SAMYLLA LOPES DE SANTA MARIA

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO (FUNDAP) Programa de Aprimoramento Profissional do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto SAMYLLA LOPES DE SANTA MARIA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL: ANÁLISE DE UM PROGRAMA COM USO DE EMISSOES OTOACÚSTICAS TRANSIENTES E POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO AUTOMÁTICO Ribeirão Preto 2013

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO (FUNDAP) Programa de Aprimoramento Profissional do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto SAMYLLA LOPES DE SANTA MARIA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL UNIVERSAL: ANÁLISE DE UM PROGRAMA COM USO DE EMISSOES OTOACÚSTICAS TRANSIENTES E POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO AUTOMÁTICO Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/SES, elaborada no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Área: Fonoaudiologia. Orientadora: Ms. Juliana Maria Soares Cavalcante Co-Orientadora: Alessandra Kerli da Silva Manfredi Ribeirão Preto 2013

FICHA CATOLOGRÁFICA AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FIM DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. Santa Maria, Samyla Lopes de Triagem Auditiva Neonatal Universal: Análise de um programa com uso de emissões otoacústicas transientes e Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático. Ribeirão Preto, SP (p.), 20012. Monografia apresentada para conclusão do Programa de Aprimoramento Profissional do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto Área de Fonoaudiologia. Orientadora: Cavalcante, Juliana Maria Soares Co-Orientadora: Manfredi, Alessandra Kerli da Silva 1. Triagem Auditiva. 2. Emissões otoacústicas. 3. Deficiência auditiva

DEDICATÓRIA Aos meus pais Silvana e Luis Eduardo (in memoriam), pelo amor, carinho e por toda dedicação depositada para que eu pudesse trilhar o melhor caminho e por acreditaram no meu sonho..

AGRADECIMENTOS A Deus, por estar comigo em todos os momentos, me guiando e sendo minha fortaleza nos momentos difíceis. A minha mãe e minha irmã, que não mediram esforços para que eu conclui-se mais uma etapa da minha vida. E por apoiarem as minhas decisões, mesmo diante da distância e da saudade. Amo vocês! Ao meu pai (in memoriam), por se fazer presente em toda a minha caminhada mesmo que diante da sua ausência física. Saudades Eterna! Ao meu amor Victor, pelo companheirismo, e por estar sempre ao meu lado, me apoiando, me confortando e tornando essa caminhada mais leve. Te amo. Aos meus amigos, pelo incentivo e apoio constantes. As minhas amigas, Cris, Joana e Sara, companheiras de aprimoramento, por partilharem desta caminhada. Esta, não seria tão agradável sem vocês ao meu lado. Obrigada pelo acolhimento! As minhas orientadoras Juliana e Alessandra, pela confiança depositada, pelo tempo e atenção dedicados a esse trabalho. Obrigada pelo incentivo constante e pela amizade. As supervisoras do programa de aprimoramento, pelo aprendizado contribuindo com a minha formação profissional. As funcionárias, Juliana e Sandra, pelos sorrisos diários e momentos de descontração. A todos, muito obrigada.

EPÍGRAFE A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê. Arthur Schopenhauer

RESUMO SANTA MARIA, S.L. Triagem Auditiva Neonatal Universal: Análise de um programa com uso de emissões otoacústicas Transientes e Potencial Evocado de Tronco Encefálico Automático. 2013. Monografia para Conclusão do Curso de Aprimoramento em Fonoaudiologia Hospitalar do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo- Ribeirão Preto, 2013. A audição é de fundamental importância para o desenvolvimento comunicativo humano. A privação sensorial deste sentido apresenta consequências irreversíveis a respeito do desenvolvimento global da criança. Estudos indicam que crianças diagnosticadas com perda auditiva até três meses idade e com intervenção apropriada até os seis meses de vida, podem apresentar o desenvolvimento da linguagem compatível com crianças ouvintes da mesma faixa etária. É essencial que a TANU consista na detecção precoce de alterações auditivas antes da alta hospitalar, abrangendo inclusive aqueles que não possuem indicadores de risco para a surdez. Os procedimentos mais recomendados para realização de um programa são as EOAT e PEATE-A de forma isolada ou combinada. Devido à importância da integridade das vias auditivas periférica e central para o desenvolvimento da linguagem, faz-se necessário a inclusão do PEATE-A no protocolo de TANU em neonatos com baixo e alto risco para deficiência auditiva, a fim de evitar os retestes ambulatorial e assim, diminuir o índice de absenteísmo,além de identificar alterações como o espectro da neuropatia/ dissincronia auditiva. Nosso estudo realizou uma análise observacional analítico retrospectivo por meio da análise de prontuários de neonatos triados no HCRP-USP. O objetivo deste estudo foi caracterizar o Programa de TANU realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Diante dos resultados observamos que, dos 1.200 neonatos triados, 200 (16,7%) recém-nascidos continham um ou mais IRDA; observou-se prevalência maior do gênero masculino (52,5%) perante o feminino (47,5%); 95,2% dos neonatos com baixo risco para DA passaram na triagem, enquanto que apenas 80,5% passaram no grupo com IRDA; obtiveram-se percentuais de evasão no reteste de 35,5% e 30,7% no grupo de baixo risco e com IRDA, respectivamente; e 29,6% dos neonatas com IRDA foram encaminhados para diagnóstico após falharem no reteste, sendo observado apenas 13,3% no grupo com baixo risco para DA. Pode-se concluir que (16,7%) recém-nascidos apresentaram um ou mais IRDA, com as seguintes prevalências dos indicadores de risco: cuidado intensivo neonatal por mais de cinco dias (42%), uso de medicamentos ototóxicos (36%), Ventilação mecânica por mais de cinco dias (27%), seguido de infecções congênitas (23%); observaram-se taxas elevadas de evasão na segunda etapa da triagem tanto no grupo de baixo risco como no grupo com IRDA; Foi observado maior índice de encaminhamentos para diagnóstico no grupo de recém-nascidos de alto risco (29,6%), que nos neonatos de baixo risco (13,3%). Palavras-chave: Triagem Auditiva, Emissões otoacústicas, Deficiência auditiva.

