Delírios e avaliação neuropsicológica no envelhecimento: um estudo de caso

6 RELATO DE CASO Delírios e avaliação neuropsicológica no envelhecimento: um estudo de caso Delusions and neuropsychology evaluation in the elderly: a case report Palavras-Chave: Neuropsicologia, Transtornos psicóticos, Idoso. Key Words: Neuropsychology, Psychotic Disorders, Aged. Juliana Francisca Cecato 2 José Eduardo Martinelli Cláudia Maia Memória Thiago Robles Juhas Yolanda M. Mazzaro Mara Cristina Souza De Lúcia 4 Milberto Scaff Faculdade de Medicina de Jundiaí e Instituto de Pós-graduação (IPOG) 2 Faculdade de Medicina de Jundiaí Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 4 Scaff, Milberto; Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Juliana Francisca Cecato. Endereço: R. Prudente de Moraes,, Vila Argos. CEP: 20-004. Jundiaí, São Paulo, Brasil. Tel: + 55 4587-96. E-mail: cecatojuliana@hotmail.com. Não existe conflito de interesses. RESUMO Descrever o perfil comportamental e cognitivo de um caso de alucinação persecutória em idosa sem alterações cognitivas. Método: Estudo de caso, avaliandose características de delírio persecutório e habilidades funcionais e cognitivas de uma i d o s a d e 7 a n o s. P e r s o n a l i d a d e, funcionalidade e características paranoides foram descritas pela entrevista estruturada do Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX) e funções cognitivas pelo Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG). Apreciação dos resultados ocorreu por meio de análise qualitativa e quantitativa dos instrumentos aplicados. Resultados: Apontaram para preservação funcional e cognitiva, enquanto os delírios eram persecutórios e elaborados. Neuroimagem apresentou-se normal. Pelo fato de apresentar sintomas ansiosos e depressivos leves, ausência de insight, por ser necessário fazer vários ajustes da medicação, pela duração e intensidade dos delírios, o diagnóstico final foi de parafrenia. Conclusão: É necessário continuar acompanhando a paciente e realizar uma nova avaliação neuropsicológica após um ano de conduta. ABSTRACT To describe the behavioral and cognitive profile of a case of persecutory hallucination in Perspectivas Médicas, 29(): 6-4, jan/abr 208. DOI: 0.6006/perspectmed. 020207.567468870

Delírios e avaliação neuropsicológica no envelhecimento: um estudo de caso - Juliana Francisca Cecato e cols. 7 woman with no cognitive impairment. Method: Case study analyzed the characteristics of a persecutory disorder and the functional and cognitive abilities of an elderly woman 7-year old woman were evaluated. For the description of the personality, functionality and paranoid characteristics it were used structured interview of the Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX) and the cognitive functions were applied by the C a m b r i d g e C o g n i t i v e E x a m i n a t i o n (CAMCOG). The assessment of the results was made through a qualitative and quantitative analysis of the instruments. Results: The outcomes pointed to a preservation of functional and cognitive abilities, whereas delusions were persecutory and well elaborated. Neuroimaging was normal. Due to the presence of mild anxiety and depressive symptoms, lack of insight, because it was necessary to make several adjustments of the medication, for the duration and intensity of the delusions, the final diagnosis was paraphrenia. Conclusion: It is necessary to continue following the patient and to perform a new neuropsychological evaluation after one year of conduct. INTRODUÇÃO Transtornos paranoides, delírios e alucinações são termos descritos desde o início da psiquiatria para explicar e classificar o comportamento de pacientes em clínicas e hospitais. Nomes celebres como Martin Roth, Emil Kraepelin, Kahlbaum e Felix Post dentre outros apresentaram os conceitos para a psicogeriatria de psicose e alterações de pensamento que ocorrem em pessoas idosas.,2 Nascia o termo parafrenia. Alucinações são experiências análogas à percepção sem estímulo externo. São vívidas e claras, com toda a força e o impacto das percepções reais ou verdadeiras. Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, embora as alucinações auditivas sejam mais comuns na esquizofrenia e transtornos relacionados. As alucinações são subdiagnosticadas e pouco valorizadas pelos profissionais de saúde, embora esses sintomas possam piorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Poucos estudos têm sido conduzidos para a elucidação do processo fisiopatogênico e poucos são os médicos 4 capazes de manejar esses sintomas. O grande diferencial diagnóstico entre parafrenia e esquizofrenia está no curso da doença. Em outras palavras, pode-se dizer que a parafrenia apresenta características de alucinações persecutórias marcantes, mas raramente com alucinações auditivas e raras alterações de pensamentos. Segundo Caixeta et al. os critérios diagnósticos de parafrenia são:.) Preocupação com um ou mais delírios sistematizados; 2.) Afeto e personalidade relativamente preservados; ) Não estão presentes: declínio intelectual, alucinações visuais, incoerência, comportamento desorganizado; 4.) Compreensibilidade da alteração do comportamento (relacionados aos delírios); e 5.) Ausência de transtorno cerebral orgânico. Os delírios situam-se nas fronteiras entre a psicologia, a psiquiatria e a neurologia pode não ser reconhecida e gerar grande sofrimento para o paciente. Com o aumento da incidência de alucinações em pessoas idosas surge a geriatria como a quarta especialidade que recebe esses pacientes. É importante Perspectivas Médicas, 29(): 6-4, jan/abr 208. DOI: 0.6006/perspectmed. 020207.567468870

8 Delírios e avaliação neuropsicológica no envelhecimento: um estudo de caso - Juliana Francisca Cecato e cols. estabelecer o diagnóstico correto descartando a existência da patologia psiquiátrica concomitante para evitar tratamentos inadequados que adicionam mais angústia ao paciente e ao familiar. Com base no exposto acima, o objetivo d e s s e e s t u d o é d e s c r e v e r o p e r f i l comportamental e cognitivo de um caso de alucinação persecutória em idosa de 7 anos sem alterações cognitivas. MÉTODOS Delineamento: Estudo de caso, obtido por meio de acompanhamento clínico, com avaliação neuropsicológica. Apresentação do caso: Identificação: NBS, 7 anos, sexo feminino, com grau de escolaridade (º ano primário), prendas domésticas. Formulação clínica: Há mais ou menos um ano tendo esquecimentos que pioram quando fica tensa. Nos últimos dois meses seu estado emocional está mais alterado (problemas com os vizinhos). Os filhos trouxeram um relatório das atividades da paciente nos últimos 60 dias: fala que a vizinha contratou pessoas para mata-la ; escuta os planos da vizinha que está contratando pessoas para mata-la (sic). Com mania de perseguição e fecha toda a casa e não abre por medo. Fala baixo dentro de casa e ao telefone para que os vizinhos não saibam que ela está em casa. Relatou que os vizinhos roubaram o controle do portão para poder acessar a casa. Não é nervosa (se acha calma demais) a não ser que tenha problemas como o de uma vizinha que trabalha na plantação de uva de sua família. Diz que a vizinha fingiu que cortou o dedo e percebeu que era armação, e pela sua descoberta começou uma perseguição (diz que está aguentando até demais essa situação). Pensou em denunciá-la a polícia. Fica triste com os filhos porque não acreditam nela. A paciente ainda relata que achou que alguém entrou em casa e levou algumas peças de roupa que eram as mais velhas. Queriam tirar uma foto dela para quem fosse mata-la a reconhecesse em casa, mas quando sai na rua usa roupas melhores, como as roupas poderiam confundir o matador, então roubaram as velhas porque a foto seria com as roupas novas que ela usaria quando saísse na rua. Dorme bem a noite. Nunca desmaiou. O marido tem doença de Alzheimer (DA). Sente angústia, tristeza, melancolia e vontade de chorar por esse fato (perseguição dos vizinhos). Tem boa disposição para os afazeres. Não é desanimada. Sempre trabalhou muito. É hipertensa e faz tratamento para hipotireoidismo. Ficou sabendo do problema da tiroide porque foi investigar queda de cabelo. Com queixa de zumbidos e perda de audição. A cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) apresenta dentro dos padrões de n o r m a l i d a d e e a u s ê n c i a d e s i n a i s cintilográficos de déficit perfusional e/ou metabólico. Medicada com Risperidona 0,25mg por 0 dias e em seguida passou para 0,5mg. Tem dormido melhor a noite com essa medicação. Continua muito preocupada com o vizinho achando que foi jurada de morte. Não tem saído de casa porque sente-se segura dentro dela. Diz que a pessoa que a persegue fugiu do presídio numa rebelião e foi a única pessoa não recapturada. Instrumentos e avaliação: Em um primeiro momento, a paciente foi submetida avaliação clínica detalhada, sendo coletados dados de anamnese, história de doenças Perspectivas Médicas, 29(): 6-4, jan/abr 208. DOI: 0.6006/perspectmed. 020207.567468870

