SIC CLÍNICA MÉDICA ENDOCRINOLOGIA VOL. 2
Autoria e colaboração Leandro Arthur Diehl Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e doutor em Biotecnologia Aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente, linha de Ensino em Saúde, pelas Faculdades Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, supervisor do programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coordenador do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Antonela Siqueira Catania Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela UNIFESP. Pós-doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Título de especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Assessoria didática Fabrício Martins Valois Atualização 2017 Leandro Arthur Diehl
Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!
Índice Capítulo 1 - Hipotireoidismo... 15 1. Introdução...16 2. Definição...18 3. Epidemiologia...18 4. Etiologia...19 5. Quadro clínico... 23 6. Diagnóstico... 28 7. Tratamento... 30 8. Hipotireoidismo subclínico...32 9. Síndrome do eutireóideo doente...33 10. Hipotireoidismo congênito... 34 11. Coma mixedematoso...35 Resumo... 36 Capítulo 2 - Hipertireoidismo...37 1. Definições... 38 2. Etiologia... 38 3. Fisiopatologia... 39 4. Quadro clínico... 42 5. Avaliação diagnóstica...47 6. Tratamento... 49 7. Hipertireoidismo subclínico...53 8. Crise tireotóxica... 54 Resumo...57 Capítulo 3 - Tireoidites...59 1. Introdução...60 2. Etiologia...60 3. Epidemiologia...60 4. Tireoidite aguda (supurativa, piogênica ou séptica)... 61 5. Tireoidite subaguda... 61 6. Tireoidites autoimunes... 63 7. Tireoidites medicamentosas... 65 8. Tireoidite de Riedel...67 9. Tireoidite pós-radiação...67 Resumo... 68 Capítulo 4 - Nódulos e câncer de tireoide...69 1. Introdução... 70 2. Nódulos de tireoide... 70 3. Neoplasias malignas de tireoide...77 4. Estadiamento...81 5. Tratamento... 82 6. Acompanhamento... 85 7. Prognóstico... 87 Resumo...88 Capítulo 5 - Doenças da hipófise... 89 1. Introdução...90 2. Hipopituitarismo...91 3. Diabetes insipidus... 96 4. Tumores hipofisários... 99 5. Hiperprolactinemia e prolactinoma...101 6. Acromegalia... 105 7. Doença de Cushing...108 8. Tireotrofinomas...108 9. Tumores clinicamente não funcionantes... 109 Resumo...110
Capítulo 6 - Doenças das adrenais...111 1. Introdução... 112 2. Insuficiência adrenal... 112 3. Síndrome de Cushing...123 4. Síndrome de Nelson... 131 5. Hiperplasia adrenal congênita... 131 6. Hiperaldosteronismo...133 7. Feocromocitoma...136 8. Tumores e massas adrenais...140 Resumo... 142 Capítulo 7 - Doenças das paratireoides...145 1. Introdução... 146 2. Metabolismo do cálcio... 146 3. Hiperparatireoidismo... 149 4. Hipoparatireoidismo... 158 Resumo... 164
Leandro Arthur Diehl Neste capítulo, serão apresentadas as afecções da hipófise: o hipopituitarismo, o diabetes insipidus, os tumores hipofisários, a hiperprolactinemia e a acromegalia. O hipopituitarismo é a deficiência de hormônios hipofisários que ocorre por causas adquiridas ou, menos comumente, por causas congênitas. Sua principal etiologia são os adenomas hipofisários, e seu tratamento consiste em cirurgia/radioterapia. Em lesões hipofisárias, a ordem de aparecimento das deficiências hormonais costuma ser GH, FSH/LH, TSH e, por final, ACTH. O Diabetes Insipidus (DI) é a excreção de grandes volumes de urina, caracteristicamente hipotônica, por falta de ação do hormônio antidiurético (ADH), causada pela deficiência de secreção (neurogênico, ou central) ou pela resistência ao seu efeito biológico (nefrogênico). O DI é sugerido na presença de poliúria (>3L/d ou >50mL/kg/d), na ausência de diurese osmótica ou sobrecarga de volume. A confirmação é feita pelo achado de osmolaridade plasmática elevada (>295mOsm/L) e osmolaridade urinária inferior à do plasma (urina hipotônica). Pode ser necessário o teste de privação hídrica para confirmação, o qual permite diferenciar entre as causas neurogênicas (centrais) e nefrogênicas de DI. A hiperprolactinemia ocorre por aumento na secreção de prolactina decorrente de causas fisiológicas (gestação, estresse, sono, exercício) e causas patológicas (uso de drogas ou medicamentos e adenoma hipofisário secretor de prolactina ou