UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA COMPARAÇÃO DO DIGLUCONATO DE CLOREXIDINA 0,12% COM ÁLCOOL E SEM ÁLCOOL NA FORMAÇÃO DO BIOFILME DENTAL: ESTUDO CLÍNICO MARIANA LIMA DE FIGUEIREDO MANAUS 2011

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA COMPARAÇÃO DO DIGLUCONATO DE CLOREXIDINA 0,12% COM ÁLCOOL E SEM ÁLCOOL NA FORMAÇÃO DO BIOFILME DENTAL: ESTUDO CLÍNICO. MARIANA LIMA DE FIGUEIREDO Monografia apresentada à disciplina de TCC II da Faculdade de Odontologia Monografia da Universidade apresentada Federal do à Amazonas, como requisito disciplina parcial de TCC para II da obtenção Faculdade do grau de Cirurgião- Dentista. de Odontologia da Universidade. Orientadora: Prof a. Dra. Maria Augusta Bessa Rebelo Co- Orientadora: Prof a. Adriana Corrêa de Queiroz Manaus 2011

REALIZAÇÃO:

MARIANA LIMA DE FIGUEIREDO COMPARAÇÃO DO DIGLUCONATO DE CLOREXIDINA 0,12% COM ÁLCOOL E SEM ÁLCOOL NA FORMAÇÃO DO BIOFILME DENTAL: ESTUDO CLÍNICO. Monografia apresentada à disciplina de TCC II da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas, como requisito parcial para obtenção do grau de Cirurgião- Dentista. BANCA EXAMINADORA Prof a. Adriana Corrêa de Queiroz, Presidente Universidade Federal do Amazonas Drª. Juliana Vianna Pereira, Membro Universidade Federal do Amazonas Prof o.msc. Leandro de Moura Martins, Membro Universidade Federal do Amazonas

Aos meus pais Mario Augusto Bessa de Figueiredo e Márcia Delange Lima Freire por toda torcida e confiança depositadas ao longo desses anos... E aos meus avós Jairo Bezerra Lima, Maria da Conceição Freire Lima e Maria Bessa de Figueiredo pelo amor incondicional e exemplo de vida.

AGRADECIMENTOS A Deus por acreditar que Ele sempre esteve ao meu lado ao longo dessa jornada. As pessoas mais importantes da minha vida, meus pais Mario e Márcia, responsáveis pela formação do meu caráter. Aos meus avós Jairo, Nena e Alcier pelos ensinamentos e por sempre estarem presentes na minha vida. Não tenho palavras para agradecer seus esforços. Sempre me inspirei em vocês! A minha família que apesar da distância, sempre acreditaram e torceram pelo meu sucesso. Ao meu namorado Douglas por ter estado comigo não só nos momentos alegres e por toda paciência e companheirismo ao longo desses anos. À minha orientadora Prof a. Dra. Maria Augusta Bessa Rebelo, pela ajuda, dedicação e paciência dedicadas na confecção deste trabalho. Obrigada por ter me acolhido. Admiro-te muito como pessoa e profissional. À minha querida co-orientadora Prof a. Adriana Queiroz Pimentel, pela amizade e atenção especial. Muito obrigada pela grande ajuda na realização dos experimentos e por me socorrer nas horas que eu mais precisava. Sempre serei grata! Ao Prof. Dr. Emílio Carlos Sponchiado Jr, pelo excelente trabalho realizado e por ser esse exemplo de professor que inspira muitos alunos. Aos professores da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas, pela convivência e ensinamentos ao longo do curso. Aos funcionários e técnicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas pelo profissionalismo e qualidade de auxílio prestado nestes anos. Às minhas grandes amigas Iana Michiles e Rosângela Souza por fazerem da minha vida mais alegre dentro e fora da faculdade. Vou sentir muita falta das nossas longas conversas. Obrigada pela companhia e cumplicidade de sempre! Em especial aos meus voluntários por toda dedicação à pesquisa. Não teria conseguido sem vocês!

Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível. Charles Chaplin

RESUMO Antissépticos bucais à base de clorexidina têm sido utilizados em odontologia há muitos anos como padrão-ouro de controle químico do biofilme dental. Entretanto, algumas preocupações têm sido levantadas acerca dos possíveis efeitos colaterais na cavidade bucal devido ao uso prolongado de colutórios contendo álcool, o que levou ao desenvolvimento de produtos alternativos, sem álcool na sua composição. Sendo assim, o presente trabalho comparou as soluções de digluconato de clorexidina 0,12% com e sem álcool quanto a sua eficácia clínica no controle de biofilme dental para melhor orientar a população quanto o seu uso. Foi realizado um estudo do tipo cruzado, duplo cego, delineamento "cross-over" onde os indivíduos foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 04 voluntários. No período preparatório foi realizada raspagem supragengival e profilaxia profissional. Feito isso os voluntários foram instruídos a paralisar a escovação e bochechar duas vezes ao dia, 10 ml das formulações, durante 1 (um) minuto. No quarto dia, foi avaliado o Índice de placa (SILNESS & LÖE, 1964). O período de uma semana de intervalo foi estabelecido entre o uso de cada solução, onde os voluntários realizaram o controle mecânico do biofilme como de costume, com um dentifrício padronizado. Após uma semana de intervalo, os voluntários realizaram o bochecho com a segunda solução teste. O índice de placa foi analisado ao final de cada etapa do estudo, nos dias 4 e 15. Os resultados obtidos sugerem que a clorexidina 0,12% sem álcool (CHX-SA) teve a mesma efetividade antiplaca da clorexidina 0,12% com álcool (CHX-A) (p = 0,462), sendo o índice de placa = 0,47±0,18 e 0,56±0,24, respectivamente. Palavras chaves: Digluconato de clorexidina, biofilme dental, álcool.

SUMMARY Chlorhexidine-containing mouthwashes have been used in clinical dentistry for years as the gold standard for chemical plaque control. However, some concerns have been raised about the possible side effects in the oral cavity due to prolonged use of mouthwashes containing alcohol, which led to the development of alternative products, free of alcohol in their composition. Therefore, this study compared the chlorhexidine digluconate 0.12% solutions with and without alcohol as its clinical efficacy in controlling biofilm for better educating the public about its use. A study was conducted cross-type, double-blind, randomized "cross-over" where individuals were randomly divided into two groups of 04 volunteers. In the preparatory period was performed supragingival scaling and professional prophylaxis. That done, the volunteers were instructed to stop brushing and rinse twice a day, 10 ml of the formulations, for 1 (one) minute. On the fourth day, we examined the plaque index (Silness & Löe, 1964). The period of one week interval was established between the use of each solution, where the volunteers performed the mechanical control of the biofilm as usual, with a standard toothpaste. After a week apart, subjects performed the second rinse with the test solution. The plaque index was analyzed at the end of each stage of the study on days 4 and 15. The results of this study demonstrate that alcohol-free 0.12% chlorhexidine (CHX-SA) was as effective as chlorhexidine 0.12% with alcohol (CHX-A), p = 0.462 and the plaque index were 0.47 ± 0.18 and 0.56 ± 0.24, respectively. Key words: chlorhexidine digluconate, biofilm, alcohol.

