Exames Radiográficos de Membros Superiores e Cintura Escapular: Abordagem, Incidências e Posicionamentos do Usuário Marinei do Rocio Pacheco dos Santos 1 1 Considerações Iniciais As radiografias de membros superiores e cintura escapular são realizadas em geral para diagnóstico de fraturas e luxações nessa região. Para um correto posicionamento o profissional técnico em radiologia deve centralizar e alinhar o usuário conforme a recomendação fornecida em cada uma das incidências e posicionar o centro geométrico do feixe colimado (ou ponto central) coincidindo com o centro do receptor de imagens (RI). 2 Abordagem ao Usuário Após receber a requisição do exame, o técnico em radiologia deverá organizar a sala e todos os objetos que serão utilizados na sua execução. Em seguida ele deverá chamar o usuário, pelo nome completo e certificar-se que é realmente a pessoa que irá realizar o procedimento, pois, ainda é relativamente comum, situações de homônimos e trocas de exames. Todos os usuários devem ser tratados de forma cordial e serem informados sobre os procedimentos que serão realizados. A anamnese faz parte do processo inicial. Ela consiste em um conjunto de perguntas predefinidas que permitirão ao técnico e ao médico radiologista saber o motivo do exame, se o paciente já sofreu alguma cirurgia na região de interesse, queda recente ou algum trauma, entre outras questões relevantes para o exame que irão gerar informações importantes para os profissionais envolvidos na execução e laudo do exame. A próxima etapa é orientar o usuário a retirar quaisquer objetos radiopacos que possam formar artefatos na imagem, como por exemplo, correntes, escapulários, prender cabelos longos, roupas espessas e/ou com botões ou sutiã e vestir-se com a vestimenta oferecida pelo técnico em radiologia, que consiste em um avental fornecido pelo serviço de radiologia. 1 Tecnóloga em Radiologia e Mestre em Engenharia Biomédica, ambos pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Professora e Coordenadora do Curso Técnico em Radiologia do Instituto Federal do Paraná. 1
É obrigação do profissional técnico em radiologia, fornecer ao usuário todos os equipamentos de proteção individual (EPIs) necessários, que não interfiram na formação da imagem. Usuária ou acompanhante, em idade fértil, deve obrigatoriamente ser questionada se está grávida, por razões de proteção radiológica. Sendo confirmada a gravidez da usuária, o ideal é investigar sobre a real necessidade de se realizar a radiografia. A acompanhante deve ser substituída por outra pessoa. Em quaisquer casos onde gestantes precisem ser expostas aos Raios X, com anuência do médico, obrigatoriamente deverão fazer uso de todos os EPIs radiológicos. 3 Características para a execução do exame As radiografias apresentam informações de objetos tridimensionais em um plano bidimensional, portanto, é comum utilizar no mínimo duas incidências diferentes para o estudo adequado da estrutura. Por exemplo, em posição anteroposterior ou posteroanterior e em lateral. A escolha correta de tais incidências é feita de acordo com as condições do usuário. Para formar imagens de qualidade é fundamental que o técnico em radiologia instrua corretamente o usuário sobre a respiração durante a exposição aos Raios X. Cada posicionamento/incidência descreve o método correto de respiração a ser aplicado para essa finalidade. As incidências para membros superiores e cintura escapular incluem: Dedos: incidência PA de dedos, incidência lateral de dedos, incidência oblíqua de dedos, Polegar: incidência AP de polegar, incidência lateral de polegar, incidência oblíqua de polegar, Mão: incidência PA de mão, 2
incidência lateral de mão, incidência oblíqua de mão, incidência obliqua de mão com mão em leque, Punho: incidência PA de punho, incidência lateral de punho, incidência PA de escafoide com flexão ulnar (é uma incidência especial), incidência PA de escafoide com flexão radial (é uma incidência especial), incidência inferossuperior tangencial do carpo ou túnel do carpo, incidência inferossuperior alternativa ou canal do carpo (é uma incidência especial), Incidência tangencial do carpo ou ponte do carpo (é uma incidência especial). Antebraço: Incidência AP de antebraço, incidência lateral de antebraço, Cotovelo: incidência AP de cotovelo, incidência lateral de cotovelo, incidência oblíqua AP de cotovelo com rotação externa, incidência oblíqua AP de cotovelo com rotação interna ou medial, incidência em flexão aguda do cotovelo, Úmero: incidência AP de úmero, incidência lateral rotacional de úmero mediolateral ou lateromedial, Ombro e cintura escapular: incidência AP rotação externa de ombro, incidência AP rotação interna de ombro, incidência obliqua AP posterior da cavidade glenoide, incidência AP rotação neutra de ombro, incidência lateral Y escapular em oblíquas anteriores (direita e esquerda), 3