prolactinoma). Níveis de prolactina >150ng/mL são sugestivos de prolactinoma, e <100ng/mL, de outras causas de hiperprolactinemia. Na investigação, deve-se descartar o uso de medicamentos, gestação e lactação, e o hipotireoidismo primário. Se nenhuma dessas condições é encontrada, está indicada ressonância magnética de hipófise. O tratamento do prolactinoma (mesmo nos tumores volumosos) é clínico, com agonistas dopaminérgicos (cabergolina e bromocriptina). A acromegalia é uma síndrome causada pelo excesso crônico de hormônio de crescimento (GH), geralmente por um macroadenoma hipofisário. Se a doença surge, ainda na fase de desenvolvimento, temos o gigantismo (ganho excessivo de estatura). Na acromegalia, ocorre um aumento crônico e insidioso de extremidades (mãos, pés), partes moles (macroglossia, síndrome do túnel do carpo) e vísceras (cardiomegalia, hepatomegalia). A mortalidade é aumentada por doença cardiovascular. Na investigação, devem-se solicitar IGF-1 e GH basais. IGF-1 elevado e GH casual >0,4ng/mL são sugestivos. IGF-1 normal praticamente exclui o diagnóstico, no entanto a confirmação é feita com o teste de supressão do GH, usando-se 75g de glicose por via oral, sendo positivo quando não há supressão do GH para valores <1ng/ ml. O tratamento da acromegalia geralmente é cirúrgico, mas, na impossibilidade (tumores volumosos ou invasivos) de cirurgia, pode-se considerar o uso de análogos de somatostatina (octreotida ou lanreotida). Cabergolina em altas doses também pode ser útil, especialmente nos casos com hiperprolactinemia associada. O pegvisomanto, um antagonista do receptor de GH, é capaz de normalizar IGF-1 na maioria dos pacientes, e é reservado aos casos de acromegalia resistentes a cirurgia e análogos da somatostatina. 5 Doenças da hipófise
90 sic endocrinologia 1. Introdução A hipófise localiza-se na base do crânio, em uma reentrância óssea chamada sela túrcica (ou turca), e tem a importante função de coordenar o funcionamento das demais glândulas endócrinas por meio da secreção de hormônios específicos. Pesa, aproximadamente, 0,5 a 1g no adulto e pode ser dividida em 2 partes: 1 - Hipófise anterior (ou adeno-hipófise): possui células endócrinas especializadas para a síntese e a secreção hormonal e corresponde a 80% do volume da hipófise. A regulação da secreção de hormônios é feita pelo hipotálamo (que secreta, predominantemente, substâncias estimuladoras da hipófise, exceto a dopamina, de ação inibitória sobre a secreção de prolactina), e pelo feedback negativo exercido pelos hormônios das glândulas periféricas (glândulas-alvo dos hormônios hipofisários). 2 - Hipófise posterior (ou neuro-hipófise): é composta pelos axônios de neurônios, cujos corpos celulares estão no hipotálamo. Assim, os hormônios neuro-hipofisários (ADH e ocitocina) são sintetizados no hipotálamo (núcleos paraventriculares e supraópticos), levados à hipófise posterior por intermédio da haste hipofisária e secretados na neuro-hipófise. Figura 1 - Anatomia da hipófise A seguir, os hormônios secretados pela adeno-hipófise. A - Hormônio do crescimento É estimulado pelo GHRH hipotalâmico e inibido pela somatostatina e pelo IGF-1. Secretado por células chamadas somatotrofos (50% das células da adeno-hipófise), estimula o crescimento linear, regula o metabolismo intermediário e induz à produção de IGF-1 (fator de crescimento insulina-like 1) no fígado. B - Gonadotrofinas O hormônio luteinizante (LH) e o folículo-estimulante (FSH) secretados pelos gonadotrofos (10% das células da adeno-hipó-
Leandro Arthur Diehl Rodrigo Antônio Brandão Neto Neste capítulo, serão apresentados os aspectos principais (manifestações, diagnóstico, tratamento) das doenças mais importantes das glândulas adrenais: insuficiência adrenal, síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congênita, hiperaldosteronismo primário e feocromocitoma. A insuficiência adrenal é caracterizada pela redução ou perda da função adrenocortical normal, causando deficiência de glicocorticoides, associada ou não a deficiência da secreção de mineralocorticoides e androgênios. Apresenta quadro inespecífico e pode ser fatal se não reconhecida e tratada adequadamente. Suas maiores causas são adrenalite