SUMÁRIO RESUMO SUMMARY 1. INTRODUÇÃO...11 2. OBJETIVO...13 3. REVISÃO DE LITERATURA...14 4. MATERIAIS E MÉTODOS...30 4.1. DELINEAMENTO EXPERIMENTAL...30 4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO...31 4.3. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO...31 4.4. FASE CLÍICA...31 4.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA...33 5. RESULTADOS...34 6. DISCUSSÃO...36 7. CONCLUSÃO...38 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...39 9. APÊNDICES...41 10. ANEXOS...45

11 1. INTRODUÇÃO O acúmulo de biofilme está associado a diversas doenças bucais, como cárie e doença periodontal. Assim, o controle do acúmulo do biofilme é um fator importante para a manutenção da saúde bucal (BAEHNI, TAKEUCHI, 2003). Entretanto, um nível satisfatório de controle mecânico do biofilme dental nem sempre é alcançado e agentes químicos têm sido utilizados como uma medida complementar para situações específicas (CHIBINSKI, 2011). Nesse sentido, a clorexidina é considerada o agente químico mais eficaz na formação e redução do biofilme dental (FINE, 1995; GJERMO, 1970), sendo um antisséptico de amplo espectro que age sobre bactérias gram-positivas, gram-negativas, fungos, leveduras e vírus lipofílicos, com ação bactericida e bacteriostática, dependendo de sua concentração (ROLLA, 1975). O seu efeito antibacteriano é devido a sua molécula catiônica ser atraída pela carga negativa da superfície bacteriana. Assim, em dosagens elevadas, ela causa precipitação e coagulação das proteínas citoplasmáticas e morte bacteriana e, em doses mais baixas, a integridade da membrana celular é alterada, resultando num extravasamento dos componentes bacterianos de baixo peso molecular (JONES, 1997). A Clorexidina também se liga aos dentes, mucosa e a película de saliva. Depois de bochechar clorexidina, a saliva apresenta atividade antimicrobiana por cinco horas e sua substantividade tem sido comprovada, diminuindo a contagem bacteriana salivar por mais de 12 horas. Uma hipótese para explicar o mecanismo antiplaca da clorexidina pode ser explicado pelo fato de uma pequena quantidade de clorexidina ligar-se a pelicula de saliva e ao esmalte, e permanecer por várias horas. Essa ligação pode interferir na aderência bacteriana à superfície do esmalte (ROLLA, 1971). Dependendo da espécie bacteriana, e da quantidade de clorexidina ligada à superfície do dente, esses

12 microorganismos são mortos ou impedidos de se multiplicar. Dessa forma, o efeito antiplaca superior da clorexidina pode ser explicado pela maior persistência do mesmo na superfície do dente ( ROLLA, 1975). Além disso, pode ser utilizada com segurança em diversas situações clínicas por ser estável e não tóxica aos tecidos (LOE e SCHIOTT, 1970). Entretanto, é sabido que os colutórios contendo digluconato de clorexidina causam efeitos adversos como manchas dentárias e alterações no paladar, o que é bastante desconfortável para alguns pacientes (EATON, 1997). Algumas preocupações têm sido levantadas acerca dos possíveis efeitos colaterais na cavidade bucal devido ao uso prolongado de colutórios contendo álcool, o que levou ao desenvolvimento de produtos alternativos, sem álcool na sua composição (EATON, 1997). Além do mais, estudos comprovam que colutórios sem álcool causam menos incômodo ao paciente que aqueles que contêm álcool (BOLANOWSKI, 1995). O álcool é usado para estabilizar e dissolver outros ingredientes, proporcionar uma sensação refrescante, aumentar o prazo de validade e como agente antisséptico entretanto seu uso é desaconselhado em crianças, gestantes, lactantes, diabéticos, alcoólicos, pacientes que usam metronidazol, xerostômicos, com mucosite, imunocomprometidos ou que estão sob radioterapia de cabeça e pescoço (VAN STRYDONCK, 2005). Apesar de seu mecanismo de ação e suas características clínicas serem amplamente conhecidos, ainda existe a dúvida se os colutórios contendo clorexidina devem necessariamente conter o álcool em sua formulação (MAKAEWA et al., 2010). Estudos têm demonstrado a efetividade desses produtos sem os efeitos adversos que o álcool traz aos consumidores (CIUFFREDA, 1994). Dessa forma, o presente projeto visa avaliar clinicamente a propriedade antiplaca de duas soluções de clorexidina 0,12 % com e sem álcool.

13 OBJETIVO Geral Avaliar e comparar a eficácia clínica de duas soluções de clorexidina 0,12 % com e sem álcool na formação do biofilme dental. Específicos os indivíduos. Comparar o índice de placa entre os grupos 1 e 2 (CHX-A e CHX-SA) e entre

14 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Clorexidina: Mecanismo de Ação. JONES, C.G (1997) realizou um revisão da literatura sobre o mecanismo de ação da clorexidina como um agente antiplaca, onde descreve que a literatura relacionada ao uso de clorexidina no controle de placa é vasta, a prova da sua eficácia é indiscutível, e as diferentes formulações de clorexidina são usadas rotineiramente na prática odontológica geral. Além disso, afirma que a clorexidina foi reconhecida pela indústria farmacêutica como controle positivo contra a qual a eficácia de agentes antiplaca alternativos devem ser medidos. É um agente antimicrobiano de amplo espectro, age sob bactérias gram positivas, gram negativas, dermatófitos, leveduras e alguns vírus lipofílicos. Possui atividade antimicrobiana do tipo membrana-ativa, ou seja, danifica o citoplasma. É bactericida em altas concentrações e bacteriostática em concentrações baixas. A molécula catiônica da clorexidina é atraída para a superfície da célula bacteriana carregada negativamente, com adsorção especialmente para compostos contendo fosfato o que altera a integridade celular bacteriana e clorexidina é atraída para a membrana celular interna. A Clorexidina liga-se a fosfolipídios na membrana interna, levando a aumento da permeabilidade da membrana interna e vazamento de baixo peso molecular e também se liga aos dentes, mucosa e película salivar. Depois de bochechar clorexidina, a saliva apresenta atividade antimicrobiana por cinco horas, o que levou a especulações que sua atividade antimicrobiana se dava a partir da interação da sua molécula em locais além da superfície dentária. Estudos demonstram que a ligação entre a saliva e a molécula de clorexidina não são capazes de erradicar as bactérias formadoras de placa. Embora o mecanismo desta desnaturação na cavidade bucal ainda precisar ser explicado, sabe-se que a interação da clorexidina,