Delírios e avaliação neuropsicológica no envelhecimento: um estudo de caso - Juliana Francisca Cecato e cols. 9 pregressas e histórico familiar. Passou por exames laboratoriais e de neuroimagem. No segundo momento, foi realizado uma avaliação neuropsicológica por meio do Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX) e sua bateria cognitiva C a m b r i d g e C o g n i t i v e E x a m i n a t i o n (CAMCOG)5. Como parte da avaliação do CAMCOG, encontra-se o Mini-exame do 6,7 Estado Mental (MEEM). Foram aplicados ainda o teste de Fluência Verbal (FV) (versões animais, frutas e palavras com a letra M ) e o 8 Teste do Desenho do Relógio. A entrevista estruturada do CAMDEX foi criada por Roth et 5 al. com o objetivo de fornecer informações diagnósticas sobre transtornos mentais. O instrumento avalia algumas formas de demência, sendo elas a doença de Alzheimer (DA), a demência vascular (DV) e demência decorrente de doenças médicas, e também fornece informações relevantes sobre transtornos mentais orgânicos, psicoses tardias e declínios funcionais. Por meio da entrevista d o C A M D E X é p o s s í v e l i n v e s t i g a r comprometimento em atividades básicas e instrumentais de vida diária, características paranoides, funcionamento mental, ansiedade, depressão e personalidade. E para todas essas informações, é questionado há quanto tempo iniciou as alterações, quanto tempo estão presentes e se essas alterações ocorreram de forma abrupta ou se iniciou de forma lenta e progressiva. Além dos instrumentos cognitivos, foi aplicado a Escala de Depressão Geriátrica 9 (EDG) abreviada com 5 itens, em uma escala dicotômica (sim ou não), com o intuito de avaliar sinais e sintomas depressivos, e o Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer (QAFP), com o objetivo de avaliar o desempenho em atividades de vida diária0. O Q A F P p o s s u i 0 i t e n s q u e a v a l i a m principalmente as atividades instrumentais de vida diária (AIVDs), em escala Likert, sendo que cada item possui uma variação de pontuação de 0 a, ou seja, onde a pontuação mais alta indica pior desempenho. O resultado final varia de 0 a 0 pontos, sendo o ponto de 0 corte igual a 5 pontos. RESULTADOS Os resultados (Tabela ) descrevem o desempenho da paciente nos instrumentos cognitivos, escala de depressão e questionário de funcionalidade. Observa-se desempenho satisfatório de sua cognição, não apresentar s i n a i s d e p re s s i v o s e n ã o a p re s e n t a comprometimento em atividades de vida diária. Os resultados apontam ainda ausência de comprometimento em atividades de vida diária e de declínio cognitivo, o que afasta o diagnóstico de transtorno neurocognitivo maior (síndrome demencial), como os sugeridos pelos critérios diagnósticos do DSM-5. O diagnóstico de transtorno neurocognitivo menor (comprometimento cognitivo leve) também é afastado pelo fato de ser necessário a queixa subjetiva de comprometimento cognitivo, o que não é preenchido no processo de avaliação. Pela ausência de sinais e sintomas depressivos afasta-se a hipótese de depressão delirante. O diagnóstico de transtorno do espectro da esquizofrenia é afastado por não ter sinais no início da fase adulta e pela paciente não ter apresentado deterioração de sua personalidade. Pelo DSM- Perspectivas Médicas, 29(): 6-4, jan/abr 208. DOI: 0.6006/perspectmed. 020207.567468870

40 Delírios e avaliação neuropsicológica no envelhecimento: um estudo de caso - Juliana Francisca Cecato e cols. 5, o diagnóstico que se aproxima com a descrição deste estudo de caso é o de transtorno delirante. Contudo, o DSM-5 não faz descrição aos tipos de sintomas e não aborda o comprometimento cognitivo e funcional do paciente com esse transtorno. Tomando por base os critérios evidenciados por Caixeta et al., nosso estudo de caso sugere-se quadro de parafrênia tardia com apresentação de delírios persecutórios bem elaborados com início na velhice e preservação de funcionalidade, personalidade e cognição. Tabela - Resultados dos instrumentos utilizados na avaliação neuropsicológica DISCUSSÃO Este estudo de caso teve como princípio discutir delírios persecutórios em uma paciente idosa, sem alteração estrutural em exame de neuroimagem, com funções cognitivas e de personalidade preservadas. O termo parafrenia não está incluído nos manuais diagnósticos atuais e sua incidência ainda não é bem conhecida,. O DSM-5 apresenta uma descrição sobre transtorno delirante caracterizado por delírios com duração de, pelo menos, um mês e podendo não apresentar outro sintoma psicótico; não preencher