Administração Regional de Saúde do Norte UNIDADE SAÚDE FAMILIAR FAMALICÃO I PLANO DE ACÇÃO Despacho Normativo N.º 9/2006 ACES de FAMALICÃO MODELO B ULTIMA REVISÃO - MARÇO 2015
PLANO DE ACÇÃO Coordenador da Equipa 2015 Nome Dr.ª. Fátima Meira R. Dr. José Gomes de Sá, 196 4490-617 Povoa de Varzim Telemóvel - 912502281 Telemóvel-927993751 USF Famalicão I Av. 25 de Abril, 4760-101 V. N. Famalicão Telef-252330240 Fax-252330241 Email usffamalicao@gmail.com 2
INDICE ACES de FAMALICÃO 0 INTRODUÇÃO... 4 1- CARACTERIZAÇÃO E ÁREA DE INFLUÊNCIA DA USF FAMALICÃO I... 5 2- PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA... 8 A PROGRAMA DE PLANEAMENTO FAMILIAR... 9 B PROGRAMA DE RASTREIO ONCOLÓGICO... 12 C PROGRAMA DE SAUDE MATERNA... 16 D PROGRAMA DE SAÚDE INFANTIL E JUVENIL... 20 E PROGRAMA DE SAÚDE DO ADULTO/ IDOSO... 29 F PROGRAMA DE DIABETES MELLITUS... 33 H PROGRAMA DE HIPERTENSÃO... 36 J PROGRAMA DE VISITA DOMICILIARIA... 39 3 - INDICADORES DE ACESSIBILIDADE E EFICIÊNCIA... 41 4 PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO... 43 5 - DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTINUA... 44 5.1. CRONOGRAMA DA FORMAÇÃO EM SERVIÇO... 46 6 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS UTENTES... 47 7 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS... 48 8- OUTRAS ACTIVIDADES DE ENFERMAGEM... 49 9 OUTRAS ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS... 50 ANEXOS ANEXO I - PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO 2014 ANEXO II - PLANO FORMAÇÃO EM SERVIÇO 2014 3
0 INTRODUÇÃO Com a nova reforma dos cuidados de saúde primários, a criação das Unidades de Saúde Familiar vêm garantir uma melhoria dos serviços prestados ao cidadão. As Unidades de Saúde Familiar são unidades operativas dos centros de saúde com autonomia funcional e técnica, que contratualizam objectivos de acessibilidade, adequação, efectividade, eficiência e qualidade, e que garantem aos cidadãos inscritos uma carteira básica de serviços. Pretende-se assim uma relação de maior proximidade com a população, melhorando os serviços de saúde prestados. Com o passar destes três anos muita coisa aprendemos e modificamos. O presente plano de acção será elaborado tendo em conta toda a nossa actividade anterior e o nosso esforço para alcançar as novas metas propostas. O Plano de Acção é um documento de planeamento trienal (2014-2016) onde se identificam as áreas, metas e as intervenções previstas para cada ano, devidamente enquadradas nas estratégias definidas no Plano Nacional de Saúde, dando ainda continuidade aos programas implementados do Plano de Actividades do ACES de Famalicão, dando continuidade ao Plano de Acção do triénio anterior. As actividades a desenvolver são as relativas à prestação de cuidados inerentes a Carteira Básica de Serviços. Pretendemos desenvolver e seguir critérios e estratégias para racionalização de custos, nomeadamente com a utilização de protocolos para diagnóstico e tratamento. Toda a equipa envolvida neste projecto, aceita as condições e modos de colheita de informação, que permita às entidades autorizadas avaliar o desempenho da equipa e dos seus membros. Este documento foi aprovado em reunião de elho Geral em 2015/03/25. 4
1- CARACTERIZAÇÃO E ÁREA DE INFLUÊNCIA DA USF FAMALICÃO I A Unidade de Saúde Familiar Famalicão I é uma unidade elementar de prestação de cuidados de saúde, individuais e familiares, dotada de autonomia organizativa, funcional e técnica, e integrada numa lógica de rede com as outras unidades funcionais do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES), do qual é parte integrante. A USF Famalicão I disponibiliza toda a sua carteira básica de serviços aos inscritos residentes em todas as freguesias do concelho de Vila Nova de Famalicão, sendo o horário de funcionamento de segunda a sexta-feira das 8h as 20h, encerrando apenas as quartas-feiras das 12h30 as 14h30 para reunião. O Plano de Acção da Unidade de Saúde Familiar Famalicão I, é o instrumento de trabalho que reflecte as actividades a desenvolver na USF pela equipa multiprofissional. Toda a actividade médica, de enfermagem e do secretariado clínico (incluindo a carga horária) está organizada em função das previsões das necessidades dos utentes e do Plano de Acção, de acordo com as orientações da Direcção Geral de Saúde (DGS) e da lista de serviços daí resultante, além dos resultados já alcançados pela USF. Neste Plano de Ação são definidas para três anos, para os diversos programas, metas, baseadas nas necessidades de saúde identificadas e nos dados históricos disponíveis numa base de dados. Todas as actividades da equipa da USF Famalicão I têm por missão a prestação de cuidados de saúde personalizados à população inscrita da área geográfica definida no art. 2º, tendo como intuito melhorar o nível de saúde da população inscrita, através da prestação de cuidados de saúde gerais, de primeira linha, personalizados, garantindo boa acessibilidade, qualidade, continuidade e globalidade da prestação de cuidados de saúde à população (DL 298/2007, art. 4º). Pretende-se que os serviços sejam prestados de forma profissional, imprimindo-lhes uma cultura de rigor e de qualidade técnico-científica. É ainda missão da USF Famalicão I, educar os doentes e seus cuidadores para que atinjam o maior grau de autonomia possível. 5
