Anemias carenciais Claudia Bley 23/06/2012
Anemia: 25% da população mundial
Anemias carenciais Anemias decorrentes da deficiência de ingesta de nutrientes normais da dieta que são essenciais para eritropoiese adequada. Anemia ferropênica Anemia deficiência de ácido fólico e vitamina B12
Anemia ferropênica
Avaliação da deficiência de ferro História, exame físico Exames de rotina HMG e reticulócitos Ferro sérico Capacidade total de ligação de ferro do plasma Saturação da transferrina Ferritina sérica Coloração para ferro M.O.
Avaliação da deficiência de Diagnóstico ferro Hemoglobina RDW VCM HCM Anemia hipocrômica microcítica Ferritina sérica Ferro sérico CTLF saturação Tf
Anemia ferropênica Tratamento Além do diagnóstico da deficiência de ferro é fundamental a identificação e a correção da etiologia.
Causas de anemia ferropênica 95% reciclagem dos eritrócitos Diminuição ingesta Aumento perda Dieta 1-2 mg Absorção inadequada Acloridria Cx gástrica Dça celíaca Fármacos Fe 20mg/d Consumo de estoque gravidez 1200 mg/ferro Sangramentos Menstruação 10-15 mg TGI Hemoglobinúria H. pylori?
Causas de Deficiência de Ferro Mulheres pré-menopausa Causa ginecológica [menorragia] Até 20% sangramento do TGI associado Homens e mulheres pós-menopausa Sangramento gastrointestinal CDC. MMWR. 1998;47(RR-3);1-36; Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. 2005; Suerbaum S and Michetti P. N Engl J Med 2002;347:1175-1186 Andra HJ et al. - Hematology, Jan 2006: 474-485
1. Oral: Anemia ferropênica Tratamento Reposição de ferro: 200 mg de ferro elementar/dia (sulfato ferroso 325 mg = 66 mg Fe elemetar)
Anemia ferropênica Tratamento Avaliação de reposta: Resposta precoce: reticulocitose 4-7 dias Resposta inicial 1ª fase 4-8 semanas Correção da anemia Resposta completa 2ª fase 3-4 meses Reposição dos estoques
Anemia ferropênica Tratamento Efeitos colaterais: Toxicidade TGI: 35-59% dos pacientes
Anemia ferropênica Tratamento 2. Endovenoso: Ferro Dextran HMW 1º artigo Ferro Dextran LMW Ferro sacarato Carboximaltose férrica!!! 1954 1980 1991 2011
Anemia ferropênica Tratamento 2. Endovenoso: Sacarato de hidróxido de ferro III Cálculo da dose total (mg de ferro): [Hb(g/dL)desejada - Hb(g/dL)encontrada] x peso corporal (Kg) x 2,4 + 500
Anemia ferropênica Tratamento Ferro sacarato: Dose habitual 200 mg, 2x/semana Dose semanal 500 mg Resposta: 200 mg Hb 0,5g/dL Cuidados: Diluição de 100 mg / 100 ml de SF0,9%
Ferro endovenoso
Anemia ferropênica Carboximaltose férrica Tratamento Estudo não inferioridade (n=182) em relação ao sulfato ferroso (n=179) Tempo necessário para se obter 2g/dL de Hb: 7 dias (1dose carboximaltose 1g) X 14 dias (s. ferroso 325mg 2x/dia (p<0,001) O valor médio da ferritina inicial e 42 dias de tratamento: 30 ng/ml e 30 ng/ml com sulfato ferroso; 30 ng/ml e 230 ng/ml com carboximaltose (p<0,05) Van Wyck et al Obstet Gynecol. 2007;110:267-78
Caso clínico
Caso clínico Masculino, 77 anos, há 3 meses parestesia em MMII com progressão para mãos e ataxia de marcha. Investigação de anemia macrocítica que iniciou 4 meses antes dos sintomas neurológicos
Caso clínico Exame físico Neurológico: alteração de sensibilidade (dor e calor) predominantemente de MMII, Romberg +, ataxia Pela avaliação do neurologista: anormalidade na região medular cervical. Diagnóstico: mielopatia não progressiva
Caso clínico Exames: Hb 9,8 g/dl, VCM 113 fl Leuco 4200uL ; plaquetas 272 Morfologia Dosagem de ácido fólico normal Dosagem de vitamina B12: 180 (nl:211-911) Homocisteina nl, ácido metilmalônico nl Provas de hemólise negativas