15 esmalte e película é mais forte do que a interação da clorexidina e saliva, mas mais fraco do que o de clorexidina e bactérias. Dependendo da espécie bacteriana, e da quantidade de clorexidina ligada à superfície do dente, esses microrganismos são mortos ou impedidos de se multiplicar. Dessa forma, o efeito antiplaca superior da clorexidina pode ser explicado pela maior persistência do mesmo na superfície do dente. Vale ressaltar que a clorexidina é um agente que previne a formação de biofilme, seu mecanismo de ação não a permite remover o biofilme. O autor descreve ainda que a clorexidina não deve ser usada antes ou imediatamente depois do uso de creme dental pela sua interação com os tensoativos aniônicos, o que irá reduzir a união efetiva de clorexidina à superfície do dente em uma forma ativa, diminuindo seu efeito. Dessa forma, o autor conclui que, depois de entender seu mecanismo de ação, propriedades e limitações, pode-se garantir que a clorexidina permaneça como padrão-ouro quando outros agentes antiplaca e antigengivite são avaliados. Baehni, P.C.; Takeuchi, Y. (2003) realizaram uma revisão selecionando alguns agentes antiplaca e relatos sobre os recentes avanços. Os autores concluiram que o controle químico da cárie dentária e doenças periodontais necessitam do uso de agentes antimicrobianos que possam destruir ou suprimir a multiplicação ou crescimento do microrganismo alvo. A abordagem para o controle da cárie dentária e doenças periodontais pode variar devido as condições associadas a natureza multibacteriana dos biofilmes dentais. Estas doenças podem ser controladas por produtos químicos com outras propriedades além de agentes projetados para interferir na adesão bacteriana e impedir a formação do biofilme dental, ou interromper biofilmes existentes. Os agentes antimicrobianos podem estar indicados na prevenção primária, secundária ou terciária. Assim, há uma necessidade de desenvolver agentes ativos que irão ajudar o paciente a

16 manter um ambiente biológico compatível com a saúde bucal. Modelos imitando o biofilme podem vir a ser ferramentas úteis na busca de novos agentes antiplaca. Zanatta, F.B; Rösing, C.K. (2007) revisaram os mecanismos de ação e efeitos adversos da clorexidina, bem como o seu efeito no biofilme formado e as repercussões clínicas de sua utilização em superfícies com biofilme dental presente. O biofilme se trata de uma ou mais comunidades de microrganismos agrupadas em uma matriz extracelular de polímeros de origem bacteriana e do hospedeiro. Essas bactérias agrupadas se tornam uma entidade complexa e adquirem inúmeras vantagens como, por exemplo, maior proteção contra defesas do hospedeiro, substâncias tóxicas, antimicrobianos, maior capacidade de troca de nutrientes, exercendo assim uma ação bactericida inicial imediatamente depois do bochecho, combinada com uma ação bacteriostática prolongada. Os autores descrevem que o uso da clorexidina é limitado pelos efeitos adversos relacionados, como manchamento de dentes e restaurações (principal queixa dos pacientes), próteses e língua, alterações do paladar, principalmente para o sal, formação de cálculo supragengival e, raramente, tumefação reversível nos lábios ou glândulas parótidas, descamações na mucosa bucal, urticária, dispneia e choque anafilático. Concluem que apesar da clorexidina ocupar o papel de destaque dentre os antissépticos utilizados para controle químico em odontologia, fazse necessário uma deplacagem prévia sua utilização para potencializar seu efeito antiplaca e anti-gengivite, bem como diminuir seus efeitos adversos de manchamento e formação de cálculo.

17 2.2. Estudos que avaliam o digluconato de Clorexidina no controle do biofilme dental. Del Bel Cury et al. (1994) avaliaram uma formulação experimental contendo NaF a 0,05% e clorexidina a 0,12% em comparação com placebo. O estudo foi do tipo duplo cego, cruzado, realizado em duas etapas de três dias, com oito voluntários. Antecedendo as etapas e entre as mesmas, os voluntários usaram dentifrício nãofluoretado. Após profilaxia os voluntários foram divididos em 02 grupos de quatro e foram instruídos a paralisar a escovação e bochechar 2 vezes/dia as formulações experimental ou placebo, utilizando-se volume de 10 ML. Para estimular a formação de biofilme foi feito bochecho com 10 ML de sacarose a 20%, 5 x ao dia. Os voluntários também faziam uso de dispositivo intra-oral palatino contendo 04 blocos de esmalte dental humano de 3x3 mm. No quarto dia avaliou-se o índice de placa (IP) segundo Silness & Löe. Nos bloco de esmalte determinou-se o flúor total (FT) incorporado (ppm) através da remoção de 03 camadas com HCI 0,5M. Os resultados das médias e desvios-padrões nos grupos placebo e experimental foram respectivamente de IP (1;90 :f: 0,21; 0,40 :f: 0,15); FT (1065,1 + 282,6; 2$b9 + 706,0). A diferença entre os tratamentos foi significativa a 5%. Os resultados obtidos no estudo sugeriram que a formulação contendo clorexidina-flúor é compatível, reduzindo significativamente a formulação de biofilme dental e incorporando flúor ao esmalte, sendo particularmente indicado para pacientes com alto índice de desenvolvimento de cárie. Owens et al. (1997) realizaram um estudo com o objetivo de desenvolver um método para avaliar o efeito adjuvante exercido pelos colutórios na inibição da formação do biofilme quando usados em conjunto com a pasta de dentes. O delineamento do estudo foi cego, randomizado, cruzado, baseado na variação do modelo de 4 dias de acúmulo de biofilme. Foram analisados 7 regimes de colutórios,