A marcação de consultas médicas pode ser realizada presencialmente, por telefone, por correio electrónico ou por E-Agenda. Os contactos de enfermagem podem ser efectuados por via telefone, e-mail ou presencialmente. A USF Famalicão I disponibiliza períodos de consulta aberta, médica e de enfermagem, com marcação presencial ou telefónica só no próprio dia. A prescrição de medicação crónica não ultrapassa os 3 dias úteis após entrega do pedido no secretariado clínico. instrumento de audição dos utentes e de aferição da qualidade dos serviços, a recolha de opiniões, sugestões e outros contributos escritos é fundamental. É disponibilizada para este efeito uma caixa de sugestões e opiniões na sala de espera dos utentes. Toda a correspondência dessa caixa será objecto de resposta, desde que, devidamente identificada. A articulação com o ACES e com todas as unidades funcionais do mesmo é feita através da coordenadora da equipa. Anualmente o regulamento interno e a carta da qualidade são revistos e aprovados em reunião de elho Geral. A área de influência da USF Famalicão I são as 49 freguesias do concelho de V. N. de Famalicão e também a inscrição de utentes residentes fora do Concelho. A USF Famalicão I tem cerca de 15566 utentes inscritos. Dos utentes inscritos na USF 15,16% têm menos de 15 anos, 15,77% têm mais de 65 anos e os restantes 69,08% são população ativa. A distribuição etária dos utentes está apresentada no gráfico abaixo apresentado. Na cidade existem varias clínicas privadas e hospitais privados a que os utentes podem recorrer, para além do Hospital Distrital CHMA. Os meios de transportes que existem para que os utentes se possam deslocar para a USF são: TUF, ARRIVA e CP. Vila Nova de Famalicão é um concelho muito rico em famílias de acolhimento, o que ajuda em muito o apoio a idosos necessitados. Existem também vários centros sociais e IPSS que são descritos mais pormenorizadamente no guia do utente. 6
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2- PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA A Carteira Básica de Serviços implica a prestação de cuidados tendo em conta as recomendações da DGS, de promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento e acompanhamento nas diversas fases da vida. A Programa De Planeamento Familiar B Programa De Rastreio Oncológico C Programa De Saúde Materna D Programa De Saúde Infantil E Juvenil E Programa De Saúde Do Adulto/ Idoso F Programa De Diabetes Mellitus G Programa De Hipertensão H Programa De Visita Domiciliaria 8
A PROGRAMA DE PLANEAMENTO FAMILIAR Programa relativo ao controle da fertilidade, da sexualidade responsável e das relações entre o casal. A consulta de planeamento familiar deve assegurar actividades de promoção da saúde, tais como: Informação e aconselhamento sexual; Prevenção e diagnóstico precoce das DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis); Prevenção e diagnóstico precoce do cancro do colo do útero e da mama; Prestação de cuidados pré-concepcionais; Fornecer informação sobre os métodos contraceptivos disponíveis e adequados a cada casal/utente; Incentivar a consulta de planeamento familiar, pré-concepcional e vigilância da gravidez; Fornecer contracepção de urgência. População Alvo Mulheres em idade fértil entre os 15 e os 49 anos inscritas na USF Famalicão (n = 4076) Objetivos eguir que as mulheres em idade fértil obtenham pelo menos uma consulta de vigilância médica em planeamento familiar até final de 2015; 9
eguir que as mulheres em idade fértil obtenham pelo menos uma, idealmente duas, consulta de vigilância de enfermagem em planeamento familiar até final de 2015; Estratégias Alertar as jovens e mulheres em idade fértil, sobre as vantagens do planeamento da gravidez; Realização de consultas oportunistas que surgem na rotina dos médicos, enfermeiros e administrativos para recomendar a marcação/realização de consulta de planeamento familiar; Fornecer folhetos informativos sobre planeamento familiar. Indicadores e Metas INDICADORES/METAS 2014 2015 2016 Taxa de Utilização de ultas de Enfermagem em Planeamento Familiar Proposta 69.7% Atingido 59.37% 62% 65% Taxa de Utilização de ultas médicas em Planeamento Familiar 55% 49.2% 50% 60% 10
