado deve ser tomado na forma de intervir junto a estas pacientes, na forma de orientação e notificação de tais ocorrências, que muitas vezes podem ser recorrentes (Rocha & Cardoso,2001). A maioria dos prontuários analisados demonstrou apenas um dente traumatizado (47.9%) dados muito próximos aos relatos encontrados na literatura (Caldas & Burgos 2001; Zuhal et al 2005). A maioria dos traumas envolve menos de dois dentes, diminuindo assim a complexidade no atendimento. A intervenção dos dentes traumatizados é conduta que deve ser enfrentada por clínicos gerais, pois geralmente envolvem poucos dentes. Nos casos mais complexos, com mais dentes envolvidos, justifica-se a atuação de especialistas formando uma equipe multidisciplinar, visando como foco primordial a saúde do paciente. Em relação à ocorrência de trauma por grupo de dentes, os anteriores superiores são afetados em cerca de 67,8% dos casos, confirmando os dados encontrados na literatura (Castro et al 2005). Existe uma relação significativa entre a protrusão dental e incidência de lesões em dentes anteriores, principalmente no sexo masculino entre 8 e 12 anos. Alguns fatores favorecem a ocorrência de traumatismos, tais como oclusão de Classe II com acentuado trespasse horizontal, sobremordida, mordida cruzada uni ou bilateral, prognatismo mandibular, diastemas na região anterior, baixa inserção gengival e severo apinhamento anterior (Rezende et al 2000) Há consenso que os incisivos centrais superiores são os dentes mais traumatizados, fato esse encontrado neste trabalho e confirmado em outros trabalhos, como o de Castro et al em 2005. Os incisivos centrais superiores são mais proeminentes do que os incisivos centrais inferiores e 35
tendem a serem os primeiros a receberem o impacto. A maxila é um osso fixo do esqueleto facial, enquanto a mandíbula, sendo um osso móvel, tende a reduzir os impactos direcionados aos incisivos inferiores, dependendo da direção e intensidade (Baghdady et al 1981). Estes achados refletem a importância do uso de protetor bucal no esporte que pode reduzir o risco de traumatismo dentário em 80%, enquanto a sua ausência aumenta em 60 vezes o risco de traumatismo (Castro et al 2005). Em relação ao tipo de traumatismo a fratura coronária não complicada foi a modalidade de traumatismo mais freqüente aos tecidos duros dos dentes e polpa com 214 ocorrências, representando 54,1%, semelhantes aos achados em outros estudos (Dewhurst et al,1998; Soriano et al 2007). Já Gassner et al. (1999) numa revisão de 6000 pacientes atendidos no período de janeiro de 1991 a abril de 1997, observou que a subluxação ocorreu em 50,6% do total, dado muito diferente do encontrado no nosso estudo, onde a subluxação teve 5.3 % dos casos Estas diferenças podem estar relacionadas a características sócio-econômicas e culturais e ainda a diferentes metodologias empregadas na elaboração e condução destes estudos. Castro et al em 2005 numa avaliação de 293 pacientes com fraturas coronárias e corono-radiculares atendidos na clinica integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba entre 1992 a 2002, observaram que a faixa etária mais acometida foi entre 11 e 18 anos (41.6%), confirmando os dados por nós encontrado de 39.8%.Já Prata et al. (2000), realizaram um estudo com 151 pacientes e 264 dentes traumatizados, onde observaram que a faixa etária mais acometida esta entre os 7 e 11 anos. Andreasen & Andreasen 2001 observaram a prevalência de crianças que sofreram traumatismo na dentição decídua é de 30%,dados não encontrado em nosso estudo, onde o trauma representou 1.1% Ao se comparar com estudos internacionais a prevalência do tipo de trauma pode variar substancialmente. Em relação as causas mais comuns de traumatismo, Castro et al. (2005) encontraram que as quedas de bicicletas (30.8%), quedas da própria altura (22.5%), acidentes automobilísticos (25.9%), 36
acidentes de trabalho (4.1%), agressão (3.8%), colisões (1.3%), ataque epilético(0.3%) estavam presentes. Por outro lado, Rocha et al. (2001) encontraram que as quedas de bicicleta, foram a principal causa (83,3%), seguido das agressões (11,1%), acidentes esportivos (2,8%) e acidentes de carro (2,8%). No presente estudo, a queda da própria altura foi o fator etiológico mais predominante com 40.3% dos casos. Estas diferenças podem estar relacionadas a mudanças de hábitos na infância e adolescencia nos últimas décadas. A prática de atividades de lazer em ambientes públicos foi reduzida pela violência. Com isso a prevalência de acidentes esportivos e quedas de bicicleta apresentaram menor freqüência. Outra característica que pode justificar esta diferença é a metodologia empregada que pode variar entre diferentes estudos. Nosso estudo demonstra a necessidade de ação integrada educativa e preventiva na infância e adolescência para que tais ocorrências possam ser prevenidas, pois muitas vezes luxações, fraturas radiculares e avulsões causam danos irreversíveis a dentição permanente com reflexos futuros. A importância de se investir em serviços públicos de saúde com atendimento especializado e com participação de equipes multidisciplinares e especializadas.fato importante a ser destacado é do serviço estar vinculado a instituição de ensino superior(curso de Odontologia), pois assim novos profissionais podem ser capacitados e atuarem neste serviço durante a graduação e pós-gradução, servindo ainda como multiplicadores do conhecimento para outros centros 37
38 Conclusão
7.Conclusões Com base nos resultados obtidos foi possível concluir que: Os incisivos superiores foram os dentes mais afetados; Os homens sofreram mais traumas do que as mulheres; A segunda década de vida foi a mais acometida pelos traumas; A queda foi o fator etiológico mais predominante; 47.9% dos pacientes tiveram apenas 1 dente traumatizado; A fratura coronária não complicada foi o tipo de trauma as estruturas dentarias mais freqüente. 39
Referências Bibliográficas 40
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Anexos 45
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Data Procedimento Assinatura 53
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