Curso Cód. 231893 jurisconcurso@yahoo.com.br MEDICINA LEGAL V 1. ASFIXIAS Todo e qualquer mecanismo que intervenha na correta oxigenação dos tecidos humanos constitui uma asfixia. Asfixias são todas as formas de carência ou ausência de oxigênio, vital para o ser humano, todas as anormalidades no processo respiratório. Hipóxia: situação em que está ocorrendo uma diminuição da oxigenação dos tecidos. Anóxia: ausência de oxigenação. Toda e qualquer situação que interfira nas vias respiratórias, na caixa toráxica, nos pulmões, caracteriza asfixia. A caixa toráxica é um sistema fechado. Em seu lado inferior está localizado o músculo do diafragma. Há um espaço entre a parede interna da caixa toráxica e o pulmão: o espaço pleural. A pressão nesse espaço é maior que a pressão atmosférica. A lesão corporal que perfure expressivamente a caixa toráxica vai provocar uma abrupta entrada de ar, que recebe o nome de pneumotórax, que cola o pulmão e o indivíduo não consegue respirar. 1
O ser humano oxigena em ambiente gasoso, com determinadas características. Não respiramos quando o meio gasoso é muito alterado, quando o ar é composto por outros gases, nem em meio líquido e nem em meio sólido. 1.1. Classificação das Asfixias 1.1.1. Por modificação do meio ambiente Confinamento Soterramento Afogamento 1.1.2. Por obstrução das vias aéreas Enforcamento Estrangulamento Esganadura 1.1.3. Por impedimento da expressão do tórax Sufocação indireta Afundamento de tórax 1.1.4. Por paralisação dos músculos respiratórios Paralisia espástica eletroplessão, estricnina Paralisia flácida curare 1.1.5. Por parada respiratória central ou cerebral 2
Eletroplessão Traumatismo crânio-cefálico 1.1.6. Por paralisia central Depressão do sistema nervoso central tóxicos 1.2. Sinais Gerais de Asfixia 1.2.1. Manchas de hipóstase O indivíduo morre e, em conseqüência da morte, o coração não bate. O sangue contido nos pequenos vasos próximos à pele, com a morte, acumula-se, por força gravitacional, nas regiões de maior declive. Se o morto está em pé (enforcado), o sangue vai para as extremidades (mãos, pés, pernas). Se o morto está deitado, as manchas tendem a se formar nas costas, se ele estiver em decúbito dorsal, ou no tórax, se ele estiver em decúbito ventral. Nas regiões de apoio, o sangue não chega, portanto, não se formam as manchas nessas regiões. Essas manchas começam a se formar 1 ou 2 horas depois da morte. Nos casos de asfixia, as manchas hipostásicas são mais marcadas (pronunciadas) e mais precoces, porque o sangue está sem oxigênio, com gás carbônico. O sangue venoso (com gás carbônico) é mais escuro, por isso que as manchas hipostásicas são mais visíveis nos asfixiados. São, também, mais precoces, porque, em decorrência do aumento da pressão, há um acúmulo muito maior de sangue nas extremidades. 1.2.2. Cianose Face, rosto, parte alta do pescoço nos asfixiados são cianóticos. Em todos os casos de asfixia, percebe-se, na face, o sinal de cianose (roxidão). 1.2.3. Equimose Manchas na pele e em algumas vísceras; em conseqüência do aumento da pressão, os vasos se rompem formando as manchas equimóticas. No pulmão, recebem o nome de Manchas de Tardieu. Alguns casos são também visíveis no coração (em crianças de pouca idade). 3
1.2.4. Sangue não coagulado O sangue tende a não coagular, a permanecer fluido. 1.2.5. Maior quantidade de sangue nos órgãos Órgãos que normalmente contêm sangue, como o fígado, ficam muito cheios. Esse mesmo aumento da pressão, durante a asfixia, pode provocar um aumento de sangue nos alvéolos dos pulmões e pode ocorrer ruptura de vasos dos alvéolos; por isso é comum a secreção sanguinolenta nos casos de asfixia. 1.3. Asfixias por Modificação do Meio Ambiente 1.3.1. Confinamento A modalidade mais comum de confinamento é o das pessoas que, num ambiente compartimentado, têm o sangue enriquecido por monóxido de carbono. Ex.: num comboio de trem a carvão, fechado sem oxigênio, o indivíduo morre asfixiado. A cor da hemoglobina é mais avermelhada. O sangue não tem a coloração forte das outras asfixias, porque não foi asfixiado com gás carbônico, mas com monóxido de carbono. Confinamentos podem ocorrer com grupos de pessoas num compartimento onde não há renovação do ar. As pessoas se asfixiam com o próprio gás carbônico: é a asfixia clássica. O confinamento pode se dar em ambientes em que a mistura atmosférica é pobre em oxigênio: confinamento por inadequação da mistura oxigenatória (ex.: cabine de avião). O confinamento em ambiente com gás também é outra causa de asfixia. 1.3.2. Soterramento Soterramento é a asfixia no meio terroso. É uma asfixia clássica. Ocorre a sufocação direta, indireta, mais a imersão 4
