DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES PARA ABATIMENTO DE ENCARGOS NO IMPOSTO DE RENDA NA FONTE

Documentos relacionados
KIT NASCIMENTO. ALTERAÇÕES NOS PLANO DE SAÚDE Para cada movimentação deverá ser preenchido 1(um) formulário;

PLANO DE APOSENTADORIA BASF

FICHA DE INSCRIÇÃO DE PARTICIPANTE

CP Prev - Sociedade de Previdência Privada CP008

Proposta de Inscrição

M Masc / F - Fem Estado Civil Matrícula Admissão S Solteiro C Casado V Viúvo D Divorciado/Desquitado CEP. Funcionário Postalis Proponente Principal

SEGURO DE VIDA EM GRUPO E ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO APMP PLANO CONVENCIONAL ASSOCIADO TITULAR VERSÃO 3.0. Condições Gerais


PROPOSTA SEGURO NOVO RENOVAÇÃO APÓLICE Nº ENDOSSO DE ALTERAÇÃO/APÓLICE Nº

Termo de Migração ao Plano de Aposentadoria Programada II PAP II

Pregão º 004/17 Objeto: SEGURO DE VIDA EM GRUPO PARA OS EMPREGADOS DO SENAR/ADM. CENTRAL. CONSOLIDADO DE PEDIDOS DE ESCLARECIMENTOS E RESPOSTAS

SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO. Condições Especiais

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR

Plano de Benefícios CD-05

REGRAS BÁSICAS - PLANO DE BENEFÍCIOS FAF CNPB Nº

FORMULÁRIO DEMITIDO OU APOSENTADO (RN 279)

Produtos. MS Vida Corporate. MS Vida Capital Global. MS AP Eventos

Para melhor atendê-lo, seguem abaixo todos os formulários e documentos necessários, juntamente com a orientação de como proceder ao envio.

IDENTIFICAÇÃO DO (A) BENEFICIÁRIO (A) TITULAR (Preencher com letra de forma ou letra manuscrita legível) Nome completo: Matrícula/CB:

PLANO DE BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS GEAPREV

Proposta de Inscrição/Adesão PGBL/VGBL Individual Angáprev Parceria APM Proposta n

APÓLICE DE SEGURO ACIDENTES PESSOAIS ESCOLAR DADOS DO CLIENTE Razão Social: JARDIM ESCOLA TIC TAC LTDA - ME

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR (Preencher com letra de forma ou letra manuscrita legível)

2.2.1 Para efeito de data do sinistro, será considerada a data do falecimento do segurado.

02 O que eu preciso fazer

APOSENTADOS E DEMITIDOS CARTILHA COM ORIENTAÇÕES

TERMO DE ADESÃO. RG nº Órgão expedidor Data de Emissão / / CNS Estado Civil Declaração de nascido vivo nº

SEGURO DE VIDA PRESTAMISTA OURO VIDA PRODUTOR RURAL

MANUAL DO APOSENTADO E PENSIONISTA PLANO SGC PREV PLANO DE BENEFÍCIOS DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR DA SOCIEDADE GOIANA DE CULTURA

MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE APÓS O DESLIGAMENTO DO EMPREGADO

Invalidez Total por Acidente

TERMO DE ADESÃO. ( )Plano GEAP Para Você - SC Registro ANS n /17-8. RG nº Órgão expedidor Data de Emissão / /

Proposta de Seguro MAPFRE Residencial Super Fácil

Para análise do processo, favor proceder conforme as instruções a seguir:

TERMO DE ADESÃO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DA CASSI REPRESENTANTE

Seguros de Vida. Guia Rápido de Vendas. Essencial Vida

FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR DO ESTADO DE SÃO PAULO

TERMO DE ADESÃO. RG nº Órgão expedidor Data de Emissão / / CNS Estado Civil Declaração de nascido vivo nº. Banco Agência Nº Conta Corrente

Manual do Aposentado COHAPREV A N O S

D E C L A R A Ç Ã O. Vitória (ES), de de. Nome: Matrícula:

Manual do Aposentado e Pensionista

Considerando a Lei nº , de 22 de dezembro de 2011, que instituiu o regime de Previdência Complementar do Estado de São Paulo;

ANEXO DO TERMO ADITIVO. a) DECLARAÇÃO EXPRESSA DE ACEITE DE CONTRIBUTÁRIO DESLIGADO E/OU EXONERADO SEM JUSTA CAUSA

PORTARIA Nº 63, DE 11 DE MARÇO DE 2016 (*)