incidências AP e AP axial para clavícula, incidências AP bilateral para articulações acromioclaviculares - com e sem pesos, incidência AP para escápula, incidência lateral para escápula. 3.1 Exames Radiográficos de Mão Indicado principalmente para fraturas, luxações e artrose dessa região, entre outras. - Incidência PA de dedos A radiografia da incidência PA de dedos mostra as falanges distal, medial e proximal, o metacarpo e as articulações interfalangiana distal e proximal e a articulação metacarpofalangiana, todos em PA, do dedo de interesse. Para realizar a incidência PA de dedos o usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro da região do receptor de imagem que será exposta e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre a articulação interfalangiana proximal de interesse. Colimar a região a ser radiografada até os metacarpos. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 1). 4
Figura 1: PA de dedo (3º quirodáctilo). - Incidência lateral de dedos A radiografia da incidência lateral de dedos mostra as falanges distal, medial e proximal, o metacarpo e as articulações interfalangiana distal e proximal e a articulação metacarpofalangiana, todos em lateral, do dedo de interesse. Para realizar a incidência lateral de dedos o usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar o dedo a ser radiografado em lateral sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro da região do receptor de imagem que será exposta e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre a articulação interfalangiana proximal de interesse. Colimar a região a ser radiografada até os metacarpos. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 2). 5
Figura 2: Lateral de dedo (5º quirodáctilo). - Incidência oblíqua de dedos A radiografia da incidência oblíqua de dedos mostra as falanges distal, medial e proximal, o metacarpo e as articulações interfalangiana distal e proximal e a articulação metacarpofalangiana, todos em oblíqua, do dedo de interesse. Para realizar a incidência oblíqua de dedos o usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar o dedo a ser radiografado, com auxílio de um acessório em formato de cunha com ângulo de 45, em oblíqua sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro da região do receptor de imagem que será exposta e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre a articulação interfalangiana proximal de interesse. Colimar a região a ser radiografada até os metacarpos. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 3). 6
Figura 3: Oblíqua de dedo (4º quirodáctilo). - Incidência AP de polegar A imagem radiográfica da incidência AP de polegar mostra as falanges distal e proximal, o metacarpo e as articulações interfalangiana e metacarpofalangiana, todos em AP, do polegar. Para realizar a incidência AP de polegar o usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa, de frente relação a esta, com mão e punho alinhados com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar o polegar em AP, realizando uma rotação interna de mão, punho e cotovelo, sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro da região do receptor de imagem que será exposta e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre a articulação metacarpofalangiana. Colimar a região a ser radiografada até o metacarpo. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro. (Figura 4). 7
Figura 4: AP de polegar. - Incidência lateral de polegar A radiografia da incidência lateral de polegar mostra as falanges distal e proximal, o metacarpo e as articulações interfalangiana e metacarpofalangiana, todos em lateral, do polegar. Para realizar a incidência lateral de polegar o usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa, de frente relação a esta, com mão e punho alinhados com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar o polegar em lateral sobre o receptor de imagem, mantendo-o na posição desejada. O feixe central deve coincidir com o centro da região do receptor de imagem que será exposta e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre a articulação metacarpofalangiana. Colimar a região a ser radiografada até o metacarpo. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 5). 8
