A IMPORTÂNCIA DOS EXAMES IMAGINOLÓGICOS NO DIAGNÓSTICO E CONTROLE DE TRATAMENTO DO TUMOR ODONTOGÊNICO QUERATOCÍSTICO: RELATO DE TRÊS CASOS

A IMPORTÂNCIA DOS EXAMES IMAGINOLÓGICOS NO DIAGNÓSTICO E CONTROLE DE TRATAMENTO DO TUMOR ODONTOGÊNICO QUERATOCÍSTICO: RELATO DE TRÊS CASOS THE IMPORTANCE OF IMAGING IN THE DIAGNOSIS AND CONTROL OF TREATMENT OF KERATOCYST ODONTOGENIC TUMOR: REPORT OF THREE CASES Alexandre Simões Nogueira 1, Kleber Roberto de Oliveira 2, Rosana Mara Adami Tucunduva 3, Izabel Maria Marchi de Carvalho 4, Eduardo Sanches Gonçales 5, Roberta Barroso Cavalcante 6 1 Doutorando em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP) - Email:alexandrenogueirasobral@yahoo.com.br, 2 Residente em Radiologia Odontológica pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Centrinho (HRAC-USP) - Email: kr_odonto@hotmail.com, 3 Residente em Radiologia Odontológica pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Centrinho (HRAC-USP) - Email: enroen@hotmail.com, 4,Radiologista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Centrinho (HRAC-USP) - Email: izamarchi@uol.com.br, 5 Professor Livre-Docente do Departamento de Estomatologia, Área de CTBMF da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP) - Email: eduardogoncales@usp.br, 6 Doutora em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Endereço: Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Email: roberta@unifor.br. Endereço para correspondência: FOB/USP Alameda Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 - Bauru - SP - Brasil - 17012-901. RESUMO O tumor odontogênico queratocístico (TOQ) passou a ter essa denominação ao invés de queratocisto odontogênico a partir da última classificação da Organização Mundial da Saúde. É uma lesão patológica de grande interesse à Odontologia e apresenta características e comportamento biológico peculiar que a distinguem das lesões císticas e da maioria das lesões tumorais, a exemplo dos elevados índices de recidiva. O conhecimento das características imaginológicas do TOQ é fundamental no estabelecimento do diagnóstico diferencial em relação a outras lesões e a ausência de expansão de corticais, apesar de não obrigatória e não patognomônica, é bastante sugestiva da sua presença. O presente trabalho objetiva relatar três casos clínicos de TOQ localizados na mandíbula cujos aspectos imaginológicos demonstraram ausência de expansão de corticais. A sugestão de diagnóstico de TOQ a partir dos achados imaginológicos foi confirmada através da análise histopatológica, demonstrando a grande importância das imagens em relação ao diagnóstico desta lesão. Nos três casos descritos o controle do trata- Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012. 55

mento também teve como base a análise dos exames imaginológicos. PALAVRAS-CHAVE: Tumor Odontogênico Queratocístico. Diagnóstico por Imagens. Tratamento. ABSTRACT The keratocystic odontogenic tumor (KCOT) came to have that name instead of odontogenic keratocyst from the latest classification of the World Health Organization. It is a pathological lesion of great interest to dentistry and has peculiar characteristics and biological behavior that it distinguish of the cystic lesions and of majority of tumors, like the high rates of relapse. The knowledge of the KCOT radiologic aspects is fundamental in establishing the differential diagnosis regarding other injuries and the absence of cortical expansion, although not compulsory and not pathognomonic, is highly suggestive of their presence. The present paper reports three cases of KCOT located in the mandible in which aspects imaging demonstrated absence of cortical expansion. The suggestion diagnostic of KCOT from the imaging findings were confirmed by histopathologic analysis, demonstrating the importance of images in relation to the diagnosis of this injury. In the three cases described the control treatment also was based on the analysis of imaging examinations. KEYWORDS: Keratocystic Odontogenic Tumor. Imaginologic Diagnostic. Treatment. 1 INTRODUÇÃO A partir de 2005 a Organização Mundial da Saúde (OMS) reclassificou o anteriormente chamado queratocisto odontogênico em tumor odontogênico queratocístico (TOQ) tendo por base o comportamento biológico da lesão, característico de neoplasma 1,2. O TOQ tem sua origem relacionada aos remanescentes da lâmina dentária 3. É uma lesão intra-óssea benigna, que apresenta aspectos clínicos e radiográficos característicos e relativamente constantes, mas mos-trando uma ampla gama de variações histopatológicas, e- ventualmente dificul-tando o diagnóstico correto 4. São mais comuns na mandíbula do que na maxila, com uma tendência para localização nas regiões posteriores 5,6,7. Alguns estudos mostraram que as lesões são mais prevalentes na segunda e terceira décadas de vida 7, enquanto outros apontaram a terceira e 56 Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.