CONDIÇÕES ESPECIFICAS SEGURO VIDA EM GRUPO TOTAL VIDA FUNCIONÁRIO ADMINISTRADORA

MINISTÉRIO DA FAZENDA Superintendência de Seguros Privados

I INFORMAÇÕES INICIAIS CNPJ: / PROCESSO SUSEP Nº: /

APRESENTAÇÃO DEFINIÇÃO. O que é o Plano de Contribuição Definida CD

Para análise do processo, favor proceder conforme as instruções a seguir:

CARTILHA EXPLICATIVA DATUSPREV

TERMO ADITIVO (RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 279 ANS)

GUIA DE VENDAS PLANOS DE PREVIDÊNCIA

* C) Para solicitar: no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), independente de estarem assinaladas com *. - No item 3. Importante: Importante: *

TÍTULO DE CAPITALIZAÇÃO - APLUBCAP TRADICIONAL 15 MODALIDADE TRADICIONAL - PAGAMENTO ÚNICO

PLANO DE BENEFÍCIOS DA EMPRESA DE TRENS URBANOS DE PORTO ALEGRE - TRENSURB

TERMO ADITIVO A CONVENÇÃO COLETIVA DE TRABALHO 2016/2018

MANUAL PARA DECLARAÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA

CARTILHA DO PARTICIPANTE. O OABPREV/RS é uma Entidade Fechada de Previdência Complementar, criada para administrar planos de previdência.

SEGUROS DE PESSOAS. Em relação à cobertura de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA), é correto afirmar que:

PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR

BB SEGURO CRÉDITO PROTEGIDO

IDENTIFICAÇÃO DO(A) BENEFICIÁRIO(A) TITULAR

Produto: Super Casa - Parcelas Atualizáveis Super Casa - Parcelas Fixas SuperOffice Carta de Crédito Comprador Principal Dados pessoais Nome Completo

27/06/ Produtos e Serviços Diferenciados Seguro de Pessoas

TERMO DE MIGRAÇÃO ENTRE PLANOS Copatrocinado

Bagagem Furto ou Roubo

PROPOSTA POR ADESÃO REFERENCIADO EM BEM IMÓVEL, MÓVEL ou SERVIÇOS

Regulamento Promoção Convênio Caixa de Assistência do Advogado de São Paulo - CAASP

CONDIÇÕES GERAIS DO PU269P I INFORMAÇÕES INICIAIS CNPJ: / PROCESSO SUSEP Nº: /

Instrução SP-PREVCOM / DEFENSORIA nº 08/2013.

Cartilha de Tributação 2016

O que você quer ser quando envelhecer

Manual do Aposentado HCPA PREV

Cancelamento de Viagem Padrão

DÚVIDAS MAIS FREQUENTES. 1) Quando é decretada a liquidação extrajudicial?

BANCO AGÊNCIA CONTA CORRENTE

Manual de Movimentação Cadastral

TERMO ADITIVO (RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 279 ANS)

Para melhor atendê-lo, seguem abaixo todos os formulários e documentos necessários, juntamente com a orientação de como proceder ao envio.

Flexibilidade de Contratação de Coberturas e Assistências. Envio de proposta somente digitalizada (Produtos do Portal)

PERGUNTAS FREQUENTES PLANO DE BENEFÍCIOS FAF CNPB Nº

INTERRUPÇÃO DE VIAGEM AVISO DE SINISTRO

SUL AMÉRICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDÊNCIA S.A.

Novo Plano de Contribuição Definida -CD

REGULAMENTO DA PROMOÇÃO COMERCIAL Promoção Chevrolet Serviços Financeiros e MetLife

DÚVIDAS MAIS FREQUENTES. 1) Quando é decretada a liquidação extrajudicial?