Figura 5: Lateral do polegar. - Incidência oblíqua de polegar A radiografia da incidência oblíqua de polegar mostra as falanges distal e proximal, o metacarpo e as articulações interfalangiana e metacarpofalangiana, todos em oblíqua, do polegar. Para realizar a incidência obliqua de polegar o usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa, de frente relação a esta, com mão e punho alinhados com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar a mão em PA para que o polegar mantenha-se na posição oblíqua sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro da região do receptor de imagem que será exposta e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre a articulação metacarpofalangiana. Colimar a região a ser radiografada até o metacarpo. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 6). 9
Figura 6: Obliqua de polegar. - Incidência PA de mão A radiografia da incidência PA de mão permite o estudo das diversa estruturas que compõem a mão, são elas falanges distais, mediais e proximais, os cinco metacarpos e as articulações, ossos do carpo e terço distal de radio e ulna. O usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa para realizar a incidência PA de mão. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar a mão em PA sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre a terceira articulação metacarpofalangiana. Colimar a região a ser radiografada incluindo o punho. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 7). 10
Figura 7: PA de mão. - Incidência lateral de mão A radiografia da incidência lateral de mão permite o estudo das diversas estruturas que compõem a mão, são elas falanges distais, mediais e proximais, os cinco metacarpos e as articulações, ossos do carpo e terço distal de radio e ulna, todos sobrepostos. Para realizar a incidência lateral de mão o usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar a mão em lateral verdadeira sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre a segunda articulação metacarpofalangiana. Colimar a região a ser radiografada incluindo o punho. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 8). 11
Figura 8: Lateral de mão. - Incidência oblíqua de mão A radiografia da incidência lateral de mão permite o estudo das diversas estruturas que compõem a mão, são elas falanges distais, mediais e proximais, os cinco metacarpos e as articulações, ossos do carpo e terço distal de radio e ulna, todos em oblíqua. Para realizar a incidência oblíqua de mão o usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar a mão em oblíqua sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir com feixes de Raios X perpendicular ao receptor de imagem sobre a terceira articulação metacarpofalangiana. Colimar a região a ser radiografada incluindo o punho. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 9). 12
Figura 9: Oblíqua de mão. - Incidência oblíqua de mão - mão em leque A radiografia da incidência lateral de mão permite o estudo das diversas estruturas que compõem a mão, são elas falanges distais, mediais e proximais, os cinco metacarpos e as articulações fechadas, ossos do carpo e terço distal de radio e ulna, todos em oblíqua. Para realizar a incidência oblíqua de mão, com mão em leque, o usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar a mão em oblíqua, com todos os dedos fletidos, formando um leque, sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre a terceira articulação metacarpofalangiana. Colimar a região a ser radiografada incluindo o punho. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 10). 13
Figura 10: Mão em leque. 3.2 Exames Radiográficos de Punho O estudo radiográfico do punho permite o diagnóstico de lesões, fraturas e alterações patológicas dessa região. - Incidência PA de punho A imagem radiográfica da incidência PA de punho permite a avaliação do terço proximal dos metacarpos, hamato, capitato, pisiforme, piramidal, semilunar, trapézio, trapezoide, escafoide e também da parte distal de rádio e ulna. O usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa para realizar a incidência PA de punho, Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem e posicionados em um mesmo plano. Posicionar e centralizar o punho em PA sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem entre os processos estiloides de radio e ulna. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o punho, proximais de metacarpo e distal de radio e ulna. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 11). 14