em meio não respirável (sólido). É possível, também, o soterramento em grãos (soja, trigo etc.). 1.3.3. Afogamento Afogamento é a asfixia no meio líquido: pode ser água, tanque de cocacola, álcool, gasolina etc. Num primeiro momento, o afogado tem a fase de surpresa: fica agitado e segura ao máximo a respiração. Quando não agüenta mais, respira profundamente inundando os pulmões de água. Entra em concussão e morte aparente. Após isso, o coração bate por mais ou menos 9 minutos. a) Sinais externos do afogamento Baixa temperatura da pele: a temperatura da pele dos afogados é precocemente mais baixa (mais fria). Pele anserina: a pele tem um aspecto chamado anserino - arrepiada pelo mecanismo pilo-eretor. Recebe o nome de Sinal de Bernt. Contração de determinadas partes do corpo: os mamilos, a bolsa escrotal, pênis e clitóris são contraídos. Maceração da pele palmar e plantar: a pele das mãos e dos pés ficam maceradas (enrugadas). A pele chega a descolar e permanece tão perfeita, destacada com tanta precisão (como uma luva), que é até possível colher as impressões digitais. Máscara equimótica: o rosto fica preto, devido à quantidade de sangue acumulado. Cogumelo de espuma: espuma branca ou rosada que sai da boca e dos orifícios nasais. A presença de cogumelo de espuma no cadáver, por si só, não confirma o diagnóstico da morte por afogamento. Nos casos de pneumonia, também pode ocorrer o cogumelo de espuma. Lesões por animais aquáticos: são comuns nos afogamentos. Os animais têm predileção pelos lábios, pálpebras e nariz. O cadáver atacado pela fauna aquática tem um aspecto mais ou menos uniforme. Esses sinais são bem característicos. b) Sinais internos de afogamento Inundação das vias aéreas com líquido: as pessoas se afogam em vários tipos de líquido. A presença desses líquidos não deve ser, 5
apenas, uma constatação pericial. Por meio do líquido pode-se analisar o meio aquático em que o indivíduo se afogou. Ex.: o indivíduo pode ter sido morto em uma banheira e ter o seu corpo jogado no mar. A presença do líquido serve, também, para esclarecer, exatamente, o lugar onde ocorreu o afogamento. Mesmo se tratando de afogamento em água doce com posterior remoção do cadáver para um rio, também de água doce, há diferenciação entre os líquidos. Lesão dos pulmões: apresenta um pontilhado de manchas chamadas de manchas de Tardieu. Quando o processo de afogamento é mais demorado, essas manchas podem ser grandes, recebendo o nome de manchas de Pautalf. Quando o indivíduo aspira uma grande quantidade de água, rompem-se os alvéolos e o líquido passa pelo espaço intraalveolar. Os pulmões, então, enchem-se de água, inchando-se. Isso se chama enfisema aquoso ou sinal de Brouardel. Nas mortes agônicas, os pulmões tornam-se extremamente estendidos. O pulmão adquire um volume maior, às expensas do líquido que está nas vias. A distensão dos pulmões não se dá só em virtude do líquido que está dentro dele, mas também porque o pulmão ainda estava cheio de ar. Forma-se, então, uma mistura borbulhante de água e ar. Isso explica o fato de que, ao retirar o cadáver da água, forma-se um cogumelo de espuma. A pressão atmosférica age na mistura de ar e água, formando o cogumelo. Presença de líquidos no aparelho digestivo: o indivíduo também engole água, além de inspirá-la. A trompa de Eustáquio liga a faringe ao ouvido médio; nos afogamentos, há presença de líquido no ouvido médio, que chegou até lá pela trompa de Eustáquio. Um cadáver dentro da água, pela sua densidade, tende a afundar. Durante as primeiras 24 horas, o cadáver fica submerso, depois disso ele vem à tona, porque o processo da putrefação humana, na sua segunda fase, produz uma enorme quantidade de gases (fase gasosa). Esses gases fazem com que o cadáver venha para a superfície. Em um cadáver putrefato, a certeza de que ocorreu o afogamento é dada pela análise comparativa do sangue da aurícula direita e esquerda do coração. O sangue com oxigênio vai para a periferia. Num afogamento, a água passa para a pequena circulação e mistura-se com o sangue. Se for retirado sangue do lado direito do coração e sangue do lado esquerdo, que veio do pulmão, o sangue mais diluído será o da aurícula esquerda, que é aquele que veio da pequena circulação. O sangue que veio da aurícula direita será mais concentrado. Isso dará a certeza se houve ou não afogamento. Resumindo: se o sangue da aurícula esquerda estiver mais diluído, com certeza ocorreu o afogamento. 6