ABSTRACT SANTA MARIA, S.L. Universal Newborn Hearing Screening: Analysis of a program using transient otoacoustic emissions and automatic auditory brainstem response. 2013. Monograph for Completion of Course in Speech Terapy Enhancement Hospital of the University Hospital of Ribeirão Preto - University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2013. The hearing is of fundamental importance to human communicative development. The sensory deprivation irreversible consequences has this sense about the child's overall development. Studies indicate that children diagnosed with hearing loss until three months old and with appropriate intervention by six months of life, may have language development compatible with hearing children of the same age. It is essential that TANU is to detect early hearing loss before hospital discharge, including even those who have no risk factors for deafness. The most recommended procedures for carrying out this program are: TEOAE and ABR-A alone or combined. Due to the importance of the integrity of the peripheral and central auditory pathways for language development, it is necessary to include the A-ABR protocol TANU in neonates with low and high risk for hearing loss in order to avoid retesting and outpatient thus decrease the rate of absenteeism, and identify changes as the spectrum of neuropathy / dyssynchrony hearing. Our study was a retrospective observational analysis through analytical analysis of medical records of newborns screened in HCRP-USP. The aim of this study was to characterize the UNHS program conducted at the University Hospital of Ribeirão Preto. From the results we observed that, of the 1,200 newborns screened, 200 (16.7%) newborns contained an IRDA or more; observed prevalence of males (52.5%) before the females (47.5%); 95.2% of neonates with low risk for AD passed the screening, while only 80.5% passed the group with IRDA; yielded percentage avoidance retest of 35.5% and 30.7% in the low risk and IRDA, respectively, and 29.6% of neonates with IRDA were referred for diagnosis after failing the retest, only 13.3% was observed in the group with low risk for AD. If can be concluded that (16,7%) infants had one or moer IRDA with the following prevalence of risck indicator: neonatal intensive care for more than five days (42%), use of ototoxic drugs (36%), mechanical ventilation for more five days (27%), followed by congenital infections (23%) observed high rates of dropout in the second stage of screening in both the low-risk group as in the group with IRDA; newborns at high risk index showed higher (29.6%) in referral for audiological diagnosis, the low-risk neonates (13.3%). Keywords: Hearing Screening, otoacoustic emissions, hearing impairment.

LISTA DE ABREVIATURAS JCIH. Joint Committe of Infant Hearing CBPAI. Comitê Brasileiro de Pediatria TANU. Triagem Auditiva Neonatal Universal TAN. Triagem Auditiva Neonatal EOAT. Emissões Otoacústicas Transientes PEATE. Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico PEATE-A. Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático IRDA. Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva DA. Deficiência Auditiva

LISTA DE TABELAS Tabela 1. Prevalência dos indicadores de risco para deficiência auditiva, segundo Joint Committee on Infant Hearing (2007)...24 Tabela 2. Prevalência das infecções congênitas...25 Tabela 3. Percentual de Passa e Falha no Teste...25 Tabela 4. Percentual de Evasão no Reteste...26 Tabela 5. Percentual de Passa no Reteste e Encaminhamentos para Diagnósticos Audiológicos...26

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1. Equipamento Madsen Acuscreen. Quadro 1. Protocolo de TANU para recém-nascidos com baixo risco para DA. Quadro 2. Protocolo de TANU para recém-nascidos com IRDA. 11

SUMÁRIO RESUMO INTRODUÇÃO... 13 OBJETIVO GERAL... 17 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 18 MATERIAIS E MÉTODO... 19 RESULTADOS... 25 DISCUSSÃO... 29 CONCLUSÃO... 33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 34 ANEXO... 39 12