quarta décadas 6. As lesões acometem de modo mais prevalente pacientes do gênero masculino 4,6,8. Apresentam comportamento potencialmente agressivo e infiltrativo e uma característica importante do TOQ é a sua propensão para crescer em uma direção ântero-posterior, no interior da cavidade medular do osso, causando expansão óssea mínima 9. As lesões podem se apresentar radiograficamente com aspecto unilocular ou multilocular, associadas ou não a dentes não irrompidos e com a possibilidade de ocasionar reabsorção radicular de dentes vizinhos 10. Outras lesões podem apresentar aspecto radiográfico semelhante aos achados no TOQ 6 e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial: cisto dentígero, ameloblastoma, mixoma odontogênico e o cisto ósseo simples 9,11. Os pacientes podem se apresentar assintomáticos ou referir dor associada à lesão 10. Fratura patológica, déficit sensorial, edema e infecção também podem ser achados associados ao TOQ 5,7. Enquanto a maioria dos autores acredita que cistos dentígeros e cistos radiculares apresentem o seu crescimento associado ao aumento da pressão osmótica em seu interior, esse mecanismo não parece ser verdadeiro para o TOQ e seu crescimento pode estar relacionado a fatores ainda desconhecidos inerentes ao próprio epitélio ou atividade enzimática na sua parede 3. A maioria dos TOQ aparece isoladamente, mas há a possibilidade da lesão fazer parte do contexto da síndrome dos carcinomas nevóides basocelulares 2,7. O tratamento do TOQ permanece controverso e várias modalidades conservadoras ou radicais foram relatadas 6. As mais utilizadas são: marsupialização (descompressão), enucleação isolada, enucleação associada ao uso de solução de carnoy, enucleação associada a ostectomia periférica, enucleação associada a ostectomia periférica e solução de carnoy e ressecção, além de crioterapia com nitrogênio líquido 12,13. As taxas de recidiva podem variar de 0 a 50%, a depender do tipo de tratamento utilizado e, embora seja geralmente aceito que tratamentos mais radicais resultam em menor taxa de recorrência, a literatura não dá provas suficientes para determinar a modalidade de tratamento que é mais eficaz na redução da Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012. 57

morbidade ou ou prevenção da recorrência 13. O presente trabalho tem por objetivo relatar três casos clínicos de TOQ que acometeram a mandíbula. Serão discutidos aspectos gerais relacionados ao TOQ com ênfase na importância dos exames por imagens no diagnóstico e controle de tratamento das lesões. (Figura 1A). Através da aplicação do método de Miller-Winter foi possível observar que a lesão desenvolveu-se no sentido ântero-posterior, acometendo toda a porção medular do osso mandibular, sem ocasionar expansão de corticais (Figura 1B). Figura 1 - A. Área radiolúcida distal ao dente 48. B. Ausência de expansão de corticais 2 CASOS CLÍNICOS 2.1 Caso 1 Paciente do gênero feminino, 18 anos de idade, procurou atendimento com a queixa de dor na região do dente 48, que apresentava-se parcialmente irrompido e com nítidos sinais de inflamação nos tecidos circunvizinhos. No aspecto extra-oral não havia alteração digna de nota. A radiografia panorâmica mostrou a presença de área radiolúcida, unilocular, de limites bem definidos, mas irregulares, bordas escleróticas e festonadas, localizada na região de ângulo e ramo ascendente mandibular, distal ao dente 48, medindo aproximadamente 2cm x 3,5cm em sua maior extensão. O teto do canal mandibular, em algumas áreas, apresentavase comprometido, com sinais de erosão A B Com base nos exames por imagens, a principal hipótese de diagnóstico foi de TOQ. O paciente foi submetido à enucleação cirúrgica da lesão juntamente com a remoção do dente 48 (Figura 2A). O exame histopatológico confirmou o diagnóstico de TOQ paraceratinizado. Após controle de 4 anos a área acometida pela lesão 58 Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.

