PRÁTICAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA LOMBALGIA GESTACIONAL

FUNDAÇÃO EDSON QUEIROZ UNIVERSIDADE DE FORTALEZA UNIFOR Diretoria de Pesquisa e Pós-Graduação Centro de Ciências da Saúde Curso de Mestrado em Educação em Saúde DANIELLA MARA LOPES COELHO PRÁTICAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA LOMBALGIA GESTACIONAL FORTALEZA 2006

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DANIELLA MARA LOPES COELHO PRÁTICAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA LOMBALGIA GESTACIONAL Dissertação apresentada à Coordenação do Programa de Mestrado em Educação em Saúde da Universidade de Fortaleza, como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestre. Linha de Pesquisa: Políticas e Práticas na Promoção da Saúde e Ambientes Saudáveis. Projeto de Pesquisa: Promoção da Saúde da Mulher na Atenção Básica. Orientadora: Prof.a Dr.a Raimunda Magalhães da Silva Co-Orientador: Prof. Dr. Marcelo Luiz Carvalho Gonçalves FORTALEZA 2006

PRÁTICAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA LOMBALGIA GESTACIONAL DANIELLA MARA LOPES COELHO DATA DE APROVAÇÃO: / / BANCA EXAMINADORA Prof.a Dr.a Raimunda Magalhães da Silva UNIFOR / UFC ORIENTADORA Prof.a Dr.a Ana Fátima Carvalho Fernandes - UFC 1 a EXAMINADORA Prof.a Dr.a Daniela Gardano Bucharles Mont Alverne UNIFOR 2 a EXAMINADORA Prof.a Dr.a Escolástica Rejane Ferreira Moura - UFC SUPLENTE

Dedicatória Aos meus pais, César e Cecília Aos meus irmãos, Carla, Júlio César e João Paulo As minhas sobrinhas, Ana Carolina e Ana Isadora Aos meus avós, Antônio Lopes, Maria Lopes e Lucinda Coelho Que sempre me incentivaram e me deram apoio e força para realizar meus sonhos.

AGRADECIMENTOS A Deus, por sempre me guiar, proteger e ensinar. Aos meus pais, meu porto seguro, pelo amor, carinho e confiança que sempre me foram oferecidos. Aos meus irmãos, pela força nas horas difíceis e pela alegria de meus dias. Ao meu irmão Júlio César, pela ajuda na parte técnica e nas horas mais atribuladas e definitivas deste trabalho. À minha orientadora, pelo carinho com que me recebeu, pela paciência, por entender minhas dificuldades e por suas lições de vida, que me fizeram crescer como pessoa e como profissional. A todos os meus professores e mestres, que contribuíram com suas experiências e saberes para construção do meu conhecimento. Aos funcionários do mestrado, pelo atendimento gentil e carinhoso durante esses dois anos. Às minhas amigas do coração, Ediara, Tatiana e Suzete, pelo apoio e incentivo para que eu conseguisse desempenhar minhas atividades. Às minhas queridas amigas do mestrado, Itana, Regina Cláudia, Luciana, Gladys, Érika e Cristiane, pelos momentos de alegria e troca de conhecimentos. À minha amiga Erine, pelo carinho e ajuda tão valiosa na fase de coleta de dados. Aos professores do curso de Fisioterapia, pelo incentivo, em especial à Eluciene, que nas horas mais atribuladas sempre me tranqüilizou com palavras sábias. Aos profissionais de saúde das unidades básicas da Secretaria Executiva Regional VI, pela receptividade e carinho. Em especial, às gestantes que participaram, pois sem a colaboração e disposição delas não teríamos conseguido concretizar este estudo.