critérios para esquizofrenia; não apresentar prejuízo comportamental; não apresentar episódios maníacos e depressivos acentuados; e não estar em uso de substância ou outra condição médica que justifique os delírios. O DSM-5 aponta também uma condição com maior prevalência em pacientes mais velhos, mas não apresenta dados de incidência, prevalência ou quem são esses 'indivíduos mais velhos que o manual apresenta. A esquizofrenia de início tardio é descrita com abrandamento dos sintomas positivos e negativos, o declínio cognitivo é leve e o paciente responde com poucas doses de antipsicóticos. Ambas as condições possuem maior frequência no sexo feminino. Nossa paciente voltou após um mês tomando risperidona de 0,5mg e que foi ajustado em sessões posteriores para mg e segundo relato dos filhos está melhor, mas ainda com ideias de referência sobre os vizinhos. Pelo fato de apresentar sintomas ansiosos e depressivos leves que eram reativos ao fato de ninguém acreditar nos delírios (ausência de insight), por mudar sua rotina com medo dos vizinhos, por ser necessário fazer vários ajustes da medicação, pela duração e intensidade dos delírios, o diagnóstico final foi de parafrenia. Contudo, Caixeta et al. aponta que o melhor prognóstico é o da parafrenia, respondendo melhor a medicação, mas a dificuldade em se tratar o paciente com pareafrenia está na adesão ao tratamento, considerado de longo prazo, já que o insight sobre a doença é ausente ou parcial, ou seja, os delírios não somem por completo. Esse fato justifica o motivo da paciente, após introdução de risperidona de mg, continuar com a preocupação sobre os vizinhos. Uma limitação do nosso estudo é que a Perspectivas Médicas, 29(): 6-4, jan/abr 208. DOI: 0.6006/perspectmed. 020207.567468870

Delírios e avaliação neuropsicológica no envelhecimento: um estudo de caso - Juliana Francisca Cecato e cols. 4 paciente ainda está em acompanhamento, por 4 meses, e não foi observado declínio funcional e cognitivo que corrobore com os estudos descritos sobre o quadro evoluir para d e m ê n c i a, p e l o p o u c o t e m p o d e acompanhamento. É necessário continuar acompanhando a paciente e realizar uma nova avaliação neuropsicológica após um ano de conduta. Pode-se concluir que, de acordo com os critérios levantados, a conduta permeou características sintomatológicas de parafrenia. O transtorno delirante, descrito no DSM-5, pode contribuir com o diagnóstico, embora faltam informações sobre sua incidência e prevalência na população idosa. Com o aumento da população idosa os transtornos psicóticos podem se tornar frequentes e transtornos como a parafrenia e esquizofrenia de início tardio merecem maiores estudos que explicam sua origem, tratamento e prognóstico. REFERÊNCIAS. Caixeta L, Reimer CHR, Nobrega M. Parafrenia e Esquizofrenia de início tardio. Em: L. Caixeta (Org.), Psiquiatria Geriátrica (pp. 249-26). Porto Alegre, RS: Artemed, 206. 2. Santos NB. (2007). O conceito de parafrenia e a sua actualidade. Psilogos. 2007;4():44-55.. Associação Psiquiátrica Americana. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-5 (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association, 204. 4. Sanchez TG, Rocha SCM, Knobel KAB, Kii MA, Santos RMR, Pereira CB. Musical hallucination associated with hearing loss. Arq Neuropsiquiatr. 20;69(2b):95-400. 5. Roth M, Tym E, Mountjoy CQ, Huppert FA, Hendrie H, Verma S, Goddard R. CAMDEX. A standardised instrument for the diagnosis of mental disorder in the elderly with special reference to the early detection of dementia. British journal of psychiatry. 986;49:698-709. 6. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatr Research. 975;2():89-98. 7. Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto I. Sugestões para o Uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr. 200;6(-B):777-8. 8. Mendez MF, Ala T, Underwood K. Development of scoring criteria for the clock drawing task in Alzheimer's disease. Journal of t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y. 992;40:095-99. 9. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer VO. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of psychiatric research. 98;7():7-49. 0. Pfeffer RI, Kurosaki TT, Harrah CHJr, Chance JM, Filos S. Measurement of functional activities in older adults in the community. Journal of gerontology. 982;7:2-29.. Casanova, M.F. The pathology of paraphrenia. Current Psychiatry Reports. 200;2():96-20. Perspectivas Médicas, 29(): 6-4, jan/abr 208. DOI: 0.6006/perspectmed. 020207.567468870