RESSARCIMENTO PARA TITULAR DE PLANO DE SAÚDE ADESÃO VEM REQUERER A: ( ) ADESÃO DO RESSARCIMENTO PARA TITULAR DE PLANO DE SAÚDE

ESCLARECIMENTO 1. Informamos a todos os licitantes interessados no PR 031/2012 as seguintes solicitações de esclarecimentos realizados por

DÚVIDAS MAIS FREQUENTES

CONDIÇÕES GERAIS TC BOLADA

Regulamento da Promoção Comercial Vida Plus

MANUAL SEGURADO PEPER

REQUERIMENTO DE PENSÃO

Adesão ao Plano de Benefícios HP

TERMO DE ADESÃO CARTÃO DE CRÉDITO BONSUCESSO*

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS COORDENAÇÃO DE INTEGRAÇÃO ESTUDANTIL EDITAL

CONDIÇÕES GERAIS PARCELA PREMIÁVEL. SOCIEDADE DE CAPITALIZAÇÃO: Brasilcap Capitalização S.A. CNPJ: /

Translado de corpo. - Declaração de residência: O modelo 01 deste documento deve ser preenchido em caso do(s) segurado(s) seja(m) maior(es) de idade.

MINISTÉRIO DE MINAS E ENERGIA CENTRAIS ELÉTRICAS BRASILEIRAS S.A. ELETROBRAS AVISO DE ESCLARECIMENTO Nº 2 EDITAL DE PREGÃO ELETRÔNICO DAC Nº 16/2015

Transcrição:

DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES PARA ABATIMENTO DE ENCARGOS NO IMPOSTO DE RENDA NA FONTE Empresa: Colgate-Palmolive Industrial Ltda. Nome do Funcionário: Registro: Unidade: Em obediência a legislação do Imposto de Renda, venho pela presente informar-lhe que tenho encargo de família, as pessoas abaixo relacionadas: Nome Completo Parentesco Data de Nascimento 1 2 3 4 5 Declaro sob a penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade, não cabendo a V. Sas (fonte pagadora) qualquer responsabilidade perante a fiscalização. Assinatura Data / /

TERMO DE RESPONSABILIDADE (CONCESSÃO DE SALÁRIO FAMÍLIA PORTARIA Nº MPAS 3.040/82) Empresa: Colgate-Palmolive Industrial Ltda. Nome do Funcionário: Registro: Unidade: Nome Completo Parentesco Data de Nascimento 1 2 3 4 Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE declaro estar ciente de que deverei comunicar de imediato a ocorrência dos seguintes fatos ou ocorrências que determinam a perda do direito ao salário família: 1 ÓBITO DO FILHO 2 CESSAÇÃO DE INVALIDEZ DE FILHO INVÁLIDO 3 SENTENÇA JUDICIAL QUE DETERMINE O PAGAMENTO A OUTREM (casos de desquite ou separação, abono de filho ou perda de pátrio poder). Estou ciente, ainda, de que a falta do cumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução das importâncias recebidas indevidamente, sujeitar-se as penalidades previstas no art. 171 do Código Penal e a rescisão do Contrato de Trabalho, por justa causa, nos termos do art. 482 da Consolidação das Leis do Trabalho. Assinatura Data / /

CP001 CP Prev- Sociedade de Previdência Privada Dados do Participante: Proposta de Adesão Nome do Empregado Matrícula Declaração do Participante: Na condição de empregado de Patrocinadora, declaro que me foram disponibilizados o Estatuto, o Regulamento do Plano de Aposentadoria da CP Prev e seu Material Explicativo, os quais se encontram à disposição para minha consulta no Portal da CPPrev. Declaro ainda ter conhecimento do conteúdo de tais documentos e estar de acordo com suas disposições, especialmente com relação ao Plano de Aposentadoria, manifestando a seguir minha opção: 1) Deseja participar do Plano de Aposentadoria? ( ) Sim. Desejo participar do Plano de Aposentadoria da CP Prev. ( ) Não. Estou ciente das condições do Plano de Aposentadoria da CP Prev e não tenho interesse em participar, assim como estou ciente que com esta opção não farei jus a qualquer benefício do Plano de Aposentadoria da CP Prev. 2) Deseja efetuar contribuições mensais para o Plano de Aposentadoria? ( ) Sim. ( ) Não. Caso opte por PARTICIPAR DO PLANO DE APOSENTADORIA, preencha os campos 4 e 5. Caso opte por EFETUAR CONTRIBUIÇÕES PARA O PLANO DE APOSENTADORIA, preencha também o campo 3. 3) Autorizo o desconto mensal sobre meu salário aplicável, a título de Contribuição Básica para o Plano de Aposentadoria da CP Prev, no valor correspondente a seguinte opção: ( ) 1% ( ) 2% ( ) 3% ( ) 4% ( ) 5% 4) Beneficiários Indicados para o caso de falecimento Os Beneficiários Indicados somente farão jus ao recebimento do valor estabelecido no Plano de Aposentadoria da CP Prev nos casos em que inexistam Beneficiários no momento do falecimento do Participante, de acordo com o previsto no Regulamento. Nome completo Sexo Data de nascimento C.P.F Parentesco (se houver) 5) Opção do participante pelo regime de tributação Declaro ter conhecimento da legislação que dispõe sobre a tributação dos benefícios dos planos de caráter previdenciário e da possibilidade de optar pelo regime de tributação regressivo, de que trata a Lei 11.053, de 29/12/2004. Estou ciente de que a opção pelo regime de tributação deverá ser formalizada pelo preenchimento do formulário anexo até o último dia útil do mês subseqüente ao meu ingresso como participante do Plano de Aposentadoria da CP Prev. Também estou ciente da irretratabilidade de minha opção e que a sua não formalização dentro do prazo legal, implicará na permanência no regime de tributação progressivo. Local Data Assinatura do Participante CP PREV - Sociedade de Previdência Privada CNPJ 74.162.934/0001-66 Rua Rio Grande, 752 - Vila Mariana 04018-002 - São Paulo - SP

