16 Restaurações cerâmicas em dentes anteriores: preparos e provisórios Protocolo clínico Restaurações cerâmicas em dentes anteriores: provisórios preparos e Rafael Calixto*, Nelson Massing** *Especialista e Mestre em Dentística Restauradora, UNESP-Araraquara. **Especialista e Mestre em Dentística Restauradora, ULBRA. Como citar este artigo: Calixto R, Massing N. Restaurações cerâmicas em dentes anteriores: preparos e provisórios..» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Calixto R, Massing N 17 Nessa edição, abordaremos técnicas de preparo e provisórios, com ênfase nos procedimentos de laminados cerâmicos (facetas indiretas). Introdução A filosofia de preparo atual está inserida no conceito de uma Odontologia minimamente invasiva, ou seja, é necessário desgastar estrutura dentária apenas para criar espaço (e eixo de inserção) para a peça cerâmica, não realizando desgastes adicionais como forma de retenção por embricamento macromecâmico, já que isso se dá por cimentação adesiva (hibridização). Nesse contexto, os laminados cerâmicos vêm se destacando como um procedimento conservador da estrutura dentária. Muitas vezes podemos ter preparos do tipo coroa (com envolvimento de todas as faces do dentes) mas com um desgaste reduzido, o que podemos chamar de coroas laminadas. Muito se discute em relação à profundidade do desgaste da faceta. Normalmente, isso é determinado pela inclinação dentária e seu grau de escurecimento, sendo maior em dentes vestibularizados (necessidade de correção do posicionamento) e/ou escurecidos (para que seja possível mascarar a cor do fundo através do uso de cerâmicas mais opacas). Já para os casos de dentes sem escurecimento (ou inclinados para a palatina), o desgaste é mínimo, ou muitas vezes desnecessário, já que a espessura da faceta é muito fina, podendo chegar a 0,2 ou 0,3mm, podendo ser chamadas de lentes de contato. A temporização para casos de laminados cerâmicos pode ser realizada com diferentes materiais e técnicas. Entre elas, podemos destacar a resina acrílica, resina bisacrílica e resina composta. Normalmente, os provisórios são realizados em boca pelo próprio profissional. Entretanto, independentemente do material e técnica utilizada, as restaurações provisórias devem ser confeccionadas a partir do enceramento diagnóstico do caso, e com suas mesmas referências anatômicas (Fig. 1, 2, 3). Isso é importante para que se obtenha previsibilidade de resultados. Todas as referências determinadas na fase de análise estética e do plano de tratamento são transmitidas para o enceramento diagnóstico, são testadas através mock-up, seguem nos provisórios e se tornam realidade com a cimentação das peças cerâmicas definitivas. Caso haja alguma modificação de tamanho/forma dos provisórios, essa nova referência deve ser passada ao técnico de laboratório através de fotografias e/ou moldagem dos provisórios.
18 Restaurações cerâmicas em dentes anteriores: preparos e provisórios 2 1, 2, 3. Caso inicial. Nota-se no enceramento diagnóstico um planejamento de mudança de proporção e forma dos dentes. Provisórios feitos a partir do enceramento para prosseguir, em boca, à situação planejada.
Calixto R, Massing N 19 Preparos dentários Vários tipos de preparos têm sido propostos para facetas laminadas, dentre os quais podemos destacar: overlap, ou envelope; bisel em 45º; window, ou janela; e sem desgaste ou lentes de contato (Fig. 35). Atualmente, temos dado preferência a preparos minimamente invasivos. Sendo assim, nossa primeira opção é trabalhar com ausência de desgaste sempre que possível. Quando precisamos executar um preparo, optamos por não realizar o degrau palatino (overlap). A necessidade ou não de redução incisal depende do planejamento do caso e da necessidade de manutenção da estrutura dentária hígida. Por exemplo, em casos de alteração de cor onde se deseja criar efeitos incisais, pode-se envolver a borda incisal com um bisel em 45º. Para casos sem alteração de cor, podemos realizar um preparo apenas na face vestibular (window, ou janela). Facetas laminadas 1 3 A realização do enceramento diagnóstico permite a confecção de guias de preparação, as quais orientam o profissional quanto às regiões que devem ser desgastadas e a quantidade de desgaste necessário. As guias são confeccionadas com uma silicona densa e podem ser feitas guias vestibulares, palatina ou perfil (essa última feita a partir da moldagem da vestibular e palatina, e cortada no eixo mediano do dente Fig. 34). Recomendamos a utilização de, no mínimo, dois tipos de guia para cada caso (vestibular e palatina). Todas essas guias devem ser recortadas envolvendo um dente a mais de cada lado além dos que serão preparados, para servir como referência de posicionamento. Devem ter uma espessura de 7 a 10mm, para não se deformarem durante o uso; e avançar 10mm além da região cervical, para fornecer estabilidade. As Figuras 4 a 24 mostram várias sequências de utilização dessas técnicas.
