Tratamento do Endometrioma Ovariano: Opções, Resultados e Conseqüências

Tratamento do Endometrioma Ovariano: Opções, Resultados e Conseqüências ATUALIZAÇÃO Treatment of Ovarian Endometriomas: Options, Results and Consequences Antônio Chambô Filho Márcia Elias Viana Melhem Fabiani Lecco Loureiro Silvia Rosi Duarte Andréa Negreli Brasil Sarah Martins Bourguignon Almeida Residência médica em Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de Misericórdia de Vitória Resumo O endometrioma é uma forma de apresentação localizada da endometriose, afetando principalmente os ovários. O diagnóstico é sugerido pela história clínica da paciente e por estudos ultrasonográficos. O risco de malignização é baixo. As opções de tratamento incluem conduta expectante, terapia medicamentosa ou cirúrgica. O tratamento tem como objetivo o alívio da dismenorréia, da dor pélvica e/ou restabelecimento da fertilidade. O tratamento medicamentoso é geralmente feito usando o GnRH. As técnicas cirúrgicas mais usadas são a cistectomia e a vaporização. A excisão dos endometriomas ovarianos está associada a uma redução significante da reserva ovariana. A recorrência é mais freqüente nas técnicas que conservam a pseudocápsula. O endometrioma influi negativamente nos resultados da FIV, porém não de maneira significante. PALAVRAS-CHAVE: Endometrioma. Fertilidade. FIV. Introdução A endometriose é uma doença inflamatória benigna do aparelho genital feminino que se caracteriza pela presença de tecido endometrial ectópico, podendo se manifestar de maneira difusa em implantes pélvicos e de maneira localizada. Conceitua-se endometrioma a forma de manifestação localizada da endometriose. A primeira descrição de endometrioma ocorreu em 1899, quando Russel narrou uma lesão que envolvia o ovário direito e causava aderência entre este órgão e a face posterior do ligamento largo, em uma mulher menopausada. A análise microscópica mostrou áreas com tecido semelhante ao da mucosa uterina (Lopez et al., 2000). Estima-se que em 70% dos casos o endometrioma afeta os ovários, causando distorção anatômica nos órgãos reprodutivos e levando à infertilidade (Pellicer & Ballesteros, 1995). Etiologia A etiologia do endometrioma é tão controversa quanto a da própria endometriose, e são aventadas diferentes origens. Uma das teorias propostas é a invaginação de um foco de endometriose existente na periferia do ovário. Outra hipótese admite a deposição de sangue menstrual na superfície do ovário, e a invaginação deste material seria dependente de seu envolvimento por aderências teciduais. Uma terceira hipótese relaciona a origem do endometrioma com o envolvimento secundário do processo endometriótico em cistos 395

ovarianos funcionais. A teoria da metaplasia celômica justifica a origem dos endometriomas através da metaplasia de tecido ovariano, em regiões de invaginação deste epitélio, em tecido endometrial (Pellicer & Ballesteros, 1995; Scurry et al., 2001 e Lopez et al., 2000). Classificação Os endometriomas apresentam uma grande diversidade de apresentações tornando necessário classificá-las. Geralmente são classificados em Tipo I e Tipo II (Pellicer & Ballesteros, 1995). Tipo I Endometrioma primário ou verdadeiro. A origem é a mesma da endometriose peritoneal. São pequenos, em geral menores que 2 cm, de difícil extirpação e em 50% dos casos se associam a aderências teciduais. Tipo II Endometrioma secundário. É constituído por focos endometrióticos em cistos funcionais, luteínicos ou foliculares. São maiores e de histologia diversa. Apresentação Clínica O endometrioma pode ser suspeitado quando a paciente apresenta quadro clínico de dor pélvica crônica, dismenorréia e/ou infertilidade, e no exame físico pode-se constatar a presença de massa pélvica. Diagnóstico O diagnóstico do endometrioma pode ser sugerido pela história clínica da paciente e pela ultra-sonografia. A ultra-sonografia pélvica endovaginal geralmente mostra a imagem de um cisto simples, com paredes regulares e finas, de conteúdo anecóico podendo conter debris em seu interior. É aconselhável submeter a paciente à reavaliação depois de achado ecográfico sugestivo de endometrioma, devido à dificuldade de diferenciação com cistos funcionais. Recomenda-se o uso de contraceptivo oral por três meses e, após isso, realizar novo estudo ecográfico. Persistindo a imagem, torna-se mais provável o diagnóstico de endometrioma (Lopez et al., 2000). A ressonância magnética aparece como alternativa recomendada na suspeita de endometriose grave (Estágios III e IV). (Dubuisson, 2003). O diagnóstico definitivo é feito pelo estudo histológico do material obtido através de cirurgia, preferencialmente por via laparoscópica (Lopez et al., 2000). Risco de Malignização O risco de malignização foi estudado revisando 147 resultados histopatológicos de endometriomas. Em 18 casos (12,2%) houve achados citológicos de atipias, e entre estes foi identificado 1 caso (5,6%) de câncer de ovário não suspeitado antes da cirurgia. Isto sugere que 0,7% dos endometriomas sofre transformação maligna (Nishida et al., 2000). Tratamento dos Endometriomas Ovarianos As opções de tratamento incluem conduta expectante e terapêutica, sendo esta medicamentosa ou cirúrgica, dependendo da clínica e severidade da doença. A terapêutica cirúrgica é geralmente a mais aceita, principalmente nos endometriomas maiores que 3 cm, devido à má resposta e ao alto índice de recidiva que estes apresentam ao tratamento medicamentoso. As drogas usadas no tratamento medicamentoso são aquelas capazes de bloquear a função ovariana, podendo levar a um hipoestrogenismo severo. O tratamento dos endometriomas tem como objetivo o alívio da dismenorréia, da dor pélvica e, freqüentemente, seu objetivo é o restabelecimento da fertilidade. Muitos trabalhos avaliam o êxito de uma técnica terapêutica baseando-se nos resultados da fertilização in vitro (FIV) realizada após o término do tratamento. Tratamento Medicamentoso O uso de drogas no tratamento dos endometriomas pode facilitar a técnica cirúrgica, ao reduzir a vascularização pélvica, o tamanho do cisto e a resposta inflamatória pós-operatória (Lopez et al., 2000). Aqueles que defendem o tratamento usando Análogos de Hormônio Regulador das Gonadotrofinas (GnRH) alegam que sua utilização é útil para reduzir o tamanho do cisto e tornar a cirurgia mais simples e menos traumática. Este, no entanto, é um ponto controverso. 396