s ACES de FAMALICÃO Tempo Utilização Realização da consulta de planeamento familiar Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos. Marcação a pedido do utente, Marcação por convocatória, Marcação e realização oportunista. ultórios Médicos e Gabinetes de Enfermagem Todo o ano de acordo com os horários dos médicos e das enfermeiras. Semestral 20 Minutos para médicos, 15 minutos para enfermeiras e 3 minutos para os secretários clínicos. ulta Médica: 1 x ano ulta Enfermagem: 2 x ano Convocação das adolescentes (15-18 anos) Enfermeiros e Secretários Clínicos. Via CTT e telefone SINUS e Sclínico Todo o ano. Semestral Tempo para execução para 2015 Médico Enfermeiro Secretário Clínico Nº Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas Realização da consulta de PF 4076 20 1358 8152 15 2038 8152 3 407 Serviços Mínimos: Situações de urgência em planeamento familiar (contracepção de urgência). 11
B PROGRAMA DE RASTREIO ONCOLÓGICO Rastreio dos Cancros do Colo do Útero e da Mama As doenças oncológicas são a segunda principal causa de morte em Portugal e têm um grande impacto nos doentes, nos familiares e na sociedade em geral. Neste contexto, considera-se prioritário melhorar a vigilância epidemiológica do cancro, implementando os respectivos programas de rastreio. População Alvo Mulheres, inscritas na USF Famalicão I, dos 25 aos 60 anos para o rastreio do cancro do colo do útero e dos 50 aos 70 anos para o cancro da mama. O rastreio do cancro do útero nas mulheres dos 25 anos aos 49 anos está incluído na consulta de planeamento familiar, e para o qual já estão contabilizadas as horas. Assim nesta atividade só iremos contabilizar o número de mulheres dos 50 aos 60 anos (n =1282). O mesmo se passa com o rastreio do cancro da mama em que o intervalo de mulheres dos 50 aos 60 anos já está contabilizado na consulta anterior. Iremos contabilizar apenas as mulheres dos 60 aos 70 anos (n =1012). Objetivos Efectuar o rastreio do cancro do colo do útero às mulheres dos 25 aos 60 anos até final de 2015; Efectuar o rastreio do cancro da mama em às mulheres dos 50 aos 70 anos até final de 2015. 12
Estratégias: ACES de FAMALICÃO Informar os utentes sobre a importância do rastreio oncológico: distribuição de panfletos; Solicitar às mulheres alvo os resultados dos exames de rastreio efectuados. Indicadores e metas INDICADORES/ METAS 2014 2015 2016 Proporção de mulheres entre os 25 e os 60 Proposta Atingido anos com colpocitologia actualizada (uma em 3 70% 73% 72.5% 69.28% anos) Proporção de mulheres entre os 50 e os 70 anos com mamografia nos últimos 2 anos 74.5% 70.08% 71% 72.5% s Emissão de listagens nominais das mulheres alvo Secretários Clínicos SINUS USF FAMALICÃO I No último trimestre do ano anterior a que se destina o rastreio Verificação da emissão das listas Convocação das mulheres e marcação de consulta Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax ou e-mail SINUS / Sclínico Preferencialmente no horário de Planeamento Familiar de cada médico, permitindo flexibilidade. 13
Remarcação das mulheres que faltaram à consulta programada Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax ou e-mail SINUS / Sclínico No dia em que se verificou a falta da utente á consulta programada Tempo Realização da consulta de rastreio do cancro do colo do útero Médicos e Secretários Clínicos Marcação programada por iniciativa da utente, marcação por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunista ultórios Preferencialmente no horário de Planeamento Familiar de cada médico, permitindo flexibilidade. Semestral 20 Minutos para médicos e 3 minutos para os secretários clínicos. Tempo Realização da consulta de rastreio do cancro da mama Médicos e Secretários Clínicos Marcação programada por iniciativa da utente, marcação por iniciativa da equipa, marcação e realização oportunista ultórios Preferencialmente no horário de Planeamento Familiar de cada médico, permitindo flexibilidade. Semestral 20 Minutos para médicos e 3 minutos para os secretários clínicos. 14
Sinalização das mulheres a convocar Médicos, Enfermeiras e Secretários Clínicos SINUS/ Sclínico USF FAMALICÃO I No último trimestre do ano anterior a que se destina o rastreio Tempo para execução para 2015 Realização da consulta de rastreio do cancro do colo do útero Nº Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas 1282 20 427 - - - 1282 3 64 Realização da consulta de rastreio do cancro da mama 1012 20 337 - - - 1012 3 51 Total 2294 40 764 2294 6 115 15
C PROGRAMA DE SAUDE MATERNA A gravidez é um processo fisiológico e as intervenções oferecidas no âmbito dos cuidados pré-natais devem trazer benefícios às grávidas. Apesar de todas as medidas que têm sido implementadas, ao longo dos anos continuam a ocorrer gravidezes não planeadas. Existindo assim riscos para o feto e para a mãe no caso de uma gravidez não vigiada. População Alvo Mulheres grávidas inscritas na USF FAMALICÃO I (n = 65) Objetivos Realizar às grávidas da USF, 6 ou mais consultas de enfermagem e médicas durante a gravidez, até final de 2015; Realizar às grávidas a revisão de puerpério até final de 2015; Realizar visita domiciliária de enfermagem no puerpério às puérperas residentes no elho de Famalicão, até final de 2015. Estratégias: Inserir a grávida no ficheiro existente em suporte de papel - calendário de partos previstos; Alertar as utentes, em particular as mulheres em idade fértil, sobre as vantagens da vigilância da gravidez, da precocidade da 1ª consulta e sobre a importância da revisão do puerpério. Aproveitar as consultas de Planeamento Familiar para informar das vantagens da consulta pré-concepcional e vigilância precoce da grávida; 16