INTRODUÇÃO A audição é de fundamental importância para o desenvolvimento comunicativo humano. Sendo por meio desta que o indivíduo organiza o universo, transmite sentimentos, compreende o outro, interage com o meio e adquire conhecimentos (KATZ, 1999; BEVILACQUA, 2011). Segundo Bevilacqua (2011), para que os processos relacionados à audição sejam desenvolvidos, há necessidade da integridade anatômica e funcional tanto do sistema auditivo periférico, como do sistema auditivo central. A privação sensorial deste sentido apresenta consequências irreversíveis a respeito do desenvolvimento da linguagem, emocional, social e educativo da criança (LEWIS, 1996; PEREIRA, 1996; AZEVEDO, 1997). A detecção, o diagnóstico e a reabilitação precoce das perdas auditivas foram preconizados pelo Joint Committee on Infant Hearing (JICH), em 1994, possibilitando a intervenção ainda no período crítico e ideal para a aquisição e desenvolvimento das habilidades auditivas (BEVILACQUA, 2011; COSTA et al., 2006). Estudos indicam que crianças diagnosticadas com perda auditiva até três meses idade e que recebem intervenção apropriada até os seis meses de vida, podem apresentar o desenvolvimento da linguagem compatível com crianças ouvintes da mesma faixa etária (YOSHINAGA-ITANO et al., 1998; JCIH,2000). O Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas da Infância (CBPAI), mostra que a incidência de perda auditiva bilateral é estimada entre 1 e 3 recém nascidos em cada 1000 nascimentos, porém esse valor aumenta para cerca de 2 a 4% dos provenientes de Unidades de Terapia Intensiva (CBPAI, 2000). De acordo com Pereira et al. (2007), a perda auditiva não detectada precocemente apresenta grande impacto no desenvolvimento da linguagem e na socialização das crianças, estimulando assim a criação de programas de triagem auditiva. Por estes motivos, o JCIH em 2000, e o CBPAI em 2001, recomendaram a realização da triagem auditiva no período neonatal e de forma universal. É essencial que um Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) consista na detecção precoce de alterações auditivas para todos os neonatos antes da alta hospitalar, abrangendo inclusive aqueles que não possuem indicadores de risco para a surdez (JCIH, 2007). 13

JCIH (2007), refere que os procedimentos mais recomendados para a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) são as Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes (EOAT) e os Potenciais Evocados de Tronco Encefálico Automático (PEATE-A), que podem ser aplicados de forma isolada ou combinada. Esta associação (EOAT + PEATE) é preconizada, devido ao fato da EOET avaliar apenas a cóclea, porção periférica do sistema auditivo, e o PEATE avaliar via auditiva central (JARDIM; MATAS; CARVALHO, 2008). A EOA é um procedimento objetivo, rápido, capaz de detectar a alterações auditivas e monitorar a fisiologia coclear perante a exposição de elementos ototóxicos, químicos ou físicos. No entanto, este método identifica apenas disfunções cocleares, sofrendo influência da condição da orelha externa (Vérnix), e da orelha média (otites) (BEVILACQUA, 2011; ANGRISANI et al., 2012). O segundo procedimento preconizado pelo JCIH (2007), refere-se ao exame PEATE-A, capaz de verificar a condução do estímulo acústico, desde a cóclea até a região de tronco encefálico, com o intuito de identificar possíveis lesões ou disfunções no sistema nervoso auditivo central. Entretanto, esta técnica necessita de maior tempo para ser realizado e da contribuição do recém-nascido (MONTEIRO, 2008; BEVILACQUA, 2011). A combinação desses dois procedimentos é recomendada pela National Institute of Health (NIH) na triagem auditiva nas UTIs neonatais para bebês que falham nas EOA, antes da alta hospitalar (NIH, 1993). Devido à importância da integridade das vias auditivas periférica e central para o desenvolvimento da linguagem, faz-se necessário a inclusão do PEATE-A no protocolo de TANU em neonatos com baixo e alto risco para deficiência auditiva, a fim de evitar os retestes ambulatorial e assim, diminuir o índice de absenteísmo. O JCIH (2000) aconselha a realização de triagem auditiva em todos os recémnascidos de baixo e alto risco para deficiência auditiva e utilização das EOA associado ao PEATE, devido ao primeiro avaliar a cóclea, e o segundo, avaliar via central. Desta forma, um diagnóstico audiológico realizado durante o primeiro ano de vida por meio da TANU, possibilitará a maturação e plasticidade funcional do sistema auditivo central, prevenindo futuras alterações e permitindo um prognóstico favorável em relação ao desenvolvimento global da criança (YOSHINAGA-ITANO et al., 1998). 14