apresentou radiopacidade compatível com reparo ósseo satisfatório (Figura 2B). Figura 2 A) Enucleação cirúrgica. B) Evidência de reparo ósseo no controle de 4 anos. A B 2.2 Caso 2. Paciente do gênero masculino, 22 anos de idade, procurou atendimento queixando-se de dor e drenagem de secreção purulenta na região correspondente ao dente 46, o qual havia sido extraído 30 dias antes da consulta inicial. Apresentava considerável edema na hemiface direita, o que ocasionava assimetria facial, e queixava-se de dormência na região. A radiografia panorâmica mostrou a presença de extensa área radiolúcida, unilocular, de limites bem definidos e regulares, sem margens escleróticas e que extendia-se desde a distal do dente 45 até a região do ramo ascendente, medindo aproximadamente 5cm x 3cm em sua maior extensão e comprometendo toda a área do ângulo mandibular. A base da mandíbula estava mantida. O dente 48 apresentava-se rechaçado em direção ao ramo e não era possível se visualizar o canal mandibular (Figura 3A). A Radiografia póstero-anterior de mandíbula mostrou que a lesão comprometeu a porção medular do osso mandibular. A cortical lingual não apresentava expansão e a cortical vestibular estava ausente em quase toda a extensão da lesão, sugerindo completa erosão, mas sem qualquer evidência de expansão nas áreas imediatamente vizinhas à ausência da cortical. Na imagem também era possível observar a sombra correspondente ao aumento de volume dos tecidos moles na região facial direita (Figura 3B). Figura 3 - A) Extensa área radiolúcida em região de ângulo mandibular. B) Extensão ânteroposterior da lesão sem expansão de corticais. Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012. 59

A B Com base principalmente nos exames por imagens a principal hipótese de diagnóstico foi de TOQ, confirmada através da realização de biópsia incisional, que mostrou tratar-se de um TOQ paraceratinizado. O paciente foi tratado através de descompressão cirúrgica (Figura 4). A Radiografia panorâmica de controle, obtida posteriormente à descompressão cirúrgica, evidenciou nítida neoformação óssea nas regiões mais periféricas da lesão (Figura 5A) e então foi programada a realização de enucleação total do TOQ seguida de ostectomia periférica (remoção adicional de tecido ósseo nas paredes da loja cirúrgica). Decorridos 3 anos de pósoperatório observou-se completo reparo ósseo na região operada (Figura 5B). Figura 5 A) Evidente neoformação óssea após a descompressão cirúrgica. B) Completo reparo ósseo observado após enucleação da lesão seguida de ostectomia periférica. A Figura 4 - Descompressão cirúrgica da lesão 60 Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.

do osso medular, porém sem expansão de corticais (Figura 6B). Figura 6 A) Extensa área radiolúcida em região de ângulo mandibular direito. B) Observar comprometimento da porção óssea medular sem expansão de corticais B 2.3 Caso 3 Paciente do gênero feminino, 19 anos de idade, foi encaminhada pelo ortodontista para análise de lesão mandibular. A paciente apresentava-se assintomática e na análise extra-oral não foram observadas alterações dignas de nota. A radiografia panorâmica mostrou a presença de extensa área radiolúcida, unilocular, de limites bem definidos e regulares, bordas escleróticas e que extendia-se desde a distal do dente 46 até a região do ramo ascendente, medindo aproximadamente 4cm x 3cm em sua maior extensão e comprometendo a área do ângulo mandibular. A base da mandíbula estava preservada e o canal mandibular apresentava-se com erosão do seu teto e deslocamento inferior (Figura 6A). Na tomografia computadorizada em corte coronal, janela para tecidos moles, foi possível observar o comprometimento A B Nas reconstruções em 3 dimensões (3D), observou-se que a cortical lingual e a cortical vestibular apresentavam-se integralmente preservadas (Figuras 7A e 7B). Com base na análise dos exames por imagens a principal hipótese de diagnóstico foi de TOQ, confirmada através da realização de biópsia incisional, que mostrou tratarse de um TOQ paraceratinizado. Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012. 61

