ANA PAULA CASSIANO SILVEIRA

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP ANA PAULA CASSIANO SILVEIRA COMPARAÇÃO DO USO DA PRESSÃO POSITIVA COM A FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS APÓS CIRURGIA CARDÍACA: REVISÃO DE LITERATURA Ribeirão Preto 2010

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP ANA PAULA CASSIANO SILVEIRA COMPARAÇÃO DO USO DA PRESSÃO POSITIVA COM A FISIOTERAPIA CONVENCIONAL E INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS APÓS CIRURGIA CARDÍACA: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP/ Departamento de Anatomia e Cirurgia. Área: Fisioterapia Cardio Respiratória em Cirurgia Torácica Orientador(a): Msª Viviane dos Santos Augusto Ms a Márcia Arruda Fajardo Xavier Supervisor(a) Titular: Viviane dos Santos Augusto Ribeirão Preto 2010

AGRADECIMENTOS À Deus que nos fortaleceu nos momentos mais difíceis. À família que me incentivou, apoiou e deu condições para que pudesse realizar esse trabalho. Ao meu namorado, Daniel, que me acompanhou esse tempo todo, me ouvindo e me apoiando. Aos amigos, sempre trocando boas risadas e compartilhando dia-a-dia... dando apoio mesmo à distância... e os amigos de perto, sempre convivendo, tornando os dias melhores. E finalmente, às orientadoras desse trabalho, que além de me orientar, foram mais que supervisoras, passando confiança e amizade nesse tempo que estivemos juntas.

SILVEIRA, A. P. C. Comparação do uso da pressão positiva com a fisioterapia convencional e incentivadores respiratórios após cirurgia cardíaca: revisão de literatura. 2010. 24f. Trabalho de Conclusão de Curso (Aprimoramento Profissional de Fisioterapia Cárdio-Respiratória em Cirurgia Torácica) - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. RESUMO A cirurgia cardíaca (CC) tem sido um procedimento que possibilita a remissão dos sintomas, contribui para o aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida de cardiopatas, porém complicações pulmonares (CP) podem ser encontradas no pósoperatório de CC. A fisioterapia respiratória é utilizada na prevenção e tratamento das CP através de técnicas capazes de otimizar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica. O presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão da literatura comparando a aplicação da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BiPAP) e respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) com as técnicas de fisioterapia convencional (FIC) e incentivador respiratório (IR). Foram utilizadas como referências publicações em inglês e português com descritores específicos ao tema, buscando-os nas seguintes fontes de dados: BIREME, SciELO Brazil, LILACS, PUBMED, de 1991 até 2010. Posteriormente foi realizada uma pesquisa secundária utilizando-se as referências dos artigos encontrados. Dentre os artigos encontrados foram selecionados nove ensaios clínicos randomizados e duas revisões de literatura. Em dois estudos a modalidade CPAP e BiPAP mostrou-se mais efetiva do que a FIC e o IR, enquanto que em outro demonstrou-se a superioridade do BiPAP em relação ao uso de catéter de oxigênio. Apenas um estudo demonstrou superioridade estatisticamente significante do RPPI sobre o CPAP. Contudo, não existe consenso acerca da melhor técnica de fisioterapia a ser utilizada. Também foi verificado que ao comparar as diferentes modalidades de ventilação não invasiva, não se pôde afirmar que uma apresenta superioridade em relação às outras. Ressalta-se que nenhum dos estudos encontrados comparou as três modalidade, BiPAP, CPAP e RPPI. Palavras-Chave: fisioterapia, respiração com pressão positiva, cuidados pós-operatórios, complicações pós-operatórias, cirurgia torácica, revascularização miocárdica/reabilitação