Figura 11: PA de punho - Incidência lateral de punho A radiografia usando a incidência lateral de punho permite a visibilização em lateral dos ossos capitato, trapézio, escafóide, pisiforme, do primeiro metacarpo e da parte distal de rádio e ulna, sobrepostos, em lateral. O usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa para realizar a incidência lateral de punho. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar e centralizar o punho em lateral sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre o processo estiloide do radio. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o punho, proximais de metacarpo e distal de radio e ulna. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 12). 15
Figura 12: Lateral de punho - Incidência PA axial de escafoide flexão ulnar A radiografia usando a incidência PA de escafoide flexão ulnar de punho permite a visualização em PA do trapézio, trapeziode, escafoide, semilunar, do primeiro metacarpo e da parte distal do rádio. Essa é uma incidência que não pode ser realizada em caso de suspeita de traumatismo da região do punho. Para realizar a incidência PA de escafoide com flexão ulnar o técnico em radiologia deve posicionar o usuário sentado em uma cadeira na borda da mesa. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. Sem mover o antebraço o usuário deve mover a mão em direção à ulna, o máximo possível. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir com feixes de Raios X axiais (10º a 15º), no sentido proximal e em direção ao escafoide (Figura 13). Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o punho, proximais de metacarpo e distal de radio e ulna. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro. 16
Figura 13: PA axial de escafoide - Flexão ulnar - Incidência PA de punho flexão radial A radiografia usando a incidência lateral de punho permite a visibilização em PA do hâmulo do hamato, do hamato, do pisiforme, do piramidal, do semilunar, do quinto metacarpo e da parte distal de rádio e ulna. Essa é uma incidência que não pode ser realizada em caso de suspeita de traumatismo da região do punho. Para realizar a incidência PA de punho com flexão radial o técnico em radiologia deve posicionar o usuário sentado em uma cadeira na borda da mesa. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. Sem mover o antebraço o usuário deve mover a mão em direção ao radio, o máximo possível. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem no centro do punho. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o punho, proximais de metacarpo e distal de radio e ulna. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 14). 17
Figura 14: PA de punho flexão radial - Incidência ínfero superior tangencial do carpo túnel do carpo. A imagem radiográfica da incidência ínfero superior tangencial do carpo ou túnel carpo permite a visibilização do hâmulo do hamato, do pisiforme, do escafoide, do trapezio e do polegar. Essa é uma incidência que não pode ser realizada em caso de suspeita de traumatismo da região do punho. Para realizar a incidência de túnel do carpo o usuário deve estar sentado em uma cadeira na borda da mesa, com a mão sobre o receptor de imagem, inicialmente com a palma da mão para baixo. Posicionar e centralizar o punho sobre o receptor de imagem. Sem mover o antebraço o usuário deve mover a mão para cima, isto é, fazer uma dorsiflexão da mão, o máximo possível, mantendo o alinhamento em relação ao receptor de imagem. Depois girar a mão e o punho em direção ao rádio, cerca de 10º. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir 3 cm distal à base do terceiro metacarpo, com feixes de Raios X axiais ao eixo longitudinal da mão, em 25º a 30º. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o punho, proximais de metacarpo e distal de rádio e ulna. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 15). 18
Figura 15: Incidência ínfero superior tangencial do carpo túnel do carpo - Incidência ínfero superior alternativa canal do carpo. A radiografia da incidência ínfero superior alternativa do carpo ou canal do carpo permite o estudo do polegar, trapezio, hâmulo do hamato, pisiforme e escafoide. Essa é uma incidência que não pode ser realizada em caso de suspeita de traumatismo da região do punho. Para realizar a incidência canal do carpo o usuário deve estar em ortostase na borda da mesa, com a palma da mão sobre o receptor de imagem, inicialmente com a palma da mão para baixo. Posicionar e centralizar o punho sobre o receptor de imagem. Então o usuário deve hiperestender o punho ao máximo possível, inclinando para frente, mantendo o alinhamento em relação ao RI e permitindo que a mão saia até 4 cm do receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir, com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem, tangencial ao canal do carpo. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o punho, proximais de metacarpo e distal de radio e ulna. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 16). 19