Pela análise do sangue, pode-se, também, dizer em qual tipo de líquido ocorreu o afogamento. c) Mecanismos jurídicos da morte por afogamento Acidente, suicídio e homicídio. A hipótese de afogamento por acidente configura a maior parte dos casos. Tecnicamente, não existe suicídio por afogamento. É comum encontrar nesses afogados sinais de luta pela sobrevivência. Esses casos recebem o nome de suicídio acidental. Permanecido na água o morto por afogamento, quando retirado, há uma violentíssima aceleração do processo de putrefação. Nos cadáveres cuja pele não está íntegra, não há compartimentação de gases e é mais difícil de se encontrar o cadáver. 1.4. Asfixia por Obstrução das Vias Aéreas 1.4.1. Enforcamento Enforcamento é a constrição do pescoço por um instrumento chamado laço e a força que constrange é a do próprio indivíduo. No enforcamento, a força constritiva é o próprio peso do indivíduo. 15 kg são suficientes para que ocorra o enforcamento. No enforcamento e no estrangulamento, o laço que circunda o pescoço, levando o indivíduo à morte por asfixia, deixa uma marca característica, que se chama sulco. É uma marca, em baixo relevo, do material utilizado no laço que provocou o enforcamento, que desenha o instrumento que constringiu o pescoço, caracterizando o sulco. Além do sulco, embaixo da pele há lesões: hemorragias e fraturas em cartilagens, ruptura de vasos, nervos achatados e secção da artéria carótida, que recebe o nome de sinal de Amussat. Há dois tipos de enforcamento: a) Suspensão completa Quando há uma distância considerável entre o corpo e o chão. O corpo, verticalizado, fica solto no espaço, sem contato com o plano de sustentação. 7
b) Suspensão incompleta Quando o corpo não fica inteiramente pendurado. Ex.: amarrar o laço numa janela. Nas asfixias por enforcamento, o mecanismo é misto, pois, além da constrição das vias respiratórias, constringe-se, também, a circulação sanguínea e o sistema nervoso que comanda a respiração e os batimentos cardíacos. c) Fases da morte por enforcamento Fase da resistência: agitação; o indivíduo tem alucinações, visão turva, torpor, perda da consciência (quase coma). Essa fase dura de 40 a 80 segundos. Fase da agitação: ausência de consciência, convulsões intensas, alterações na cor da pele, língua protusa, olhos esoftalmos. Essa fase dura de 3 a 5 minutos. Fase de prostração ou morte aparente: o coração bate e essa fase pode durar até 10 minutos. No enforcamento, o sulco é oblíquo ascendente, tem profundidade variável, é interrompido no nó, fica por cima da cartilagem tireóidea. 1.4.2. Estrangulamento No estrangulamento, que também é uma constrição por um laço, a força constritiva é externa. O que constringe é o laço, acionado por uma força externa, geralmente homicida. Para determinar se a causa da morte foi enforcamento ou estrangulamento, é necessária a análise das características do sulco deixado pelo laço. No estrangulamento, o sulco é horizontal, tem profundidade uniforme, não é interrompido e fica no meio do pescoço. 1.4.3. Esganadura Esganadura é a constrição do pescoço por um membro do corpo humano: mãos, pés, cotovelos, joelhos. A esganadura é sempre um homicídio, porque a força constritiva será sempre um segmento do corpo humano. Na esganadura, sempre há disparidade de forças entre os sujeitos. 8
1.5. Asfixias por Impedimento da Expansão do Tórax 1.5.1. Sufocação indireta Diz respeito a todo e qualquer fenômeno que comprima o tórax, impedindo a sua expansão (ex.: acidente de veículos, homicídio, estouro de pessoas contra a parede, morte por pisoteamento contínuo entre os seres humanos). Há uma compressão do tórax, que impede a respiração, provocando a asfixia. 1.5.2. Afundamento de tórax Fraturas múltiplas nas costas que bloqueiam a respiração, provocando a morte por asfixia. 1.6. Asfixias por Paralisação dos Músculos Respiratórios 1.6.1. Paralisia espástica É a contratura dos músculos. Ocorre nos casos de morte por eletroplessão. Alguns tóxicos também podem levar a esse estado. O tétano é também outra causa da paralisia espástica. Um veneno que leva a essa paralisia é a estricnina. 1.6.2. Paralisia flácida A paralisia flácida é causada por substância vegetal, utilizada pelos índios da Amazônia, de nome curare. O curare é utilizado, também, nas anestesias. Outra hipótese remota, mas que também pode ocasionar paralisia flácida, é o traumatismo de medula (raquimedular). 1.7. Asfixias por Parada Respiratória Central ou Cerebral 9
1.7.1. Traumatismo crânio-encefálico O traumatismo crânio-encefálico pode ser ocasionado por uma pancada violenta na cabeça, que afunda o cérebro. Esse traumatismo lesa os centros de comando e o indivíduo pára de respirar. 1.7.2. Eletroplessão A carga elétrica leva à parada cerebral ocasionada por hemorragia das meninges, das paredes ventriculares, do bulbo e da medula espinhal. 1.8. Asfixias por Paralisia Central 1.8.1. Depressão do sistema nervoso central É ocasionada por drogas que levam o sistema nervoso a parar. O modelo clássico inclui as substâncias barbitúricas, álcool e overdose por cocaína (asfixia por depressão do sistema nervoso central). Outras substâncias que podem produzir esse mesmo efeito são alguns tranqüilizantes. 10
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