Sífilis Moises Palaci Universidade Federal do Espírito Santo Núcleo de Doenças Infecciosas (FAHUCAM)
AgenteEtiológico ESPÉCIES DISTRIBUIÇÃO DOENÇA T. pallidum pallidum Mundial Sífilis venérea T. pallidum pertenue Área tropicais, África, Bouba América do Sul, Indonésia T. pallidum endemicum África, Oriente Médio Sífilis endêmica Iuguslávia não-venérea T. pallidum carateum América Central e do Sul Pinta
Agente Etiológico Morfologia - Espiroqueta Genoma possui 1.14 Mb (E.coli = 4.6 Mb) Tamanho: 0,18 diâmetro e 6 a 20 µm de comprimento (Não se coram pelo Gram) Não é cultivável em meio de cultura in vitro Tempo de geração - 33 horas Muito sensível as condições ambientais Sensível a Penicilina Endoflagelos
Agente Etiológico TP15 Antigen TP17 Antigen TP47 Antigen PBP Cardiolipin
Agente Etiológico Antigenos Cardiolipina (difosfatidilglicerol): membrana bacteriana membrana mitocondrial interna Recombinantes Recombinant Treponema Pallidum p15 Antigen RecombinantTreponema Pallidum p17 Antigen Recombinant Treponema Pallidum TmpA Antigen Recombinant Treponema Pallidum p47 Antigen
Transmissão Contato sexual / abrasões As bactérias se fixam a fibronectina dos tecidos conjuntivos, laminina, colágeno e ácido Hialurônico O tempo de incubação é inversamente proporcional ao tamanho do inóculo (Inoculação de 500 1000 bactérias o aparecimento da lesão no homem ocorre aprox. 21 dias p/)
Patogenia Fatores de Virulência: FIXAÇÃO - Adesinas protéicas: Possui 3 adesinas de superfície (P1, P2 e P3) que se ligam a a fibronectina CAPSULA: Acido hialurônico - sulfato de condroitina possui função antifagocitária MUCOPOLISSACARIDASE: Rompe a união das células endotelias Trompose obstrução vascular / Necrose
Fatores de Virulência: Patogenia MOTILIDADE: Invade tecidos adjacentes por motilidade VARIAÇÃO DE FASE genes tp SIDERÓFOROS Quelam ferro, zinco e magnésio
Patogenia Lesões primárias Bactéria rompe a união das células endotelias: Trompose obstrução vascular Necrose
Fases da Sífilis Infecção Latente Recente < 1 ano Fase Primaria Lesões Genitais Fase Secundária Disseminação 3 a 12 semanas 2 a 6 meses Latente Indeterm. Latente Tardia > 1 ano Terciária > 3 Anos
Historia Natural da Sífilis Teste Rápido Cicatriz sorologica 1 2 3 4 5 6 meses 1 ano
SífilisPrimaria CancroDuro Sinais e Sintomas (sifílides papulosas em gestantes) Características: Lesão rosada ou ulcerada Pouco dolorosa Base endurecida, fundo liso brilhante Secreção serosa escassa Adenopatia regional não supurativa, indolor Glande e sulco bálano-prepucial (Homem) Pequenos lábios, paredes vaginais e colo uterino (Mulher) Fase altamente contagiosa
SífilisSecundária Sinais e Sintomas Lesões cutâneo-mucosas, não ulceradas Micropoliadenopatia generalizada Ulceras bucais Tipos de lesões: Manchas eritematosas (roséolas sifilíticas) Pápulas de coloração eritemo-acastanhadas Localização palmo- plantares sugere sífilis secundária) Alopécia (couro cabeludo e sobrancelhas) Lesões Fase altamente contagiosa
Sífilis Terciária Fase mais aguda e destrutiva da doença Fase não-contagiosa Manifestações mais graves: ANEURISMA DA AORTA
Sífilis Terciária NEUROSÍFILIS Dividem-se em dois grupos: Precoces - Neurosífilis assintomática, meníngea e meningovascular Tardias - Paralisia geral progressiva e desordem da medula espinhal (Tabes dorsalis)
GOMA SIFILÍTICA Sífilis Terciária Processo inflamatório granulomatoso, caracterizado por lesões nodulares que sofrem processo de degeneração. Significam reação de hipersensibilidade aotreponema, não sendo infectantes. Atravessam cinco fases: infiltração, amolecimento, supuração, ulceração e cicatrização.