Figura 16 - Incidência ínfero superior alternativa canal do carpo - Incidência tangencial do carpo ponte do carpo. A imagem radiográfica da incidência tangencial do carpo ou ponte do carpo mostra o polegar, trapézio, trapezoide, capitato, semilunar, piramidal, escafoide e quinto metacarpo. Essa é uma incidência que não pode ser realizada em caso de suspeita de traumatismo da região do punho. Para realizar a incidência ponte do carpo o usuário deve estar em ortostase na borda da mesa, com o dorso da mão sobre o receptor de imagem. Posicionar e centralizar os ossos do carpo sobre o receptor de imagem. Então o usuário deve fletir o punho até que mão e antebraço formem um ângulo próximo a 90º, mantendo o alinhamento em relação ao receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do RI e incidir, 3,5 cm proximal ao carpo, com feixes de Raios X axiais, de modo que o ângulo entre os feixes e o antebraço seja de 45º, tangenciando o carpo. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o punho, proximais de metacarpo e distal de radio e ulna. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 17). 20
Figura 17: Incidência tangencial do carpo ponte do carpo. 3.3 Exames Radiográficos de antebraço A principal indicação para radiografias de antebraço estão principalmente associadas a fraturas e luxações, além de outras patologias que possam acometer essa região. - Incidência AP de antebraço Além da região distal do úmero, de todo o cotovelo e da fileira proximal dos ossos do carpo, toda a ulna e rádio em AP são visibilizados na incidência AP de antebraço. O usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa para realizar a incidência AP de antebraço, de frente relação a esta, com mão, punho, antebraço e cotovelo alinhados com o eixo maior do receptor de imagem e em um mesmo plano. Posicionar e centralizar o antebraço em AP verdadeiro sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente sobre o centro do antebraço. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o punho, antebraço e cotovelo. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 18). 21
Figura 18: AP de antebraço - Incidência lateral de antebraço A radiografia da incidência lateral de antebraço mostra a região distal do úmero, de todo o cotovelo e carpo. Toda a ulna e rádio em lateral verdadeira são visualizados na incidência lateral de antebraço. O usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa para realizar a incidência lateral de punho. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem. Posicionar e centralizar o punho em lateral sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir com feixes de Raios X perpendiculares ao receptor de imagem sobre o terço médio do antebraço. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o punho, antebraço e cotovelo. A distância focoreceptor de imagem é de 1 metro (Figura 19). 22
Figura 19: lateral de antebraço 3.4 Exames Radiográficos de cotovelo Os exames radiográficos para essa articulação contêm incidências para cotovelo com e sem traumatismo. As incidências de cotovelo para ambos os casos estão descritas a seguir. Incidência AP de cotovelo A incidência AP de cotovelo demonstra a região proximal de radio e ulna, a articulação do cotovelo em AP e a parte distal de úmero. O usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa para realizar a incidência AP de cotovelo, de frente relação a esta, com mão, punho, antebraço e cotovelo alinhados com o eixo maior do receptor de imagem e em um mesmo plano horizontal. Posicionar e centralizar o cotovelo em AP verdadeiro sobre o receptor de imagem. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente sobre o centro do cotovelo. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o cotovelo, proximal de radio e ulna e distal de úmero. A distância focoreceptor de imagem é de 1 metro (Figura 20). 23
Figura 20: AP de cotovelo - Incidência lateral de cotovelo A incidência lateral de cotovelo demonstra a parte distal de úmero, a articulação do cotovelo e a região proximal de radio e ulna. O usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa para realizar a incidência lateral de cotovelo. Manter o paralelismo entre mão, punho e cotovelo - que estará fletido em 90 - e ombro, todos alinhados em um mesmo plano e com o eixo maior do receptor de imagem e em um mesmo plano. Posicionar mão punho e antebraço em lateral e centralizar mantendo o cotovelo em lateral verdadeira sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente sobre o epicôndilo lateral do úmero. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o cotovelo em lateral, proximal de radio e ulna e distal de úmero. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 21). 24