SILVEIRA, A. P. C. Comparison of using the positive pressure, conventional physiotherapy and incentive spirometry after cardiac surgey: literature review. 2010. 24f. Monograph (Professional Improvement about Cardiorespiratory Physiotherapy in Thoracic Surgery) - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. ABSTRACT Cardiac surgery (CS) provides remission of symptoms, contributes to increased survival and improved quality of life in cardiac patients, but pulmonary complications (PC) can be found in postoperative of CS. Respiratory physiotherapy is used to prevent and treat PC through techniques that optimize respiratory mechanics, pulmonary reexpansion and bronchial hygiene. The aim of the present study was to make a literature review comparing the use of continuous positive airway pressure (CPAP), bilevel positive airway pressure (BiPAP) and intermittent positive pressure breathing (IPPB) with conventional physiotherapy (CP) and incentive spirometry (IS). Publications in english and portuguese were used as references, searching for specific descriptors about the theme in the following data sources: BIREME, SciELO Brazil, LILACS, PUBMED, from 1991 until 2010. Also a secondary search was performed using the references list of selected articles. Among articles found, nine randomized control trial and two literature review were selected. The modalities CPAP e BiPAP were more effective than CP and IS in two studies, however, other study showed BiPAP was superior to nasal oxygen catheter. Only one article showed IPPB was statistically significant superior to CPAP. However, there is no consensus in the literature about the most effective physiotherapy technique. The present study also compared different modalities of non-invasive ventilation, but the superiority of one modality over another could not be established. It is important to emphasize that no selected article compared three modalities, BiPAP, CPAP and IPPB. Keywords: physiotherapy, positive pressure breathing, postoperative care, complication postoperative, thoracic surgery, myocardial revascularization/rehabilitation.

, LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CC PO CP CEC FIR CPAP BiPAP EPAP RPPI IR FIC PP SatO 2 PaO 2 VEF 1 CV CVF PEF FEF 25-75% VC VM FR PImáx PEmáx VP CRF VNI FIO 2 cirurgia cardíaca pós-operatório complicações pulmonares circulação extracorpórea fisioterapia respiratória pressão positiva contínua nas vias aéreas pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas pressão positiva expiratória respiração com pressão positiva intermitente incentivador respiratório fisioterapia convencional pressão positiva saturação de oxigênio pressão parcial de oxigênio no sangue arterial volume expiratório forçado no primeiro segundo capacidade vital capacidade vital forçada pico de fluxo expiratório fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF volume corrente volume minuto frequência respiratória pressão inspiratória máxima pressão expiratória máxima volumes pulmonares capacidade residual funcional ventilação não invasiva fração inspirada de oxigênio

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 08 2 OBJETIVOS... 11 3 MÉTODO.....12 3.1 ESTRATÉGIA DE BUSCA.....12 3.2 CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DOS ESTUDOS.....12 3.3 VARIÁVEIS ANALISADAS.....12 4 RESULTADOS/ DISCUSSÃO.....14 5 CONCLUSÃO.....17 REFERÊNCIAS.....18

8 1 INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento 1-3. A cirurgia cardíaca (CC) tem sido um procedimento que possibilita a remissão dos sintomas e contribui para o aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida dos indivíduos cardiopatas 4-10. Na CC, considerada de grande porte, inúmeras complicações podem ocorrer, entre elas as de causa respiratória, que levam à necessidade de cuidados intensivos, bem como de suporte ventilatório por tempo prolongado 11-13. Ribeiro et al. (2008) 14 encontraram uma taxa de mortalidade global de 8% que ocorre em sua grande maioria no período pós-operatório (PO), sendo as complicações pulmonares (CP) umas das causas prevalentes. Para a grande maioria dos pacientes, a CC resulta em algum grau de disfunção pulmonar, podendo ou não evoluir para CP 15-18. Cerca de 65% dos pacientes desenvolvem atelectasias, 3% adquirem pneumonia 12 e 2,8% derrame pleural 19. Outras complicações comuns encontradas no PO de CC são: edema agudo de pulmão e pneumotórax. Essas CP podem levar à insuficiência respiratória 20. A atelectasia é a complicação mais comum no PO de CC, sendo observada nas radiografias e tomografias computadorizadas de tórax. Essa alteração relacionase à deterioração nas trocas gasosas, diminuição dos volumes pulmonares (VP), redução da capacidade residual funcional (CRF) e da complacência pulmonar 6,21,22. Se persistente, pode resultar em hipoxemia, aumento do shunt e do trabalho respiratório 23. A pneumonia, principalmente a nosocomial, pode advir da inoculação bacteriana direta, da intubação endotraqueal, aspiração traqueal e disseminação hematogênica. Ademais, a dor no PO leva à diminuição dos reflexos de defesa das vias aéreas predispondo a pneumonia 20. O edema pulmonar é outra complicação observada após CC com circulação extracorpórea (CEC), causado pela volta súbita de fluxo sanguíneo pulmonar após a interrupção da ventilação com pressão positiva. Além disso, o acúmulo de fluidos nos bronquíolos e nas arteríolas pulmonares leva a redução do lúmen bronquiolar,