autoimune (países desenvolvidos) e tuberculose (países em desenvolvimento). Na insuficiência adrenal primária (por distúrbios acometendo diretamente as glândulas adrenais), é comum haver hipercalemia e hiperpigmentação cutâneo- -mucosa. Na forma secundária (por distúrbios acometendo a hipófise), a secreção de mineralocorticoides (aldosterona) permanece intacta, pois é regulada pelo eixo renina angiotensina aldosterona. Níveis de cortisol sérico basal (colhido às 8 da manhã) <4µg/dL são diagnósticos de insuficiência adrenal, e >16µg/dL excluem tal possibilidade. Para 4 a 16µg/dL, o teste de estímulo com ACTH sintético ou com hipoglicemia é necessário para diagnóstico. A crise adrenal é uma emergência médica que exige imediata reposição volêmica, utilização de glicocorticoides e investigação de fatores precipitantes. Abordaremos, também, a síndrome de Cushing, que é o conjunto de sinais e sintomas causados pela exposição prolongada e excessiva a glicocorticoides, de origem exógena (farmacológica) ou endógena. Das causas endógenas, as mais comuns são as causas ACTH-dependentes: o adenoma hipofisário secretor de ACTH, também chamado doença de Cushing, e a secreção ectópica de ACTH. As 2 etapas para diagnóstico laboratorial da síndrome de Cushing são confirmação do hipercortisolismo e investigação etiológica (diferenciação de causas ACTH-dependentes das ACTH-independentes). Nas ACTH-independentes, o exame de imagem abdominal deve detectar provável tumor adrenal. O cateterismo de seios petrosos inferiores é o padrão-ouro para diferenciar as etiologias da síndrome de Cushing ACTH-dependentes (doença de Cushing x síndrome do ACTH ectópico), mas, tendo em vista suas possíveis complicações (trombose, hemorragia), os primeiros exames a serem realizados são os não invasivos, como o teste com CRH (ou DDAVP). O tratamento de escolha da doença de Cushing é a cirurgia transesfenoidal. Esse é um assunto que parece ser difícil, mas após uma boa leitura o tema fica bastante claro. Falaremos, ainda, sobre a hiperplasia adrenal congênita, que é resultante de defeitos congênitos na síntese dos esteroides adrenocorticais, que em 90% dos casos se deve à deficiência da enzima 21-hidroxilase, causando redução da síntese de cortisol (e aldosterona, em muitos casos) e síntese aumentada de androgênios adrenais. Trata-se de uma causa comum de pseudo-hermafroditismo feminino, e seu diagnóstico é feito pela concentração plasmática elevada de 17-hidroxiprogesterona, em condições basais ou após estímulo com ACTH. Por fim, discutiremos o hiperaldosteronismo primário e o feocromocitoma, causas comuns de hipertensão arterial secundária. 6 Doenças das adrenais
112 sic endocrinologia 1. Introdução As adrenais (ou suprarrenais) são glândulas localizadas no retroperitônio, responsáveis pela síntese de substâncias essenciais para a vida humana (catecolaminas, androgênios, esteroides, mineralocorticoides, entre outras), dentre as quais se destaca o cortisol, hormônio glicocorticoide indispensável à manutenção da vida. A regulação da função do córtex das adrenais se dá pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), secretado pela hipófise (que estimula a secreção de cortisol e androgênios) e pelo sistema renina angiotensina (que estimula a secreção de aldosterona Figura 1). Além disso, a secreção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) pela medula adrenal é regulada, em grande parte, pelo sistema nervoso autônomo. Tabela 1 - Divisões estruturais das adrenais e os seus respectivos produtos de secreção Camadas Secreções Exemplos Glomerular Mineralocorticoides Aldosterona Córtex Fasciculada Glicocorticoides Cortisol Reticular Androgênios Androstenediona, deidroepiandrosterona (DHEA) Medula Região central da glândula Catecolaminas Adrenalina, noradrenalina Figura 1 - Anatomia das glândulas adrenais 2. Insuficiência adrenal Figura 2 - Eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal A insuficiência adrenal é um distúrbio caracterizado pela redução ou perda da função adrenocortical normal, causando deficiência de glicocorticoides, associada ou não à deficiência da secreção de mineralocorticoides e androgênios. As causas podem ser classificadas conforme a Tabela 2.