Figura 7- A e B. Reconstruções em 3D evidenciam cortical vestibular e cortical lingual do lado direito preservadas na área correspondente à lesão, sem sinais de erosão ou expansão panorâmica da tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) evidências de satisfatória neoformação óssea (Figura 8B). Figura 8 - A. Descompressão cirúrgica. B. Reparo ósseo obtido no controle de 1 ano A A B B A paciente foi submetida a descompressão cirúrgica (Figura 8A) e encontra-se sob acompanhamento. No exame por imagem obtido após 1 ano da descompressão observou-se na reformatação Os pacientes acometidos por TOQ aqui descritos permitiram a utilização das imagens constantes no presente artigo através da assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. A seguir é apresentado quadro representativo dos principais achados relacionados aos três casos descritos: 62 Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.

Quadro 1 - Principais achados relacionados aos três casos relatados. Casos 1 2 3 Descrição Idade do paciente 18 22 19 Gênero do paciente F M F Sintomatologia Presente Presente Ausente Exames por imagem utilizados no diagnóstico Radiografia Parorâmica e técnica de Miller- Winter Radiografia Panorâmica e PA de mandíbula Radiografia panorâmica e tomografia computadorizada (TC) Localização do TOQ Ângulo e ramo Corpo, ângulo e Ângulo e ramo ramo Característica Radiolúcida Radiolúcida Radiolúcida/hipodensa Tamanho (largura x altura) 2cm x 3,5cm 5cm x 3cm 4cm x 3cm Forma Unilocular Unilocular Unilocular Contorno/limite ou borda Efeitos nas estruturas vizinhas Dentes não irrompidos no interior da lesão e reabsorção de raízes dentárias Bem definido, irregular, festonado e esclerótico Erosão parcial do teto do canal mandibular Bem definido, regular e não esclerótico Rechaçamento do 3 o molar para o ramo ascendente, erosão da cortical vestibular e do canal mandibular Bem definido, regular e esclerótico Erosão do teto e deslocamento inferior do canal mandibular Ausente Ausente Ausente Expansão de corticais Ausente Ausente Ausente Tratamento realizado Enucleação Descompressão e enucleação + ostectomia periférica Descompressão Exames por imagem utilizados no controle Radiografia panorâmica Radiografia panorâmica Tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) Tempo de controle 4 anos 3 anos 1 ano 3 DISCUSSÃO Ao contrário dos cistos, os quais acredita-se que cresçam apenas por pressão osmótica, o epitélio de um TOQ parece apresentar potencial inato de crescimento, tal qual um tumor benigno, e ilhas de epitélio na sua parede podem levar ao surgimento de microcistos satélites. Assim como os cistos, o TOQ geralmente mostra-se radiograficamente com um limite cortical, exceto se estiverem secundariamente infectados. A lesão pode ter um formato redondo ou oval idêntico aos cistos ou pode ter limites festonados, com uma série de arcos contíguos 9. O comportamento potencialmente agressivo e infiltrativo do TOQ é universalmente reconhecido e a atual classificação da OMS enfatiza esta natureza. Com base na avaliação da expressão imunohistoquímica de marcadores de proliferação celular (proteína Ki-67) e no aspecto imaginológico de TOQ, foi considerado que a proliferação de TOQ está mais relacionada com as suas características de imaginologia do que com as suas carac- Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012. 63

