Radiograma de tórax t normal Interpretação Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Método diagnóstico por imagem mais utilizado Baixo custo e disponibilidade quase universal Aliado aos dados clínicos é suficiente, na maioria das situações, para a definição do diagnóstico Considerações TécnicasT Os Raios X são divergentes Nas radiografias de tórax, mínimo é de 1,50m, e ideal de 1,80m 1
Radiograma em PA Forma mais comum de radiografia de tórax Obtida com a incidência posterior dos raios X Vantagem das radiografias em PA Evita a magnificação excessiva do coração Possibilita posicionar os ombros de tal maneira que as escápulas não se superponham aos pulmões Radiograma em PA 1 - Traquéia 2 - Carina 3 - TP 11 1 2 12 3 4 9 10 7 - Seio cardiofrênico E 8 - Seio costofrênco E 9 - Clavícula 4 - AE 5 - AD 6 - VE 5 6 7 8 10-4ª Costela posterior E 11 - Escápula 12 - Botão aórtico 1.Centrado Critérios rios de qualidade do Rx Escápulas devem ser projetadas fora dos campos pulmonares Extremidades mediais das clavículas devem estar eqüidistantes do meio da coluna apófise transversa 2.Penetração adequada Corpos vertebrais devem ser bem visíveis acima da sombra cardíaca Atrás do coração, deve-se ver, no máximo, um esboço da coluna torácica Critério válido somente para Rx convencional, não serve para o digital 2
Radiograma padrão 3.Grau de inspiração Critérios rios de qualidade do Rx O Rx padrão deve ser realizado em apnéia inspiratória Inspiração adequada: presença de nove a 11 arcos costais posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares Acima das clavículas, devemos ter cerca de dois a três arcos costais posteriores Inspiração adequada Inspiração inadequada 3
Interpretação do Rx tórax - PA 1.De fora para dentro - Iniciar análise pelas partes moles, depois arcos costais, clavículas, pulmões e mediastino 2. Comparativo - Comparar campos pulmonares semelhantes 3. Pontos importantes Cúpula frênica E é mais baixa que a D Seios costofrênicos laterais têm ângulos agudos Pulmão visualizado acima das clavículas segmentos apical e posterior do LSD e ápico-posterior do LSE Pulmão responsável pela visualização das cúpulas frênicas segmentos basais dos LI Visualização da sombra cardíaca se dá graças ao LM à D e aos segmentos da língula à E Interpretação do Rx tórax - PA Os hilos radiológicos são representados, praticamente, pelas artérias interlobares Hilo D é mais baixo e de mais fácil visualização que o E. Hilos radiológicos 4
Artérias pulmonares D e E APD BPD BPE APE Silhuetas vasculares A artéria interlobar D mede no máximo 1,6cm de diâmetro Visualizam-se silhuetas vasculares até cerca de ¾ do pulmão, ou seja, no ¼ externo os vasos não têm calibre suficiente para que os vejamos No indivíduo em pé por ação da gravidade observamos maior intensidade das marcas vasculares nos campos inferiores, depois nos médios e menos nos superiores Radiograma em Perfil Se não houver especificação, o radiograma é realizado em perfil E, ou seja, o lado esquerdo do corpo fica em contato com o filme e o sentido dos raios X é da direita para a esquerda 5
Espaços ou janelas que correspondem a áreas que têm densidade mais próxima à do pulmão, são: Espaço retroesternal/supracardíaco Janela retrotraqueal/supra-aórtica Espaço retrocardíaco - A obliteração do espaço retroesternal acontece, muito freqüentemente, nos processos expansivos do mediastino anterior (linfoma, tireóide, timoma, teratoma) - A obliteração da janela retrotraqueal/supra-aórtica, muitas vezes, indica patologia do esôfago Interpretação do Rx tórax - Perfil - Artéria pulmonar E: abaixo da croça da aorta, observamos a artéria pulmonar com seu ramo interlobar, que tem um trajeto semelhante à da aorta - Artéria pulmonar D : Situa-se anteriormente à artéria pulmonar E - Os seios costo-frênicos posteriores tem ângulos agudos e são as regiões mais inferiores dos pulmões. Comprometimentos nessa região, muitas vezes, só são observados nos radiogramas em perfil - A caracterização dos lobos pulmonares é melhor em perfil 6