A TANU iniciou-se na década de 1990 nos EUA por recomendações publicadas no NIH, (1993). Em 1999 a Academia Americana de Pediatria preconizou indicadores de qualidade a serem alcançados na TANU, os quais foram posteriormente recomendados por JCIH em 2000. Estes indicadores reportam-se a realização da TANU em pelo menos 95% dos recém-nascidos vivos, detecção de perdas auditivas igual ou maior a 35dB NA, o índice falso positivo não ultrapasse 4%, e sugeriu-se que o índice falso negativo seja nulo (American Academy Of Pediatrics, 1999; JCIH, 2000). O JCIH em 1969 sugeriu a associação do registro de bebês com alto risco para alteração auditiva com a triagem auditiva. Entretanto, apenas em 1991 e 1994 foram listados indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA). (JCIH 1994, 2000). No JCIH (2007) foi acrescentado o fator de risco de permanência em Unidade de cuidados Intensivos Neonatais por mais de cinco dias. Em 1993, nos EUA foi criada uma força-tarefa composto por membros de diversas áreas, com o objetivo de elaborar uma declaração preconizando a: TANU nos primeiros 3 meses de vida do recém-nascido, e a aplicação de um protocolo o qual recomendava que as crianças que falhassem na EOA fossem submetidas ao exame de PEATE. Se caso, este recém-nascido viesse a falhar neste segundo procedimento, deveria ser realizada uma avaliação com fins diagnósticos em até seis meses de vida (BESS; HUMES, 1998). Na Europa, em 1998 foi realizado um evento científico com diversos países participantes em Milão (Itália), no qual foram estabelecidas justificativas para implantação da TANU. Tais justificativas referiam-se principalmente: a TANU como a primeira parte de um programa de saúde auditiva neonatal, incluindo medidas de diagnóstico e intervenção, controle de qualidade com treinamento do pessoal e auditoria do desempenho, e a disponibilidade de métodos efetivos para a detecção de perdas auditivas (Grandori; Lutman, 1998). A triagem auditiva neonatal teve inicio no Brasil em 1987, por meio da observação de respostas comportamentais (GATANU, 2012). A primeira recomendação relacionada à saúde auditiva ocorre no X Encontro de Internacional de Audiologia em 1995. Neste encontro foram realizadas recomendações a respeito de ações de promoções e proteção a saúde auditiva da criança, visando à identificação, diagnóstico e reabilitação auditiva em idade precoce (Fórum de debates: audição na criança, 1995). 15

Em 1998 foi fundado o Grupo de Apoio a Triagem Auditiva Neonatal Universal (GATANU) com o objetivo de divulgar os benefícios da triagem auditiva nos primeiros meses de vida e estimular a implantação de programas de TANU no país (GATANU, 2012). O CBPAI, em 1999, elaborou a primeira recomendação sobre perda auditiva na infância, referindo-se (CBPAI, 2000): 1- Implantação da TANU em todos recém-nascidos até 3 meses de vida, em caso de perda auditiva conformada, receber intervenção até o 6 meses de vida; 2- O diagnóstico de surdez deverá ser realizado até 45 dias após o encaminhamento; 3- O atendimento deverá ser realizado por uma equipe multidisciplinar. O primeiro programa de triagem auditiva no Brasil com métodos eletrofisiológicos ocorreu em 1988 por meio do exame PEATE para diagnóstico. Inicialmente realizado apenas em crianças com indicadores de risco para deficiência auditiva (DA), sendo ampliado posteriormente para todos recém-nascidos da UTI a partir de 1996. (GATANU, 2012) O Grupo Preliminar de Estudo sobre a Triagem Auditiva Infantil da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia, no ano de 2000 formulou um parecer favorável a realização da TANU. No mesmo período o Conselho Federal de Fonoaudiologia emitiu um parecer de Aspectos Pertinentes à Triagem Auditiva Neonatal mencionando sobre a importância da implantação da TANU em recém-nascidos, por meio de exames objetivos (EOA e PEATE), e das etapas necessárias no procedimento de diagnóstico audiológico e da equipe multidisciplinar (GATANU, 2012; Parecer do CFFa. nº 05/00 - Assunto: Aspectos Pertinentes à Triagem auditiva Neonatal (TAN), 2000). Mediante ao quadro fomentado no Brasil em relação a TANU, foi criada a Lei nº 12. 303 em 2010, tornando obrigatório a TANU em todas as crianças nascidas em hospitais e maternidades (TOCHETTO; VIEIRA, 2006). Desta forma, é importante ressaltar que o Brasil apresenta ações de identificação e tratamento precoce da deficiência auditiva. No entanto, devido ao crescente número de programas de TANU no Brasil, fazem-se necessários estudos mais aprofundados a fim de padronizar um protocolo de maior eficácia para a detecção de perdas auditivas. 16

OBJETIVO GERAL Caracterizar o Programa de Triagem Auditiva Neonatal realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. 17

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1- Caracterizar o perfil dos Indicadores de Risco do Programa de Triagem Auditiva Neonatal em uma Maternidade de Alto risco; 2- Descrever a prevalência de recém-nascidos de baixo risco e de alto risco para perda auditiva encaminhados para reteste; 3- Analisar o número de faltas na segunda etapa do Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal (reteste); 4- Analisar os índices de encaminhamento para diagnóstico audiológico na população de baixo e de alto risco. 18