9 aumentando a resistência vascular, o que causa prejuízo na ventilação e perfusão com conseqüente hipoxemia 20. O derrame pleural pode estar associado ao tempo elevado de CC, possivelmente pelas reações inflamatórias pleurais desencadeadas pelo próprio ato cirúrgico 24. Adicionalmente, as alterações de pressão da microcirculação e os distúrbios da drenagem linfática associados à comunicação entre a pleura e o miocárdio são também responsáveis pelo aparecimento de derrame 20. O pneumotórax pode ser causado pela toracotomia com a abertura da pleura, dissecção da artéria torácica interna (mamária), punção da veia subclávia para a colocação de catéter ou mesmo pela ventilação mecânica 20. Estas disfunções podem ser secundárias à utilização de CEC 25-28, indução anestésica e trauma cirúrgico, fatores relacionados ao estado pré-operatório do paciente como idade e tabagismo, diminuição da estabilidade e complacência da parede torácica pela esternotomia mediana, aos longos períodos em decúbito dorsal, à presença de dor e drenos implicando diretamente na manutenção de baixos volumes pulmonares 4,6,12,17,21-23,29-40,43. Os VP diminuem em conseqüência das mudanças do tônus muscular e da redução da mobilidade da caixa torácica. A fadiga muscular associada a uma respiração superficial de predomínio torácico contribui para a diminuição da expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores. Verifica-se redução considerável da CV e aproximação do volume de fechamento nas unidades alveolares 22,41. A anestesia geral pode diminuir aproximadamente 20% a CRF, além de causar alteração na função dos músculos respiratórios, modificar a relação ventilação/perfusão e aumentar a diferença de oxigenação alvéolo-capilar, sendo um importante fator para o aparecimento de atelectasia 12,30. A CEC representa um outro agravante, já que os pacientes a ela submetidos podem desenvolver a síndrome da resposta inflamatória sistêmica relacionada ao trauma cirúrgico, pois há contato sanguíneo com superfícies não endoteliais do circuito, ou seja, ocorre o preenchimento alveolar por células inflamatórias, acarretando na produção inadequada do surfactante pulmonar e no colapso de algumas áreas. A oferta inadequada de sangue para o epitélio alveolar durante a CEC e a hipotermia podem culminar com a lesão do nervo frênico, que cursará com a elevação da cúpula diafragmática e atelectasia 6,12,20,24,42,43. Este quadro pode levar à diminuição da complacência, pois durante a CEC ocorre parada

10 dos pulmões, além de causar hipertensão vascular pulmonar; também leva à modificação da relação ventilação/perfusão e à alteração do trabalho respiratório no período PO, dificultando o desmame e aumentando o tempo de permanência em ventilação mecânica. Esses efeitos são relacionados às CP da CC 6,12,20,24. A utilização de anestésicos acrescida ao uso da CEC contribuem para a diminuição da função ciliar, limitação do esforço inspiratório e prejuízo do reflexo de tosse, o que favorece o acúmulo de secreção pulmonar 12. Devido ao quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis repercussões, a fisioterapia respiratória (FIR) tem sido muito utilizada com o intuito de reverter ou amenizar tal quadro, evitando o desenvolvimento de CP, através de uma grande variedade de técnicas 4,18,22,23,31,44-47. Sua atuação inicia-se com o desmame ventilatório e estende-se até a manutenção do paciente em ventilação espontânea após extubação 12. Diante disso, a FIR é utilizada para prevenção e tratamento das CP advindas do PO de CC, uma vez que apresenta técnicas capazes de otimizar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica 4,22. Diversos recursos são utilizados para a realização da FIR no PO de CC, como técnicas de fisioterapia (manobras de reexpansão pulmonar e higiene brônquica), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BiPAP), pressão positiva expiratória (EPAP), respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e incentivador respiratório (IR). Existem diferenças técnicas entre esses recursos, pois cada um atua de forma específica na recuperação da função pulmonar e mecânica respiratória 4,31. Por essa razão, diversos estudos buscam verificar qual a técnica mais efetiva no PO de CC 4,30-32,45,48,49-52.