Sinal da coluna: a coluna dorsal fica mais escura de cima para baixo, em razão do maior volume pulmonar. Se isto não acontecer, podemos afirmar que a lesão, seja pulmonar, pleural, mediastinal ou da parede torácica, é posterior Mediastino no Rx de Tórax -Corresponde ao espaço interpleural entre os dois pulmões - É composto, basicamente, pelo: coração / timo vasos da base (aorta, veia cava superior, veias braquiocefálicas, artérias braquiocefálica, carótidas, subclávias) traquéia / brônquios principais esôfago / coluna (principalmente as regiões paravertebrais) - Todas essas estruturas são circundadas por tecido gorduroso 7
Limites do Mediastino no Rx de Tórax À direita (de baixo para cima) - Silhueta do AD - Silhueta da VCS ou aorta ascendente - Veia braquiocefálica D - Linha paravertebral, acima da clavícula Limites do Mediastino no Rx de Tórax À esquerda - Silhueta do VE - Silhueta do arco médio da pulmonar - Silhueta da croça da aorta - Silhueta da A. subclávia E - Linha paravertebral, acima da clavícula Limites do Mediastino no Rx de Tórax 8
Alongamento da aorta - Quando há alongamento da aorta, o segmento ascendente protrui para o pulmão à direita, causando uma convexidade no contorno, antes pertencente à silhueta da veia cava superior. - À esquerda, a aorta descendente, também protrui para o pulmão, causando, também, uma convexidade posterior Radiograma de tórax t anormal Interpretação Localização das lesões Sinal da silhueta: sinal útil para localizar topografia das lesões Borramento do contorno cardíaco direito: comprometimento do Lobo médio Borramento do contorno cardíaco esquerdo: comprometimento da língula Borramento do contorno da cúpula frênica: comprometimento dos lobos inferiores 9
Sinal da silhueta na língula Sinal da silhueta no LIE Sinais de lesão pulmonar Dois sinais ajudam na maioria das situações: Sinal do centro da lesão Massa ou nódulo localizados na periferia do pulmão, em contato com a parede torácica, mediastino ou diafragma. Se o centro geométrico da lesão estiver no pulmão, ela será, provavelmente, pulmonar. O ângulo de contato normalmente é agudo 10
Lesão Pulmonar Sinais de lesão extra-pulmonar Sinal do ângulo obtuso: se uma lesão for extrapulmonar, ela elevará a pleura como se fosse uma bola embaixo de um tapete O contorno da lesão é bem definido e regular e o ângulo que se forma no contato com o pulmão é obtuso Lesão extra-pulmonar 11
Atelectasia Redução do volume pulmonar Sinais diretos Deslocamento da fissura Opacidade Aproximação dos vasos Sinais indiretos Hiperinsuflação compensatória Desvio do mediastino Aproximação dos arcos costais Elevação da cúpula frênica Deslocamento do hilo Aspecto em leque Derrame Pleural São necessários cerca de 200ml ou mais de líquido para ocorrer obliteração do seio costofrênico num RX de tórax em ortostase A realização do RX em decúbito lateral é bem mais sensível (capaz de detectar derrames de pelo menos 10-25ml), além de avaliar se o derrame encontra-se ou não septado Grande derrame pleural esquerdo Velamento completo do htx E Deslocamento da traquéia, brônquios principais e mediastino para a direita 12
Derrame pleural Velamento seio costofrênico E Cúpula frênica não visualizada Presença da curva ou parábola de Damoiseau Derrame pleural livre Rx em decúbito lateral D LAUREL Se coluna de líquido > 2 cm puncionar Derrame pleural interfissural Tumor fantasma 13
Derrame pleural subpulmonar O pico do contorno pseudo-diafragmático (seta) é lateral àquele de um hemidiafragma normal. Pneumotórax Colapso completo do pulmão em dois diferentes pacientes Notar a pobreza vascular no hemitórax acometido Pneumotórax hipertensivo Hipertransparência completa em htx E Deslocamento grande do mediastino para D Alargamento dos espaços intercostais Rebaixamento da hemicúpula esquerda Expressiva pobreza vascular no htx E 14
Pneumotórax iatrogênico Entubação seletiva Barotrauma Pneumotórax em htx D OBRIGADO! 15