RESUMO A lombalgia gestacional é uma queixa comum das gestantes que pode interferir em suas atividades diária, bem-estar e qualidade de vida. Este estudo foi do tipo descritivo, realizado com 140 gestantes atendidas pelos profissionais do Programa de Saúde da Família (PSF) na Secretaria Regional VI (SER VI) em Fortaleza-CE. Teve como objetivo identificar o perfil sociodemográfico das gestantes; caracterizar a lombalgia quanto à freqüência, tipo e intensidade, associando-a às atividades da vida diária; verificar as práticas de prevenção e controle da lombalgia realizadas pelos profissionais do PSF e averiguar as práticas de autocuidado realizadas pelas gestantes para o controle e alívio da dor. A coleta de dados foi realizada utilizando-se uma entrevista estruturada e a intensidade da dor foi mensurada por meio da Escala Analógica Visual (EAV) que mostra variação de intensidade de 0 a 10. Os dados foram organizados no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 11.5 e analisados de acordo com a literatura sobre lombalgia gestacional e autocuidado. A faixa etária de 18 a 22 anos (42,1%) foi predominante e essas gestantes apresentaram escolaridade e renda mensal baixas. A freqüência da lombalgia foi de 74,3% e esta foi caracterizada como cansada, com intensidade média na EAV de 6,4, que predominou à noite e prejudicou o sono. As atividades diárias que agravaram a lombalgia foram lavar roupa, varrer, apanhar objeto no chão, ficar muito tempo sentada, ficar muito tempo em pé, cozinhar e subir ou descer escada. As gestantes realizaram práticas de autocuidado para alívio da dor, dentre elas, massagem, repouso, compressa de gelo e alongamento. As práticas de prevenção e controle da lombalgia realizadas pelos profissionais do PSF, segundo as gestantes, envolveram as orientações posturais, como realizar as atividades diárias e de trabalho e indicações para realização de exercícios de alongamento e relaxamento muscular, mas somente 15% das gestantes, no entanto, receberam essas orientações. Apenas 2,9% das gestantes tiveram acesso a campanhas informativas e/ou palestras sobre lombalgia gestacional

e seus cuidados. Esses resultados mostram a necessidade de mais estudos sobre o assunto, assim como capacitação dos profissionais de saúde, para que se tenha uma assistência à saúde mais integral, pois a lombalgia gestacional é muito freqüente, interfere nas atividades diárias e não é considerada importante por alguns profissionais de saúde. Palavras-chaves: Lombalgia Gestação Assistência Pré-natal Autocuidado

ABSTRACT The present study was carried out in Fortaleza city with 140 pregnant women received by Family Health Program (PSF) of Regional Executive Department (SER) VI. It aimed at the identification of pregnant woman s profile; the characterization of low back pain frequency, type and intensity, by connecting it to daily activities; the verification of prevention and controlling practices of low back pain conduced by PSF professionals, as well as the certification of pregnant women s self-care practices to control and relief pain. The study was descriptive and data were organized with Statistical Package for Social Sciences (SPSS) program, version 11.5. The predominant age group was from 18 to 22 years-old (42.1%) and such pregnant women presented low educational and socioeconomic levels. Low back pain frequency was high (74.3%) and the pain was determined as tired, with average intensity in DAS mean of 6.4, predominating at night and disturbing sleep. Daily activities that deepened low back pain were: cloth washing, sweeping, take objects from the ground, stay sit for long, stay stand for long, cook, and use stairs. Pregnant women s self-care practices to pain relief were: massage, rest, ice compress and stretching. PSF professionals practices to prevent and control low back pains were: posture instructions, instructions on how to do housework and work activities, and some indications on how to do stretching and relaxation exercises. Nevertheless, only 15% of women received such instructions. Only 2.9% of them had access to informative campaigns and/or conferences on gestation low back pain and its care, which comes to show that more research shall be carried out on the subject, as well as health professionals enabling in order to reach a more integral health assistance. Key Words: Low Back Pain Gestation Prenatal Care Self-care.