Figura 21: lateral de cotovelo. Incidência oblíqua AP de cotovelo rotação externa A incidência oblíqua de cotovelo com rotação externa demonstra o capítulo e o epicôndilo lateral do úmero, a articulação do cotovelo, e a região proximal de ulna e tubérculo, cabeça e colo do radio. O usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa para realizar a incidência oblíqua AP de cotovelo em rotação externa. Estender mão, punho, antebraço e cotovelo e alinhar com o eixo maior do receptor de imagem e em um mesmo plano. Posicionar e centralizar o cotovelo em AP rotação externa sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente sobre o centro do cotovelo. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o cotovelo, além de proximal de radio e ulna e distal de úmero. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 22). 25
Figura 22: oblíqua AP de cotovelo rotação externa. - Incidência oblíqua AP de cotovelo rotação interna ou medial A incidência oblíqua de cotovelo com rotação medial mostra o processo coronoide da ulna, a troclea, o epicôndilo medial, a fossa do olecrano, a cabeça e o colo do radio. Para realizar a incidência oblíqua AP de cotovelo em rotação interna o usuário deve ficar sentado em uma cadeira na borda da mesa, estender mão, punho, antebraço e cotovelo e alinhar com o eixo maior do receptor de imagem e em um mesmo plano. Posicionar e centralizar o cotovelo em AP rotação medial sobre o receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente sobre o centro do cotovelo. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o cotovelo, além de proximal de radio e ulna e distal de úmero. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 23). 26
Figura 23 - Incidência oblíqua AP de cotovelo rotação interna ou medial. - Incidência em flexão aguda do cotovelo Quando ocorrer do cotovelo a ser radiografado estar com traumatismo e o usuário não puder estender o braço é feito um AP da parte distal do cotovelo. A radiografia em flexão aguda do cotovelo mostra a articulação do olecrano e da tróclea, os epicôndilos lateral e medial, a parte distal do úmero superposta ao rádio. A posição do usuário para o exame é sentado em uma cadeira localizada na borda da mesa com o cotovelo em flexão aguda, com o úmero centralizado em relação ao feixe central e ao eixo longitudinal do receptor de imagem. Um correto posicionamento é conseguido ao palpar os epicôndilos e garantir que estejam eqüidistantes do receptor de imagem. O técnico em radiologia deve posicionar o ponto central perpendicular ao receptor de imagem, com uma distância foco-receptor de imagem mínima de 1 m, direcionado para a porção média da articulação do cotovelo, localizada 2 cm distal ao ponto médio entre os epicôndilos. A colimação deve incluir toda a articulação do cotovelo e as partes moles (Figura 24). 27
Obs: Para visibilizar a parte proximal de rádio e ulna é feita uma incidência semelhante a esta, porém, angulando o tubo de Raios X, para que os feixes atravessem o cotovelo de forma perpendicular ao antebraço, 5 cm superior ao olécrano. Figura 24 - flexão aguda do cotovelo. 3.5 Exames Radiográficos de úmero Radiografias do úmero são solicitadas, em geral, para avaliações de traumatismos com ou sem indicação cirúrgica. Incidência AP de úmero A radiografia da incidência AP de úmero permite o estudo da cavidade glenoide e da cabeça, tubérculo maior, diáfise e epicôndilos lateral e medial de úmero. O usuário deve estar em ortostase, em AP em relação ao receptor de imagem, braço estendido, com epicôndilos paralelos ao receptor de imagem, alinhado e centralizado em relação ao receptor de imagem. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente no terço médio do úmero (Figura 25). Colimar incluindo todo o úmero, cotovelo e ombro. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro. 28
Figura 25 - AP de úmero. - Incidência lateral rotacional de úmero mediolateral ou lateromedial A radiografia da incidência lateral rotacional de úmero permite o estudo da cavidade glenoide e da cabeça, tubérculo maior, diáfise e epicôndilos lateral e medial de úmero. O usuário deve estar em ortostase, em PA em relação ao receptor de imagem, cotovelo fletido e afastado do corpo e posterior a ele, alinhado e centralizado em relação ao receptor de imagem. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente no terço médio do úmero (Figura 26a e Figura 26b). Colimar incluindo todo o úmero, cotovelo e ombro. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro. 29