CP Prev- Sociedade de Previdência Privada Termo de Opção por Regime de Tributação Dados do Participante: Nome do Participante Matrícula CPF Assinalo abaixo minha opção quanto ao regime de tributação, declarando estar ciente da legislação vigente: OPTO pelo Regime Tributário Regressivo, estando ciente de que esta opção é irretratável, mesmo na hipótese de eventual portabilidade, e dela resultará que os valores recebidos a título de resgate ou benefício estarão sujeitos à incidência, na fonte e em caráter definitivo, do imposto de renda calculado conforme alíquotas decrescentes que variam de 35% a 10%, de acordo com o período de acumulação dos recursos, o qual corresponderá ao tempo decorrido entre o aporte das contribuições no plano e o pagamento dos benefícios ou resgates, na forma da legislação vigente aplicável. OPTO pelo Regime Tributário Progressivo, estando ciente de que, fazendo esta opção, os eventuais recursos recebidos a título de resgate estarão sujeitos à incidência de imposto de renda na fonte à alíquota de 15%, independentemente do valor do resgate, como antecipação do devido na declaração de ajuste anual. Os benefícios serão tributados, na fonte, de acordo com a tabela progressiva de imposto de renda vigente, e levados a ajuste na declaração anual. Local Data Assinatura do Participante CP PREV - Sociedade de Previdência Privada CNPJ 74.162.934/0001-66 Rua Rio Grande, 752 - Vila Mariana 04018-002 - São Paulo - SP

Nome: Telefone: Registro: Unidade: e-mail: Nome da Mãe (sem abreviações): Plano Médico Amico Unimed Básico Unimed Especial (Sem contribuição) (Sem co-participação) (30% limitada a R$ 126,00) Informações de Dependentes: Nome*: CPF*: - Parentesco*: Data Nascimento*: / / Nome da Mãe*: Nome*: CPF*: - Parentesco*: Data Nascimento*: / / Nome da Mãe*: Nome*: CPF*: - Parentesco*: Data Nascimento*: / / Nome da Mãe*: Nome*: CPF*: - Parentesco*: Data Nascimento*: / / Nome da Mãe*: *Campo de preenchimento obrigatório Declaro que preenchi o formulário,tendo prestado informações verídicas a meu respeito e de meus dependentes, sob pena de perder o direito à assistência médica. Neste ato,outorgo à Colgate-Palmolive o poder de agir em meu nome no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas das condições gerais e especiais dos planos de seguro,devendo as comunicações ou avisos inerentes do contrato serem encaminhados. Pela presente autorizo a Colgate-Palmolive a deduzir do meu salário a importância necessária para cobrir minha parte do plano médico,conforme minha opção acima,entenden do-se esta autorização ao reajuste dos valores dos prêmios e das garantias,efetuados de acordo com as condições gerais e especiais dos planos. Declaro ainda estar ciente que tenho no máximo 30 dias após a data do evento (por exemplo:nascimento de filho,casamento) para incluir dependentes no plano médico.passado o prazo acima citado a inclusão só poderá ser realizada no início do ano subsequente mediante aprovação das seguradoras. Assinatura: Data: / /