Marcação das 6 consultas da gravidez (médico e enfermeiro); Convocação e remarcação das grávidas faltosas à consulta; Marcação da consulta de revisão de puerpério no primeiro contacto pós-parto com a USF (secretário clínico, enfermeiro, médico); Realizar periodicamente sessões de educação para a saúde a grávidas na USF; Informar e incentivar as grávidas a frequentar as sessões de Preparação para o Parto do Centro de Saúde; Contactar a grávida por telefone tendo em conta a data provável de parto; Realizar visita domiciliária de enfermagem no puerpério até ao 15º dia pós-parto às puérperas até final de 2015. Indicadores e metas INDICADORES 2014 2015 2016 Proporção de grávidas com seis ou mais consultas de vigilância de enfermagem e médica Proposta 48.5% Atingido 67.65% 74% 78% Proporção de grávidas com consulta de revisão do puerpério efetuada 94% 95.15% 95% 96% Proporção de puérperas com domicílio de enfermagem 86% 87.38% 90% 90.2% 17
s Tempo Realização da consulta de Saúde Materna Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Iniciativa da Grávida, oportunista ou da Equipa Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Anual 20 Minutos para Médicos, 15 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. : : Remarcação das consultas das grávidas que faltaram à consulta programada Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax ou e-mail SINUS / Sclínico No dia da verificação da falta à consulta Trimestral Tempo Realização da consulta de revisão de Puerpério Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Iniciativa da utente, da equipa ou oportunista Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Anual 20 Minutos para Médicos, 15 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. 18
: : Tempo Realização da visita domiciliária às puérperas, até ao 15º dia Enfermeiras Iniciativa das enfermeiras Domicilio Todo o ano Semestral 30 minutos para enfermeiras Tempo para execução para 2015 Realização da consulta de Saúde Materna Realização da consulta de revisão de Puerpério Nº Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas 390 20 130 390 15 98 390 3 20 65 20 22 65 15 16 65 3 4 Realização da visita domiciliária às puérperas na USF, - - - 65 30 33 - - - até ao 15º dia Total 455 40 152 520 60 147 455 6 24 Serviços Mínimos: Orientação de situações de Interrupção Voluntaria da Gravidez; Primeira consulta de saúde materna; Diagnóstico pré-natal; Controle laboratorial e radiológico do 2º e 3º trimestres; Referenciação para consulta de termo; ulta de revisão do puerpério. 19
D PROGRAMA DE SAÚDE INFANTIL E JUVENIL A saúde não depende exclusivamente da prestação de cuidados, a influência do ambiente é também ela determinante, sendo por isso, indiscutivelmente importantes e pertinentes as acções de vigilância da saúde infantil e juvenil de qualidade. População Alvo Crianças inscritas na USF FAMALICÃO I dos 0 aos 15 anos (n = 2540). Objetivos Realizar a primeira consulta na vida até aos 28 dias aos recém-nascidos inscritos até final de 2015; eguir que as crianças tenham pelo menos 6 consultas (médicas e de enfermagem) de vigilância de saúde infantil, dos 0 aos 11 meses de vida até final de 2015; eguir que as crianças tenham pelo menos 3 consultas (médicas e de enfermagem) de vigilância de saúde infantil, dos 12 aos 24 meses de vida, até final de 2015; Realizar visita domiciliária de enfermagem até final de 2015 aos recém-nascidos (até aos 15 dias de vida) filhos de puérperas inscritas na USF e residentes no elho de Famalicão; Realizar o diagnóstico precoce aos recém-nascidos até ao 6º dia de vida, até final de 2015; eguir que as crianças até aos 2 anos tenham o PNV actualizado, até final de 2015; eguir que as crianças até aos 6 anos tenham o PNV actualizado, até final de 2015; 20
eguir que os lactentes da USF façam aleitamento materno exclusivo até aos 3 meses completos, até final de 2015; Realizar o exame global de saúde aos 5-6 anos às crianças até final de 2015; Realizar o exame global de saúde dos 12 aos 13 anos aos adolescentes até final de 2015; Realizar a consulta de Saúde Juvenil/ Planeamento Familiar dos 15 aos 18 anos até final de 2015. Estratégias Programar a primeira consulta de vida após a recepção da noticia de nascimento e/ou realização do diagnóstico precoce; Programar a visita a domiciliária antes do 15º dia de vida e sempre que possível coincidente com a realização do diagnóstico precoce; Programar e calendarizar as consultas de vigilância até aos 12 meses; Convocar todas as crianças que faltem às consultas de vigilância agendadas; Convocar no início do ano todas as crianças que completem 6 anos, nesse ano civil, para a realização do exame global de saúde; Convocar no início do ano todos os adolescentes que completem 13 anos, nesse ano civil, para a realização do exame global de saúde; Convocar para a consulta de Saúde Juvenil/ Planeamento Familiar dos 15 aos 18 anos até final de 2015. Entregar folhetos e afixar cartazes sobre a periodicidade de vigilância recomendada pela DGS; Convocar todas as crianças com PNV não actualizado; 21