Figura 26 Incidência lateromedial de úmero. Figura 26b - Incidência mediolateral de úmero. 3.6 Exames Radiográficos Cintura Escapular Os exames radiográficos de cintura escapular contemplam as regiões de escápulas, clavículas e articulações associadas. São importantes para o diagnóstico de traumatismos como fraturas e luxações, além de patologias articulares e ósseas. Rotina para ombro sem traumatismo - Incidência AP rotação externa de ombro A radiografia da incidência AP com rotação externa de ombro mostra o processo coracoide, a articulação glenoumeral, o acrômio, a cabeça do úmero, os tubérculos maior e menor e a porção proximal do úmero. Para realizar a incidência AP rotação externa de ombro o usuário deve ficar em ortostase ou em decúbito dorsal com o ombro encostado e alinhado no receptor de imagem. Posicionar e centralizar o ombro em AP, rotacionando lateralmente o úmero. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente sobre a articulação glenoumeral. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o ombro. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro. O usuário deve interromper a respiração durante a exposição (Figura 27). 30
Figura 27 - Incidência AP rotação externa de ombro. - Incidência AP rotação interna de ombro Rotina para ombro sem traumatismo A radiografia da incidência AP com rotação interna de ombro mostra o processo coracoide, a articulação glenoumeral, o acrômio, a cabeça do úmero, os tubérculos maior e menor, a porção proximal do úmero e a escapula. Para realizar a incidência AP rotação interna de ombro o usuário deve ficar em ortostase ou em decúbito dorsal com o ombro encostado e alinhado no receptor de imagem. Posicionar e centralizar o ombro em AP, rodando o úmero medialmente, em máxima extensão. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente sobre a articulação glenoumeral. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o ombro. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro. O usuário deve interromper a respiração durante a exposição (Figura 28). 31
Figura 28 - Incidência AP rotação interna de ombro. Incidência obliqua AP da cavidade glenoide Rotina para ombro sem traumatismo A radiografia da incidência AP oblíqua para a cavidade glenoide permite estudar o acrômio, a cabeça do úmero, a cavidade glenoide, a articulação glenoumeral e o processo coracoide. Para realizar a incidência obliqua AP da cavidade glenoide o usuário deve ficar em ortostase, em posição obliqua posterior, entre 35º e 45º em relação ao receptor de imagem. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente sobre a articulação glenoumeral. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o ombro. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro. O usuário deve interromper a respiração durante a exposição (Figura 29). 32
Figura 29 - Incidência obliqua AP da cavidade glenoide Rotina para ombro com traumatismo - Incidência AP rotação neutra de ombro A radiografia da incidência AP com rotação neutra de ombro mostra o processo coracoide, a articulação glenoumeral, o acrômio, a cabeça do úmero, os tubérculos maior e menor e a porção proximal do úmero. Para realizar a incidência AP rotação neutra de ombro o usuário deve ficar em ortostase ou em decúbito dorsal com o ombro encostado e alinhado no receptor de imagem. Posicionar e centralizar o ombro em AP, o mais próximo possível do receptor de imagem. O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente sobre a articulação glenoumeral. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o ombro. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro. O usuário deve interromper a respiração durante a exposição (Figura 30). 33
Figura 30 - Incidência AP rotação neutra de ombro - Incidência lateral Y escapular posição oblíqua anterior (direita e esquerda) A imagem da incidência lateral Y escapular mostra a região proximal do úmero sobreposta a escapula em lateral, acrômio e processo coracoide. Para realizar a incidência lateral Y escapular o usuário deve ficar em ortostase, em posição oblíqua anterior 45º, direita ou esquerda, conforme o lado de interesse, mantendo a escapula perpendicular ao receptor de imagem (Figura 31a). O feixe central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente sobre a articulação glenoumeral, ou (Figura 31b) com feixes de Raios X angulados podalicamente entre 10º e 15º incidindo na margem superior da cabeça umeral (Método de Neer). Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o ombro. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro. O usuário deve interromper a respiração durante a exposição. 34
