Fatores que determinam a qualidade das Instruções de Aeronavegabilidade APRESENTAÇÃO PARA O 6 º SIMPÓSIO DE SEGURANÇA DE VOO DO INSTITUTO DE PESQUISAS E ENSAIOS EM VOO (IPEV) - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 641 de 1014 - - - - - - - - - - 29.08.2013
Sumário Introdução Manutenção na Indústria Aeronáutica Função, tipos e níveis Documentos de Manutenção Comunicação Engenheiros x Mecânicos Departamento de Engenharia de Manutenção Fluxo de informações Pesquisa de Campo Pesquisa da Bibliografia Setor de Suporte à Manutenção Centro de Serviço Exemplo Conclusão Recomendações Referências - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 642 de 1014 - - - - - - - - - -
Introdução Por que não utilizar os Manuais de Manutenção? Motivos pelos quais os mecânicos de manutenção, muitas vezes, preferem consultar seus colegas ou utilizar sua experiência para realizar as tarefas de manutenção. Como melhorar a qualidade dos procedimentos? Principais fatores que contribuem para a elaboração e execução de uma tarefa de manutenção e meios de otimização deste Processo. Fonte: www.passarodeferro.com/2013/03/treino-dos-pilotos-da-357th-fs-em-davis.html - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 643 de 1014 - - - - - - - - - -
Manutenção na Indústria Aeronáutica - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 644 de 1014 - - - - - - - - - -
FUNÇÃO, TIPOS E NÍVEIS DE MANUTENÇÃO A função da Manutenção é garantir a Aeronavegabilidade Continuada, retornando o nível de Confiabilidade dos sistemas e estrutura do produto à sua condição inicial. Fonte: www1.embraer.com.br/hotsites/rao_2010/port/ra/12.htm - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 645 de 1014 - - - - - - - - - -
Tipos de Manutenção Manutenção Preventiva Coberta pelas tarefas geradas no Plano de Manutenção da aeronave - tarefas programadas para um intervalo específico, que previnem a ocorrência de uma falha ou podem detectar a iminência de falha ou falha prematura. Manutenção Corretiva Ocorre quando se tem um problema e é preciso corrigí-lo para que a aeronave continue operando. - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 646 de 1014 - - - - - - - - - -
Níveis de Manutenção Organizacional Tarefas são realizadas na aeronave, sem retirá-la de operação (on-aircraft e line maintenance) Intermediária Tarefas realizadas em hangar, exigindo alguns equipamentos especiais de apoio Nível Parque Tarefas realizada com os equipamentos desmontados da aeronave (off-aircraft) Fonte: corporate-air.com.au/aircraft-maintenance - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 647 de 1014 - - - - - - - - - -
DOCUMENTOS DE MANUTENÇÃO A quantidade de documentos de manutenção necessária para uma aeronave é equivalente ao peso desta mesma aeronave. KINNISON (2004) Principais manuais gerados para auxílio na compreensão do funcionamento dos sistemas, execução de tarefas e logística de trabalho dos mecânicos de Manutenção: Manual de Manutenção da Aeronave (AMM) Manual de Manutenção de Componentes (CMM) Manual de Reparo de Estruturas (SRM) Cartão de Tarefa (TC) Boletins de Serviço (SB) e Cartas de Serviço (SL) - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 648 de 1014 - - - - - - - - - -
COMUNICAÇÃO ENGENHEIROS X MECÂNICOS Os profissionais da Manutenção precisam conhecer Operações de Manutenção Requisitos de Aeronavegabilidade Certificação da Aeronave Experiência Prática TEORIA & PRÁTICA - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 649 de 1014 - - - - - - - - - -
Mecânicos de Manutenção Os Mecânicos de Manutenção podem ser divididos em especialidades, como: Elétrica, Aviônica, Hidráulica, Pneumática, Motor, Estruturas, entre outras. e podem exercer diferentes tipos de atividades de manutenção: Manutenção de Linha Manutenção de Base Overhaul Preparação para voo Servicing Fonte:www.wingsescola.com.br A experiência do mecânico diminui o tempo de execução de tarefas, facilitando a detecção de problemas e aprimorando a solução para o problema. - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 650 de 1014 - - - - - - - - - -
