PERFURAÇÃO DA MEMBRANA DE SCHNEIDER NO LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR CASO CLÍNICO COM SOLUÇÃO CIRÚRGICA

455 PERFURAÇÃO DA MEMBRANA DE SCHNEIDER NO LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR CASO CLÍNICO COM SOLUÇÃO CIRÚRGICA SCHNEIDER MEMBRANE PERFORATION IN MAXILLARY SINUS LIFTING CLINICAL CASE RELATE WITH SURGICAL SOLUTION Paula BERNARDON * Bruno MARQUES-SBARDELOTTO ** Laerte Luiz BREMM *** Wagner BASEGGIO **** * Mestre em Odontologia. ** Cirurgião Bucomaxilofacial. *** Doutor em Periodontia. **** Doutor em Dentística Restauradora.

456 RESUMO Perda de dentes na maxila posterior associada à reabsorção do rebordo alveolar e, pneumatização do seio maxilar constitui das situações mais prevalentes na clínica implantodôntica. Opções de tratamento estão consolidadas na literatura em função das inúmeras variáveis clínicas como, tempo de edentulismo, grau de reabsorção óssea, anatomia da falha e, extensão da pneumatização. Cirurgia do levantamento do seio maxilar permite resolução de casos de pacientes desdentados com pneumatização do seio por várias técnicas. Técnicas selecionadas de acordo com condições locais do problema, especialmente vinculadas à quantidade óssea remanescente e, entre elas, técnica atraumática, imediata e, mediata. Caso clínico de levantamento do seio maxilar com enxerto sintético é apresentado e, implante imediato em rebordo com 4 mm de altura, medidos da crista do rebordo até assoalho do seio maxilar com adequada espessura para implantação e, resolução protética. Enxerto utilizado Straumann Bone Ceramic (500-1000µg), havendo necessidade de isolar laceração da membrana de Schneider com uso de membrana óssea bovina. Procedimento proporcionou resolução clínica pela instalação de implante com técnica traumática imediata do seio maxilar, com tratamento da perfuração. São discutidos aspectos relacionados à reabilitação posterior da maxila com associação de biomateriais, indicações de técnicas cirúrgicas no seio maxilar, além do tratamento de complicações relacionadas à membrana sinusal. ABSTRACT Loss of teeth in posterior maxillary region associated with resorption of alveolar ridge and maxillary sinus pneumatization is one of most prevalent situations in implantology clinics. Several treatment options are consolidated in literature based on numerous clinical variables such duration of edentulism, bone resorption degree, anatomical defect and, pneumatization extent. Maxillary sinus lifting surgery allows resolution of edentulous patients with sinus pneumatization cases through various techniques, selected according to conditions of local defect, depending specially on remaining quantity of bone, atraumatic technique, immediate and mediate traumatic. Presents case report of maxillary sinus lifting with synthetic graft and immediate implant in 4 mm height ridge, measured from ridge crest to maxillary sinus floor with adequate thickness for implantation and prosthesis construction. Graft used was Straumann Bone Ceramic (500-1000μg), it was necessary to isolate membrane perforation, tear of Schneider membrane by using bovine bone membrane. Procedure provided clinical case resolution through implant installation using