Divulgar cartazes aos utentes com o objectivo de informar sobre as vantagens da vacinação; Incentivar ao aleitamento materno através de panfletos e afixação de cartazes. Indicadores e Metas INDICADORES 2014 2015 2016 Proporção de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Proposto 94% Atingido 98.02% 94.5% 95% Proporção de crianças com 6 ou mais consultas de vigilância de saúde infantil no primeiro ano de vida 60% 78.57% 78% 80% Proporção de crianças com 3 ou mais consultas de vigilância de saúde infantil no segundo ano de vida 49.3% 66.04% 70% 75% Proporção de recém-nascidos com domicílio de enfermagem até ao 15º dia de vida Proporção de diagnósticos precoces realizados até ao 6º dia de vida do recém-nascido Proporção de crianças de 2 anos com PNV cumprido ate aos 2 anos Proporção de crianças com PNV actualizado aos 7 anos Percentagem de exames globais de saúde realizados aos 5-6 anos Percentagem de exames globais de saúde realizados dos 12 aos 13 anos Percentagem de exames globais de saúde realizados aos 15 anos Percentagem de consultas de saúde juvenil/ planeamento familiar realizados dos 15 anos-18 anos Percentagem de lactentes com aleitamento materno exclusivo até aos 3 meses completos 94% 93.55% 92% 92.5% 98% 93.07% 98% 98% 98% 100% 98.7% 99% 98% 98.79% 98% 98% 95% 96.97% 95.5% 96% 80% 86.41% 80.5% 81% 80% 38.6% ------- ------ ------- ------ 60% 65% 65% 59.6% 65.5% 66% 22
s Tempo Realização da primeira consulta de vida até aos 28 dias Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Iniciativa Parental, iniciativa da equipa ou programada Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Mensal 20 Minutos para Médicos, 15 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. Tempo Realização da consulta de vigilância nas crianças no primeiro ano de vida Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Iniciativa Parental, iniciativa da equipa ou programada Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Mensal 20 Minutos para Médicos, 15 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. 23
Tempo Realização da consulta de vigilância nas crianças no segundo ano de vida Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Iniciativa Parental, iniciativa da equipa ou programada Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Mensal 20 Minutos para Médicos, 15 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. Tempo Realização da visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida do recém-nascido Enfermeiros Iniciativa Enfermagem Domicílio Todo o ano Mensal 30 Minutos para Enfermeiras 24
Tempo Realização do diagnóstico precoce até ao 7º dia Enfermeiros Iniciativa Enfermagem, iniciativa parental Domicílio ou Gabinete de enfermagem Entre o 3º e o 6º dia de vida Mensal 30 Minutos para Enfermeiras Tempo Realização do exame global de saúde dos 5-6 anos Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Programada, iniciativa Parental ou iniciativa da equipa Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Semestral 20 Minutos para Médicos, 30 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. 25
Tempo Realização do exame global de saúde dos 12 aos 13 anos Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Programada, iniciativa Parental ou iniciativa da equipa Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Semestral 20 Minutos para Médicos, 30 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. Tempo Realização da consulta de saúde juvenil/ planeamento familiar dos 15-18 anos Médicos, Enfermeiros, Secretários Clínicos Programada, iniciativa Parental ou iniciativa da equipa Gabinete Médicos / Gabinetes de Enfermagem Todo o ano Semestral 20 Minutos para Médicos, 30 minutos para Enfermeiras e 3 minutos para os Secretários Clínicos. 26
Remarcação das consultas das crianças que faltam à consulta programada Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax ou e-mail SINUS / Sclínico No dia da verificação da falta à consulta Trimestral Convocação das crianças de 2 e 6 anos com PNV não actualizado Enfermeiras e Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax, e-mail ou oportunista SINUS / Sclínico No dia da verificação da falta Mensal Registo do aleitamento materno exclusivo até aos 3 meses completos Enfermeiras Sclínico ulta dos 4 meses Semestral 27