SIC ENDOCRINOLOGIA VOL. 2 - REVALIDA QUESTÕES E COMENTÁRIOS
Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Hipotireoidismo...171 Cap. 2 - Hipertireoidismo... 172 Cap. 3 - Tireoidites... 172 Cap. 4 - Nódulos e câncer de tireoide... 172 Cap. 5 - Doenças da hipófise... 174 Cap. 6 - Doenças das adrenais... 174 Cap. 7 - Doenças das paratireoides... 174 Outros temas... 174 Cap. 1 - Hipotireoidismo... 175 Cap. 2 - Hipertireoidismo... 176 Cap. 3 - Tireoidites... 176 Cap. 4 - Nódulos e câncer de tireoide... 177 Cap. 5 - Doenças da hipófise...178 Cap. 6 - Doenças das adrenais...178 Cap. 7 - Doenças das paratireoides...179 Outros temas...179 As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.
Questões Endocrinologia Hipotireoidismo 2013 - INEP - REVALIDA 1. Uma mulher de 52 anos, previamente hígida, há 3 meses queixa-se de astenia, sonolência e ganho de peso, constipação, além de artralgias e mialgias. Ao exame, nota-se pele seca e FC = 62bpm, além de não apresentar sinais de artrite ou deformidades articulares. Os exames indicados e o principal diagnóstico a ser considerado são, respectivamente: a) CPK e aldolase; fibromialgia b) TSH e T4 livre; hipotireoidismo primário c) cálcio sérico e PTH; hiperparatireoidismo d) TSH e T4 livre; hipotireoidismo secundário e) cortisol e potássio séricos; insuficiência adrenal Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2012 - INEP - REVALIDA 2. Uma gestante de 32 anos, G2P1, hoje com 15 semanas de gestação, comparece à sua 2ª consulta de pré-natal. Encontra-se assintomática e tem histórico de parto pré-termo há 4 anos devido a descolamento prematuro de placenta, com complicação de hemorragia pós-parto. Nega história de hipertensão, pré- -eclâmpsia e diabetes gestacional anterior. O filho anterior nasceu com 36 semanas, pesou 2.050g e mediu 40cm. A gestante nega o uso, na gravidez anterior, de quaisquer medicações, exceto sulfato ferroso e ácido fólico. Ao exame clínico, apresentou PA = 110x60mmHg, FC = 80bpm, altura uterina = 15cm, batimentos cardiofetais = 152bpm e toque com colo fechado, grosso e posterior. A paciente traz os resultados dos seguintes exames laboratoriais: glicemia de jejum = 65mg/dL (VR <99mg/dL); sorologia para Toxoplasma gondii = IgM não reagente/igg reagente; sorologia de rubéola = IgG reagente/igm não reagente; VDRL não reagente; TSH = 15UI/mL (VR = 0,4 a 5UI/mL), hemograma com Hb = 12g/dL (VR = 11,3 a 16,3g/dL), além de leucócitos e plaquetas normais. Com base na história clínica e nos resultados dos exames citados, é correto afirmar que: a) a gestante deve iniciar reposição de hormônio tireoidiano b) os níveis de T4 livre da gestante estão necessariamente elevados c) o quadro clínico apresentado não sugere risco de parto prematuro d) a mesma rotina laboratorial deve ser repetida após 30 dias para nova avaliação e) a gestante está assintomática, fato que não indica reposição de hormônio tireoidiano Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2016 - UFMT - REVALIDA 3. Uma mulher de 28 anos refere 3 episódios de dor cervical nos últimos 2 anos, com sinais flogísticos e aumento do volume do pescoço, tratada com sintomáticos. Atualmente, apresenta aumento da tireoide, de consistência endurecida e algo lobulada, referindo sintomas de hipofunção glandular nos últimos meses. O diagnóstico provável é: a) doença de Graves b) tireoidite de DeQuervain c) bócio multinodular atóxico d) tireoidite de Hashimoto Tenho domínio do assunto Reler o comentário 2014 - UFMT - REVALIDA 4. Observe as Figuras a seguir: Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder A partir da observação delas: a) Quais são os 2 sinais que chamam a atenção? b) Esses sinais são característicos de que patologia? c) Que exame é necessário para confirmar o diagnóstico? d) Qual é o tratamento preconizado? e) Qual é a principal complicação se essa patologia não for tratada? Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Endocrinologia Questões