SUMÁRIO Apresentação... 10 Introdução... 11 Objetivos... 13 ARTIGO I Lombalgia em Gestantes atendidas no Programa Saúde da Família de Fortaleza-CE... 15 Resumo... 16 Abstract...17 Introdução... 18 Métodos... 21 Resultados...24 Discussão... 28 Conclusão...33 Referências...34 ARTIGO II Práticas de Prevenção e Controle da Lombalgia Gestacional...38 Resumo... 39 Abstract...40 Introdução... 41 Métodos... 47 Resultados...51 Discussão... 55 Conclusão...64 Referências...65 Conclusão do estudo... 70 Referências... 73 Apendices... 79 Apêndice 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 80 Apêndice 2 Entrevista...81 Anexos... 86 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFOR... 87

APRESENTAÇÃO A temática lombalgia na gestação tem relevância no contexto da assistência prénatal, pois esta é referida pela maioria das gestantes como fator desagradável e que dificulta a execução das atividades da vida diária. Trata-se de uma queixa, comumente, relatada pelas mulheres grávidas aos profissionais de saúde e observa-se que estes consideram, em sua maioria, a lombalgia gestacional como um fato normal e comum da gestação. Neste estudo procurou-se ouvir as gestantes quanto à assistência recebida no prénatal nos serviços de atenção básica à saúde do município de Fortaleza-CE, dando ênfase as repercussões da lombalgia, as experiências de vida e as práticas de prevenção e controle dessa dor. Para tanto, o estudo foi organizado em dois artigos e analisados com abordagem quantitativa na tentativa de expor com objetividade os resultados obtidos. No primeiro artigo sob o título Lombalgia em Gestantes atendidas no Programa de Saúde da Família de Fortaleza-CE, buscou-se definir o perfil sociodemográfico das gestantes e caracterizar a lombalgia gestacional quanto à freqüência, o tipo e a intensidade e associá-la às atividades de vida diária da gestante. No segundo artigo intitulado Práticas de Prevenção e Controle da Lombalgia Gestacional, procurou-se identificar as práticas de prevenção e controle da lombalgia orientadas pelos profissionais do PSF e as práticas de autocuidado realizadas pelas gestantes.

INTRODUÇÃO A lombalgia durante a gestação é um sintoma de etiologia multifatorial, ainda não totalmente elucidado. Apresenta prevalência que varia de 42% a 82% (FAST et al., 1987; COLLINTON, 1996; ÖSTGAARD, 1996). Esse agravo à saúde da gestante é importante, tanto pela alta freqüência quanto pela intensidade e desconforto provocado, além de interferir de maneira negativa na qualidade do sono, disposição física, desempenho no trabalho, vida social, atividades domésticas e lazer (MARTINS e SILVA, 2005b). A carência da definição da etiologia da dor lombar contribui para uma visão distorcida dos profissionais de saúde sobre o problema, principalmente o obstetra, fazendo com que estes considerem essa dor como algo inerente à gestação e que não necessita de nenhuma intervenção (FERREIRA e NAKANO, 2000). Os profissionais de saúde devem mudar seus conceitos em relação à lombalgia gestacional de que é apenas um incômodo normal na gravidez e que não necessita de atenção. Essa visão fragmentada da gestante não está de acordo com o princípio da integralidade preconizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nem está consoante com à política nacional de atenção integral à saúde da mulher. A integralidade está fundamentada em ações de prevenção, promoção e assistência à saúde com garantia de atenção nos três níveis de complexidade de atendimento e com um olhar totalizante do indivíduo, com a apreensão do sujeito biopsicosocial (HARTZ e CONTANDRIOPOULOS, 2004; ALVES, 2005). A atenção integral à saúde da mulher envolve diversos serviços voltados à promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde. Essas ações são realizadas com a participação de vários agentes (profissionais de saúde, dirigentes e usuário) e em todos os níveis de atenção (BRASIL, 2004).