Tempo para execução para 2015 Médico Enfermeiro Secretário Clínico Proporção de primeiras consultas de vida efetuadas até aos 28 dias Proporção de crianças com 6 ou mais consultas de vigilância de saúde infantil no primeiro ano de vida Proporção de crianças com 3 ou mais consultas de vigilância de saúde infantil no segundo ano de vida Proporção de recémnascidos com domicílio de enfermagem até ao 15º dia de vida Proporção de diagnósticos precoces realizados até ao 7º dia de vida do recémnascido Realização do exame global de saúde dos 5-6 anos Realização do exame global de saúde dos 12 aos 13 anos Nº Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas Nº Min/ 65 20 22 65 15 16 65 3 4 Total Horas 648 20 216 648 15 162 648 3 33 333 20 111 333 15 84 333 3 17 - - - 65 30 33 - - - - - - 65 30 33 - - - 142 20 47 142 30 71 142 3 7 176 20 59 176 30 88 176 3 9 Realização da consulta de saúde juvenil/ PF dos 15 aos 18 anos 189 20 63 189 30 95 189 3 10 Total 1553 120 518 1683 195 572 1553 18 80 Serviços Mínimos: Realização da primeira consulta de vida do recém-nascido. 28
E PROGRAMA DE SAÚDE DO ADULTO/ IDOSO Aos adultos, considerando os indivíduos com mais de 18 anos de idade, interessa sobretudo identificar, sinalizar e orientar todas as situações que de alguma forma envolvam factores de risco para a saúde. Tal como nos programas anteriores e nos que se seguirão a actividade programada é sempre a linha orientadora para a acessibilidade e personalização dos cuidados. O envelhecimento demográfico e as alterações no padrão epidemiológico e na estrutura e comportamentos sociais e familiares da sociedade portuguesa, vêm determinando novas necessidades em saúde, para as quais urge organizar respostas mais adequadas. Embora os enormes progressos das ciências da saúde, nas últimas décadas, tenham tido um papel preponderante no aumento da longevidade, mantém-se a necessidade de serem criadas condições que concretizem o objectivo fundamental de obter ganhos de saúde, nomeadamente em anos de vida com independência e melhorem as práticas profissionais no âmbito das especificidades do envelhecimento. População Alvo Inscritos na USF FAMALICÃO I com idade igual ou superior a 19 anos (n = 12660) Objetivos Atualizar PNV aos utentes inscritos com idade igual ou superior a 19 anos, até final de 2015; Efetuar consultas médicas a este grupo durante o triénio (2014-2016); Efetuar de consultas de enfermagem a este grupo durante o triénio; eguir que os doentes hipocoagulados sejam controlados na USF. 29
Estratégias Divulgar cartazes aos utentes com o objectivo de informar sobre as vantagens da vacinação; Convocar utentes com vacinas em atraso; Convocar os utentes sem registo de consultas nos últimos 3 anos Indicador e Metas INDICADORES/METAS 2014 2015 2016 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 19 anos com PNV actualizado Proposta 90% Atingido 89.93% 90% 91% Taxa de utilização de consultas médicas 3 anos Taxa de utilização de enfermagem 3 anos 90% 91.74% 92.2% 92.5% 82% 80.71% 82% 84% Proporção de doentes hipocoagulados controlados na USF ------ ----- 8,8 % 10% 30
s Convocação dos utentes com PNV não actualizado Enfermeiras e Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax, e-mail ou oportunista SINUS / Sclínico No dia da verificação da falta Semestral Convocação dos utentes sem registo de consulta nos últimos 3 anos Enfermeiras e Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax, e-mail ou oportunista SINUS / Sclínico No dia da verificação da falta Semestral 31
Tempo para execução para 2015 Taxa de utilização de consultas médicas 3 anos Taxa de utilização de consultas de enfermagem 3 anos Proporção de hipocoagulados controlados na USF Nº Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas 8500 20 2883 - - - 8500 3 425 - - - 4220 15 1055 4220 3 211 504 20 168 504 15 126 504 3 25 Total 9004 20 3051 4724 30 1181 13224 9 661 32
F PROGRAMA DE DIABETES MELLITUS A diabetes Mellitus é uma doença crónica de elevada mortalidade e morbilidade o que obriga a uma vigilância correcta e articulada a nível dos cuidados de saúde primários. População Alvo Utentes diabéticos inscritos na USF (n = 1005) Objetivos Realização de pelo menos três consultas médicas e de enfermagem aos diabéticos inscritos na USF e que tenham pelo menos registo de duas HgbA1C e um exame ao pé ate final de 2015. Estratégias Alertar os utentes sobre a importância da vigilância da DM através de panfletos; Programar e calendarizar as consultas de vigilância de DM para o todo o ano; Convocar todos os diabéticos que faltem às consultas de vigilância agendadas; 33
Indicadores e Metas INDICADORES 2014 2015 2016 Percentagem de consultas de vigilância de DM Proposta 87.5% Atingido 91.01% 91.3% 92% s Tempo Realização da consulta de diabetes Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos. Marcação da consulta pela equipa ou por iniciativa do utente ultórios Médicos e Gabinetes de Enfermagem Todo o ano de acordo com os horários dos médicos e das enfermeiras. Semestral 20 Minutos para médicos, 15 minutos para enfermeiras e 3 minutos para os secretários clínicos. Remarcação das consultas dos diabéticos que faltam à consulta programada Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax ou e-mail SINUS / Sclínico No dia da verificação da falta à consulta Trimestral 34