A utilização dos análogos do GnRH mostrou diminuição significativa dos marcadores presentes nas portadoras de endometriomas ovarianos. Os marcadores avaliados foram a interleucina 6 e a enzima leucocitária inibidora da expressão do RNA mensageiro (Suzumori et al., 2001 e Iwabe et al., 2003). Apesar destes resultados positivos, o tratamento com análogos do GnRH é alvo de críticas. Alguns autores acreditam que a facilidade da cirurgia depende principalmente do tipo histológico e da infiltração capsular pela endometriose e não do uso prévio da medicação (Lopez et al., 2000). Muitas vezes, a droga não atinge o foco endometriótico devido à fibrose local ou pela programação genética própria das células endometrióticas. Estas células têm menos receptores hormonais ou esses são inativos biologicamente. Além disso, seu uso retarda o processo de fertilidade por levar a um quadro de hipoestrogenismo (Lopez et al., 2000). Técnicas Cirúrgicas As técnicas mais freqüentemente utilizadas são a cistectomia laparoscópica ou laparotômica e a vaporização por laparoscopia. O tempo para obter gravidez e a taxa de recorrência dos endometriomas não mostrou diferença significativa nas pacientes submetidas à cistectomia ou à vaporização após 36 meses (Hemmings et al., 1998), embora em outro estudo essa diferença, no que se refere à recorrência, foi considerada significativa (Dubuisson, 2003). Em um estudo com 32 mulheres com endometriomas foi avaliada a eficácia da escleroterapia com tetraciclina a 5%. O endometrioma é aspirado, lava-se a sua cavidade com solução salina e instíla-se de 5 a 10 ml de solução de tetraciclina a 5% dentro da loja. Esta solução é então aspirada. Todo o procedimento é guiado por ultra-sonografia transvaginal. Das 32 mulheres submetidas a esta técnica, 24 mostraram regressão completa, duas necessitaram de repetir o procedimento e em apenas uma não houve resposta. O follow-up foi de seis semanas. Os autores concluíram que esta é uma alternativa simples, efetiva e segura para o tratamento do endometrioma ovariano (Fisch & Sher, 2004). Reserva Ovariana e Cirurgia para Endometrioma A cirurgia pode afetar a reserva ovariana. É encontrada uma resposta diminuída no ovário operado em relação ao normal após estimulação ovariana, com menor número de folículos dominantes e de oócitos retirados no pico de estradiol (Ho et al., 2002). A pseudocápsula do endometrioma é formada por tecido ovariano, por isso a cistectomia retira o tecido ovariano invaginado. No entanto, deve-se considerar que este tecido sofreu alterações e já não é morfologicamente igual ao tecido ovariano normal, perdendo muitas de suas propriedades funcionais (Muzii et al., 2002 e Somigliana et al., 2003). Os estudos com dopplerfluxometria transvaginal mostraram que há redução dos índices de pulsatilidade e resistência das artérias ovarianas após cirurgia laparoscópica para endometriomas (La Torre et al., 1998). Os estudos mostram que o risco teórico de lesar o córtex ovariano pode ser eliminado pela técnica de vaporização. Os resultados da FIV após vaporização do endometrioma foram similares àqueles obtidos com o uso da FIV nos casos de infertilidade por causa desconhecida ou por fator tubário (Wyns & Donnez et al., 2001). Recorrência As técnicas cirúrgicas que conservam a cápsula, tais como a vaporização, estão associadas a um grande aumento de recorrência. (Dubuisson, 2003). A recidiva parece estar associada à presença de focos de endometriose extra-císticos profundos no ovário e que não foram visualizados durante a cirurgia (Lopez et al., 2000) e ao estágio da doença. Os casos mais avançados recidivam com mais freqüência. Endometrioma e FIV Os estudos mais antigos defendiam que a presença do endometrioma não afetava o pico de estradiol, a maturação folicular, o número de oócitos, o número de embriões transferidos e a taxa de gravidez (Isaacs et al., 1997). Trabalhos mais recentes mostram que o endometrioma influi negativamente nesses parâmetros, porém esta influência negativa não altera significativamente os resultados da FIV (Suganuma et al., 2002 e Pabuccu et al., 2004). Nas pacientes assintomáticas, proceder direto à estimulação ovariana pode reduzir o tempo para gestação, custos e hipotéticas complicações da cirurgia; já nas sintomáticas, a retirada cirúrgica do endometrioma não prejudica os resultados da FIV, permanecendo boa reserva ovariana independente da técnica adotada (Garcia-Velasco et al., 2004). 397