A assistência pré-natal tem como objetivo prevenir, identificar e/ou corrigir as intercorrências maternas e fetais. É um momento privilegiado para discutir e esclarecer questões que são particulares para cada gestante. O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de escuta e percepção de quem acompanha o pré-natal são condições básicas para que o saber em saúde seja posto à disposição da gestante (SESA-CE, 2002). O intercâmbio de experiências e conhecimentos entre profissionais e gestantes é considerado a melhor forma de promover a compreensão do processo da gestação e suas intercorrências, como a lombalgia gestacional (SESA-CE, 2002). Embora a literatura ainda seja escassa em relação à lombalgia gestacional, métodos preventivos e terapêuticos adequados são fundamentais para a redução ou eliminação da dor lombar. Östagaard et al. (1994) relatam uma terapêutica utilizada no tratamento da lombalgia, que consistiu em reeducação postural, cinesioterapia, exercícios de relaxamento, orientação ergonômica e das atividades da vida diária. Essas intervenções terapêuticas podem ser realizadas pelo fisioterapeuta, que é o profissional habilitado a cuidar da saúde da população com o emprego de meios manuais e físicos, prevenindo, tratando e recuperando disfunções e doenças (BARROS, 2003). O fisioterapeuta, porém, ainda não está inserido, em âmbito nacional, na equipe de Saúde da Família, composta de médico, enfermeiro e dentista, como profissionais de nível superior. A inserção do fisioterapeuta no Programa Saúde da Família é necessária para uma assistência à saúde mais integral. Este estudo reforça a importância da prevenção e tratamento da lombalgia gestacional, pois esta, quando desprezada, repercute de maneira negativa na qualidade de vida das gestantes.

OBJETIVOS 1 Identificar o perfil sociodemográfico das gestantes atendidas no Programa de Saúde da Família (PSF) da Secretaria Executiva Regional VI (SER VI) de Fortaleza-CE. 2 Verificar junto às gestantes a freqüência, o tipo e a intensidade da lombalgia associando-a às atividades de vida diária. 3 Identificar as práticas de prevenção e controle da lombalgia orientadas pelos profissionais do PSF. 4 Averiguar as práticas de autocuidado realizadas pelas gestantes para controle e alívio da dor.

ARTIGOS

LOMBALGIA EM GESTANTES ATENDIDAS NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DE FORTALEZA CE LOW BACK PAIN IN PREGNANT WOMEN SEEN BY THE FAMILY HEALTH PROGRAM OF FORTALEZA-CE Daniella Mara Lopes Coelho Mestranda em Educação em Saúde pela Universidade de Fortaleza UNIFOR Rua: Joaquim Nabuco, 1440, apt 101, Meireles, CEP: 60.125-120, Fortaleza-CE Tel: (85) 3261-4702 e-mail: daniellamara@unifor.br Raimunda Magalhães da Silva Docente da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Pesquisadora do CNPq. Este artigo será submetido à Revista Femina ISSN 0100-7254 (Qualis CI)

RESUMO O objetivo deste estudo foi identificar o perfil sociodemográfico das gestantes atendidas no Programa de Saúde da Família (PSF) da Secretaria Executiva Regional (SER) VI, de Fortaleza-CE e verificar a freqüência, o tipo e a intensidade da lombalgia, associando-a às atividades de vida diária. Foram entrevistadas 140 gestantes nas unidades básicas de saúde da SER VI, no período de julho a setembro de 2006. O estudo foi do tipo descritivo e os dados foram organizados no programa Statistical Pacakage for Social Sciences (SPSS), versão 11.5. A idade das gestantes variou de 18 e 42 anos com nível de escolaridade o ensino médio incompleto e renda mensal familiar de até dois salários mínimos. A freqüência da lombalgia nessas gestantes foi alta (74,3%) e a dor foi caracterizada como do tipo cansada e com intensidade entre dor média e muita dor (83%). Em 13,5% das gestantes, a dor lombar esteve associada à dor na região dorsal e/ou cervical. Os períodos do dia em que a dor mais se manifestou foi à tarde (24%) e à noite (48,1%). As atividades da vida diária e trabalho agravaram a lombalgia em 99% das gestantes, o que mostra a importância de mais estudos sobre o assunto, no que diz respeito à caracterização da dor e às medidas para sua prevenção e tratamento. Palavras chave: Lombalgia - Gestante Assistência Pré-Natal Programa de Saúde da Família

ABSTRACT The aim of the present study was to identify the sociodemographic profile of pregnant women received by Family Health Program (PSF) of Regional Executive Department (SER) VI, in Fortaleza-CE, as well as to verify, with pregnant women, low back pain frequency, type and intensity, connecting daily activities to it. 140 pregnant women were interviewed within basic health units from SER VI, from July to September of 2006. The study was described and data were organized with Statistical Package for Social Sciences program (SPSS), version 11.5. Pregnant women s ages varied from 18 to 42 years-old, with low educational and socioeconomic levels. The frequency of low back pain among such women was high (74.3%), and the pain was described as tired with intensity between average pain and hard pain (83%). In 13.5% of women, back pain was associated with pain in dorsal and/or cervical regions. The day periods when the pain was mostly present was afternoon (24%) and night (48.1%). Daily life activities and work jeopardized back pain in 99% of women, which shows the importance of science-based studies on the subject related to the characterization of pain as well as the measures to its prevention and treatment. Key Words: Low back pain Pregnant woman Prenatal Care Family Health Program.