Tempo para execução para 2015 Realização da consulta de diabetes Nº Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas 3015 20 1005 3015 15 754 3015 3 151 Outras s Acções de educação para a saúde sobre diabetes a desenvolver periodicamente no último trimestre do ano para diabéticos e para os médicos e enfermeiros abordando os variados temas da diabetes; Elaboração de material educativo e informativo sobre diabetes (panfletos). 35
H PROGRAMA DE HIPERTENSÃO As doenças cardiovasculares são a primeira causa de morte em todo o mundo. A detecção precoce da HTA, particularmente nos indivíduos com risco cardiovascular acrescido, a correcta orientação terapêutica (farmacológica e não farmacológica) e o objectivo do controlo da tensão arterial ao longo dos anos, são prioridades de intervenção nos cuidados de saúde primários. Classificação da hipertensão arterial segundo a JNC7: CLASSIFICAÇÃO TAS (mm Hg) TAD (mm Hg) NORMAL <120 <80 PRÉ-HIPERTENSÃO 120-139 80-89 GRAU I 140-159 90-99 GRAU II 160 100 TAS Tensão arterial sistólica TAD Tensão arterial diastólica População alvo Utentes Hipertensos inscritos na USF (n = 2637) Objetivos eguir que os hipertensos tenham pelo menos uma consulta de vigilância por semestre, até final de 2015; 36
Estratégias ACES de FAMALICÃO Programar e calendarizar as consultas de vigilância de HTA para o todo o ano; Convocar todas os hipertensos que faltem às consultas de vigilância agendadas; Informar os utentes da importância da consulta de hipertensão e da vigilância periódica da tensão arterial através de cartazes; Indicadores e Metas INDICADORES 2014 2015 2016 Proporção de consultas de vigilância de HTA Proposta 87.1% Atingido 88.72% 80% 81.5% s Tempo Realização da consulta de hipertensão Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos. Marcação da consulta pela equipa ou por iniciativa do utente ultórios Médicos e Gabinetes de Enfermagem Todo o ano de acordo com os horários dos médicos e das enfermeiras. Semestral 20 Minutos para médicos, 15 minutos para enfermeiras e 3 minutos para os secretários clínicos. 37
Remarcação das consultas dos hipertensos que faltam à consulta programada Secretários Clínicos Via CTT, telefone, fax ou e-mail SINUS / Sclínico No dia da verificação da falta à consulta Trimestral Tempo para execução para 2015 Realização da consulta de HTA Nº Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas 5274 20 1758 5274 15 1319 5274 3 264 Outras s Acções de educação para a saúde sobre HTA a desenvolver periodicamente no último trimestre do ano para hipertensos e para os médicos e enfermeiros abordando os variados temas da hipertensão; Elaboração de material educativo e informativo sobre hipertensão (panfletos). 38
J PROGRAMA DE VISITA DOMICILIARIA O programa de visita domiciliária destina-se a doentes com dependência crónica inscritos na USF e incapazes de se deslocarem. Prevê a prestação de cuidados de forma planeada e assegurada pelo médico e enfermeira de família. O médico e enfermeira de família fazem uma avaliação da justificação dos pedidos de visita domiciliária de acordo com a situação clínica. População alvo Utentes dependentes inscritos na USF Famalicão I (n = 132) Objetivos Efectuar visita domiciliária de enfermagem nas situações de dependência (Índice de Barthel menor de 60) aos utentes inscritos até final de 2015; Efectuar visita domiciliária médica aos utentes inscritos com Índice de Barthel menor de 60, até final de 2015. Estratégias Caracterizar os utentes dependentes; Realização da visita domiciliária aos utentes dependentes crónicos inscritos na USF. 39
Indicadores e Metas INDICADORES 2014 2015 2016 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos Proposta 18 Atingido 14.11 15 17.5 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos 134 95.75 120 125 s Realização da Visita Domiciliária Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos Marcação da consulta pela equipa ou por iniciativa do cuidador/utente No domicílio Tempo Todo o ano Anual 30 Minutos para o médico e enfermeira 3 minutos para o secretário clínico Tempo para execução para 2015 Realização da Visita Domiciliária Nº Serviços Mínimos: Médico Enfermeiro Secretário Clínico Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas Nº Min/ Total Horas 264 30 132 264 30 132 528 3 26 Situações de doença aguda; Situações urgentes de enfermagem. 40
3 - INDICADORES DE ACESSIBILIDADE E EFICIÊNCIA Os indicadores de acessibilidade e eficiência são importantes para efeitos de contratualização. Serão apresentados separadamente da carteira básica. Objetivos Objetivos a alcançar no final de 2015: Garantir a consulta ao utente pelo seu próprio médico de família; Aumentar a taxa de utilização global de consultas; Diminuir a despesa de medicamentos prescritos por utilizador; Diminuir a despesa de meios de diagnóstico e terapêutica, prescritos por utilizador. Estratégias Fomentar o atendimento do utente pelo seu médico de família; Manter consulta de intersubstituição para que na ausência do seu médico o utente tenha atendimento; Identificar de forma oportunista os utentes que não têm consulta há mais de um ano; Actuar de acordo com as normas de orientação clínica de forma a atingir uma actuação com melhor eficiência. 41