PROPOSTA DE ADESÃO VIDA EM GRUPO E/OU ACIDENTES PESSOAIS COLETIVO SEGURO NOVO ATUALIZAÇÃO DADOS DA APÓLICE (Preenchimento da Seguradora) ESTIPULANTE N DO ESTIPULANTE N DO SUBESTIPULANTE Colgate Palmolive Industrial Ltda 4685 QUALIFICAÇÃO DO PROPONENTE NOME COMPLETO SEXO MASC. FEM. DATA DE NASCIMENTO IDADE NACIONALIDADE CPF TITULAR DEPENDENTE Nº DO DOC. DE IDENTIFICAÇÃO 1 NATUREZA DO DOC. DE IDENTIFICAÇÃO ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DE EXPEDIÇÃO TEL. PARA CONTATO ESTADO CIVIL ENDEREÇO RESIDENCIAL (Av. / Rua) NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE UF CEP PROFISSÃO RESIDENTE NO BRASIL? EMAIL SIM NÃO APOSENTADO MOTIVO CAUSA DA APOSENTADORIA POR INVALIDEZ SIM NÃO TEMPO DE SERVIÇO IDADE INVALIDEZ 1 - NO CASO DE PROPONENTE ESTRANGEIRO O PASSAPORTE DEVE SER UTILIZADO COMO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO. DADOS DO PLANO CAPITAL SEGURADO - GARANTIA BÁSICA GARANTIAS VIDA EM GRUPO (VG) OUTRAS GARANTIAS MÚLTIPLO SALARIAL VALOR DO SALÁRIO ATUAL VALOR DO PRÊMIO R$ R$ APÓLICE BÁSICA Nº DA PROPOSTA (Não preencher) APÓLICE COMPLEMENTAR Nº DA PROPOSTA (Não preencher) 93.103.390 93.103.391 APÓLICE BÁSICA 24x SALÁRIO APÓLICE COMPLEMENTAR 6x SALÁRIO 12x SALÁRIO GARANTIAS TITULAR CÔNJUGE FILHO GARANTIAS TITULAR CÔNJUGE FILHO Morte 100% 50% * 10% ** Morte 100% 50% * 10% ** Indenização especial por Morte Acidental (IEA) Invalidez Permanente Total ou Parcial Por Acidente (IPA) Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD) 100% 100% 100% Auxílio Funeral R$ 3.300,00 * INDENIZAÇÃO LIMITADA A R$ 150.000,00. ** INDENIZAÇÃO LIMITADA A R$ 10.000,00 NA BÁSICA E R$ 1.500,00 NA COMPLEMENTAR DESCONTO EM FOLHA (Válido para as duas apólices) MATRÍCULA FUNCIONAL DATA DE ADMISSÃO VIDA EM GRUPO (VG) Indenização especial por Morte Acidental (IEA) Invalidez Permanente Total ou Parcial Por Acidente (IPA) Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD) DADOS DO(S) BENEFICIÁRIO(S) 2 (Válido para as duas apólices - O somatório dos percentuais deverá ser 100%) NOME COMPLETO CPF PARENTESCO PARTICIPAÇÃO % NOME COMPLETO CPF PARENTESCO PARTICIPAÇÃO % NOME COMPLETO CPF PARENTESCO PARTICIPAÇÃO % NOME COMPLETO CPF PARENTESCO PARTICIPAÇÃO % NOME COMPLETO CPF PARENTESCO PARTICIPAÇÃO % 2 - NA AUSÊNCIA DE DESIGNAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS, A INDENIZAÇÃO SERÁ PAGA DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO APLICÁVEL. PARA INDICAR BENEFÍCIÁRIOS ADICIONAIS, ANEXAR A ESTA PROPOSTA DE ADESÃO CARTA COM OS DADOS ACIMA. LOCAL E DATA CPF DO PROPONENTE ASSINATURA DO PROPONENTE 100% 100% 100% Icatu Hartford Capitalização S/A - CNPJ: 74.267.170/0001-73 Icatu Hartford Seguros S/A - CNPJ: 42.283.770/0001-39 Nºs Processo SUSEP: Vida em Grupo Taxa Média: 15414.001273/2006-81 - Vida em Grupo Faixa Etária: 15414.001272/2006-36 - Sorteio: 15.414.000312-03/80, 15.414.002651/2004-81, 15.414.000311/03-35, 15.414.002643/2004-35 O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização.