Caso clínico Anemia macrocítica a/e Quadro neurológico Tratado com reposição de vit. B12 sem Tratado com reposição de vit. B12 sem sucesso
Cobre < 0.1 ug/ml (0.75 1.45 ug/ml)
Caso clínico Deficiência de cobre carencial? Diminuição da ingesta? Alimentos que contém cobre: cereais,legumes,carnes,chocolates,frutas, Grãos Rara. Causas mais comuns: pós cx bariátrica ou excesso de zinco
Caso clínico Diagnóstico: anemia e mieloneuropatia por deficiência de cobre devido a toxicidade de zinco. (Zinco 1.42 (0.66 1.1 ug/ml)
Caso clínico - tratamento Sulfato de cobre EV 2mg/dia por 5 dias Gluconato de cobre Após 2 meses de tratamento Resolução total do quadro de anemia. Mantém de parestesia MMII
Deficiência de Cobre Medula óssea deficiência de cobre ~ SMD MO hipercelular para a idade, vacualização da série eritróide e mielóide, displasia da série granulocítica, presença de sideroblastos em anel
Anemia deficiência de vitamina B12 e ácido fólico
Anemia megaloblástica Anemia megaloblástica não é necessariamente carencial Causada pela def. de Vit B12 e ác. Fólico Anemia e células megaloblastóides são decorrentes da redução seletiva na síntese de DNA. Modificações do ciclo celular Retardo de duplicação Alteração no reparo celular
Anemias megaloblásticas - Hemácias morfologia Leucócitos Plaquetas
Anemias megaloblásticas clínica Sintomas de anemia, citopenias Sintomas neurológicos degeneração combinada subaguda do cordão posterior da medula espinhal Sensações parestésicas pés > troco e MMII > distúbios motores depressão, déficit de memória Ausência de relação grau da anemia e quadro neurológico
Anemias megaloblásticas laboratório Anemia macrocítica Pancitopenia Hipersegmentação de neutrófilos Reticulócitos baixos DHL elevado Pode ser encontrado certo grau de hemólise Dosagem de vit B12 e ácido fólico Dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína
Anemias megaloblásticas laboratório Baixos níveis de ácido fólico e vitamina B12 ocorrem em 10-15% de idosos. Estima-se que somente 1-2% dos pacientes idosos tem anemia por deficiência de vitamina B12 Hematology 2003 ASH education program 2003:62-81
Anemias megaloblásticas Causa deficiência de vitamina B12 Dieta: raro Vegetarianos > 10 anos de privação de alimentos de origem animal Absorção Íleo / PH ácido / Fator intrínseco Cirurgia bariátrica Anemia perniciosa Causa imunológica Atrofia e inflamação mucosa gástrica (Gastrite atrófica) Ausência de FI e da secreção do ácido clorídrico
Anemias megaloblásticas Causa de deficiência de folato Deficiência de folato Mais comum: dieta Causa de deficiência combinada Mais comum: Alteração da absorção
Anemias Megaloblásticas Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico 95% dos pacientes com evidência clínica de deficiência de vit B12 apresentam níveis abaixo de 200ng/L. Em estágio inicial há somente elevação de acido metilmalônico e homocisteína dosagem de vitamina B12 pode ser subnormal nos pacientes com deficiência de folatos
Anemia por def. vit B12 e ác. fólico Tratamento Def vit. 12 Dose 1ª semana 1 mg IM /dia 2ª semana 1 mg IM/semana seguimento Prevenção 1 mg IM/mensal 50 ug/dia Def ác. fólico 5 mg/dia
Conclusão Anemia ferropênica Investigação da causa e tratamento Anemia por def de ác. fólico e vitamina B12 Nem sempre nível baixo de vit. B12 é a causa da anemia em idoso
Obrigada! claubley@einstein.br