Indicadores e Metas INDICADORES 2014 2015 2016 Proporção de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família Proposto 85.9% Atingido 79.55% 86% 86.2% Taxa de utilização global de consultas 72.5% 71.44% 73% 73.5% Despesa de medicamentos prescritos por utilizador Despesa de meios de diagnóstico e terapêutica, prescritos por utilizador 130 115.66 118 118.5 44.5 46.16 45 45 42
4 PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO Paralelamente à contratualização dos indicadores associados à Carteira Básica de Serviços, cada USF deve implementar um plano de acompanhamento interno iniciando assim um processo de auto avaliação. O plano de acompanhamento interno deverá ser construído com o apoio da ERA no âmbito do processo de acompanhamento das USF. O referido plano a implementar deverá avaliar o grau de cumprimento de um ou mais procedimentos e as não conformidades associadas. A USF Famalicão I decidiu desenvolver o seu plano de acompanhamento interno para 2015, com o tema: Qualidade dos registos no Programa de Planeamento Familiar. Em anexo juntamos o nosso projecto (Anexo I). 43
5 - DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTINUA A formação é um dos instrumentos essenciais para o desenvolvimento da qualidade do desempenho de qualquer sistema de saúde. Por isso, ela é considerada uma das prioridades estratégicas da reforma dos cuidados de saúde primários. Foi aplicado um questionário a todos os profissionais da USF para efectuar um levantamento das necessidades de formação dos mesmos. Objetivos eguir que até final de 2015, 8 das reuniões efectuadas, incluam discussões de caso clínico; eguir que até final de 2015, sejam efetuadas 8 ações de formação interna; eguir que até final de 2015, 70% das ações de formação externas sejam partilhadas. 44
s ACES de FAMALICÃO Tempo Discussão de relato de caso clínico Médicos, Enfermeiras, Secretários clínicos Apresentação Oral, resumo ou outra USF Todo ano com excepção do mês de Julho e Agosto (meses de férias) 10 das reuniões efectuadas, incluam discussões de caso clínico 1 hora mensal Tempo Acções de Formação Interna Médicos, Enfermeiras, Secretários clínicos Apresentação Oral, resumo ou outra USF Todo ano com excepção do mês de Julho e Agosto (meses de férias) 10 acções de formação interna 1hora Mensal Duração Partilha da formação obtida em acções externas Médicos, Enfermeiras, Secretários clínicos Apresentação Oral, resumo ou outra USF Todo ano com excepção do mês de Julho e Agosto (meses de férias) Nº de acções de Partilhadas / nº de acções frequentadas x100 ½ hora por acção partilhada 45
5.1. CRONOGRAMA DA FORMAÇÃO EM SERVIÇO Em anexo é apresentado o plano de formação em serviço para o ano de 2015 (anexo II). 46
6 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS UTENTES Por determinação superior a avaliação da satisfação dos utentes é da responsabilidade do ACES. 47
7 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS PROFISSIONAIS Implementar anualmente um Inquérito de do Grau de Satisfação dos Profissionais. Objetivos eguir que todos os profissionais da USF respondam ao inquérito. Os responsáveis deverão apresentar os resultados no Relatório dos Inquéritos de da Satisfação no prazo de 15 dias em Reunião do elho Geral. O mesmo deverá ficar num local acessível para consulta de todos os profissionais. 48
8- OUTRAS ACTIVIDADES DE ENFERMAGEM De acordo com a Ordem dos Enfermeiros, o exercício profissional dos enfermeiros insere-se num contexto de actuação multiprofissional. Os cuidados de enfermagem devem ter em conta os ganhos para a saúde. Em todos os programas de saúde tenho em atenção quais as intervenções a realizar promovendo melhores hábitos de saúde, prevenindo e/ou promovendo a readaptação após a doença. Existem outras atividades de enfermagem que também devem ser quantificadas pelas horas que despendemos para as realizar. Nº de s por ano Tempos s 2014 2015 2016 Min/acto Total (H) Tratamentos, Algaliações e 3333 10000 10000 10000 20 Entubações anual Administração 400 2400 2400 2400 10 terapêutica anual Vacinas 3636 3636 3636 20 1212 anual 4945 49
9 OUTRAS ATIVIDADES ADMINISTRATIVAS s Horas / Semana Horas/ Ano Gestão do cartão de utente (alteração de dados, óbitos, inscrições, isenções) 30 1380 Arquivo (processos familiares, receituário, EAD, legislação, normas, BI, arquivo morto) 30 1380 Gestão de Stocks 12 552 Correspondência (gestão do correio, email externo e interno, faxes, reembolsos) Secretariado Estatísticas, Dactilografia, Conferencia de taxas 30 1380 12 552 5244 50