terísticas histopatológicas e que os TOQ uniloculares têm comportamento biológico menos agressivo, e deveriam ser caracterizados como um cisto visto que a reclassificação da OMS pode motivar desnecessariamente o gerenciamento da lesão de modo agressivo para diminuir recidivas. Os mesmos autores alertam que os aspectos radiográficos do TOQ são variáveis, o que torna difícil distinguí-lo de cistos ou outras lesões neoplásicas com base apenas nas suas características radiográficas 14. Nos três casos descritos no presente trabalho o formato oval estava presente, com as lesões apresentando largura maior que altura. Nos casos 1 e 3 eram nítidos os limites corticais e no caso 2 o halo radiopaco não foi observado, provavelmente em decorrência da infecção secundária presente. Limites bem definidos eram vistos em todos os casos e, especificamente no caso 1, eram festonados. Tais achados, isoladamente, não foram suficientes para a determinação da hipótese diagnóstica de TOQ. Os TOQ podem ser diagnosticados em amplas faixas de idade. Na análise de 109 casos de TOQ os pacientes acometidos apresentavam entre 11 e 79 anos de idade, média de 40 anos 5. Da mesma forma, em outro estudo envolvendo a análise de 46 casos, os pacientes encontravam-se desde a segunda até a nona década de vida 8. Na análise de 33 casos de TOQ, a média de idade dos pacientes foi de 30,58 anos 10. As idades dos três pacientes descritos no presente trabalho, respectivamente 18, 22 e 19 anos, não são achados atípicos mas em conformidade com estudos epidemiológicos anteriormente apresentados. Em relação ao gênero, baseandose em estudos epidemiológicos anteriores, o gênero masculino foi mais acometido 5,8,10. Considerando-se que no presente trabalho dois casos de TOQ ocorreram no gênero feminino e um caso no gênero masculino, não é possível mencionar que os achados são distoantes da literatura pois representam um número pequeno de casos. A apresentação radiográfica de TOQ pode ser dividida em quatro tipos: a) unilocular: a radiografia mostra uma lesão cística radiolúcida bem circunscrita cercada por uma margem radiopaca fina e lisa ou irregular que é frequentemente associada com dentes não irrompidos; b) multilocular: a radiografia mostra pelo menos duas áreas císticas radiolúcidas, redondas ou ovais, que são uniformes ou diferentes em tamanho, e se sobre- 64 Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.

põem umas às outras. Nesses casos, o interior da lesão é parcialmente dividido por dois tipos de septos: ósseo (mais perceptível, com maior densidade e nitidez) e fibroso (menos perceptível, com menor densidade e apresentando descontinuidade); c) TOQ múltiplos (excluindo-se a síndrome dos carcinomas nevóides basocelulares). Várias imagens císticas são vistas nos maxilares; e d) TOQ associados a síndrome dos carcinomas nevóides basocelulares, a qual é caracterizada por cinco componentes principais: múltiplos carcinomas nevóides das células basais, lesões de aspecto cístico nos maxilares (TOQ múltiplos), anomalias congênitas do esqueleto, calcificações ectópicas e depressões palmares nas mãos e plantares nos pés 14. Devido à sua apresentação radiográfica variável e natureza agressiva, a confirmação histopatológica e a utilização de avançados métodos de imagem, tais como a TC e a ressonância magnética, podem ser utilizados para auxiliar na diferenciação de TOQ de outras lesões e na identificação de extensão do tumor e do seu conteúdo 7. Os TOQ são mais prevalentes na mandíbula do que na maxila, podendo ser uniloculares ou multiloculares. A região posterior da mandíbula é a mais acometida e as lesões uniloculares são mais comuns 6,7, apesar de outros estudos mostrarem maior prevalência de TOQ mandibulares multiloculares 10. No presente trabalho os três casos relatados eram de TOQ uniloculares que acometeram a região posterior da mandíbula, achados que contribuíram para o estabelecimento da principal hipótese de diagnóstico. O diagnóstico radiológico diferencial do TOQ inclui a análise da localização da lesão, associação com a presença de dente em seu interior e a definição dos seus limites 8 e devem ser consideradas as seguintes lesões: cisto dentígero, ameloblastoma, mixoma odontogênico e o cisto ósseo simples 9,11. Cisto dentígero foi apontado como hipótese de diagnóstico, mesmo em casos de TOQ de aspecto multilocular e principalmente quando havia dentes não irrompidos envolvidos pelas lesões. Embora o TOQ apresente várias características observadas no ameloblastoma, há uma série de diferenças, como por exemplo a expansão vestibulo-lingual, que tende a ser mínima, diferente do aspecto expansivo, mais típico de ameloblastomas 10. De um modo geral, na diferenciação de TOQ e Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012. 65