Comentários Endocrinologia Hipotireoidismo Questão 1. Este caso apresenta uma mulher com astenia, sonolência, constipação, ganho de peso e mialgia e com exame físico demonstrando bradicardia e pele seca. Outros dados que também compõem o quadro de hipotireoidismo são depressão e hipercolesterolemia. Este quadro é bem característico de hipotireoidismo primário, ou seja, o problema está na tireoide, logo a resposta é a alternativa b. Neste momento devemos rever a diferença de hipotireoidismo primário e secundário. No hipotireoidismo secundário o problema é hipofisário por deficiência de TSH. Geralmente os sintomas são mais frustros e acompanhados por sinais e sintomas de outras deficiências hormonais associadas por redução de GH, prolactina, LH, FSH e ACTH. Para avaliação do hipotireoidismo secundário além da dosagem do TSH e T4 livre é importante o teste do TRH para diferenciar hipotireoidismo secundário (hipófise) de terciário (hipotálamo). A alternativa a sugere fibromialgia, entretanto, é uma patologia que se caracteriza com dor muscular principalmente nos tender points (18 pontos específicos, sendo 9 de cada lado que apresentam dor a palpação). Um dado presente, mas que também não definiria fibromialgia, seria a presença de depressão, que também pode estar presente no hipotireoidismo. A fibromialgia não tem marcador laboratorial, logo CK e aldolase que são marcadores de lesão muscular não caracterizam fibromialgia. O hiperparatireoidismo apresenta nefrolitíase por depósito de cálcio e manifestações ósseas sendo a principal osteíte fibrosa cística. A insuficiência adrenal primária (doença de Addison) leva fadiga, anorexia, hiperpigmentação cutânea, além de hiponatremia e hipercalemia. Gabarito = B Questão 2. Gestante com quadro clínico de hipotireoidismo (TSH = 15 elevado), devendo ser medicada com levotiroxina (hormônio tireoidiano), independente das manifestações clínicas da doença. O tratamento objetiva manter o TSH abaixo de 2,5-3. Portanto, descartamos as hipóteses das alternativas d e e. No 1º trimestre da gestação, o HCG estimula a secreção de hormônios tireoidianos, havendo aumento de suas frações totais na sua circulação sérica e queda do TSH. Entretanto, os níveis de T4L mantêm-se normais. Após o 1º trimestre, com a queda do HCG, há tendência à normalização das taxas de hormônio tireoidiano. Logo, a alternativa b está incorreta. O hipotireoidismo cursa com as seguintes complicações gestacionais: ameaça de parto prematuro, retardo no desenvolvimento neuropsíquico do feto, crescimento restrito intrauterino. Gabarito = A Questão 3. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A doença de Graves causa hipertireoidismo. b) Incorreta. A tireoidite de DeQuervain surge comumente após uma infecção viral das vias aéreas superiores. A principal queixa é dor severa na região da tireoide, podendo haver disfagia e/ou irradiação para a mandíbula ou os ouvidos, além de sintomas gerais e febre, comuns nos primeiros 15 dias. Trata-se de uma doença autolimitada, com duração variável de 1 semana a 3 a 6 meses, e que pode seguir um curso flutuante, com melhoras e recidivas, em 20% dos casos. Ocorre destruição inflamatória do tecido tireoidiano com liberação de hormônios para a circulação, causando a tireotoxicose. Além de tudo isso, não leva a hipofunção. c) Incorreta. Bócio multinodular atóxico também não leva a hipofunção. d) Correta. O diagnóstico mais provável é a tireoidite de Hashimoto, pois é o único que leva a hipofunção glandular crônica. Gabarito = D Questão 4. a) Macroglossia e hérnia umbilical. b) Hipotireoidismo congênito. c) Dosagem de T3 e TSH ( teste do pezinho ). d) Reposição com hormônio tireoidiano (sintético) levotiroxina-t4. e) Retardo mental. A questão avalia o conhecimento sobre hipotireoidismo congênito. Este é o distúrbio endócrino congênito mais frequente e tem como sua principal causa as disgenesias tireoidianas. Os sintomas podem não aparecer ao nascimento, entretanto, o rastreamento com o teste do pezinho é obrigatório no Brasil. O teste do pezinho, que deverá ser colhido entre o 2º e o 4º dia de vida, irá avaliar o TSH e, caso indique necessidade, o T4 total e T4 livre devem ser solicitados. Os sinais e sintomas mais comuns são choro rouco, lentidão de movimentos, fontanelas amplas, icterícia neonatal persistente, hipotonia, macro- Endocrinologia Comentários