MATERIAIS E MÉTODO Considerações éticas O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCRP-USP), segundo o protocolo de nº 9971/2009. Os dados foram coletados através Casuística e Método Trata-se de um estudo observacional analítico retrospectivo por meio da análise de prontuários de recém- nascidos triados nas dependências da maternidade/hospital do HCRP-USP, considerada como referência para gestação de Alto Risco no Sistema Único de Saúde (SUS). Foram analisados dados de recém-nascidos triados pelo Programa de TANU do HCRP no período de março a outubro de 2012, totalizando um número de 1.200 recém-nascidos. Os dados foram obtidos pelo arquivo da triagem do Setor de Fonoaudiologia, além de dados obtidos por prontuário do paciente. A escolha deste período pra realizar a análise dos dados da triagem foi devido ser a partir deste que iniciou a TANU, realizada em bebês do alojamento conjunto e do berçário de cuidados de intermediários antes da alta hospitalar. Antes deste período, a triagem era feita ambulatorial após a alta hospitalar, o que caracterizava esta como seletiva devido altos índices de absenteísmo. Os indicadores de risco para surdez considerados pelo Serviço a partir deste período são os preconizados pelo JCIH 2007, listados abaixo: - História Familiar de perda auditiva permanente na infância. - Permanência em UTI neonatal por mais de cinco dias, ou presença em qualquer um dos seguintes, independente da duração da permanência: ventilação mecânica, exposição a drogas ototóxicas e hiperbilirrubinemia que necessite de exsanguíneo transfusão. - Infecções congênitas como: citomegalovírus, herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose. - Anomalias craniofaciais, incluindo alterações no canal auditivo, marcas auriculares, pits de orelha. 19

- Achados físicos tais como: alterações de pigmento, de anexos, osteomusculares que estivessem associados a alguma síndrome relacionada com deficiência auditiva sensorioneural ou perda auditiva condutiva permanente. - Infecções pós-natais associadas com perda auditiva neurosensorial, incluindo meningites bacterianas e virais. A pesquisa das EOA e PEATE-A foi realizada com o equipamento Madsen Acuscreen (figura 1) Figura 1: Equipamento portátil utilizado para pesquisa de EOA e PEATE-A. Critérios de inclusão Recém- nascidos triados com Emissões Otoacústicas Transientes (EOA-T) e/ ou Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático (PEATE-A) no período de março à outubro de 2012 que foram triados na HCRP antes da alta hospitalar. Critérios de exclusão Foram excluídas da análise as crianças que não foram triadas na alta hospitalar devido encaminhamento direto para o programa de Diagnóstico. Isto acontecia quando o neonato permanecia por um longo período de internação ou quando este era encaminhado para outros serviços. Procedimentos da triagem A triagem auditiva foi realizada a partir do momento em que o neonato encontrava-se no alojamento conjunto ou berçário de cuidados intermediário no dia seguinte após o nascimento, com este acomodado em berço comum ou no colo materno, em estado de sonolência, dormindo ou durante a amamentação. A 20

avaliação ocorreu por meio do registro das EOAT em ambas as orelhas testadas individualmente e, quando necessário, foi realizado o uso do Protocolo combinado (EOAT e PEATE-A). O uso do protocolo combinado foi realizado quando o recém- nascido apresentava falha em pelo menos uma das orelhas no teste de EAOT e tinha a possibilidade de alta hospitalar eminente ou quando o recém-nascido apresentava pelo menos um IRDA. Este protocolo tem como objetivo evitar o encaminhamento para reteste, pois caso o neonato apresente resposta positiva no PEATE-A, este receberá alta e orientações fonoaudiológicas quando ao desenvolvimento auditivo, conforme descritos nos quadros 1 e 2. Quando o neonato falhava no teste, foi agendado no cartão do Serviço uma consulta ambulatorial no Setor de Fonoaudiologia 15 dias após o teste. O reteste era realizado com EOAT naqueles de baixo risco e protocolo combinado nos de alto risco. O protocolo combinado também foi realizado nos neonatos que falhavam no teste de EOAT. Em caso de falha no reteste, agendou-se para o diagnóstico com 15 dias após a realização deste. 21

Quadro 1: Protocolo de TANU para recém-nascidos com baixo risco para DA Teste com Emissões Otoacústicas Passa Falha Alta + Desenvolvimento de Audição e Linguagem Teste com PEATE-A Passa Falha Alta + Desenvolvimento de Audição e Linguagem Reteste em 15 dias Passa Falha Alta + Desenvolvimento de Audição e Linguagem Diagnóstico com 1 mês de vida Investigação e Reabilitação no Programa de Saúde Auditivado HCFMRP Deficiência Auditiva Fonte: Protocolo de TANU para recém-nascidos com baixo risco para deficiência auditiva do setor de fonoaudiologia do HCRP-USP. 22

Quadro 2: Protocolo de TANU para recém-nascidos com IRDA Teste com Emissões Otoacústicas e PEATE-A Passa Falha Acompanhemento UBS + Orientação Desenvolvimento de Audição e Linguagem Reste com EOA e PEATE-A Passa Falha Acompanhemento UBS + Orientação Desenvolvimento de Audição e Linguagem Diagnóstico com 1 mês de vida Investigação e Reabilitação no Programa de Saúde Auditivado HCFMRP Deficiência Auditiva OBS.: Os recém-nascidos que possuem fatores de risco para perda auditiva tardia (Citomegalovírus, Histórico Familiar de Perda Auditiva e Infecções Pulmonar Persistentes) são acompanhados no HCRP até os 3 anos de vida e com Citomegalovírus até os 5 anos de vida com avaliações auditivas comportamentais e eletrofisiológicas. Fonte: Protocolo de TANU para recém-nascidos com alto risco para deficiência auditiva do setor de fonoaudiologia do HCRP-USP. 23