ameloblastomas devem ser analisados nos exames por imagens: localização e tamanho da lesão, número de lóculos, expansão de corticais, reabsorção óssea, densidade interna da lesão vista em TC, áreas internas da lesão com alta densidade vistas na TC, reabsorção radicular de dentes vizinhos e a presença de dentes não irrompidos 15. Nos três casos descritos, o caráter unilocular, a ausência de expansão de corticais e a ausência de reabsorção radicular de dentes próximos à lesão resultaram no estabelecimento do TOQ como principal hipótese de diagnóstico, principalmente devido à ausência de expansão das corticais. Ameloblastoma unicístico foi a segunda hipótese e cisto dentígero não foi mencionado devido a ausência de dentes não irrompidos associados às lesões. O crescimento lento do TOQ ocasionaria pressão suficiente para provocar uma reação no osso adjacente, com deposição de matriz óssea e de sais minerais, o que explicaria os achados imaginológicos de margens escleróticas. Essas margens escleróticas podem não ser vistas em toda a lesão e algumas peculiaridades de cada segmento podem talvez explicar esse fenômeno, tais como a interferência da imagem fantasma da coluna vertebral, a sobreposição da radiopacidade da basilar da mandíbula, a falta de paralelismo na técnica panorâmica entre a incidência dos raios X e uma determinada parede da lesão, o que borraria as margens e prejudicaria a interpretação. Uma combinação destes fatores pode ser responsável pela dificuldade de interpretação radiográfica das lesões. A presença de margens irregulares, em associação a outros dados clínicos, pode fornecer suporte para o diagnóstico de TOQ 16. Conforme mencionado anteriormente, em todos os casos descritos os limites das lesões eram bem definidos e somente no caso 1 apresentavam-se irregulares. As margens escleróticas foram bem evidenciadas nos casos 1 e 3. Ressaltese que todos esses achados foram observados na análise de radiografias panorâmicas. Uma característica importante do TOQ é sua propensão a crescer ao longo dos espaços medulares dos maxilares, causando mínima expansão. Isso ocorre ao longo de toda a mandíbula, exceto na porção superior do ramo e processo coronóide, onde uma expansão considerável pode ocorrer. Ocasionalmente, a expansão de grandes 66 Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.

lesões pode ultrapassar a capacidade do periósteo de formar osso, permitindo, então, que a parede do tumor entre em contato com o tecido mole na cortical externa da mandíbula. A expansão relativamente leve, comumente observada, provavelmente contribui para a detecção tardia das lesões, o que ocasionalmente permite que alcancem grandes dimensões 9. Dentre os casos descritos no presente trabalho, ausência de expansão de corticais foi um achado em comum. No caso 1, a sintomatologia dolorosa decorrente da presença do terceiro molar irrompido parcialmente levou à realização da radiografia panorâmica e ao consequente diagnóstico do TOQ. Caso a sintomatologia não estivesse presente, era possível que o tumor alcançasse maiores dimensões. No caso 2, a presença de sintomatologia somente ocorreu após a evolução infecciosa da exodontia anteriormente realizada e o TOQ, mesmo apresentando grandes dimensões, somente foi diagnosticado após a sua infecção secundária. Mesmo tratando-se de um TOQ de grande extensão, que acometia desde o corpo mandibular até o ramo ascendente, não houve expansão de corticais, fato bem evidenciado através da radiografia póstero-anterior da mandíbula. Ausência da cortical vestibular foi notada, denotando um crescimento inicial da lesão na porção medular da mandíbula e posterior acometimento da referida cortical. O conteúdo da lesão não estava confinado ao tecido ósseo devido à ausência da cortical, e um aumento de volume foi observado clinicamente. É provável que a lesão apresentasse grande tempo de evolução. Apesar da ausência de expansão de corticais ser frequentemente apontada como característica, em um estudo epidemiológico específico sobre TOQ esse achado não foi confirmado 5. Exames tomográficos pré-operatórios estavam disponíveis para 69 pacientes e os achados das imagens mostraram que perfuração de cortical ocorreu em 4 casos, expansão óssea em 14 casos e em 32 casos ambos os achados estavam presentes. Contrariando outros estudos e os três casos descritos no presente trabalho, no citado estudo epidemiológico apenas uma minoria de casos desenvolveu-se na mandíbula no sentido ântero-posterior sem causar expansão de corticais. Em um outro relato isolado de caso clínico de um grande TOQ, também evidenciou-se através de TC a expansão de corticais 17, Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012. 67