20 Restaurações cerâmicas em dentes anteriores: preparos e provisórios 4 5 4, 5, 6. Caso clínico inicial mostrando um desalinhamento dentário na região anterossuperior e enceramento diagnóstico. 6
Calixto R, Massing N 21 7 9 7, 8, 9. Modelo de estudo e modelo encerado para confecção das guias de preparação (vestibulares e palatina). 8 10, 11, 12, 13, 14, 15. Avaliação inicial da guia vestibular em diferentes níveis de cortes. Observe nas Figuras 10, 11 e 12 a guia vestibular cortada ao nível do terço médio-incisal e sua respectiva prova em boca, mostrando as regiões que já têm espaço e as que necessitam maior desgaste (técnica do desgaste seletivo). Observe nas Fig. 13, 14 e 15, numa segunda guia cortada ao nível do terço médio-cervical, que os espaços reduziram-se, necessitando de um maior desgaste para essas regiões. 10
22 Restaurações cerâmicas em dentes anteriores: preparos e provisórios 16 16, 17, 18. Guia palatina: esquema simulado em modelos de gesso, mostrando a confecção da guia pelo enceramento diagnóstico. Prova inicial mostrando que regiões dos dentes 22 e 23 já apresentam espaço incisal adequado; dentes 11, 12 e 21 já apresentam espaço, porém, podem necessitar de um desgaste adicional; dente 13 não apresenta espaço, necessitando de uma redução convencional. Observe a prova da guia após as preparações finalizadas (uma redução incisal maior foi realizada devido à presença de resina nos bordos incisais). 19 19 a 24. Guia modificada: outra opção de confecção das guias é uma moldagem única da face vestibular e palatina do enceramento e um corte a nível do bordo incisal e do terço médio da face vestibular. Observe no esquema os modelos da guia sendo encerados, provados na situação inicial do caso, e após os desgastes (vistas palatina e vestibular). É importante lembrar que as guias devem ser provadas em boca antes de iniciar os preparos, e que dentes muito vestibularizados podem interferir em seu correto posicionamento (Fig. 25, 26, 27) 25 25, 26, 27. Dentes muito vestibularizados podem interferir no encaixe correto da guia. Nesse caso, as regiões mais proeminentes devem ser desgastadas para posterior prova da guia e, a partir disso, executar-se a técnica do desgaste seletivo.
Calixto R, Massing N 23 Lentes de contato O que determina a necessidade ou não de desgaste para esses casos é o eixo de inserção da peça (normalmente vestíbulo-palatino). Regiões de crista marginal podem interferir na inserção da peça, podendo ser desgastadas. É importante, nesses casos, também realizar uma terminação mínima no preparo. As Figuras 28 a 35 complementam o conceitos das técnicas de preparos minimamente invasivos e a utilização das guias de silicone. As Figuras 36 a 54 mostram uma técnica alternativa de preparo sobre mock-up. 28. Guia vestibular feita a partir do enceramento. Prova da guia: observe que o dente 11 (devido à giroversão) necessita apenas de um desgaste na mesial; já o 21 apresenta espaço adequado, necessitando apenas de um término cervical. Verificação com a guia após os desgastes.