11 2 OBJETIVOS O objetivo deste trabalho é comparar a aplicação do CPAP, RPPI e BiPAP com as técnicas de fisioterapia convencional (FIC) e incentivador respiratório (IR).

12 3 MÉTODOS 3. 1 ESTRATÉGIA DE BUSCA A presente revisão de literatura foi realizada por meio de estratégia de busca primária e secundária a respeito do uso de pressão positiva (PP) e de técnicas de FIC no PO de CC. Para tanto foram utilizadas os seguintes descritores para busca de publicações em inglês e português: fisioterapia, modalidades de fisioterapia, exercícios respiratórios, respiração com pressão positiva, período pós-operatório, cuidados pós-operatórios, complicações pós-operatórias, cirurgia torácica, revascularização miocárdica/reabilitação, contidos nas seguintes fontes de dados: BIREME, SciELO Brazil, LILACS, PUBMED, de 1991 até 2010. Posteriormente foi realizada uma pesquisa secundária utilizando-se as referências dos artigos encontrados. 3. 2 CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DOS ESTUDOS Foram selecionados artigos com amostra mínima de 16 pacientes adultos submetidos à CC que receberam FIR no PO, comparando-se o uso de CPAP, RPPI, BiPAP com a FIC e IR. Estudos sobre CC e CP subseqüentes também foram incluídos a fim de fornecer maior embasamento teórico. 3. 3 VARIÁVEIS ANALISADAS As variáveis analisadas relacionaram-se com a oxigenação pulmonar (saturação de oxigênio - SatO 2, pressão parcial de oxigênio no sangue arterial - PaO 2 ) 4,6,31,32,48,49,52, função pulmonar avaliada pela espirometria (volume expiratório forçado no primeiro segundo - VEF 1, capacidade vital - CV, capacidade vital forçada

13 - CVF, pico de fluxo expiratório - PEF, fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF - FEF 25-75%) 4,6,32,45,48,50 e pela ventilometria (volume corrente - VC, volume minuto - VM, freqüência respiratória - FR) 31,32 ; força da musculatura respiratória (pressão inspiratória máxima - PImáx, e pressão expiratória máxima - PEmáx) 6,21,31,50. Foram analisados também dados da gasometria arterial 30,32,48,52 e radiografia de tórax 4,32,45,48,49.