SífilisCongênita Vertical Sífilis Congênita Precoce Sintomática Evidente até menos de 2 anos após o nascimento Transmissão direta do Treponema pelo contato do neonato com as lesões geniais maternas Sífilis Congênita Tardia Forma latente, sem manifestações clínicas, com reação sorológica positiva até 2 anos após o nascimento
40% de transm. p/ feto 10% de transm. p/ feto
TriagemSorologica População Alvo: Em populações com vulnerabilidade e risco social Pacientes com sintomas e sinais clinicos da doença Pacientes que vivem com parceiros infectados ou com sinais clinicos da doença Doadores de sangue GESTANTES Quando? Início da Gestação Terceiro Trimestre
TriagemSorologica e Tratamento GESTANTES PORQUE? A terapêutica da gestante com penicilina no primeiro trimestre costuma evitar a infecção Estima-se que a investigação e o tratamento de cada caso de sífilis congênita custem cerca de US$ 3.000,00 Prevenção a estratégia mais eficiente para a redução deste gasto.
SIFILIS CONGÊNITA: 40% dos nascimentos de mães sifilíticas são nascidos mortos 40 a 70% dos sobreviventes estão infectados 12% destes irão morrer nos primeiros anos de vida
Sinais e Sintomas Recém-Nascido SIFILIS CONGÊNITA Lesões cutâneos-mucosas: Exatemas maculoso na face e extremidades Lesões bolhosas Fissuras periorais e perianais Rinite mucossanguinolenta Outros Orgãos: Hepatoesplenomegalia Linfadenopatia Osteocondrite Osteite Anemia Hidropsia fetal (Edema fetal generalizado)
Diagnóstico
Diagnóstico Deverá considerar a fase evolutiva da doença Sífilis primária: Detecção direta do T. pallidum no cancro Segunda ou terceira semana após o aparecimento do cancro: Sorologia
Diagnóstico Detecção Direta do T. pallidum
Detecção Direta do T. pallidum Têm indicação na fase inicial da enfermidade, quando os microorganismos são muito numerosos Coloração com Prata Imunofluorescência Direta Microscopia de Campo Escuro
Detecção Direta do T. pallidum Vantagens: Rápido Baixo custo financeiro Sensibilidade: aprox 80% Especificidade: aprox. 97% Desvantagem: Técnico experiente Indicado apenas para lesões genitais Campo Escuro Coloração com Prata Imunofluorecência Direta
Testes Sorológicas T. pallidum induz a produção de 2 tipos de anticorpos: Reaginas são anticorpos inespecíficos IgM e IgG contra cardiolipina Testes não treponêmicos Anticorpos específicos contra o T. pallidum Testes treponêmicos
Testes Sorológicas TESTES NÃO TREPONÊMICOS VDRL RPR TRUST) Triagem em grupos populacionais Monitorizamento do tratamento Têm uma sensibilidade entre 78-87% Rápido e simples de executar Cicatriz sorológica: baixos titulos FTA-abs MHA-tp TESTES TREPONÊMICOS Maior sensibilidade e especificidade Requer técnico especializado
Testes Não Treponêmicos VDRL - Venereal Disease Research Laboratory a) Ag constituído de lecitina, colesterol e cardiolipina purificada b) Sensibilidade elevada e especificidade moderada c) Formas tardias: sensibilidade diminui d) Rapido e baixo custo Floculação Pos Neg
Testes Treponêmicos FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) - Abs (absorption) Utilizam o T. pallidum como antígeno Teste padrão-ouro / Teste confirmatório Sensibilidade e Especificidade aprox 95% Maior sensibilidade que o TPHA Requer técnico especializado
Testes Treponêmicos TPHA e MHA-TP (Testes de Hemoaglutinação) MHA-TP: baseado na hemoaglutinação passiva de eritrócitos sensibilizados de ovelhas Na sífilis não tratada tem sensibilidade comparável à do FTA-ABS, exceto na sífilis primária inicial, em que este último é mais sensível.
Resultados Discordantes Resultados Falso-Positivo: Infecções (hanseníase, malaria, hepatites virais, etc) Doenças auto-imunes (lupus sistêmico, artrite reumatoide) Usuários de drogas endovenosas Gestantes Resultados Falso-Negativos: Excesso de anticorpos (efeito prozona) Janela imunológica Fases tardias da doença Limitação do Teste utilizado
Sensibilidade: O quanto o teste é bom para identificar indivíduos COM a doença Proporção de pessoas com um resultado positivo que realmente têm a doença População Com Doença 24 6 O teste identificou corretamente 24 dos 30 doentes, logo a sensibilidade é de 24 / 30 = 80%
Especificidade: O quanto o teste é bom para identificar indivíduos SEM a doença Sem Doença População O teste identificou corretamente 56 dos 70 indivíduos sem a doença, logo a especificidade é de 56 / 70 = 80%
Tratamento Esquema Terapêutico para Sífilis em Adultos e Gestantes (Modificado do CDC 2006 e Ministério da Saúde, 2004) Somente a realização do esquema terapêutico completo e com penicilina é considerado treponemicida para o feto durante a gestação
Tratamento