18 utilizados duas vezes ao dia por 20 voluntários: (1) água/clorexidina, (2) clorexidina/água, (3) clorexidina/pasta de dente, (4) pasta de dente/clorexidina, (5) água/pasta de dentes, (6) pasta de dente/água, (7) água/água. No primeiro dia foram realizadas profilaxias em todos os voluntários que em seguida permaneceram quatro dias sem escovar os dentes. No quinto dia foi avaliado o índice de placa de acordo com os critérios de Turkey et al. (1970), modificação do índice de placa de Quigley e Hein (1962). Foi estabelecido um período de uma semana de intervalo entre as sessões onde os voluntários retomavam a prática mecânica de higiene bucal. A análise demonstrou que bochecho com clorexidina e água ou clorexidina e solução ( lama ) de pasta de dentes, seja qual for a ordem, produz uma significante baixa no índice de placa quando comparado com água apenas (p<0,001). Bochechos com solução ( lama ) de pasta de dente resultam em menor índice de placa que bochecho com água apenas, mas com diferenças insignificantes (P>0,05). Independente da ordem de uso de clorexidina com água ou solução ( lama ) de pasta de dente com água, não houve diferença no índice de placa (p=i.o). Entretanto, houve uma maior diminuição no índice de placa ao bochechar clorexidina antes de usar a pasta de dentes quando comparado com o uso de clorexidina após a pasta de dentes (p = 0,08). Clorexidina e resíduo de pasta de dentes resultaram em uma diminuição significante no índice de placa quando comparados a solução ( lama ) de pasta de dente e água em qualquer ordem (p<0,05-0,001), mas não houve diferença entre solução ( lama ) de pasta de dente com clorexidina e água e resíduo de pasta de dente (p <0,05). Este estudo sugere que bochechos com clorexidina são menos eficazes no controle do acúmulo de biofilme quando usados com pasta de dentes do que quando usados sozinhos. Essa metodologia pode ser empregada para aperfeiçoar os métodos de higiene bucal que incluem o uso de colutórios.

19 Sekino, S. et al. (2003) estudaram o efeito de diferentes regimes de clorexidina no número de bactérias salivares e na formação de novo biofilme. Dez voluntaries com gengivite, mas sem sinal de periodontite foram recrutados para participar deste estudo duplo cego, cruzado, experimental de três fazes. Instruções de higiene bucal, meticuloso exame clínico e profilaxia foram dados aos voluntários após o período de exames e recrutamento. A profilaxia foi repetida a cada três dias durante as duas semanas prévias ao início do estudo, para estabelecer boa saúde gengival. Cada fase era precedida de um período preparatório de 7 dias onde os voluntários realizavam higiene bucal com escovas de dente e dentifrício. Seguido de um período de acúmulo de biofilme (sem higiene bucal mecânico) de 4 dias. A última profilaxia foi realizada no dia 0 após recolhida uma amostra das bactérias salivares. No período preparatório A: os participantes continuaram realizando apenas o controle mecânico do biofilme. Período preparatório B: Em adição ao controle mecânico os voluntários foram instruídos a bochechar, duas vezes ao dia, o colutório de 0,2% clorexidina. No período preparatório C: Em adição as medidas já realizadas, os participantes foram instruídos a escovar o dorso da língua por 60 s, duas vezes ao dia, com 1% de clorexidina gel. Seguindo cada período de acúmulo de biofilme, existiam 10 dias de intervalo. A presença e o acúmulo de placa foram analisados após os dias 1, 2 e 4 de abstinência de higiene bucal. Amostras de saliva foram obtidas no dia 0, 1 e 2. A amostra foi colocada na placa com Agar Brucella e incubada durante 5 dias. O total de unidades de colônias foi determinado e usado para estimar a densidade de bactérias na saliva. No período A a principal porcentagem de distribuição de vários índices de placa (QHI) aumento de 1,0 (Dia 1) para 1,4 (Dia 2) e 2,1 (Dia 4). Os valores correspondentes para os períodos B e C foram 0,5, 0,8, 1,6 e 0,3, 0,8, 1,2, respectivamente. Em todos os intervalos das reavaliações houve maior formação de placa durante o período A que o período B e C.

20 Além disso, durante o período C, menos placa foi formada em comparação ao período B. Amostras de saliva do dia 0 no período A continham um maior número de TVC (contagem total viável) que as amostras da linha de base nos períodos B e C. O uso diário de clorexidina como um coadjuvante a limpeza mecânica, reduz o número de microrganismos detectados na saliva. O número de bactérias salivares pode ser influenciado pela quantidade de biofilme formado durante a fase de abstinência do controle mecânico do biofilme. Zanatta et al. (2007) compararam a eficácia do digluconato de clorexidina 0.12% em superfícies sem e com acúmulo de biofilme. Foi realizado um estudo único cego, randomizado, com boca dividida, usando o modelo de gengivite experimental usado por Löe et al, onde os indivíduos foram instruídos a evitar qualquer tipo de controle mecânico de placa por 25 dias. No 4 o dia de acúmulo de placa, foi realizado profilaxia aleatoriamente em dois quadrantes de cada indivíduo e iniciou-se o bochecho com clorexidina 0,12% que perdurou 21 dias. O índice de placa (IP), sangramento gengival (IG) e volume do fluido gengival (GCF) foram avaliados nos dias 21 e 25. IP também avaliado nos dias 4, 11 e 18. Observou-se aumento no IP tanto as superfícies com acúmulo de placa quanto aquelas sem acúmulo. Entretanto, observou-se um maior acúmulo de biofilme nas regiões com acúmulo prévio de placa nos dias 11, 18 e 25 em comparação com aquelas livres de placa. Em relação ao IG nas superfícies livres de placa aumentou significantemente (P <0,05) de 0,18 0,01 para 0,52 0,03 nos dias 0 e 25 respectivamente. Nas regiões com acúmulo prévio de placa os valores aumentaram de 0,21 0,02 para 0,93 0,03, respectivamente, demonstrando um aumento significante. Na comparação entre grupos não se observou diferença significante. Entretanto, no 25º dia as regiões com acúmulo de biofilme prévio observou-se maior grau de inflamação. Os dois grupos demonstraram aumento de sangramento na gengiva