INTRODUÇÃO Durante a gestação, várias transformações ocorrem no organismo materno, como adaptações ao seu estado gravídico. Estas alterações decorrem, na maior parte das vezes, de ajustes mecânicos ou de fatores hormonais (CABRAL, 2002). As algias posturais, também chamadas de dores nas costas, são comuns na gestação, marcadamente as lombalgias (MARTINS e SILVA, 2005b). De acordo com Ferreira e Nakano (2001), a lombalgia é conceituada como toda condição de dor, dolorimento ou rigidez localizada na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea. A lombalgia pode ser apresentada de três maneiras: dor na coluna lombar, dor no quadril e uma dor combinada (NÓREN et al., 2002). A lombalgia durante o período gestacional é um sintoma de origem multifatorial, não totalmente elucidada. As hipóteses mais discutidas na literatura são o aumento da lordose lombar, a frouxidão ligamentar, a insuficiência pélvica e compressão de raízes nervosas pelo útero gravídico (PITANGUI e FERREIRA, 2005). Segundo Martins e Silva (2005a), estudos de prevalência disponíveis mostraram que em média oito em cada dez mulheres poderão apresentar algias na área da coluna vertebral e pelve em algum momento da gravidez. Assinalam ainda que atualmente a prevalência de algias na coluna vertebral e pelve nas gestantes em países como Suécia, EUA, China e Israel fica em torno de 50% a 80%. No Brasil o risco relativo de gestantes em apresentar lombalgia é quase 14 vezes maior do que o de não grávidas (MARTINS e SILVA, 2005a). Portanto, é importante oferecer mais atenção à mulher com esse tipo de queixa, para promover-lhe maior conforto e bem-estar ao longo do ciclo gravídico. A lombalgia, além de levar à limitação funcional das atividades da vida diária, também conduz ao afastamento do trabalho e aumenta a sobrecarga de gastos do sistema de

saúde. Os EUA chegam a gastar por ano cerca de US$13 bilhões com o afastamento de gestantes com lombalgia, de suas atividades laborais (CARR, 2003). Martins (2002) estima que em alguns países são os afastamentos laborais por lombalgia durante a gestação, em média, de sete semanas para cada ciclo gravídico-puerperal. Ferreira et al. (2006) comentam que não existem muitos estudos que se aprofundem na correlação entre a lombalgia na gestação com outros determinantes que não as modificações fisiológicas ocorrentes neste período e, que talvez esse fato tenha contribuído para que essa queixa seja considerada inerente ao período gestacional e dessa forma, não necessite de medidas de alívio. A lombalgia muitas vezes não é considerada pelos obstetras, pois não representa risco de vida nem para mãe nem para o feto e também por não ser um sintoma obrigatório durante a gravidez (MELHADO e SOLER, 2004). Esta interpretação contribui para a falta de adoção de medidas preventivas e de controle da dor durante o prénatal. Apesar do período gestacional limitar o uso de algumas condutas diagnósticas e terapêuticas, como os exames radiológicos e o uso de alguns fármacos, ainda assim, existem medidas de alívio viáveis nesse período, como a aquisição de adequação dos ambientes de trabalho, a orientação ergonômica, além dos exercícios específicos e técnicas de relaxamento (FERREIRA e NAKANO, 2001). Com base nas políticas de atenção à saúde da mulher, os profissionais envolvidos na assistência pré-natal devem mudar o paradigma de que a lombalgia durante a gestação é normal. Devem adotar uma nova visão, em que a prevenção da dor e a promoção da saúde da gestante sejam pontos cruciais para melhorar sua qualidade de vida e o seu bem-estar. A Organização Mundial de Saúde (OMS) designou a década de 2001 a 2010 como a Década do Osso e da Articulação, que tem como objetivo melhorar a qualidade da vida de pessoas com desordens musculoesqueléticas em todo o mundo. A iniciativa inclui um