APROVAÇÃO DA SEGURADORA Conferida em: Aprovada Recusada / / Visto / / Visto ESPAÇO RESERVADO PARA REGISTRO DO RELÓGIO PROTOCOLO A ICATU HARTFORD SEGUROS S/A TEM O PRAZO DE ATÉ 15 DIAS, CONTADOS DA DATA QUE VIER A SER REGISTRADA ACIMA PELO RELÓGIO PROTOCOLO, PARA MANIFESTAR-SE EM RELAÇÃO À RECUSA DESTA PROPOSTA. ESTE PRAZO SERÁ SUSPENSO QUANDO NECESSÁRIA A REQUISIÇÃO DE OUTROS DOCUMENTOS OU DADOS PARA ANÁLISE DO RISCO. ESSA EVENTUAL SUSPENSÃO TERMINARÁ QUANDO FOREM PROTOCOLADOS TODOS OS DOCUMENTOS OU DADOS SOLICITADOS. CASO NÃO HAJA MANIFESTAÇÃO DE RECUSA DESTA PROPOSTA POR PARTE DA ICATU HARTFORD SEGUROS S/A NO PRAZO ANTES REFERIDO, A ACEITAÇÃO DA PROPOSTA DAR-SE-Á AUTOMATICAMENTE. NO CASO DE NÃO ACEITAÇÃO DA PROPOSTA, A ICATU HARTFORD SEGUROS S/A DEVOLVERÁ O VALOR DO PRÊMIO JÁ QUITADO, ATUALIZADO ATÉ A DATA DA EFETIVA RESTITUIÇÃO, DE ACORDO COM A REGULAÇÃO APLICÁVEL. APÓLICE BÁSICA Nº DA PROPOSTA (Não preencher) APÓLICE COMPLEMENTAR Nº DA PROPOSTA (Não preencher) 93.103.390 93.103.391 PARA USO DO CORRETOR ASSINATURA DO CORRETOR O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE (responder todas as perguntas com sim ou não por extenso, de próprio punho, justificando quando necessário) 1. Encontra-se com algum problema de saúde? SE SIM, QUAL? 2. Sofre de diabetes ou de qualquer doença pulmonar, doença renal ou cardiovascular? 3. Sofre ou já sofreu de câncer, hérnia de disco, hipertensão arterial, doenças digestivas, doenças de sangue ou problemas congênitos ou hereditários? SE SIM, ESPECIFIQUE: SE SIM, ESPECIFIQUE: 4. Sofre de deficiência de órgãos, membros ou sentidos? SE SIM, ESPECIFIQUE: 5. É portador(a) do vírus AIDS? 6. Faz uso habitual de medicamentos? SE SIM, QUAIS? 7. Já foi submetido(a) a tratamento com radioterapia, quimioterapia ou diálise? 8. Foi submetido(a) a alguma intervenção cirúrgica, inclusive biópsia ou punção, ou esteve sob regime clínico ou internação hospitalar para tratamento médico? SE SIM, ESPECIFIQUE QUAL E QUANDO: SE SIM, ESPECIFIQUE: TITULAR JUSTIFICAÇÃO 9. Pratica pára-quedismo, motociclismo, vôo livre, é piloto automobilístico, é mergulhador(a) ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves, que não sejam as de linhas regulares? 10. É aposentado(a) por qualquer órgão de previdência oficial? 11. Possui atualmente, ou está em fase de contratação de outro seguro de vida e/ou acidentes pessoais? SE SIM, ESPECIFIQUE: SE SIM, QUAL E POR QUE MOTIVO? SE SIM, CITE A SEGURADORA E O CAPITAL SEGURADO: LOCAL E DATA ASSINATURA DO PROPONENTE DECLARAÇÃO DO PROPONENTE Uma vez aprovada esta proposta pela Icatu Hartford Seguros S.A., declaro estar ciente e de acordo que: 1 - A(s) cobertura(s) do(s) segurado(s) vigorará(ão) conforme definido no item Início de Vigência do Risco Individual, constante no contrato em poder do estipulante. 2 - O não pagamento do prêmio do seguro na data de seu vencimento, constitui em mora o Segurado, independentemente de interpelação e/ou notificação judicial ou extrajudicial. Caso o segurado não efetue o pagamento dos prêmios por período superior a 60 (sessenta) dias, a contar da data do vencimento do primeiro prêmio não pago, este será excluído da apólice. Se durante o período de tolerância (60 dias a contar da data do vencimento do primeiro prêmio não pago), ocorrer um sinistro sem o respectivo pagamento do prêmio, este será descontado da indenização a ser paga ao(s) beneficiário(s). 3 - Qualquer valor creditado em favor da Icatu Hartford Seguros S.A., após a data do cancelamento deste seguro, não será acatado pela Seguradora, e a importância paga será devolvida ao segurado já excluído da apólice. 4 - Este seguro é por prazo determinado tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento. Caso a Seguradora não tenha mais interesse em renovar a apólice, esta comunicará sua decisão ao Estipulante, mediante aviso prévio, de no mínimo, 60(sessenta) dias que antecedam o final de vigência da apólice, sem devolução dos prêmios pagos. 5 - Conforme estabelecido em contrato, no aniversário da Apólice, o Capital Segurado será reajustado de acordo com o IPCA, dissídio da categoria em caso de múltiplo salarial, ou ainda com outro índice, sempre observados os limites mínimo e máximo de capital. 6 - O estipulante efetuará o desconto mensal no meu salário para quitação do prêmio do seguro na Icatu Hartford Seguros S/A, conforme indicado no campo Desconto em Folha na primeira página desta proposta. 7 - Toda e qualquer correspondência emitida pela Icatu Hartford Seguros S.A. contendo documentos e/ou informações sobre este seguro, será remetida ao Corretor de Seguros e/ou ao Estipulante da apólice, devidamente lacrada, para posterior envio aos meus cuidados. 8 - Para os fins previstos nos arts. 774 e 801 do Código Civil, e com base no disposto no Art. 1º da Resolução CNSP nº 107/2004, concedo ao Estipulante da apólice em questão o direito de agir em meu nome no cumprimento de todas as cláusulas e Condições Gerais e Particulares da referida apólice, devendo todas as comunicações e avisos referentes ao contrato serem encaminhados diretamente àquele, que, para tal fim fica investido dos poderes de representação. No entanto fica ressalvado que os poderes de representação, ora outorgados, não lhe dão direito a cancelar o seguro durante a vigência da apólice, nem a realizar qualquer alteração na apólice que implique em ônus, dever ou redução dos meus direitos, salvo se obter a anuência expressa de 3/4 do grupo segurado. 9 - As informações contidas nesta proposta são certas, completas e verdadeiras. Estou ciente de que quaisquer omissões ou inexatidões contidas nas informações prestadas nesta proposta ocasionará a perda do direito ou a resolução do contrato pela Seguradora, de acordo com os termos do art. 766 do Código Civil, podendo ainda, responder civil e criminalmente pelas informações inverídicas. Declaro que tive prévio e expresso conhecimento dos termos das Condições Gerais do plano escolhido. 10 - A Icatu Hartford Seguros S/A está autorizada a buscar novos subsídios para a análise e verificação das informações aqui prestadas no momento da contratação do seguro ou na ocorrência de sinistro. Esta Proposta de Adesão está vinculada ao contrato de seguro em poder do Estipulante. LOCAL E DATA CPF DO PROPONENTE ASSINATURA DO PROPONENTE 3 VIAS - 1ª ICATU HARTFORD SEGUROS / 2ª CORRETOR / 3ª PARTICIPANTE (FEV/07)