21 marginal (GI 2). Entretanto, após três semanas de bochechos com clorexidina, a porcentagem do GI=2 foi significantemente maior nas regiões com acúmulo de biofilme comparado com as regiões livres de biofilme. A análise do volume do fluido gengival demonstrou diferenças significantes entre os grupos (P >0,05). Ambos os grupos demonstraram aumento no CGGF do dia 0 ao dia 25 de 46,94 para 64,99 ML em superfícies livre de placa e de 48,09 para 94,28 ML em superfícies com prévio acúmulo de placa. Conclui-se que inicialmente tanto as superfícies com acúmulo de biofilme quanto aquelas sem acúmulo responderam com inflamação gengival e acúmulo de biofilme após abstinência do controle mecânico de biofilme. Entretanto, observou-se um maior acúmulo de biofilme nas regiões com acúmulo prévio de biofilme. Sendo assim, indica-se profilaxia prévia ao iniciar o tratamento a base de clorexidina como substituto do controle mecânico de biofilme. Franco Neto et al. (2008) compararam o efeito de dois bochechos de clorexidina (0,12% e 0,2%) no acúmulo de biofilme e sangramento gengival. Nesse estudo duplo cego, cruzado participaram dez estudantes de odontologia. Os voluntários foram submetidos a dois regimes de bochechos com soluções de clorexidina, duas vezes ao dia, durante um minuto por um período de quatorze dias. Foram divididos em dois grupos: (a) bochecharam 15 ML da solução de clorexidina 0,12%, o que corresponde a 18 mg de clorexidina (Hibitane Dental, ICI Pharmaceuticals PLC, Macclesfield, UK e 10 ML da solução de clorexidina 0,20%, equivalente a 20 mg de chlorhexidine (Hibitane Dental, ICI pharmaceuticals PLC, Macclesfield, UK). No período pré-experimental os voluntários receberam instruções de higiene bucal e profilaxia e foram orientados a evitar qualquer controle mecânico de biofilme durante o período do estudo Os voluntários permaneceram em observação por um período de uma semana entre a troca de soluções. O índice de van der Weijden et al. (1994) foi usado

22 para analisar o sangramento gengival e os índices de placa usados foram Quigley, Hein (1962) e Silness, Löe (1964). Os resultados não revelaram diferenças significativas entre as duas concentrações de clorexidina em relação ao acúmulo de placa e sangramento gengival. Os principais valores (± desvio padrão) para o índice Quigley & Hein foram de 0,25 ± 0,16 para a solução clorexidina 0,12% solution e 0,23 ± 0,26 para a solução com clorexidina 0,2% (p = 0,4838). Os principais valores (± desvio padrão) para o índice Silness &Löe foram 0,12 ± 0,10 para clorexidina 0,12% e 0,11 ± 0,11 para clorexidina 0,2% (p = 0,7592). Não houve diferença no valor principal do índice de sangramento gengival no fim do estudo quando se comparou as duas concentrações. (± desvio padrão) de 14,93% ± 6,68% e 13,95 ± 9,24% para clorexidina 0,12% e clorexidina 0,2%, respectivamente. Apesar de ter sido observado aumento no sangramento gengival após um período de quatorze dias, ambas as concentrações foram capazes de controlar o acúmulo de biofilme. YÉVENES, I. et al. (2009) realizaram um estudo com o objetivo comparar a eficácia de gel de clorexidina a 0,1% com enxaguatórios contendo 0,12% e 0,05% CHX (clorexidina) e outros agentes ativos, em relação ao aumento de biofilme dental em 24 horas. Para isso, foi realizado um ensaio clínico com delineamento cruzado, randomizado, controlado e duplo cego Trinta sujeitos foram submetidos a quatro fases experimentais consecutivas com quatro tratamentos (bochechos): CHX 0,1% + HMC 2,5%, 0,12% CHX + álcool, CHX 0,12% + 0,05% de fluoreto de sódio e CHX 0,05% + 0,05% cloreto de cetilpiridínio. No dia de estudo, os indivíduos interromperam todas as medidas de higiene bucal e foram tratados os bochechos experimentais aleatoriamente. Cada fase experimental foi precedida por um período de 28 dias de washout. A formação de biofilme foi registrada depois de um dia sem distúrbio de formação. As formulações de CHX 0,12% com álcool e fluoreto de sódio e gel foram eficientes em

23 retardar a formação de biofilme e foram superiores (P < 0,05) para a CHX 0,05% com cloreto de cetilpiridínio. O gel de clorexidina 0,1% para bochechos apresentou uma eficácia antiplaca semelhante aos bochechos de 0,12% CHX com outros agentes ativos, sendo superior aos bochechos de clorexidina a 0,05% com cloreto de cetilpiridínio. CHIBINSKI, A.C. et al. (2011) analisar dois veículos e formas do uso doméstico da clorexidina para controle de biofilme dental em crianças com necessidades especiais. Para isso contaram com a participação de 29 crianças com idades entre 7 e 12 anos (dentição mista) neste estudo duplo cego, com delineamento cross-over, controlado por placebo. As crianças foram divididas em quatro grupos. Grupo 1 testou 0,12% clorexidina gel (CG); 2 - placebo gel (PG); 3 0,12% clorexidina spray (CS); 4 - placebo spray (PS). Este estudo teve um período de 10 dias, com 15 dias de washout. Foram avaliados os índices de placa, sangramento gengival e preferência dos pais/cuidadores. A condição inicial foi similar em cada etapa do tratamento (p > 0,05). O tratamento com clorexidina (gel e spray) atingiu uma redução significante (p < 0,0001) no índice de placa e sangramento gengival. O tratamento com placebo não atingiu diferenças significantes (p > 0,05). Os pais/cuidadores preferiram a administração de clorexidina na forma de spray. A aplicação tópica da clorexidina associada à escovação levou a redução de biofilme e sangramento gengival em crianças com necessidades especiais. 2.3. Eficácia dos colutórios com e sem álcool. CIUFFREDA JR., L. et al. (1994) realizaram um estudo duplo cego com 30 voluntários, para avaliar e comparar a efetividade antimicrobiana de quatro marcas comerciais de colutórios. Duas marcas com álcool (Listerine and Scope ) e duas marcas sem álcool (Rembrandt Mouth, Refreshing Rincs and Clear Choice ). A