Figura 31a - Incidência lateral Y escapular posição oblíqua anterior esquerda. Figura 31b - Método de Neer. - Incidências AP e AP axial para clavícula As Incidências AP e AP axial para clavícula fornecem imagens radiográficas para estudo da articulação esternoclavicular, clavícula e articulação acromioclavicular. Para realizar as incidências AP e AP axial para clavícula o usuário deve ficar em ortostase, em AP em relação ao receptor de imagem. Manter o queixo fora da área de colimação e os braços ao lado do corpo. Posicionar e centralizar a clavícula em relação ao receptor de imagem. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente no centro da clavícula, para a incidência em AP. Os feixes de Raios X devem incidir em axial cefálico, entre 15º e 30º no centro da clavícula, para a incidência em AP axial. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o ombro. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 32). O usuário deve interromper a respiração durante a exposição. 35
Figura 32: AP para clavícula. - Incidências AP bilateral para articulações acromioclaviculares - com e sem pesos As imagens radiográficas das incidências AP bilateral para articulações acromioclaviculares fornecem imagens radiográficas para estudo da articulação acromioclavicular para comparações com e sem estresse sobre elas. Para realizar as incidências AP bilateral para articulações acromioclaviculares o usuário deve ficar em ortostase, com peso distribuído entre os pés, em AP em relação ao receptor de imagem. Manter o queixo fora da área de colimação e os braços ao lado do corpo. Posicionar e centralizar a região entre as clavículas no meio do receptor de imagem. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente a 2,5 cm acima da incisura jugular. Colimar a região a ser radiografada incluindo todo o ombro. A distância foco-receptor de imagem é de 1,8 metro. O usuário deve interromper a respiração durante a exposição (Figura 33). Uma segunda radiografia igual deve ser feita, porém, colocando pesos nos punhos (e não nas mãos), para causar estresse nas articulações acromioclaviculares. 36
Figura 33 - Incidências AP bilateral para articulações acromioclaviculares - Incidência AP para escápula A radiografia para a incidência AP para escápula mostra a clavícula, o processo coracoide, o acrômio, a cavidade glenoide, a escápula, as bordas lateral e vertebral e o ângulo inferior da escápula. Para realizar a incidência AP para escápula o usuário deve ficar em ortostase ou em decúbito dorsal com o ombro encostado e alinhado no receptor de imagem. Posicionar e centralizar a escapula em AP verdadeiro em relação ao receptor de imagem, abduzindo e voltando a mão para posição anatômica. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente 5 cm abaixo do processo coracoide. Colimar a região a ser radiografada incluindo toda a escápula. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro (Figura 34). O usuário deve interromper a respiração durante a exposição. 37
Figura 34 - - Incidência AP para escápula - Incidência lateral para escápula A radiografia para a incidência lateral para escápula mostra a clavícula, o processo coracoide, o acrômio, a cabeça do úmero, a escapula em lateral e o ângulo inferior da escápula. Para realizar a incidência AP para escápula o usuário deve ficar em ortostase em oblíqua anterior direita ou esquerda, de modo que a escápula esteja em lateral verdadeira em relação ao receptor de imagem. Fletir o cotovelo para frente, sobre o tórax ou atrás sobre o dorso. O ponto central deve coincidir com o centro do receptor de imagem e incidir perpendicularmente no meio da borda vertebral da escapula. Colimar a região a ser radiografada incluindo toda a escápula. A distância foco-receptor de imagem é de 1 metro. O usuário deve interromper a respiração durante a exposição (Figura 35). 38
Figura 35 - - Incidência lateral para escápula 39
REFERÊNCIAS BALLINGER, Philip W., FAERS, Frank. Pocket Guide to Radiography, 5 th Ed. Elsevier Health Sciences, 2003. BONTRAGER, Kenneth L Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. Guanabara Koogan. 4º Ed. 1999. BONTRAGER, Kenneth L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. NOVELLINE, R. A..Fundamentos de Radiologia de Squire. Artmed. 5º ed. 1999. 40