Análise dos Dados Para análise dos dados foram considerados: número de bebês triados, gênero, prevalência de indicadores de risco, percentual de passa e falha no teste, percentual de faltas no reteste, percentual de passa no reteste e encaminhamento para diagnóstico. Os dados foram analisados de forma descritiva e apresentados em tabelas. 24

RESULTADOS Foram analisados 1.200 prontuários de recém-nascidos, sendo 630 (52,5%) do gênero masculino, e 570 (47,5%) gênero feminino. Neste período, 1.000 (83,3%) recém-nascidos apresentaram baixo risco para perda auditiva, e 200 (16,7%) recém- nascidos continham um ou mais indicadores de risco para deficiência auditiva coclear ou retrococlear. A seguir está a tabela 1 que mostrará a prevalência dos indicadores da amostra analisada, de acordo com os critérios de Joint Committee on Infant Hearing (2007) Tabela 1- Prevalência dos indicadores de risco para deficiência auditiva, segundo Joint Committee on Infant Hearing (2007). Indicadores de risco para Deficiência Auditiva Prevalência N % Cuidado Intensivo Neonatal por mais de 5 dias 83 42% Medicamentos Ototóxicos 72 36% Ventilação mecânica 53 27% Infecções Congênitas 46 23% Peso Inferior a 1.500 g 25 13% Histórico Familiar de Deficiência Auditiva 12 6% Anomalias Craniofaciais 10 5% Síndromes associadas a perda auditiva 7 4% Hiperbilirubinemia 7 4% Apgar de 0 a 4 no 1ºmin ou de 0 a 6 no 5ºmin 3 2% Traumatismo craniano 1 1% Destacamos na tabela acima os riscos para DA com maior prevalência na amostra estudada que correspondeu, respectivamente, ao cuidado intensivo neonatal por mais de cinco dias (42%), uso de medicamentos ototóxicos (36%), 25

Ventilação mecânica por mais de cinco dias (27%), seguido de infecções congênitas (23%). As infecções congênitas foram encontradas em 46 (23%) dos casos. A tabela 2 indica a prevalência de cada uma delas. Tabela 2. Prevalência das infecções congênitas. Prevalência Infecções Congênitas N % *Toxoplasmose 25 54% Sífilis 14 30% Citomegalivírus 4 9% Herpes 3 7% Rubéola 0 0% * Apesar de a toxoplasmose materna apresentar-se como um risco eminente para perda auditiva no momento da triagem, este só poderá ser confirmado por sorologia após 6 meses. Como observado acima, a infecção congênita por toxoplasmose foi a de maior prevalência com 25 (54%) casos. Já a infecção por rubéola não houve nenhuma ocorrência. Nas próximas analises encontraremos os resultados obtidos no processo de triagem auditiva, relacionados aos achados da realização do teste e reteste no programa. Na tabela 3, encontra-se a ocorrência de passa falha no teste. Tabela 3. Percentual de Passa e Falha no Teste. Presença de Risco para Perda Auditiva Nº de Neonatos Triados Passaram no Teste Falharam no Teste Baixo Risco 1.000 (83,3%) 952 (95,2%) 48 (4,8%) Alto Risco 200 (16,7%) 161 (80,5%) 39 (19,5%) 26

Conforme apresentado na tabela 3, observamos que o índice de falha no grupo de neonato com baixo risco para perda auditiva é de 4,8%, enquanto que no grupo de alto risco observa-se um índice maior (19,5%). Todos os recém-nascidos que falharam no teste foram encaminhados para a realização do reteste no ambulatório. Estes dados encontram-se na tabela a seguir (Tabela 4). Tabela 4. Percentual de Evasão no Reteste. Presença de Risco para Perda Auditiva Agendados para Reteste Nº de Neonatos Triados Evasão Baixo Risco 48 (100%) 30 (62,5%) 18 (37,5%) Alto Risco 39 (100%) 27 (69,3%) 12 (30,7%) Na tabela 4, podemos notar que dos 30 indivíduos do grupo com baixo risco, 18 (37,5%) não compareceram para o reteste ambulatorial. Sendo observado índice semelhante para o grupo com alto risco, 12 (30,7%) de 39 indivíduos. A tabela 5 apresenta os dados dos neonatos que passaram no reteste e daqueles que falharam, sendo encaminhados para diagnóstico audiológico. Tabela 5. Percentual de Passa e Encaminhamentos para Diagnósticos Audiológicos. Presença de Risco para Perda Auditiva Nº de Neonatos Triados Passaram no Reteste Encaminhados para Diagnóstico Baixo Risco 30 (100%) 26 (86,7%) 4 (13,3%) Alto Risco 27 (100%) 19 (70,4%) 8 (29,6%) 27

De acordo com a tabela acima, os neonatos de alto risco para perda auditiva apresentam percentual maior (29,6%) que os de baixo risco (13,3%) com relação aos encaminhamentos realizados para o diagnóstico. 28