24 atividade antimicrobiana dos produtos foi determinada contra agentes aeróbios, microaeróbios, e bactérias anaeróbias na saliva. A cada etapa experimental uma amostra de saliva foi coletada e dividida para o crescimento das três culturas bacterianas em diferentes condições de incubação. Feito isso, os voluntários bochecharam uma das marcas comerciais testadas ou água (controle) por 30 segundos. Depois de uma hora uma nova amostra de saliva foi coletada. Mais uma vez, a amostra foi dividida e usada para a cultura dos diferentes tipos de bactérias. Passado o período de incubação de 48 horas as bactérias foram contadas e comparadas. Os resultados demonstraram que todos os colutórios testados se saíram significantemente melhor que a água. Ambos os colutórios não alcoólicos foram eficientes ao inibir os três tipos de bactérias. Rembrandt Mouth Refreshing Rinse e Listerine também inibiram os três tipos de bactérias e não houve diferença significante entre eles. O colutório Rembrandt inibiu os três tipos de bactérias mais eficientemente que o Clear Choice e inibiu dois dos três tipos de bactérias com mais eficiência que o colutório Scope. Eldridge et al. (1998) comparam a eficácia de três tipos de colutórios na redução microbiana. Trata-se de um estudo duplo cego, in vivo e in vitro, com 32 voluntários divididos em três grupos. Grupo 1 (n = 11) recebeu bochecho com Cool Mint Listerine óleos essenciais de timol, eucaliptol, methil salicilate e mentol. Grupo 2 (n = 11) recebeu bochecho com clorexidina 0,12% Peridex. Grupo 3 (n = 10) recebeu bochecho com clorexidina sem álcool, formulado em uma farmácia de manipulação. Os voluntários bochecharam duas vezes ao dia, durante um minuto a solução de escolha e abstiveram de qualquer forma mecânica de higiene bucal por 21 dias, no entanto foi permitido que mastigassem chicletes sem açúcar. A parte in vivo consistiu de teste strip de Streptococcus mutans. Este teste não oferece valores quantitativos de S. mutans, apenas estabelece os valores 0,1,2 e 3. O índice de placa utilizado foi a modificação do

25 índice Quigley and Hein. A condição gengival foi avaliada pelo índice de Silness e Löe e sangramento à sondagem. Houve uma diminuição no índice de placa para os grupos 2 e 3 depois do período de 21 dias, enquanto que para o grupo 1 houve um aumento. Os valores obervados para o grupo que utilizou óleos essenciais (grupo 1) foi de 0,41, enquanto que para os que utilizaram clorexidina foi de -0,25. Estabelecendo uma diferença significativa de (P<004). Não se observou diferença entre os grupos que utilizaram clorexidina. Observou-se um aumento no sangramento e no índice gengival de todos os três grupos, sem diferenças significativas entre eles. O que pode ser explicado provavelmente pela condição gengival saudável dos participantes no início do estudo. O crescimento microbiano de S. mutans para os grupos 2 e 3 atingiu 0 depois de 21 dias, enquanto que para o grupo 1 permaneceu variado, com 45,5% dos voluntários apresentando resultado de 2, 18,2% resultado de 1 e 36,4% resultado de 0. Representando uma diferença significativa de (P<05) entre os grupos de CHX e óleos essenciais. Neste estudo o colutório sem álcool à base de clorexidina foi tão eficiente quanto o com álcool. Este resultado oferece uma alternativa para aqueles que podem vir a sofrer os efeitos deletérios do uso de colutórios com álcool. Borrajo et al. (2002) compararam a eficácia do colutório com clorexidina 0,12% sem álcool com um colutório com 11% de álcool e placebo. Foi realizado um estudo duplo cego, paralelo com 96 pacientes onde testou-se 3 tipos de colutório. Grupo 1: Clorexidina 0,12% com fluoreto de sódio 0,05% e 11% de etanol (Grupo 1;CHX-A). Grupo 2: A mesma solução sem álcool (Grupo 2;CHX-NA). Grupo 3: Placebo. O Índice de placa e o índice de sangramento gengival foram avaliados antes do tratamento, com 14 e 28 dias. Os pacientes foram instruídos a bochechar 10 ML da solução durante 30 segundos e evitar o consumo de alimentos ou bebidas durante uma hora. Além de escovar os dentes 3 vezes por dia com o creme dental de escolha pelo

26 menos 30 minutos antes de usar o colutório. O índice de placa e de sangramento gengival foram reduzidos em todos os grupos, mas existiram diferenças significativas entre eles. A diferença no IP após 14 dias nos grupos 1 e 2 comparados com o placebo foi de 0,5728 e 0,6639 ( p = 0,001), indicando uma maior redução de placa com CHX. Enquanto a diferença entre os grupos 1 e 3 não foi significante ( 0,0911). Com 28 dias a diferença entre os grupos CHX e placebo foi significante (p = 0,011 e p = 0,001) enquanto não houve diferença entre os grupos CHX. Nos grupos 1 e 2 observou-se uma diferença significante comparando-se o 1º e o 28º dia ( p = 0,021; p = 0,0001, respectivamente), enquanto no grupo 3 não houve diferença. Em relação ao índice de sangramento gengival (PBI), observou-se no 28º dia uma diferença significante entre os grupos 1 e placebo p = 0,0001, já entre o grupo 2 e placebo p <0,001, não observou-se diferença entre os grupos com CHX (p = 0,9954). No grupo 1 o PBI estabilizou-se após uma grande mudança no 14º dia (p= 0,0139). No grupo 2 o PBI continuou a decrescer durante o estudo atingindo p = 0,0019. Entre os efeitos adversos citados observou-se algum grau de manchamento dentário em todos os pacientes dos grupos CHX enquanto que com o placebo não (qui-quadrado 0,110). Os resultados atingidos nesse estudo confirmam estudos prévios que indicam o uso de CHX nos colutórios para o controle de biofilme e sangramento gengival. Além disso, evidenciou-se que os colutórios a base de CHX sem álcool são tão eficientes quanto os que contêm álcool no que diz respeito ao controle de placa e sangramento gengival. Por esta razão, devem ser indicados a pacientes em que o uso de álcool é contraindicado e também a pacientes com lesões orais onde o uso do álcool pode causar desconforto. Van Strydonck et al. (2005) realizaram um estudo cego, randomizado, paralelo com dois grupos onde compararam dois diferentes colutórios à base de clorexidina disponíveis no mercado, durante um período de três dias de acúmulo de placa. Foram