24 Restaurações cerâmicas em dentes anteriores: preparos e provisórios 29 29 a 34. Vistas vestibular e incisal da situação inicial. Preparos finalizados: conferência final dos espaços com as guias vestibular e palatina; outra opção é a utilização das guias em perfil. 35. Tipos de preparação para facetas.
Calixto R, Massing N 25 36 36, 37, 38. Caso inicial. Vistas facial, em oclusão e com fundo preto. 39 39 a 42. Planejamento estético dentogengival do sorriso por meio do conceito DSD, de Cristian Coachman.
26 Restaurações cerâmicas em dentes anteriores: preparos e provisórios 43, 44. Mock-up realizado com resina bisacrílica (DMG). 45. Vista aproximada. Mock-up realizado. 46 a 53. Técnica de preparação sobre o mockup, onde são realizados sulcos de orientação e união, semelhante à técnica convencional de preparo, porém, somente são desgastadas as regiões das estruturas dentárias hígidas que estão mais vestibularizadas, seguindo a mesma filosofia do desgaste seletivo. 46
Calixto R, Massing N 27 54. Preparações finalizadas e conferência do desgaste com a guia vestibular. Provisórios A etapa de provisórios para casos de laminados cerâmicos é mais crítica do que em casos de preparos totais. A ausência de retenção mecânica e a pequena quantidade de desgaste tornam os provisórios extremamente frágeis e delicados. Sendo assim, recomendamos que os provisórios estejam unidos, formando uma peça única, e que a temporização seja a menor possível. Provisórios em resina acrílica: confeccionados em laboratório, previamente à realização dos preparos, apesar de apresentarem uma boa estabilidade, necessitam de ajustes e reembasamentos, o que aumenta o tempo clínico e dificulta sua utilização (Fig. 55 a 60). Provisórios em resina composta: são uma alternativa para casos de faceta, na qual são utilizadas siliconas transparentes (Tab. 1) para permitir a passagem de luz. Têm a vantagem da estética, polimento e estabilidade de cor das resinas compostas (Fig. 61 a 70). Provisórios em resina bisacrílica: confeccionados diretamente em boca, a partir de uma guia de silicone obtida no enceramento diagnóstico, apresentam como vantagem a facilidade de uso, a rapidez de confecção e possibilidade de um diagnóstico estético e funcional (Tab. 2, Fig. 71 a 74).
28 Restaurações cerâmicas em dentes anteriores: preparos e provisórios Tabela 1. Siliconas transparente sugeridas. Silicona Elite Transparente Transil Regofix Fabricante Zhermack Ivoclar Dreve Tabela 2. Resinas bisacrílicas sugeridas para provisórios. material Fabricante Cores Protemp 4 3M Espe A1, A2, A3, B3, Bleach Luxatemp DMG A1, A2, A3, A3,5, B1, Bleach Light Structur 2 Voco A1, A2, A3, B1 Systemp.c&b II Ivoclar A1, A2, A3, A3,5 55 a 60. Caso inicial: preparações conservadoras finalizadas e conferência do desgaste com a guia. Provisórios realizados com resina acrílica em laboratório, unidos por hemiarco (11-12-13 e 21-22-23). 55
Calixto R, Massing N 29 61 61 a 70. Uma técnica alternativa para provisórios de facetas é a utilização de siliconas transparentes e resina compostas direta. É realizada a moldagem do enceramento e a aplicação da resina direta dentro da guia. Antes de levar em boca, deve ser feito um ponto de condicionamento central com ácido fosfórico, seguido de aplicação do adesivo. A guia é levada em posição, a resina é polimerizada e os excessos são removidos (não há cimentação). Aspecto final após acabamento e polimento.
30 Restaurações cerâmicas em dentes anteriores: preparos e provisórios 71 71 a 74. O mesmo paciente das imagens anteriores, com a opção de provisórios unidos (14 ao 24) realizados com resina bisacrílica (Protemp 4 A2 / 3M) pela guia confeccionada a partir do enceramento. Endereço para correspondência: Rafael Calixto Av. Prof. João Fiusa, 1901 Sl. 211 Jd. Canadá Ribeirão Preto/SP CEP: 14.024-250 e-mail: lrcalixto@hotmail.com
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