DISCUSSÃO No presente estudo o número de neonatos do gênero masculino foi maior do que o feminino, sendo 630 (52,5%) e 567 (47,5%) respectivamente. Durante et al. (2005), realizaram a TAN na Maternidade do Hospital Universitário do Estado de São Paulo avaliando 1.000 neonatos, dos quais 511 eram do gênero masculino e 489 feminino. No estudo de Pereira et al., (2007) foi realizado o levantamento de prontuários de 1.696 recém-nascidos triados no Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo, observando-se maior ocorrência do gênero masculino (893 neonatos) mediante o feminino (803 neonatos). Dantas et al., (2009), avaliando uma população de 1.626 recém-nascidos encontrou 835 (51,4%) do gênero masculino e 791 (48,6%) do gênero feminino. Em 2010, Lima et al., avaliaram 5.106 neonatos, destes 2.628 (51,3%) eram do gênero masculino e 2478 (48,7%) gênero feminino. Esses estudos corroboram com a prevalência do gênero masculino sobre gênero feminino encontrado neste trabalho. Na presente pesquisa foram levantados os indicadores de risco para perda auditiva na amostra estudada. Dentre os 1.200 recém-nascidos triados, 200 (16,7%) apresentaram um ou mais fatores de risco. Pode-se observar, conforme apresentado na tabela 1, que os Cuidados Intensivos Neonatal por mais de 5 dias foi o indicador mais frequente com 42%, seguido de medicamentos ototóxicos (32%), ventilação mecânica (27%), e Infecções congênitas (23%). O estudo de Vieira et al., (2007) vem ao encontro dos resultados obtidos, já que o fator predominante foi à permanência em UTI neonatal. De acordo com Dell aringa (1999) neonatos que permanecem em UTI são mais suscetíveis a apresentarem perdas auditivas por necessitarem de maiores cuidados, vivenciando diversos procedimentos invasivos e utilização de medicamentos. Os resultados obtidos no estudo de Tiensoli et al. (2007) relacionados aos riscos para deficiência auditiva referem-se ao uso de medicação ototóxica pelo recém-nascido (34,2%), permanência em incubadora (17%), ventilação mecânica (14%) e peso menor que 1.500g. Khairi et al. (2005) apresentaram os seguintes fatores de risco em recém nascidos de alto risco: malformações craniofaciais, baixo peso ao nascimento, ototóxico, síndromes associados com a perda auditiva e hiperbilirrubinemia ao nível de transfusão. 29

Segundo estudo apresentado por Barreira-Nielsen, Futuro-Nielsen e Gattaz (2007), os fatores de risco mais prevalentes foram: medicação ototóxica com 21,6%, seguido de peso ao nascimento inferior a 1.500g (21%), ventilação mecânica por mais de 5 dias (20%), e infecção congênita (13,8%), dados estes condizentes aos encontrados em nosso estudo. Observamos que as infecções congênitas fez-se presente em 23% das crianças com IRDA, sendo que entre estas, a maioria (54%) apresentou toxoplasmose materna. Tiensoli et al. (2007) evidenciou em seu estudo, valor semelhante ao nossos dados, quando relacionados a infecção congênita por toxoplasmose (58%). Em 2008, Andrade et al., encontraram em sua pesquisa, maior ocorrência da infecção por toxoplasmose dentre as outras infecções congênitas associadas a perda auditiva. Conforme apresentado na tabela 2, não foi observado no nosso estudo nenhuma ocorrência de infecção por rubéola. Este achado corrobora com dados fornecidos pela Portaria nº 182, de 5 de maio de 2010 da Secretaria de Vigilância em Saúde, o qual referencia a preparação de um certificado da erradicação do sarampo e eliminação da rubéola e síndrome da rubéola congênita em todo território nacional. De acordo com os resultados descritos na tabela 3, evidenciamos que no grupo de crianças com baixo risco, 952 (95,2%) passaram no teste e 48 (4,8%) falharam; já no grupo de alto risco, observamos índice 80,5% (161) de recémnascidos que passaram na triagem e 19,5% (39) de falha. Em 2008, Jardim, Mata e Carvalho realizaram uma pesquisa para verificar as respostas auditivas de neonatos com baixo e alto risco para perda auditiva utilizando o procedimento combinado das EOAT e PEATE-A. Neste estudo observou-se a ocorrência de 94,7% nas EOAT e 96% no PETE-A de passa no grupo sem indicadores de risco, e 87,1% e 84,3% respectivamente, no grupo com IRDA. Diante do exposto, podemos observar maior prevalência de respostas positivas na TAN no grupo sem indicadores de risco para perda auditiva do que no grupo com alto risco, concordando com os achados de Thompson et al. (2001) que demonstra maior prevalência de respostas positivas em neonatos de baixo risco para DA, por meio dos exames EAOT e PEATE. Observou-se também maior ocorrência de positividade para recém-nascidos que passaram no teste no estudo de Freitas et al. (2009), o qual realizou a análise 30