27 inscritos 40 voluntários, saudáveis que receberam profilaxia no início do estudo e permaneceram por mais de 72 horas de abstinência de qualquer forma de higiene bucal mecânico. Grupo 1 (teste) usou 15 ml de clorexidina 0.12%, sem álcool (518 mg) (Perioaid, contendo Clorexidina e Cloreto de Cetilpridíneo -CHX _ Cpc), duas vezes ao dia durante 30 segundos. Grupo 2 (controle) usou 10 MLde clorexidina 0.2% (520mg) com 11.8% de base álcool etanol (Corsodyls, CHX _ Alc), duas vezes ao dia durante 60 segundos. Após 72 h foi avaliado o acúmulo de biofilme através de escala analógica visual (VAS), além disso, os voluntários foram questionados sobre aceitação e gosto dos colutórios que usaram. O índice de placa para o grupo CHX _ Cpc foi de 0,97 e 0,78 para o grupo CHX _ Alc. Após 72 h sem escovação não se observou diferenças significativas entre os dois grupos. A resposta para o questionamento (paladar e gosto após uso) demonstrou diferenças significativas entre os grupos. A análise analógica visual (VAS) para escala de paladar varia de (0-10), sendo 0 muito ruim e 10 muito bom foi de 5,92 para o grupo CHX _ Cpc e 4,10 para o grupo CHX _ Alc group (p=0,02). A análise analógica visual (VAS) para escala de gosto após uso varia (0-10), sendo 0 muito curto e 10 muito longo, foi de 7,24 para o grupo CHX _ Cpc e 5,38 para o grupo CHX _ Alc group. Entre as limitações desse estudo, pode-se concluir que bochecho com a 0,12% CHX, sem álcool com 0.05% Cpc (Perioaid ) não é significamente diferente do bochecho com 0,2% CHX à base de álcool (Corsodyls ). Parece que os voluntarios apreciaram mais o gosto da CHX sem álcool, mas o gosto permanece por mais tempo na boca. Bascones et al (2005) realizaram um estudo duplo cego, delineamento crossover, com 30 voluntários que participaram das três etapas experimentais de 21 dias do estudo com três tipo de colutórios: clorexidina, clorexidina + 0,05% fluoreto de sódio e clorexidina + 0,05% cetilpiridinio. No período de 21 dias de estudo os voluntários

28 abstiveram de todos os meios mecânicos de higiene oral e utilizaram apenas o colutório de escolha durante um minuto, duas vezes ao dia. Cada fase experimental foi precedida de um período de intervalo de 14 dias. Foram avaliados os níveis de gengivites, índice de placa, cálculo supragengival e manchamento dentário no primeiro dia e após o período de 21 dias. Não se observou diferenças significantes nos níveis de gengivite e manchamento dental entre os tratamentos. Observou-se diferenças significantes no índice de placa (p =0,0002) na etapa com clorexidina + fluoreto de sódio, o maior aumento. Diferenças também foram obervadas em relação ao cálculo (p = 0,0136), na etapa com clorexidina + cetilperidinio, demonstrando um pequeno aumento. Manchamento da língua foi mais frequente com clorexidina + cetilperidinio (p = 0,0141). Em colutórios não alcoólicos à base de clorexidina a adição de outros ingredientes ativos não produz um efeito benéfico e pode até reduzir a eficácia antiplaca ou aumentar o manchamento lingual. Lorenz et al. (2006) analisaram a eficácia e segurança de dois novos colutórios a base de clorexidina (CHX). Noventa voluntários participaram deste estudo aleatório, controlado, paralelo, investigador-cego. Este estudo experimental de gengivite consistiu de uma fase de recrutamento de duas semanas, seguido de um período de 21 dias onde os voluntários abstiveram de qualquer forma mecânica do controle de biofilme, fazendo uso apenas de bochechos de 10 ML, durante um minuto, das soluções com 0,2% CHX sem álcool ou 0,2% CHX/ 0,0055% fluoreto de sódio, controle positivo, ou placebo como controle negativo. O primeiro parâmetro analisado foi o índice gengival, os segundos parâmetros analisados foram índice de placa, índice de descoloração, e sangramento a sondagem. Exames clínicos foram conduzidos 14 dias prévios ao início do estudo, no primeiro dia de estudo, depois de 7, 14 e 21 dias. Foram utilizados os testes ANOVA e ANCOVA para a análise estatística. Não foi encontrada diferença em

29 relação à eficácia entre as duas novas formulações de CHX e o controle positivo. No dia 21, observou-se significantemente menor inflamação gengival e acúmulo de placa quando comparado com o placebo. Além de descoloração e alterações no paladar, nenhum outro efeito adverso foi observado. Os dois novos colutórios de CHX foram capazes de inibir novo crescimento de placa e gengivite. Nem a omissão do álcool ou a suplementação de fluoreto de sódio foram capazes de diminuir a eficácia da CHX em relação aos parâmetros clínicos já analisados.

30 3. MATERIAIS E MÉTODOS 3.1. Delineamento experimental O estudo foi do tipo "cross-over", duplo cego, com 8 voluntários que foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 04 voluntários. O período total do estudo compreendeu 2 etapas de 4 dias com intervalo de 7 dias entre cada etapa. Em cada etapa participaram os oito voluntários, quatro em cada grupo de tratamento. O fluxograma abaixo resume o delineamento: 3.2. Critérios de Inclusão: adultos jovens com boa saúde geral, sem qualquer condição sistêmica que possa influenciar na saúde bucal e possuir no mínimo 24 dentes.

31 3.3. Critérios de Exclusão: indivíduos com doenças sistêmicas, grávidas ou com suspeita de gravidez, pacientes portadores de aparelhos ortodônticos ou protéticos, pacientes alérgicos à clorexidina, que fazem ou fizeram uso de antibióticos gerais ou locais em um período mínimo de 30 dias, fumantes e alcoólatras crônicos, com histórico de periodontite. Foram excluídos ainda os pacientes cárie-ativos, o diagnóstico das lesões cariosas foi feito através do protocolo seguido pela disciplina de cariologia 3.4. Fase Clínica As soluções para bochecho avaliadas nesse estudo foram o digluconato de clorexidina 0,12% Periogard com álcool (CHX-A) e Periogard sem álcool (CHX- NA). Os pacientes foram devidamente esclarecidos quanto aos riscos e benefícios de participar da pesquisa, assim como objetivo da realização da mesma e demais informações importantes sobre a metodologia e dinâmica dos exames. Cientes do tipo do estudo, e concordando em participar, os mesmos assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido (Apeêndice). O protocolo de pesquisa foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Federal do Amazonas (Anexo B). Nos sete dias que antecederam o início do estudo, período preparatório, os voluntários compareceram à clínica da FAO/UFAM, onde foi realizada raspagem supragengival e profilaxia profissional com escova de Robinson, taça de borracha e pasta profilática. Após o período preparatório, os voluntários foram instruídos a paralisar a escovação e bochechar duas vezes ao dia, manhã e noite, 10 ml das formulações, durante 1 (um) minuto. No quarto dia, foi avaliado o Índice de placa (SILNESS & LÖE, 1964), sendo assinalados os valores de 0 a 3 para as superfícies disto-vestibular, vestibular, mésio-vestibular e palatina/lingual das áreas gengivais, de