fato que mostra o caráter não obrigatório e não patognomônico deste achado. Assim, mesmo em casos de haver expansão de corticais, a hipótese diagnóstica de TOQ não pode ser descartada. Em uma análise de 33 casos de TOQ 10, aqueles localizados na mandibula eram predominantemente multiloculares e os pacientes com TOQ multiloculares eram mais velhos do que pacientes com TOQ uniloculares. Todos os multiloculares apresentavam aspecto de bolhas de sabão e quase todos apresentavam margens corticalizadas. Expansão vestíbulo-lingual foi vista em 27 casos, sendo 16 na mandíbula. Em 13 casos houve acometimento da borda inferior da mandibula e em 17 casos o canal mandibular foi deslocado inferiormente ou apresentou sinais de erosão. Reabsorção radicular foi observada em 13 pacientes, mais velhos, e em 19 não houve esse achado. Em 20 casos havia o envolvimento de dente não irrompido e o perfil predominante deste achado era de pacientes mais jovens. Nos três casos aqui descritos não havia o envolvimento de dentes não irrompidos ou reabsorção de raízes dentárias próximas às lesões. O canal mandibular foi afetado em todos os casos: erosão parcial do teto no caso 1, erosão completa no caso 2 e erosão do teto e deslocamento inferior no caso 3. A basilar da mandíbula apresentava-se com o seu contorno mantido nos três casos. Em estudo epidemiológico de 261 casos de TOQ a região do ângulo mandibular foi a mais acometida (29,5% do total) e a maioria das lesões era unilocular. A multilocularidade esteve associada a lesões maiores que 31mm e ocorreu predominantemente em pacientes com menos de 41 anos de idade. O tamanho médio das lesões vistas na radiografia panorâmica foi de 31mm e especificamente na mandíbula foi de 32,4mm, com variação entre 10 a 80mm 6. A localização, dimensões e o caráter unilocular dos TOQ relatados no presente trabalho são condizentes com o citado estudo e esses achados também contribuíram para a formulação das hipóteses diagnósticas apresentadas. Em um estudo epidemiológico de 46 TOQ, a maioria situada na mandíbula possuía contorno irregular. Dentre os 27 casos mandibulares, 19 apresentavam apenas mínima expansão de corticais, em sua maioria da cortical lingual, enquanto a cortical vestibular 68 Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.

encontrava-se com evidências de adelgaçamento, sem expansão. Em grandes TOQ, que envolveram o ramo ascendente e o processo coronóide, a expansão foi, em alguns casos considerável 8, o que vem a confirmar afirmações anteriores sobre expansões observadas em lesões de grandes dimensões localizadas nessa região 9. O envolvimento de terceiros molares não irrompidos, reabsorção radicular de dentes próximos à lesão e deslocamento de dentes foram achados associados à presença de TOQ, respectivamente em 28%, 13% (dentre os que envolviam áreas de suporte dos dentes) e 17% dos casos. Perfuração da cortical foi observada em 59% dos casos localizados na mandíbula, geralmente lingual. O tempo médio para o aparecimento de recorrências foi de 2,2 anos e ocorreram em 39% dos pacientes. Foram determinadas a partir da análise de imagens de radiografias panorâmicas e TC quando a panorâmica não era suficiente, como por exemplo em casos de TOQ que acometiam os seios maxilares 8. Nos casos 1, 2 e 3 aqui relatados o tempo de acompanhamento foi, respectivamente de 4 anos, 3 anos e 1 ano, neste último caso ainda em andamento após a descompressão cirúrgica. Nenhuma evidência de recorrência foi notada nos casos 1 e 2 e os pacientes seguem sob controle. Entendemos que a radiografia panorâmica é adequada para o acompanhamento pós-tratamento de TOQ mandibulares, reservando-se o uso de TC, ou preferencialmente TCFC, para casos em que a panorâmica não é conclusiva ou é insuficiente para análises mais específicas em áreas de maior sobreposição de imagens ou de maior complexidade anatômica (fossas nasais e seios maxilares por exemplo). Apesar da maioria dos pacientes portadores de TOQ apresentarem-se assintomáticos 4, os mesmos podem apresentar queixas, especialmente relacionadas a edema na região acometida 7. Dentre os casos relatados, no caso 2 o paciente apresentou edema facial e referiu sintomatologia dolorosa, além de diminuição de sensibilidade na área afetada. Tais achados provavelmente tem etiologia associada à infecção secundária presente e à compressão do nervo alveolar inferior respectivamente. No caso 1 descrito no presente trabalho a sintomatologia dolorosa apresentada muito provavelmente estava associada ao terceiro molar com Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012. 69