CESTA DE ALIMENTOS FICHA CADASTRAL PARA ENTREGA DOMICILIAR ENDEREÇO PRINCIPAL DE ENTREGA MUDANÇA DE ENDEREÇO INCLUSÃO ALTERAÇÃO DO SISTEMA NOME COMPLETO REG. END.: Nº FONE: ( ) BAIRRO: CEP: CIDADE: UF: RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO / PARENTESCO ENDEREÇO ALTERNATIVO DE ENTREGA NA MESMA RUA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) END.: Nº FONE: ( ) BAIRRO: RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO ESCLARECIMENTOS ADICIONAIS PARA LOCALIZAÇÃO DO ENDEREÇO DESCREVA ABAIXO O PONTO DE REFERÊNCIA PARA LOCALIZAÇÃO DE ENDEREÇO. FICHA CADASTRAL PARA RETIRADA NO POSTO Recuso a entrega da Cesta Básica pelo Sistema Porta-a-Porta, assim sendo retirarei a mesma Posto Nº Local: (Vide Vers Autorizo o desconto referente a minha participação mensal, conforme condições gerais de utilização deste benefício. Opção desejada: ( ) Opção 1 - Participação do funcionário R$ 10,02 para a cesta de alimento + R$ 3,80 taxa de entrega. ( ) Opção 2 - Participação do funcionário R$ 10,02 para cesta, sem taxa de entrega. ( ) Opção 3 - Ticket Alimentação (Valor da Cesta Básica é creditado no Cartão da Ticket) - Participação do funcionário R$ 10,02 Data / /. Assinatura do funcionário