32 acordo com os seguintes critérios: 0 = ausência de placa; 1 = placa detectada com auxílio de sonda periodontal; 2 = placa visível; 3 = acúmulo de placa. O período de uma semana de intervalo foi estabelecido entre o uso de cada solução, onde os voluntários realizaram o controle mecânico da placa como de costume, com o dentifrício padronizado. Após uma semana de intervalo, foram instruídos a realizar o bochecho com a segunda solução para que todos os voluntários tenham testado ambas soluções. O índice de placa foi analisado ao final de cada etapa do estudo, nos dias 4 e 15 e profilaxia profissional foi realizada nos dias 1, 4, 12 e 15 (Figura 1). Figura 1. Delineamento experimental do estudo clínico.

33 3.5. Análise Estatística Os dados obtidos através da avaliação do índice de placa dos pacientes pós período experimental foram tabelados e analisados. Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente primeiramente pelo teste de normalidade (Kolmogorov-Smirnov) e posteriormente determinados pelo teste t de Student. (para dados pareados). O software utilizado na análise foi o programa Instat 3.06 for Windows, Graphpad Software Inc. 4. RESULTADOS A tabela I e figura 3 mostram a média e desvio-padrão dos índices de placa dental dos voluntários após os tratamentos. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. Tabela I. Média (desvio-padrão) do índice de placa (IP) após 3 dias sem controle mecânico do biofilme, com uso de bochecho de clorexidina com (CHX -A) e sem álcool (CHX-SA). Grupos de Tratamento IP* CHX -A 0,56 (0,24) CHX-SA 0,47 (0,18) * p= 0,462 (Teste t de Student)

34 Figura 3. Média (desvio-padrão) do índice de placa (IP) após 3 dias sem controle mecânico do biofilme, com uso de bochecho de clorexidina com (CHX -A) e sem álcool (CHX-SA). A figura 4 mostra o efeito dos tratamentos em cada grau de índice de placa dental. Observa-se que os dois tratamentos (CHX-A e CHX-SA foram eficazes na prevenção da formação significativa de biofilme dental, uma vez que a porcentagem de sítios com índice 2 foi baixa e o índice 3 não foi registrado. Figura 4. Porcentagem de faces com cada grau do Índice de Placa Dental para cada grupo de tratamento.

35 A figura 5 registra o valor do Índice de Placa Dental para cada voluntário, de acordo com cada grupo de tratamento. Observa-se que houve variação entre os dados registrados, em que para alguns pacientes o maior valor do índice foi encontrado no grupo CHX-A e em outros no grupo CHX-AS Figura 5. Índice de Placa Dental para cada voluntário, de acordo com o grupo de tratamento.

36 5. DISCUSSÃO A Clorexidina é considerada o padrão-ouro entre os agentes antimicrobianos no que diz respeito ao controle do biofilme e gengivites (BAEHNI e TAKEUCHI, 2003). A literatura relacionada ao uso de clorexidina no controle de biofilme é bastante vasta e demonstra sua eficácia, sendo reconhecida pela indústria farmacêutica como controle positivo para testar a eficácia de agentes antiplaca alternativos (JONES, 1977). Diferentes formulações de clorexidina são usadas rotineiramente na prática odontológica geral. Estudos recentes têm buscado a obtenção de formulações nãoalcóolicas de clorexidina que mantenham a mesma eficácia das soluções alcoólicas (BASCONES, 2005). Esse estudo teve o objetivo de avaliar e comparar a eficácia clínica de duas soluções de clorexidina 0,12 %, com e sem álcool, na formação do biofilme dental. Para tanto, foi realizado um estudo de delineamento cross-over que consiste no estudo de n tratamentos, aplicados a todas as unidades experimentais, em períodos distintos, permitindo ao pesquisador obter um maior detalhamento das condições experimentais, por meio de informações paralelas às de comparações de tratamentos. O delineamento do tipo "cross-over" caracteriza-se por ter o "formato" de um delineamento tipo Quadrado Latino, considerando a condição experimental em linhas e colunas, onde existe uma semelhança entre as respostas de unidades experimentais de uma mesma linha; como por exemplo, nos casos em que as mesmas unidades experimentais são reutilizadas no mesmo experimento. A característica que diferencia o "cross-over dos outros tipos de delineamentos é que as medidas de tratamentos diferentes são obtidas de uma mesma unidade experimental o que permite que o estudo

37 seja conduzido com um número reduzido de participantes, o que é relevante quando realizamos estudos "in vivo" (JONES & KENWARD, 1989). Os resultados obtidos demonstram que a clorexidina 0,12% sem álcool (CHX- SA) teve a mesma efetividade antiplaca da clorexidina 0,12% com álcool (CHX-A), com índice de placa de 0,56±0,24 para CHX-A e de 0,47±0,18 para CHX-SA. Esse resultados corroboram estudos prévios (Ciuffreda et al.,1994, Eldridge et al., 1998, Borrajo et al., 2002 e Van Strydonck et al., 2005) que demonstraram que colutórios à base de clorexidina sem álcool são tão eficientes quanto os que contêm álcool no que diz respeito ao controle de placa e índices de sangramento gengival. No estudo realizado por Bascones et al. (2005), a adição de outros ingredientes ativos a colutórios não-alcoólicos à base de clorexidina não produziu um efeito benéfico, podendo até reduzir a eficácia antiplaca ou aumentar o manchamento lingual. Lorenz et al (2006) observaram que a remoção do álcool da formulação de colutórios de clorexidina ou a suplementação de fluoreto de sódio não foram capazes de diminuir a eficácia da clorexidina. Dessa forma, o uso de soluções de clorexidina sem álcool pode ser indicado, especialmente para pacientes com alguma contraindicação para o uso de álcool ou para pacientes que apresentem incômodo com seu uso. Apesar da adição do álcool em colutórios à base de clorexidina ter suas funções, os dados obtidos nesse estudo sugerem que o mesmo não acrescenta qualquer benefício no que diz respeito ao controle do acúmulo de biofilme.

38 6. CONCLUSÃO Os resultados obtidos demonstraram que as soluções de clorexidina 0,12% com ou sem álcool foram eficazes no controle de biofilme dental e que não houve diferença estatisticamente significante entre elas.