457 traumatic immediate technique for maxillary sinus and treatment for perforated membrane. Authors discuss issues related to posterior maxillary region rehabilitation combining bio-materials, indication of surgical techniques for maxillary sinus and treatment for complications related to sinus membrane. Unitermos: Seio Maxilar; Implante dentário; Enxerto ósseo; Levantamento Seio Maxilar. Uniterms: Maxillary Sinus; Dental Implantation; Bone Graft; Maxillary Sinus; Lifting. INTRODUÇÃO Quando dentes são perdidos, estímulo que mantém qualidade e quantidade óssea desaparece, resultando em reabsorção do processo alveolar, reduzindo sua altura e espessura. Além disso, na maxila posterior, capacidade osteoclástica do periósteo adjacente à membrana sinusal é ativada após perda dental, produzindo pneumatização do seio maxilar, tornando sua integridade vulnerável à possíveis acidentes (MARZOLA, 2008 e ROLIM, 2010). Levantamento do assoalho do seio maxilar associado à colocação de enxertos integrou-se ao planejamento cirúrgico protético possibilitando fixação óssea de implantes e, reabilitação destas regiões com próteses fixas. Desde então, fatores como técnica cirúrgica, material de enxertia, instalação concomitante de implantes ao procedimento de enxerto e, procedimentos em casos de perfuração da membrana de Schneider passaram a ser pesquisados (LOPES, 2008). Implantes colocados na região posterior da maxila requerem arquitetura óssea firme e estável para dissipação das forças mastigatórias e, nos casos de atrofia severa do processo alveolar há possibilidades limitadas para instalação de implantes sem procedimentos reconstrutivos prévios (BETONI-JR; ESTEVES; SAITO, 2009). Tratamento para estes pacientes dependerá das condições sistêmicas e locais, volume ósseo residual, morfologia da crista alveolar, além do espaço protético presente. Notada impossibilidade da colocação de implantes pela técnica convencional, tratamento pode ser realizado por diversas alternativas, podendo ser classificadas em traumáticas e atraumáticas e, em imediata ou mediata (LOPES, 2008). Técnica imediata traumática é indicada em casos havendo quantidade mínima de 4 mm de osso remanescente na altura, considerando-se qualidade óssea e, espessura remanescente, com implantes inseridos simultaneamente ao enxerto ósseo (COSTA; TREVISAN, 2009).

458 Procedimentos de elevação do seio maxilar são realizados através do acesso de Caldwell-Luc modificado envolvendo formação de janela para ostectomia na parede lateral do seio maxilar (TATUM; MISCH, 1970). Assim, dá acesso à membrana do seio e, dificultando desta forma sua perfuração, para posterior colocação do enxerto e, instalação do implante. Deve-se inserir material de enxertia na parede posterior do seio antes da instalação do implante, sendo restante inserido e condensado no seio após colocação do implante, evitando presença de espaços vazios e, ausência de formação óssea (LOPES, 2008). Biomaterial Straumann Boneceramic, foi objeto de estudo, onde fosfato tricálcio é reabsorvido mais rapidamente que hidroxiapatita, substituído por osso natural. Em contrapartida, hidroxiapatita evita reabsorção excessiva conservando volume ósseo para ótimos resultados estéticos. Uso do Fosfato de Cálcio Bifásico, na cirurgia de enxerto em seios maxilares, é técnica segura e, comprovada estabilidade em longo prazo (MENEZES JR, 2008). É do conhecimento que complicações e morbidades em cirurgia de levantamento do assoalho do seio maxilar são raras, porém, dentre elas, destacam-se sinusite transitória, tratada através de antibioticoterapia e descongestionantes e, perfuração da membrana de Schneider. Complicações transoperatórias comuns com incidência de 14% a 56%, estando seu tratamento relacionado ao seu tamanho e localização. Causa mais comum das perfurações é deflexão da membrana em áreas onde não foi realizado seu adequado descolamento, presença de septos ou acidentes anatômicos, obstrução do óstio que comunica seio maxilar com cavidade nasal, além do uso crônico de tabaco (NASCIMENTO JR, 2007). Outro fator é qualidade da membrana, variando de fina e delicada à densa, além de menos friável (LOPES, 2008). Proposição do trabalho foi analisar, por caso clínico, aspectos relacionados ao levantamento do seio maxilar, mediante quantidade de remanescente ósseo, possibilidades de tratamento, anatomia do seio, hábitos do paciente, respostas clínicas ao biomaterial utilizado, além de possíveis complicações, elucidando tratamentos para casos de perfuração da membrana. Justifica-se pelo ineditismo da manobra e, esclarecimentos. Paciente M. Z., 44 anos, feminino, leucoderma, apresentou-se à Clínica da Universidade Paranaense com ausência do 26. Relato médico evidenciou histórico de hipertensão controlada por medicação. Exame clínico revelou linha do sorriso baixa, distância mesio-distal suficiente para confecção da coroa correspondente ao elemento ausente e, tecidos saudáveis (Fig. 1).

459 Fig. 1 - Aspecto intra-oral. Na análise radiográfica constatou-se ocorrência de pneumatização do seio maxilar com presença de dois septos incompletos, restando altura óssea de 4 mm (Fig. 2). Fig. 2 - Aspecto radiográfico. Elevação do seio maxilar com instalação do implante pela técnica traumática imediata com enxerto sintético foi selecionada (Fig. 3). No préoperatório foi administrado à paciente Dexametasona 4 mg e amoxicilina 1 grama uma hora antes do procedimento. Sob anestesia local com cloridrato de prilocaína 3% com felipressina foi realizada incisão tipo Caldwell-Luc modificada completamente na mesial do elemento 25, linear na crista do rebordo e, outra no elemento 27 (MARZOLA, 2017). Retalho foi descolado expondo toda região do seio maxilar (Fig. 4).

460 Fig. 3 - Espaço mesio-distal. Fig. 4 Incisão de Caldwell-Luc totalmente modificada e retalho descolado, expondo-se toda região do seio maxilar. Com broca esférica diamantada número 6 foi realizado acesso ao seio maxilar com formato quadrilátero com bordas arredondas sob irrigação abundante, de forma fragilizar osso circunjacente para obter acesso à membrana sinusal (Figs. 5 e 6). Fig. 5 - Início da ostectomia.

461 Fig. 6 - Acesso ao seio maxilar finalizado. Descolamento da membrana com curetas específicas. Em função da presença de septo na região mediana, exatamente relacionado à posição ideal do implante e, apesar de todos cuidados terem sido tomados, houve perfuração da membrana de Schneider nesta região, de aproximadamente 4 mm, classificada como perfuração classe III (Fig. 7). Fig. 7 Membrana perfurada e a instalação do implante.

462 Posteriormente, iniciou-se fresagem para instalação do implante seguindo sequência de brocas indicadas pelo fabricante. Implante selecionado foi Titamax Ti Medular 3.75 x 9.0 mm Neodent, obtendo-se torque de 40 N/cm 2 (Fig. 8). Fig. 8 - Instalação do implante. Tomando cuidado para descolar regiões adjacentes à perfuração, prosseguiu-se descolamento, isolando local e, mantendo integridade do restante da membrana (Fig. 9). Fig. 9 - Perfuração da membrana de Schneider, vista radiograficamente.

463 Para tratamento da perfuração foi utilizada membrana biológica de origem bovina tamanho mediano, GenDerm (CRUZ, 2006). Foi customizada com tesoura de Goldman Fox para cobrir perfuração (Figs. 10 e 11). Fig. 10 - Membrana biológica. Fig. 11 - Membrana biológica em posição vedando a perfuração. Com implante em posição e, membrana adaptada vedando seio maxilar foi inserido enxerto sintético Straumann BoneCeramic com índice de porosidade de 90% com poros interconectados de diâmetro entre 500 1000 µm, 0,5 g embebido em soro fisiológico (Figs. 12 e 13).

464 Fig. 12 - Enxerto sintético. Fig. 13 - Inserção do enxerto ósseo. Acomodado restante do enxerto sintético, tecido foi reposicionado e mantido através suturas simples realizadas iniciando-se pelo ângulo oblíquo (Fig. 14).

465 Fig. 13 - Aspecto final. Prescrição pós-operatória foi de amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas por 7 dias, meloxican 15 mg cada 24 horas por 3 dias, lisador 35 gotas cada 6 horas enquanto houvesse dor. Controle do biofilme dental foi realizado com digluconato de clorexidina a 0,12% por 7 dias. Foram reforçadas orientações pós-operatórias como, cuidados com gelo nas primeiras 24 horas, não assoar nariz, não utilizar canudinhos, fazer uso de descongestionantes nasais. Remoção da sutura após 15 dias. Análise radiográfica periapical do pós-operatório, verificou-se elevação satisfatória da membrana e, enxerto presente homogeneamente em toda área da elevação em torno do implante (Fig. 14). Fig. 14 - Radiografia pós-operatória.

466 RESULTADOS Tratamento da perfuração da membrana se mostrou eficaz radiograficamente pela contenção do biomaterial e, ausência de partículas dispersas no seio maxilar. Acompanhamento pós-operatório demonstrou ausência de intercorrências locais e, ordem sinusal. Paciente aguarda período de osseointegração para proceder à reabertura, instalação de provisório e, prótese definitiva em cerâmica nos moldes convencionais. DISCUSSÃO Métodos de reconstrução óssea são pré-requisitos fundamentais para reabilitação funcional de perdas ósseas e regiões atróficas dos maxilares. Técnica de levantamento do seio maxilar é das técnicas mais utilizadas para tratamento da maxila posterior atrófica, apresentando índices de sucesso superiores a 90% (MANFRO; NASCIMENTO JR, 2007 e MARZOLA, 2008), como pode ser perfeitamente constatado pelo caso apresentado. Dilatação óssea com osteótomos compressivos pode aumentar espessura do rebordo das maxilas atróficas de 4 a 6 mm. Apesar disso, neste trabalho foi decidido realizar elevação de seio através de enxerto sintético, ao invés da técnica de Summers, uma vez que quantidade de osso residual era pequena, tornando resultados mais previsíveis (GUIRADO et al., 2010). Neste caso foi utilizado enxerto sintético Straumann Bone Cerammic, objeto de estudo, onde, resultados obtidos não revelaram diferença estatisticamente significante na densidade óssea média e, intensidade de osso formado entre lado teste e controle (enxerto autógeno), demonstrando que β- fosfato tricálcio parece ser substituto ósseo adequado no procedimento de elevação de assoalho sinusal (MARZOLA, 2008 e MENEZES JR, 2011). Afirma-se que enxertos autógenos são superiores microscopicamente a qualquer outro substituto ósseo, por apresentarem três capacidades biológicas associadas, de osteocondução, osteoindução e osteogênese (MISCH, 2006 e MARZOLA, 2008). Implantes instalados em levantamento de seio maxilar preenchidos com osso xenógeno inorgânico bovino apresentaram maior contato ósseo que aqueles enxertados com osso autógeno (SCHLEGEL et al., 2003 e MARZOLA, 2008). Osso homógeno ou seco congelado demonstra potencial de indução, porém, osso liofilizado mostrou maior rapidez de agregação quando comparado ao osso congelado. Também, devido baixo índice de complicações, uso de enxerto alógeno demonstrou ser método eficaz. Em condições assépticas

467 funcionam como plataforma para formação de osso novo, apresentando maior característica osteocondutora que osteoindutora (JESUS-GARCIA; FEOFILOFF, 1994). Assim, acredita-se que osso alógeno tem superior osteocondução e, osteoindução é considerada atrasada quando comparada aos enxertos autógenos (SALVONI et al., 2011). Perfurações pequenas são corrigidas facilmente aplicando-se membrana de colágeno sobre perfuração (CRUZ, 2006). Perfurações de médio porte podem ser suturadas e, também, cobertas com membrana de colágeno. Perfurações de grande porte obrigam suspensão imediata do procedimento (VAN DER BERGH et al., 2000). CONCLUSÕES Através resultados encontrados neste trabalho e, revista literatura disponível sobre assunto, sugeriu-se ser possível reabilitar com previsibilidade, região posterior da maxila por meio da técnica traumática imediata de levantamento do seio maxilar. Desde que respeitada correta indicação para cada caso, levando em consideração anatomia do seio maxilar, hábitos, além da história médica do paciente. Profissional necessita estar preparado para, além da execução técnica, tratar intercorrências como perfurações da membrana sinusal, bastante frequentes. Com relação ao biomaterial utilizado, não restaram dúvidas que é bem indicado para tal técnica, diminuindo morbidade especialmente quando comparado ao tecido ósseo autógeno, considerado padrão ouro para enxertos no seio maxilar. REFERÊNCIAS * BETONI JR. C.; ESTEVES, J. C.; SAITO, L. Y. Levantamento de seio maxilar com implante imediato em rebordo severamente atrófico. Impl. News, São Paulo, v. 6, n. 6, p. 673-7, 2009. COSTA, R. R.; TREVISAN JR, W. Levantamento de seio maxilar bilateral com a utilização de osso homógeno de banco de ossos: Uma alternativa viável. Abo, São Paulo, 2009, p. 1-9. CRUZ, M. Regeneração guiada tecidual. São Paulo: Ed. Santos, 2006. GUIRADO, J. L. C. et al., Atraumatic maxillary sinus elevation using threaded bone dilators for immediate implants. A three-year clinical study. Med. oral Patol. oral Cir. Bucal, v. 15, n. 2, p. 360-70, 2010. * De acordo com as normas da ABNT, modificadas pela Revista de Odontologia da ATO.

468 JESUS-GARCIA, R; FEOFILOFF, E. T. Técnicas de obtenção, processamento, armazenamento e utilização de homo-enxertos ósseos. 1994. Dissertação (Mestrado)-Curso de Odontologia, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1994. LOPES, R.O. et al., Considerações clínicas de elevação do seio maxilar. Impl. News, São Paulo, v. 5, n. 5, p. 489-95, 2008. MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. São Paulo: Ed. Big Forms, 2008, 6 vs. MARZOLA, C. Anestesiologia. 5 a ed. São Paulo: Quintessência Editora, 2017. MANFRO, R.; NASCIMENTO JR, W. R. Avaliação do sucesso de levantamento de seio maxilar utilizando osso autógeno particulado e Gen-ox inorgânico associado em partes iguais (1:1). Impl. News, São Paulo, v. 4, n. 2, p. 177-82, 2007. MENEZES JR, D. C. Estabilidade dimensional do Straumann BoneCeramic em cirurgias de elevação de seios maxilares. 2011. Dissertação (Mestrado) - Curso de Odontologia, 5. Estabilidade Dimensional do Straumann Boneceramic em Cirurgias de Elevação de Seios Maxilares [dissertação]. Belo Horizonte: Puc; 2011., Puc, Belo Horizonte, 2011. MISCH, C. E. Implantes dentários contemporâneos. 2ª ed. São Paulo: Ed. Santos, 2006. NASCIMENTO JR, W. R. et al., Tratamento das perfurações amplas de membrana em cirurgias de levantamento de seio maxilar Descrição da técnica e apresentação de caso clínico. Impl. News, São Paulo, v. 4, n. 6, p. 599-602, 2007. ROLIM, I. D. T. Acidentes e complicações relacionadas ao seio maxilar na prática odontológica. 2010. Dissertação (Mestrado) - Curso de Odontologia, Ufpb, João Pessoa, 2010 SALVONI, A. D. A. et al., O uso de partículas de osso fresco congelado para elevação do assoalho do seio: aspectos clínicos e histológicos de 13 casos clínicos consecutivos. Impl. News, São Paulo, v. 8, n. 3, p. 8-13, 2011. SCHLEGEL, K. A. et al., Histologic findings in sinus augmentation with autogenous bone chips versus a bovine bone substitute. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 18, n. 1, p. 53-8, 2003. VAN DER BERGH, J. P. et al., Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin. oral Impl. Res., v. 11, p. 256-65, 2000. o0o