Engenheiros de Desenvolvimento e Manutenção Os Engenheiros tem conhecimento mais teórico, quando comparados aos mecânicos, e são também especializados em algumas áreas: Mecânica, Elétrica, Aeronáutica, Química, Civil, entre outras. Possuem habilidade para análises estatísticas, resolução de problemas e interpretação de resultados. Engenheiro de Manutenção Deve ser a ligação entre os mecânicos e o desenvolvimento do produto - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 651 de 1014 - - - - - - - - - -
DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE MANUTENÇÃO Procedimentos de Manutenção GSEs Mantenabilidade Confiabilidade Plano de Manutenção Peças de Reposição - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 652 de 1014 - - - - - - - - - -
Fluxo de Informações Flow-chart simplificado do processo de desenvolvimento dos Manuais de Manutenção - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 653 de 1014 - - - - - - - - - -
Pesquisa de Campo - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 654 de 1014 - - - - - - - - - -
Pesquisa da Bibliografia Segundo pesquisa sobre Manuais de Manutenção de CHAPARRO (2001) Pontos positivos 54% classificam os manuais como de boa qualidade Diagramas e figuras que auxiliam o entendimento Texto claro Pontos negativos Dificuldades na utilização Acreditam que existem formas mais fáceis e práticas de descrever os procedimentos Acham que quem escreve os procedimentos não conhece o dia a dia da Manutenção - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 655 de 1014 - - - - - - - - - -
Pesquisa da Bibliografia A medida de satisfação dos usuários dos manuais pode ser feita através da captura da percepção, muitas vezes subjetiva, dos usuários com relação à qualidade e usabilidade dos manuais que utilizam. O O elaborador manual descreve do manual a maneira entende mais como fácil é feito de executar o procedimento a tarefa? de Manutenção? 38 35 35 33 Porcentagem [%] 19 9 16 12 21 Discordo fortemente Discordo Neutro Concordo Concordo fortemente - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 656 de 1014 - - - - - - - - - -
Pesquisa da Bibliografia Manual com com procedimentos não não claros claros já o já levou o levou a pedir a executar ajuda a um tarefas de maneira colega para diferente executar do que uma estava tarefa? descrito no procedimento? 56 41 Porcentagem [%] Porcentagem [%] 23 17 18 16 12 6 3 2 4 2 Nunca Raramente Ocasionalmente Algumas vezes Frequentemente Sem resposta Nunca Raramente Ocasionalmente Algumas vezes Frequentemente Sem resposta - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 657 de 1014 - - - - - - - - - -
Setor de Suporte à Manutenção Pesquisa com dados de janeiro a outubro de 2010, de MATA FILHO (2011), mostrou que: 64% dos acionamentos foram para esclarecimentos de dúvidas 20% para informações incorretas ou procedimentos incompletos Mais de 80% dos acionamentos foram realizados para ajudar os mecânicos na compreensão de procedimentos. - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 658 de 1014 - - - - - - - - - -
Centro de Serviço Entrevistados: 16 mecânicos de manutenção Idade média: 36 anos Experiência média na aviação: 13 anos Manual que mais utilizam: AMM Pontos levantados durante as entrevistas: 25% do tempo da tarefa é gasto buscando informações As ilustrações são um grande auxílio no entendimento e na localização do sistema A distribuição de capítulos facilita a busca O inglês técnico é de fácil compreensão Algumas práticas padrões não aparecem (mecânicos com menos experiência tem que recorrer a um colega) A ordem das atividades muitas vezes não é coerente - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 659 de 1014 - - - - - - - - - -
Centro de Serviço Todos os entrevistados discordam do fato de que quem escreve o procedimento conhece a tarefa, a aeronave e o ambiente em que eles trabalham. Quando encontram problemas ou erros nos procedimentos, normalmente comunicam a Engenharia, porém, dificilmente recebem o retorno da ação de melhoria ou correção tomada. - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 660 de 1014 - - - - - - - - - -