14 4 RESULTADOS/ DISCUSSÃO Com a finalidade de avaliar o uso da PP comparando a sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar com as demais técnicas de FIR utilizadas no PO de CC, foram selecionados nove ensaios clínicos randomizados e duas revisões de literatura com amostras maiores que 15 pacientes adultos submetidos à CC. Dentre os ensaios clínicos randomizados o BiPAP foi utilizado em três 30,45,51, CPAP em cinco 32,45,49,50,51, RPPI em quatro 6,31,32,48, FIC em cinco 6,45,48,50,51, IR em três 31,46,48. Apenas dois dos estudos não realizaram FIR no grupo controle 30,49. As amostras variaram de 16 50 a 100 30 pacientes, totalizando 470, todos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, exceto no ensaio clínico de Lopes et al. (2008) 30, no qual havia dois grupos, um submetido à cirurgia de troca de válvula cardíaca e outro à cirurgia de revascularização. Alguns estudos 6,30-32,45,48 citam a utilização da CEC e apenas dois deles relatam em sua metodologia a esternotomia 6,45 como o tipo de incisão cirúrgica. A ventilação não invasiva (VNI) pode ser realizada por meio das seguintes modalidades: CPAP, BiPAP e RPPI. Sua aplicação se dá através do uso de uma interface entre o paciente e o ventilador, sendo ela uma máscara nasal ou facial 4. Especificamente no RPPI há a opção do uso de bucal ao invés da máscara. A VNI promove a diminuição do trabalho respiratório, do índice de dispnéia e aumento do volume residual, prevenindo assim a presença de atelectasias, além de favorecer o recrutamento alveolar e a PaO 4,12,32 2. Quando comparado o uso de RPPI ao CPAP, Muller et al. (2006) 32 concluíram que o RPPI foi mais efetivo por apresentar menores índices de dispnéia, FR e atividade dos músculos acessórios. Além disso, observou-se a superioridade do RPPI em relação ao aumento do VC e da quantidade de laudo radiográfico normal nas avaliações PO (p<0,05). Já Romanini et al. (2007) 31 encontraram em seu estudo que o RPPI apresentou um aumento significativo na SatO 2 na 48ª hora e 72ª hora PO quando comparado ao uso de IR, porém neste grupo houve melhora significativa na PEmáx na 24ª hora e 48ª hora em relação ao outro. Entretanto, Oikkonen et al. (1991) 48 não verificaram diferença na aplicação de RPPI em relação à FIC associada ao uso de IR ao analisar PaO 2, CV, PEF e presença de atelectasias nas radiografias, o que corrobora com um estudo

15 semelhante de Mendes et al. (2006) 6 que utilizou RPPI associado à FIC comparado a FIC apenas, no qual também não foi verificada superioridade do RPPI sobre o FIC na comparação intergrupo. Porém, foram observados valores significativamente menores no 5º PO em comparação à situação pré-operatória no grupo que estava realizando FIC para CV, CVF, VEF 1, PEF, FEF 25-75% na análise intragrupo. Matte et al. (2000) 45 compararam o uso de IR com um grupo que fez uso de CPAP e outro grupo de BiPAP, todos associados à FIC. Nesse estudo, o uso da VNI causou uma melhora significativa nas variáveis VC, VEF 1, PaO 2, bem como uma diminuição significativa no shunt intra pulmonar. Pazzianoto et al. (2002) 52 também mostraram que o CPAP contribuiu para a melhora significativa da PaO 2 (p=0,0079) em pacientes submetidos à CC, assim como para o índice de troca gasosa (p=0,0058) e SatO 2 (p=0,0001), demonstrando eficácia na reversão da hipoxemia e na melhoria da perfusão tecidual. Em contrapartida, Mendes et al. (2005) 50 não verificaram superioridade da VNI na modalidade CPAP comparada à FIC, pois ao analisarem as variáveis CV, CVF, VEF 1, PEF, FEF 25-75% e força muscular inspiratória no 5 PO, observaram que apenas a força muscular inspiratória não retornou aos mesmos valores do préoperatório no grupo FIC, assim como o FEF 25-75% no grupo CPAP, concluindo que ambas as técnicas contribuíram para a recuperação da função pulmonar após CC. Em outro estudo, o uso de CPAP foi comparado com a utilização de máscara de oxigenação (fração inspirada de oxigênio - FiO2 30%), ambos recursos utilizados após extubação de pacientes submetidos à CC. Concluiu-se que nos dois grupos a freqüência do aparecimento de atelectasia foi a mesma, sendo que com o CPAP a queda da PaO 2 ocorreu mais lentamente, porém não evitou seu aparecimento 49. Diferente dos demais autores, Gust et al. (1996) 51 analisaram o edema pulmonar após extubação como variável de seu estudo, comparando o uso das modalidades de VNI, CPAP e BiPAP, com as técnicas de FIC complementadas com oferta adicional de oxigênio por meio de cateter nasal. O CPAP e o BiPAP preveniram o aumento do edema pulmonar após extubação, enquanto que no grupo FIC houve aumento significativo do mesmo (p < 0,05). Lopes et al. (2008) 30 utilizaram o BiPAP no processo de interrupção da ventilação mecânica no PO de CC comparando-o com o uso de cateter nasal (5l/min de O 2 ), demonstrando que apenas a PaO 2 apresentou aumento significativo no