irrompimento parcial e não ao TOQ propriamente dito. Na análise de 106 pacientes portadores de TOQ, 14,1% apresentavam a síndrome dos carcinomas nevóides basocelulares, caracterizada pela presença de múltiplos TOQ e outros achados, incluindo os carcinomas basocelulares, nevos, calcificações da foice cerebral, costelas bífidas, entre outros 7. Sinais radiográficos de margens irregulares foram evidenciados em 16,5% dos casos e reabsorção radicular foi observada em apenas um caso. Ainda sobre as características radiográficas, 3 TOQ apresentavam margens mal definidas e 6 mostraram expansão na região basilar da mandíbula. Em 52,4% dos casos havia associação com dentes não irrompidos, e os terceiros molares foram os mais afetados (44,7%). Em média, os TOQ multiloculares foram significativamente maiores em largura vestibulo-lingual do que TOQ uniloculares. Os TOQ também foram significativamente maiores na largura vestíbulo-lingual em pacientes com mais de 50 anos de idade em comparação com os pacientes menores de 15 anos de idade. No estudo, maiores índices de recidiva estiveram associados à síndrome dos carcinomas nevóides basocelulares e a idade dos pacientes (na segunda e oitava décadas de vida houve maior índice de recorrência). Nos três casos descritos no presente trabalho, não havia qualquer evidência sugestiva da presença da síndrome dos carcinomas nevóides basocelulares. O tratamento de TOQ permanece controverso e o espectro de possibilidades contém métodos conservadores, tais como a enucleação simples e a descompressão, e técnicas mais agressivas usando criocirurgia, destruição química superficial no osso remanescente e ostectomia periférica, além de táticas cirúrgicas mais radicais como a ressecção óssea 6,13. O reconhecimento precoce de uma recorrência é crucial para evitar mais danos para o paciente. A TC oferece informações adicionais para o diagnóstico e planejamento do tratamento com visualização em 3D das estruturas ósseas e do osso cortical 8. A importância da TC, tanto para o planejamento quanto para a supervisão de recorrências de TOQ foi demonstrada em um estudo onde a enucleação cirúrgica foi utilizada como tratamento das lesões e a TC foi utilizada no controle pós-operatório 5. A TC também foi utilizada na avaliação dos efeitos da 70 Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012.

descompressão cirúrgica em 15 casos de TOQ com significativa precisão, mostrando que o volume das lesões marsupializadas foi reduzido em mais de 50% em 239 dias. Os resultados mostraram a importância da TC e a sua contribuição na diminuição dos prolongados períodos de descompressão 18. Acreditamos que mesmo os métodos convencionais, que geram menos dose de radiação, a exemplo de radiografias panorâmicas, também possam servir de parâmetro no controle dos casos e, em associação aos achados clínicos, determinar se TOQ estão respondendo bem à terapia cirúrgica utilizada, conforme mostrado nos casos 1 e 2 e também apontado por outros estudos 7. Quando indicada a realização de TC, preferencialmente deve-se lançar mão da tecnologia de feixe cônico, principalmente devido às menores doses de radiação geradas. No caso 3 descrito no presente trabalho TC já estava disponível e no controle optou-se pela TCFC. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Nos três casos descritos, os TOQ localizavam-se na região de ângulo e ramo ascendente. O acometimento da porção óssea medular e a ausência de expansão de corticais foram achados comuns aos três casos. Os exames por imagens foram essenciais na formulação da hipótese diagnóstica de TOQ (confirmada através de análise histopatológica) e também mostraram-se satisfatórios para o controle pós-operatório. Evidências de neoformação óssea representam importante parâmetro na determinação de cura do TOQ e, considerando-se a alta possibilidade de recidiva, os pacientes devem ser acompanhados por um período mínimo de 5 anos. 5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Patologistas Orais Roberta Barroso Cavalcante e Eveline Turatti, Docentes do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), pelas análises histopatológicas que permitiram o diagnóstico das lesões descritas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Philipsen HP: Keratocystic odontogenic tumour. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, (eds), WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 306-307, 2005. Revista ABRO, v.13, n.2, p. 55-72, jul./dez. 2012. 71

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