Exemplo - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 661 de 1014 - - - - - - - - - -
Acidente aéreo DC-10 A aeronave do voo 191, em 1979, caiu em Chicago logo após a decolagem, depois de ter um de seus motores desprendidos da fuselagem, deixando 273 mortos. Após investigação, foi descoberto que o problema foi ocasionado por um procedimento incorreto, e diferente do emitido no Manual de Manutenção, praticado por facilitar a retirada do motor da aeronave. Na remoção do motor, este não era separado do pilone, conforme recomendado, e o conjunto era retirado da aeronave com a ajuda de uma empilhadeira. A diferença no centro de gravidade do conjunto provocava uma fratura no pilone e, quando este era submetido aos esforços de operação, podia se desprender da asa, como o ocorreu no voo 191. - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 662 de 1014 - - - - - - - - - -
Conclusão - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 663 de 1014 - - - - - - - - - -
Conclusão Maior número de atividades e cobrança cada vez mais intensa por qualidade e prazo Manuais de Manutenção principais aliados No entanto, cada vez mais os mecânicos deixam os manuais de lado e usam de sua própria experiência e a experiência de seus colegas para executar as tarefas. - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 664 de 1014 - - - - - - - - - -
Conclusão A escolha do uso de sua própria experiência (ou dos colegas de trabalho) vem trazendo consequências graves para a Segurança de Vôo E isto é ocasionado pelos seguintes fatores: Com experiência, mecânicos acreditam que já conhecem a tarefa suficientemente para realizá-la sem a ajuda e de uma maneira mais fácil, se comparada ao manual Consideram os procedimentos confusos ou com falta de informações básicas Consideram algumas etapas da tarefa desnecessárias Acreditam que quem escreve os procedimentos não conhece a rotina das atividades de Manutenção - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 665 de 1014 - - - - - - - - - -
Recomendações - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 666 de 1014 - - - - - - - - - -
Recomendações Fazer com que Mecânicos e Engenheiros de Manutenção trabalhem juntos: Investir em uma maneira padrão de comunicação entre as áreas Intensificar o processo de validação de tarefas Fazer uso dos acionamentos por parte dos clientes para prever problemas Ou seja, manter as equipes atualizadas com relação aos acionamentos de campo, dispostas a entender os problemas e buscar alternativas para solucioná-los. - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 667 de 1014 - - - - - - - - - -
Referências - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 668 de 1014 - - - - - - - - - -
Referências CHAPARRO, A., GROFF, L. S. Human Factors Survey of Aviation Maintenance Technical Manuals. Springfield: National Technical Information Service, 2001. (DOT/FAA/AR-01/43-). GALANTE, S. Segurança de Voo: O DC-10 de Chicago. Disponível em:<http://www.segurancadevoo.com.br/show.php?not=98&titulo=4>. Data de acesso: 03/07/13. KINNISON, H. Aviation Maintenance Management. New York : McGraw-Hill, 2004, 299p. LEVITT, J. Lean Maintenance. 1 ed. New York. Industrial Press, 2008, 200p. MATA FILHO, J. N. Manutenção Aeronáutica: aspectos de fatores humanos na qualidade da informação para aeronavegabilidade continuada. 2011, 155p. Dissertação de Mestrado em Segurança de Aviação e Aeronavegabilidade Continuada Instituto Tecnológico de Aeronáutica, São José dos Campos. MOUBRAY, J. RCM II: Reliability-centered Maintenance. 2 ed. New York. Industrial Press, 2002, 440p. - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 669 de 1014 - - - - - - - - - -
Muito obrigada! - - - - - - - - - - Anais do 6º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2013) Direitos Reservados - Página 670 de 1014 - - - - - - - - - -