16 grupo que utilizou BiPAP. Em outro estudo, utilizou-se o BiPAP nas primeiras 24 horas pós-extubação, uma vez que o mesmo ocasiona menos dor, além de favorecer a manutenção da ventilação espontânea 21. Diante do exposto, foi possível verificar que existem muitas diferenças no que se diz respeito à metodologia dos estudos. Os protocolos empregados diferem em relação ao número de repetições das técnicas e duração das mesmas, bem como ao momento em que elas foram iniciadas no PO. Outro agravante observado é a diversidade de horários e dias de reavaliação no PO, o que dificulta a comparação entre os estudos. Em relação a duração das técnicas aplicadas encontrou-se que o uso de CPAP teve duração de 1 hora a cada período de 3 horas iniciado 4 horas pósextubação 45 ; 15 minutos a cada hora nas 3 primeiras horas pós-extubação, seguido de 30 minutos na 24ª e 48ª horas 32 ; 30 minutos pós-extubação 51 ; por 8 horas pósextubação 49. Apesar dos diferentes protocolos, observou-se que a duração do CPAP encontrada com maior freqüência nos estudos foi de 30 minutos 32,50,51. O RPPI teve sua aplicação em duas séries de 10 minutos com pausa de 5 minutos entre elas 31 ; 15 minutos a cada hora nas 3 primeiras horas pós-extubação, seguido de 30 minutos divididos em duas séries de 15 na 24ª e 48ª horas 32 ; 60 repetições divididas em 3 séries 6 ; o mínimo de 10 repetições satisfatórias no período de 5 a 10 minutos 48. Diferente da aplicação do CPAP, o RPPI é comumente realizado em séries com pausas entre elas 6,31,32. O BiPAP foi utilizado por 30 minutos pós-extubação; por 1 hora a cada período de 3 horas iniciado 4 horas pós-extubação 45 ; por 30 minutos após extubação 51. Não houve uniformidade entre os horários e dias em que os pacientes foram submetidos à reavaliação no PO, variando de 30 minutos após a extubação 30 até o 5º dia de PO 6,50. Essa constatação pode ser outro fator que contribui para a diversidade dos resultados. Diante do exposto, deve-se salientar que em dois estudos a PP na modalidade CPAP e BiPAP mostrou-se mais efetiva do que a FIC 51 e o IR 45, enquanto que em outro demonstrou-se a superioridade do BiPAP em relação ao uso de catéter de oxigênio 30. Apenas um estudo demonstrou diferença significativa ao comparar duas modalidades de pressão positiva, sendo que o resultado encontrado foi a superioridade do RPPI sobre o CPAP 32.

17 5 CONCLUSÃO Diante dos estudos analisados, verifica-se a importância da FIR no PO de CC, devido a sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar 50. Contudo, não existe consenso acerca da melhor técnica a ser utilizada 4. Quando comparadas as diferentes modalidades de VNI, não se pode dizer que uma apresenta superioridade em relação às outras, merecendo destaque o fato de que nenhum dos estudos encontrados comparou as três modalidade, BiPAP, CPAP e RPPI. Porém, quando avaliamos clinicamente o doente, é perceptível a melhora com a aplicação de uma modalidade que se baseia em pressão positiva quando comparado a FIC e ao IR. São necessários novos estudos que busquem a comparação das três modalidades de VNI com padronização do período de aplicação. Deve-se verificar com maior profundidade não somente as vantagens da VNI sobre a FIC, mas também o resultado de ambas associadas, para que seus benefícios sejam melhores esclarecidos, objetivando assim, a compreensão da superioridade de uma técnica sobre a outra ou se ambas associadas levam a um melhor resultado na recuperação das disfunções pulmonares pós CC.

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