de três protocolos de triagem, dentre eles um se valia de técnicas combinadas de EOAT e PEAT-A. Todas as crianças que falharam no teste auditivo antes da alta hospitalar foram encaminhadas (100%) ao reteste ambulatorial, conforme demonstrado na tabela 3. O presente estudo mostra o percentual de encaminhamentos para o reteste no grupo de baixo e alto risco para DA de 4,8% e 19,5% respectivamente. Proporção esta, maior quando comparado ao indicado pelo CBPAI (2000) que preconiza uma porcentagem de 3. Segundo estudos realizado por Dantas et al. (2009), 8,6% dos neonatos que falharam na triagem apresentam algum indicador de risco para perda auditiva; Nos estudos de Durante et al. (2004) e de Barreira-Nielsen, Futuro-Nielsen e Gattaz (2007) também encontrou-se uma porcentagem de, respectivamente, 6,1% e 10,7% de reprovação no teste auditivo, indo ao encontro do nosso estudo. Dos recém-nascidos que foram encaminhados ao reteste, 30 (62,5%) e 27 (69,3%) dos grupos analisados compareceram para realização deste procedimento. Desta maneira, o seguimento observado foi inferior ao referencial mínimo de 70% indicado pelo JCIH (2000) no programa de TAN. Os estudos de Barreira-Nielsen, Futuro-Nielsen e Gattaz (2007) e Mattos et al. (2009), evidenciaram porcentagens de adesão ao programa similares ao do nosso estudo. Quando verificamos a evasão nesta etapa, pode-se notar que 18 (37,5%) de neonatos com baixo risco para DA e 12 (30,7%) com IRDA, não compareceram para a realização do procedimento. Nos estudos de Finitzo, Albright e O neal (1998), Isaacson (2000) e Durante et al. (2004), foram encontradas taxas semelhantes ao não retorno para o procedimento de reteste conforme a presente pesquisa. Diante da grande porcentagem de evasão no reteste, Padua et al. (2005), e Griz et al. (2009), elencaram possíveis razões para a não aderência ao programa de triagem: sistema de marcação inadequado, dificuldade de transporte ao hospital, falta de contato telefônico, falta de comunicação entre os profissionais de saúde e a família do paciente em relação à importância do acompanhamento para detecção de perdas auditivas tardias e mães com escolaridade inferior ao ensino médio. Barreira-Nielsen, Futuro-Nielsen e Gattaz (2007), surgere perante esse quadro o controle efetivo das variáveis, como: ambiente, equipamento e prática na execução, a fim de reduzir os índices de reteste. 31

Verificamos em nosso estudo, que o índice de encaminhamento para avaliação audiológica no diagnóstico foi de 13,3% na população de baixo risco e 29,6% na população de alto risco. Dados estes, superiores ao indicado pelo JCIH (2007) e CBPAI que é de 4% de encaminhamentos para diagnóstico. O estudo de Jardim, Mata e Carvalho (2008) analisou os índices de falha no reteste perante aos exames de EOAT e PEATE-A em um grupo sem indicador de risco auditivo e outro com IRDA. Foi observado o mesmo valor de 12,5% no teste de EOAT e PEATE-A no primeiro grupo, e percentuais de 0,1% e 18,7% respectivamente, no segundo grupo. Verifica-se valor maior no índice de falha em neonatos com risco para DA no exame PEATE-A. Este fato, ocorre por cada exame avaliar uma região do sistema auditivo, sendo as EAOT responsáveis por detectar alterações em porção periférica e o PEATE-A avaliar porção central (JCIH 2007). O presente estudo observou taxas altas de encaminhamentos para diagnóstico nos dois grupos estudados. Este dados, apresentam resultados semelhantes aos estudos de Ribeiro (2001) e Baroch (2003), os quais referenciaram uma porcentagem de aproximadamente 50% de crianças diagnosticadas com perda auditiva não apresentam risco para alterações. O estudo resaltou a importância da aplicação de um procedimento combinado (EOAT e PEATE-A) na TANU, identificando alterações auditivas periféricas e centrais em recém-nascidos de baixo e alto risco, evitando assim encaminhamentos para o diagnóstico audiológico. 32

CONCLUSÃO A partir da análise dos resultados obtidos no presente estudo pôde-se concluir que : 1. 200 (16,7%) recém-nascidos apresentaram um ou mais indicadores de risco para alteração auditiva. Apresentando maior prevalência os indicadores: cuidado intensivo neonatal por mais de cinco dias (42%), uso de medicamentos ototóxicos (36%), Ventilação mecânica por mais de cinco dias (27%), seguido de infecções congênitas (23%). 2. O grupo com baixo risco para DA apresentou maior ocorrência de resposta passa, quando comparado ao grupo com IRDA. Assim, observou-se que os recém-nascidos com IRDA apresentam maior prevalência de encaminhamentos para o reteste. 3. Observaram-se taxas elevadas de evasão na segunda etapa da triagem tanto no grupo de baixo risco (37.5%), como no grupo com IRDA (30,7%). 4. Recém-nascidos de alto risco apresentaram índice maior (29,6%) no encaminhamento para o diagnóstico audiológico, que os neonatos de baixo risco (13,3%). 33

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ANEXO 39