Caro (a) Nome: Registro: Local : PC: Departamento: Por exigência do Decreto nº 76.900, de 23 de Dezembro de 1975 e da portaria nº 1998 de 03/12/1999, a empresa e obrigada a fornecer ao Ministério do Trabalho e emprego, por meio da Relação Anual de Informações Sociais RAIS, um conjunto de informações de cada um de seus empregados, para fins estatísticos. Pedimos preencher o questionário abaixo, conforme exigência da legislação. Assinale a alternativa que você melhor se enquadra ou conforme consta sua Certidão de Nascimento: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena Nome Data

COLGATE-PALMOLIVE Questionário sobre relações pessoais, comerciais e/ou de negócios com prestadores de serviços, fornecedores, clientes ou concorrentes de COLGATE-PALMOLIVE. Nome No.Registro 1. Favor mencionar as empresas FORNECEDORAS de bens ou serviços da Colgate-Palmolive onde você tenha parentes ou amigos pessoais trabalhando. Em caso de não os ter, favor indicar na linha em negrito. Empresa Nome do parente ou amigo Cargo Indicar o parentesco 1.1 Caso tenha indicado, favor explicar os motivos pelos quais você não vê qualquer conflito de interesses. 2. Favor mencionar as empresas CLIENTES da Colgate-Palmolive onde tenha parentes ou amigos pessoais trabalhando. Em caso de não os ter, favor indicar na linha em negrito. Empresa Nome do parente ou amigo Cargo Indicar o parentesco 2.1 Caso tenha indicado, favor explicar os motivos pelos quais você não vê qualquer conflito de interesses. 3. Favor mencionar as empresas CONCORRENTES da Colgate-Palmolive onde tenha parentes ou amigos pessoais trabalhando. Em caso de não os ter, favor indicar na linha em negrito. Empresa Nome do parente ou amigo Cargo Indicar o parentesco 3.1 Caso tenha indicado, favor explicar os motivos pelos quais você não vê qualquer conflito de interesses.

4. Favor mencionar as empresas FORNECEDORAS de bens ou serviços da Colgate-Palmolive onde você tenha interesses comerciais ou de negócios. Em caso de não os ter, favor indicar na linha em negrito. Empresa Empresa Empresa 4.1 Caso tenha indicado, favor explicar os motivos pelos quais você não vê qualquer conflito de interesses. 5. Favor mencionar as empresas CLIENTES da Colgate-Palmolive nas quais tenha interesse comerciais ou de negócios. Em caso de não os ter, favor indicar na linha em negrito. Empresa Empresa Empresa 5.1 Caso tenha indicado, favor explicar os motivos pelos quais você não vê qualquer conflito de interesses. 6. Favor indicar as empresas CONCORRENTES da Colgate-Palmolive nas quais você tenha interesses comerciais ou de negócios. Em caso de não os ter, favor indicar na linha em negrito. Empresa Empresa Empresa 6.1 Caso tenha indicado, favor expllicar os motivos pelos quais você não vê qualquer conflito de interesses. 7. Favor mencionar seus parentes consanguíneos ou afins que estão trabalhando atualmente na Colgate-Palmolive. Em caso de não os ter, favor indicar na linha em negrito. Nome Parentesco Cargo

Finalmente, declaro que as informações aqui mencionadas são verdadeiras e completas, comprometendo-me ainda a informar de imediato à Vice Presidência de Recursos Humanos ou à Vice Presidência de Assuntos Jurídicos e Corporativos sobre qualquer mudança ou adição nas respostas que forneci neste questionário. Assinatura Data Parecer dos superiores hierárquicos até dois graus acima: Parecer do Vice Presidente de Recursos Humanos: Parecer do Vice Presidente de Assuntos Jurídicos e Corporativos: Parecer e recomendações da Auditoria Interna: