Fazendo Gênero 8 - Corpo, Violência e Poder

Fazendo Gênero 8 - Corpo, Violência e Poder Florianópolis, de 25 a 28 de agosto de 2008 Tematizando gênero e a questão do câncer: notas sobre alguns dilemas e possíveis desafios para a política de saúde Ana Claudia Correia Nogueira (Universidade Federal Fluminense-RJ) Saúde da mulher; gênero; políticas de saúde ST 57 Políticas de mulheres e políticas de gênero Introdução Ao longo dos anos o perfil da população brasileira vem se modificando e lançando um desafio para o Sistema de Saúde, o controle dos agravos de doenças crônicas. Entre as causas de morte no Brasil, o câncer ocupa a segunda causa de morte por doença, sendo considerado problema de saúde pública. O Instituto Nacional de Câncer estimou para 2008 e 2009 uma ocorrência de 466.730 casos novos de câncer. Destes os tipos mais incidentes em prevalência e em mortalidade na população feminina, à exceção do câncer de pele não melanoma, são os cânceres de mama 1 e de colo do útero (BRASIL, 2007). Diante desta realidade, o fio condutor deste trabalho propõe tecer algumas reflexões acerca das questões enfrentadas pelas mulheres frente à problemática do câncer de mama e de colo do útero. Isso significa que neste texto, discutiremos também as relações de gênero e seus impactos na saúde das mulheres. Por mexer em um aspecto central da representação feminina a existência de uma neoplasia mamária ou uterina gera reflexos além da doença em si, envolvendo a questão da sexualidade. Entretanto, o problema em relação ao câncer de mama e/ou de colo do útero vai além disso, pois a doença envolve questões de trabalho, questões familiares, emocionais, comprometimentos sócio-econômicos e, principalmente, as relações de gênero, que enfatizaremos aqui. Uma importante reflexão, nesse sentido, é trazida por Veloso e Bezerra (2004), quando referem-se que nos processos saúde-doença estão presentes os contextos culturais e as diversas formas de dominação que conferem especificidades ao adoecimento das mulheres, bem como estão presentes outros fatores ligados às determinações de gênero. Estudar a questão da vulnerabilidade social da mulher através do recorte de gênero, dentro de uma sociedade desigual como a brasileira, apresenta contribuições tanto em nível da acumulação de conhecimento teórico quanto no âmbito das políticas de saúde destinadas a esse segmento. Assim, podemos contemplar uma análise mais integradora do fenômeno social da doença. Neste sentido, este estudo busca compreender esta realidade, pois a compreensão do processo de adoecimento dessas mulheres passa, também, por

suas condições de vida, de empobrecimento contínuo, de precarização das condições de trabalho e dificuldade de acesso ao Sistema de Saúde. 2 Sobre o câncer O câncer é uma doença impregnada de estigmas que dificultam ainda mais a vivência dos sujeitos enfermos e de seus familiares. Apesar dos avanços científicos conquistados que possibilitam tratamento e até mesmo a cura quando diagnosticada e tratada a tempo o câncer continua sendo uma doença diretamente associada às mutilações e que carrega no imaginário social a idéia de culpa e castigo. E esse imaginário é reforçado pela grande incidência de casos de doença avançada, devido ao diagnóstico tardio, para os quais pouco ou nada se pode oferecer em termos de tratamento (CARVALHO, 2004). Torna-se pertinente nesta realidade conhecer além do processo biológico da doença - os fatores de risco para os diversos tipos de câncer - considerar os determinantes sociais, econômicos, políticos e culturais que estabelecem as condições de saúde da população e que explicam o fato da maioria dos casos de câncer ser diagnosticado em fase de doença avançada o que, efetivamente, atinge mais à população pobre. Oliveira e Souza (1996) pautados nas idéias de Berlinguer 2 (1988) reafirmam que o significado da doença demonstra as diversas significações que as pessoas atribuem em determinados sinais e sintomas, uns considerando algumas manifestações como graves e outros nem conferindo relevância às mesmas. De acordo com Oliveira e Souza (1996), a doença tem um caráter individual e sua percepção, é influenciada pela cultura, pelo trabalho e pela condição sócioeconômica deste sujeito. De acordo com Minayo (2004), as condições de vida e trabalho qualificam de forma diferenciada a maneira pela qual, as classes e seus segmentos pensam, sentem e agem a respeito dela e do processo de saúde/doença. Segundo esta autora, esses condicionantes exprimem agora e sempre uma relação que perpassa o corpo individual e social, confrontando com turbulências do ser humano enquanto ser total (p.13). A mama para mulher em nossa sociedade está atrelada à questão da sexualidade, e também da maternidade, tendo em vista a sua função biológica da amamentação dos filhos. Dentro desse universo de representações, a perda da mama pode causar repercussões significativas na vida desta mulher, tanto no âmbito afetivo, quanto a noção de identidade feminina. Neste ínterim, o medo da morte ou da reincidência da doença são fantasmas neste universo. Segundo Yalom (1998), as mulheres têm sido obrigadas a confrontar com o significado do seio como fonte de vida e aniquilador (p.18), associado nas mais diversas esferas de vida.

3 Em relação ao tratamento da neoplasia em estadiamento 3 avançado, indica-se a mastectomia. Este tipo de intervenção é um procedimento cirúrgico da retirada da mama que geralmente resulta em transtornos por causa da mutilação causando angústia a mulher. Vários são os relatos de sofrimento em relação à perda da mama de mulheres que estão em processo de mastectomia fato constatado na pesquisa de Garcia (2006). Durante esse período, muitas vezes há incompreensão por parte do marido ou companheiro, dificultando ainda mais os conflitos enfrentados pela mulher que se encontra nesta situação. Em uma das entrevistas realizadas com mulheres submetidas à mastectomia, encontramos esta fala: Sexualmente falando, acho que precisa ser melhorado (em relação à aparência do seio), devo passar por outras cirurgias. Não me separei do meu marido porque não conseguiria manter relação com outra pessoa. Sinto que meu marido não tem o mesmo interesse por mim, como antes (GARCIA, 2006, p. 89). No que tange à proteção social, tomemos como exemplo a pesquisa de Skaba (2003) realizada na Unidade III do Instituto Nacional de Câncer. Ao analisar o itinerário dessas mulheres, verificou que algumas determinações sociais que submetem essas mulheres às precárias condições de vida - como baixa escolaridade implicam em ocupações de trabalho menos qualificadas e precarizadas, em geral, vinculadas ao âmbito doméstico. Problemática maior quando estas mulheres são submetidas à mastectomia, o que a impossibilita desenvolverem uma atividade braçal, característica de trabalho da população menos favorecida. Essa situação se agrava quando as mesmas estão fora do sistema de proteção social formal, em relação às questões previdenciárias. Muitas mulheres trabalham de forma autônoma sem contribuição previdenciária e/ou sem vínculo formal com o empregador e quando se vêem no processo de adoecimento, ficam sem recurso e muitas vezes sem outras expectativas para atividade laborativa. Fator crucial para a continuação ou não do próprio tratamento, pois a maioria é de municípios distantes, e apresentam uma grande dificuldade para continuação do tratamento no INCA, conforme apontado na pesquisa realizada por Skaba (2003). Estimativas do Instituto Nacional de Câncer Um panorama na Saúde Pública na perspectiva de gênero Segundo Estimativa 2008 publicada pelo Instituto Nacional de Câncer - INCA, o câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o mais comum entre as mulheres. De acordo com este estudo, a cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama. Conforme apontava a Estimativa de 2006, o câncer de mama apareceu em todas as regiões do Brasil como o tipo mais incidente entre a população feminina, perdendo primeira posição somente para o câncer de útero na região norte do país. De acordo com a Estimativa 2008, o número

4 de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2008 é de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. Na região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres com um risco estimado de 68 casos novos por 100 mil, na região Sul (67/ 100.000), Centro-Oeste (38/ 100.000) e Nordeste (28/ 100.000) e na região Norte é o segundo tumor mais incidente (16/100.000). De acordo com informações do INCA, apesar do bom prognóstico - se detectado precocemente - as taxas de mortalidade por câncer de mama ainda continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61% (BRASIL, 2007). Em relação à neoplasia de colo uterino, a Estimativa 2008 aponta a incidência de 18.680 casos novos, com um risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na região Norte (22/100.000). Já nas regiões Sul (24/100.000), Centro-Oeste (19/100.000) e Nordeste (18/100.000), este tipo de neoplasia ocupa a segunda posição mais freqüente e no Sudeste (18/100.000) se comparado com a Estimativa de 2006 passou de terceira para a quarta posição em incidência. Não obstante, aproximadamente 500 mil casos novos surgirão por ano no mundo, o câncer do colo do útero 4 é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos se comparado com os mais desenvolvidos. No Brasil o Ministério da Saúde - MS recomenda como principais estratégias de rastreamento populacional um exame mamográfico, pelo menos a cada dois anos, para mulheres de 50 a 69 anos e o exame clínico anual das mamas, para mulheres de 40 a 49 anos (Brasil, 2007). Essa questão é crucial na proposta de uma detecção precoce, mas o que verificamos no cotidiano do atendimento dos serviços públicos de saúde, são mamógrafos quebrados e equipamento em péssimas condições de resolutividade, o que acaba dificultando a leitura pelo profissional do exame realizado. Fato constatado nos atendimentos nas Unidades de alta complexidade, pois os exames precisam ser refeitos, onerando os cofres públicos. Podemos considerar nessa perspectiva de análise, que a saúde pública está imbricada diretamente com as relações de gênero, pois como a exemplo do câncer de colo do útero, sua incidência tem uma relação direta com as doenças sexualmente transmissíveis - DSTs, especificamente pelo HPV. O uso da camisinha ajudaria em bastante na prevenção deste tipo de câncer. É fato que os homens ainda têm certa resistência ao seu uso, esse controle é dificultado em muito perante essa falta de conscientização, sem falar na camisinha feminina que é desconhecida por muitas mulheres. Sinalizando mais uma vez que as tensões de gênero estão envoltas na perpetuação de uma cultura sexista e conservadora que acaba refletindo na questão do processo

5 saúde/doença da população. Outro ponto latente nesta discussão está a questão da sexualidade imposta em nossa sociedade de cunho machista, em que o homem precisa provar sua virilidade através de uma prática sexual. Várias são os relatos de mulheres que apresentam dificuldades de ter relações sexuais pós-radioterapia. Durante esse período, muitas vezes há incompreensão por parte do marido ou companheiro, dificultando ainda mais os conflitos enfrentados pela mulher que se encontra nesta situação. Não são raros os relatos de casamentos destituídos nesse período. A construção social do feminino e do masculino determina a condição social de mulheres e homens e tal perspectiva serve para compreender a situação de saúde de mulheres e de homens na contemporaneidade. Entender as questões de gênero como construção social facilita a intervenção profissional na assistência às mulheres. Em primeiro lugar, devemos destacar que as mulheres são as maiores usuárias dos serviços de saúde, bem como compõem a maior parte dos trabalhadores do sistema, entretanto, são pouco representadas nos processos de decisão e de formulação de políticas públicas de saúde, isto influencia as relações travadas dentro do próprio modelo de sistema saúde implementado. É neste sentido que Gama (2006) referindo-se ao modelo Sistema Único de Saúde, aponta que há lacunas no que tange a assistência prestada. Esse modelo de assistência que segmenta os usuários, que os individualiza, que é biologizante, que não interpreta os fenômenos de saúde e doença a partir de sua determinação social, é um modelo que tende exponencialmente a ser mais custoso, menos eficiente e cada vez mais insatisfatório, do ponto de vista da resolução das demandas que os usuários apresentam (GAMA, 2006, p. 268). Neste sentido, é indiscutível que o profissional de saúde, quando possuidor de uma visão crítica do sistema de assistência e serviço, compreenda o processo de saúde e doença não meramente na dimensão biológica e individual, mas como resultante dos fenômenos que são determinados socialmente e historicamente, enquanto processos de reprodução social. Por isso, a importância dos estudos de gênero na área da saúde. Partindo dessa compreensão, as ações em saúde tomam maior amplitude, possibilitando vislumbrar outras formas de interlocuções entre usuários e profissionais. Nesta perspectiva, se torna pertinente considerar os determinantes sociais das doenças crônicas que aparecem como questão de saúde pública. É preciso compreender que a problemática de saúde pública está muitas vezes vinculada à condição de leis socialmente aceitas e inerentes ao modo de produção capitalista - grandes determinações tais como: relações sociais de produção, relações políticas e econômicas de dominação, relação capital-trabalho, leis do mercado, relação Estado-sociedade entre outras questões que interferem nas condições de vida da população.

Considerações 6 O panorama da saúde pública no Brasil exprime a magnitude do problema do câncer no país. Isso significa que, embora as políticas de prevenção e tratamento do câncer estejam sendo desenvolvidas, os números mostram que ainda há muito que intervir para reverter o quadro atual de incidência e de mortalidade da doença. Verifica-se ainda que as ações em saúde ainda são muito pontuais e precárias, devido à falta de investimento mais contundente e eficaz na rede de atenção à saúde, principalmente no que tange às políticas para concreta efetivação detecção 5 precoce das neoplasias que atingem à população feminina. Observa-se que a própria disposição dos tipos mais incidentes tem uma relação direta com as questões de gênero, presente em nossa sociedade e que são refletidas, não obstante, no campo da saúde. Importante destacar que tanto o câncer de mama quanto o de colo do útero se precocemente detectados apresentam um bom prognóstico em relação à cura. Mas, o índice aponta as lacunas da assistência à saúde. Neste contexto, o perfil multifacetário da questão social do câncer incide na atuação profissional, até porque o profissional precisa compreender a relação que a mulher tem com seu próprio corpo e sua sexualidade. Reconhecer que estas relações estão intrinsecamente ligadas à reprodução social nos possibilita compreender esta mulher em sua particularidade, orientando-a de forma mais coerente com sua realidade social. Neste sentido o profissional contribui na efetivação, proteção e recuperação da saúde, seja na prevenção, na integralidade do atendimento e/ou na competência ético política e interventiva que exige do profissional amplo conhecimento da realidade nesta leitura conjuntural. A questão que nos fica hoje é o porquê desses tipos serem tão incidentes em mortalidade? Esse é o questionamento necessário mediante ao panorama da saúde pública, pois é imprescindível discutir a questão da saúde da mulher juntamente com a discussão das relações de gênero que perpassam esta realidade. Não obstante, este estudo pretende corroborar para que as mulheres possam ser compreendidas em sua totalidade e nas relações que estabelecem socialmente, considerando sempre a realidade conjuntural. Neste sentido, a compreensão do processo de adoecimento dessas mulheres passa necessariamente por suas condições de vida, de empobrecimento contínuo, de precarização das condições de trabalho e dificuldade de acesso ao Sistema de Saúde. Atuar nesta perspectiva nos possibilita também compreender quais os instrumentos do poder público utilizar para contemplar a necessidade da população usuária dos serviços.

Bibliografia 7 BRASIL, Ministério da Saúde. Estimativas da Incidência de câncer no Brasil. Estimativas 2006. Rio de Janeiro: INCA, 2005. 94 p., Estimativas da Incidência de câncer no Brasil. Estimativas 2008. Rio de Janeiro: INCA, 2007. Disponível em www.inca.gov.br. Acesso 17 de março de 2008.. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Programa de epidemiologia e vigilância do câncer e seus fatores de risco. Rio de Janeiro: INCA, 2003. Disponível em http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=322. Acesso em 25/10/2007. CARVALHO, C.S.U. Pobreza e câncer de colo de útero: estudo sobre as condições de vida de mulheres com câncer do colo de útero avançado em tratamento no Hospital do Cancer II Instituto Nacional de Câncer Rio de Janeiro. 2004.163f. Tese (Mestrado em Serviço Social) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2004. GAMA, Andréa de Sousa. Curso de Extensão em Gênero, Saúde e Reprodução - Uma experiência de Articulação entre Capacitação Profissional e Assessoria. In: BRAVO, Maria Inês Souza; MATOS, Maurílio Castro de. (orgs). Assessoria, consultoria e Serviço Social. Rio de Janeiro: 7 letras, 2006. p. 266-280. GARCIA, Ana Cristina Bechara Barros Fróes. O processo de empoderamento de mulheres mastectomizadas: uma experiência em grupo de apoio. Dissertação (Mestrado em Política Social) - Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2006. MACKILLOP, W. J. (et. all). O papel do Estadiamento do câncer na medicina baseada em evidências. In: POLLOCK, R. E. (et. all). UICC Manual de oncologia clínica. 8. ed. São Paulo: Fundação Oncocentro de São Paulo, 2006. p. 191-207. MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8. ed.- São Paulo: Hucitec, 2004. 269 p. SKABA, Márcia Marília Vargas Fróes. Em busca do diagnóstico: aspectos sócio-antropológicos do câncer de mama feminina. Tese de Doutoramento, FIOCRUZ, 2002. VELOSO, Renato; BEZERRA,Vanessa. Gênero e Sociedade: Uma Breve introdução à dimensão de gênero nas relações sociais. Revista Teoria e Sociedade. v. 1, n. 12, p. 106-125, 2004. YALOM, Marilyn. História do Seio. Lisboa: Ed. Teorema, 1998. 1 Esse tipo de câncer inicialmente aparece sob a forma de nódulos e, na maioria dos casos, podem ser identificados através do exame do toque da mama, pelas próprias mulheres. Alguns fatores podem ser considerados de risco para o câncer de mama são eles: consumo de álcool, tabagismo, obesidade inatividade física, alimentação e genética (BRASIL, 2003). Em relação à neoplasia mamária, o Instituto Nacional de Câncer aponta que os fatores de risco do câncer de mama estão relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal) estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do câncer de mama. Além desses, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco. As taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos, e posteriormente o mesmo se dá de forma mais lenta (Brasil, 2007). Outras questões como pré-disposição genética entre outras causas ainda desconhecidas são fatores para o aparecimento deste tipo de neoplasia. Uma diretriz apontada pelo MS no combate a este tipo de neoplasia é o exame clínico da mama deve ser realizado em todas as mulheres que procuram o serviço de saúde, independente da faixa etária, como parte do atendimento à saúde da mulher. Para mulheres de grupos populacionais considerados de

risco elevado para câncer de mama (com história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau) recomenda-se o exame clinico da mama e a mamografia, anualmente, a partir de 35 anos (BRASIL, 2007). Segundo o INCA, a prevenção primária dessa neoplasia ainda não é totalmente possível devido à variação dos fatores de risco e as características genéticas que estão envolvidas na sua etiologia. Novas estratégias de rastreamento factíveis para países com dificuldades orçamentárias têm sido estudadas, uma vez que até o momento é recomendado a mamografia para mulheres com idade entre 50 e 69 anos como método efetivo para detecção precoce (INCA 2007). 2 BERLINGUER, G. A doença. São Paulo: Hucitec, 1988. 3 O termo estádio é usado para determinar a extensão da neoplasia. Este refere-se à classificação dos pacientes de câncer com base na extensão anatômica da doença. (MACKILLOP et al., 2006, p. 191). 4 Segundo informações do INCA, até a década de 90, o teste Papanicolaou convencional constituiu-se na principal estratégia utilizada em programas de rastreamento voltados ao controle do câncer do colo do útero. No Brasil, o exame citopatológico é a estratégia de rastreamento recomendada pelo Ministério da Saúde prioritariamente para mulheres de 25 a 59 anos. A incidência por câncer do colo do útero torna-se evidente na faixa etária de 20 a 29 anos e o risco aumenta rapidamente até atingir seu pico geralmente na faixa etária de 45 anos (BRASIL, 2007). 8