Considerações Finais Apesar de sua identificação desde 1899, o endometrioma ainda representa um desafio quando nos referimos ao seu tratamento. Admite-se que sua presença não influencia os resultados da infertilidade tratada com FIV e que permanece boa reserva ovariana após qualquer tipo de cirurgia adotada quando esse tratamento se faz necessário, mas é essa necessidade que ainda é ponto de debate. Estudos preliminares mostram a possibilidade de procedermos diretamente a FIV, principalmente nas mulheres assintomáticas. Mais estudos são necessários para garantir a conveniência desta conduta, assim como ainda não é possível apontar a melhor técnica de tratamento do endometrioma até o presente momento, devido à existência de diferentes técnicas utilizadas e pelo pequeno número de estudos comparativos e conclusivos sobre o assunto. Abstract Endometriomas represent a localizated form of endometriosis, that affects mainly the ovaries. The diagnosis is suspected with the clinical history and ultrasonografic studies. The risk of maligant transformation is low. The treatment options include a expectant follow up, the use of drugs or surgical treatment. The treatment has as objective the relief of pelvic pain and/or maintenance of the fertility. The drug of choice is usually GnRH. The surgical techniques more widely used are the cystectomy and the vaporization. Excision of endometriotic ovarian cysts is associated with a significant reduction in ovarian reserve. There is a increased in the endometrioma recurrence associated with the techniques that preserve the pseudocapsula. Ovarian endometriomas adversely affect FIV sucess, but not in a significantly way. KEYWORDS: Endometriomas. Fertility. FIV. Leituras Suplementares 1. Donnez J, Wyns C, Nisolle M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin?. Fertil Steril 2001; 76: 662-5. 2. Dubuisson JB. Surgical treatment for endometriomas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32: S20-2. 3. Fish JD, Sher G. Sclerotherapy with 5% tetracycline is a simple alternative to potentially comples surgical treatment of ovarian endometriomas before in vitro fertilization. Fertil Steril 2004; 82: 437-41. 4. Garcia-Velasco JA, Mahutte NJ, Corona J et al. Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not improve fertility outcomes. Obstet Gynecol Surv 2004; 59: 661-2. 5. Hemmings R, Bissonette F, Bouzayen R. Results of lapaparoscopic treatment of ovarian endometriomas. Fertil Steril 1998; 70: 527-9. 6. Ho HY, Lee RK, Hwu YM et al. Poor response of ovaries with endometriomas previously treated with cistectomy to controlled ovarian hyperestimulation. J Assist Reprod Genet 2002; 19: 507-11. 7. Isaacs JD, Hines RS, Sopelak VM et al. Ovarian endometriomas do not adversely affect pregnancy sucess following treatment with in vitro fertilization. J Assist Reprod Genet 1997; 14: 551-3. 8. Iwabe T, Harada T, Sakamoto Y et al. Gonadotropin-realising hormone agonist treatment reduced serum interleukin-6 concentration in patients with ovarian endometriomas. Fertil Steril 2003; 80: 300-4. 9. La Torre R, Montanino-Oliva M, Marchini E et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clin Exp Obstet Gynecol 1998; 25: 12-4. 10. Lopez ACS, Santos LLR, Ramos JFD et al. Tratamento videolaparoscópico de endometriomas ovarianos. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., 2000; 22: 615-8. 11. Muzii L, Bianchi C, Croce C et al. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure? Fertil Steril 2002; 77: 609-14. 12. Nishida M, Watanabe K, Sato N et al. Malignant transformation of ovarian endometriosis. Gynecol Obstet Invest 2000; 50 (suppl. 1): 18-25. 13. Pabuccu R, Onalan G, Goktolga U et al. Aspiration of ovarian endometriomas before intracytoplasmatic sperm injection. Fertil Steril 2004; 82 : 705-11. 14. Pellicer A, Ballesteros A. Tratamiento de los endometriomas ovaricos. CMR 1995; 1: 304-15. 15. Scurry J, Whitehead J, Healey M. Classification of ovarian endometriotic cyst. Int J Gynecol Pathol 2001; 20: 147-54. 16. Somigliana E, Ragni G, Benedetti F et al. Does laparoscopic excision of endometiotic ovarian cysts significantly affect ovarian reserve? Hum Reprod 2003; 18: 2450-3. 398

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