espectro de organizações nas quais profissionais, grupos de apoio a pacientes, instituições governamentais, indústria e grupos de pesquisa voltados para as desordens musculoesqueléticas estão envolvidos em parceria. Os objetivos são elevar o interesse das pessoas sobre o assunto, identificar as necessidades para seu tratamento, dar mais poder aos pacientes e promover a prevenção e o avanço no entendimento mediante pesquisas e educação na área (SOCIEDADE DE REUMATOLOGIA - RJ, 2006). O Ministério da Saúde, por meio da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, tem como objetivo promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante garantia dos direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo o Território brasileiro (BRASIL, 2004a e b). Em Fortaleza-CE, grande parte da população de gestantes faz o seu acompanhamento pré-natal nas unidades básicas de saúde (UBS), junto às equipes do Programa Saúde da Família (PSF). No ano de 2005, segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), obtidos pelo monitoramento realizado por meio do cadastro de gestantes no Sistema de Informação em Saúde no Pré-natal (SISPRENATAL), 49.875 gestantes fizeram acompanhamento pré-natal nas secretarias executivas regionais (SER). Nas últimas décadas, com o surgimento de programas multidisciplinares de preparação para o parto, caracterizados pelo desenvolvimento de métodos educativos, atenção psicológica e preparo físico, foi dado um enfoque diferenciado ao pré-natal, ao parto e à maternidade (DE CONTI et al., 2003). Muitas gestantes, contudo, ainda não têm um acompanhamento pré-natal multiprofissional e interdisciplinar que ofereça um atendimento mais completo e que realize o acompanhamento de todas as suas necessidades.

De acordo com Novaes et al. (2006), são poucos os tratamentos para lombalgia em gestantes e os mais utilizados são analgésicos, antiinflamatórios e fisioterapia (exercícios de alongamento muscular). Mediante o exposto, o estudo teve como objetivo identificar o perfil sociodemográfico das gestantes atendidas no Programa Saúde da Família (PSF) da SER VI de Fortaleza-CE e verificar junto às gestantes a freqüência, o tipo e a intensidade da lombalgia associando-a às atividades de vida diária. MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo de abordagem quantitativa, em uma amostra aleatória de gestantes atendidas no PSF no ano de 2006 em Fortaleza-CE, que permitiu detalhar o perfil sociodemográfico das gestantes, identificar a freqüência e caracterizar a lombalgia, associando-a com atividades da vida diária. O Município de Fortaleza, até agosto de 2006, estava com uma cobertura em torno de 15% de equipes do PSF distribuídos em seis SER. Essas secretarias possuem áreas territoriais delimitadas geográfica e administrativamente. Guardam uma certa autonomia e gerenciam equipes em diversos atendimentos à população. Na área da saúde, estão subordinadas diretamente à Secretaria de Saúde do Município (PMF, 2006). De acordo com a SMS, existem na SER VI quatro unidades básicas de Saúde da Família (UBASF): Prof. João Hipólito, Terezinha Parente, Janival de Almeida e Vicentina Campos. Juntas possuem 20 equipes do PSF, no entanto apenas 12 estavam completas e atuantes, e estas participaram do estudo. O estudo foi realizado nestas quatro unidades básicas de saúde da SER VI, no período de julho a setembro de 2006. A escolha desta secretaria ocorreu pelo fato de abranger o maior número de bairros e de serviços de saúde, incluindo a Universidade Fortaleza UNIFOR que,

em comum acordo com a Prefeitura de Fortaleza, assumiu conjuntamente a responsabilidade pela assistência à saúde desta população. O tamanho amostral de 139 gestantes foi determinado por intermédio do programa Epidat 3.1, utilizando-se como parâmetros uma proporção esperada de 0,9 e margem de erro de 5% do valor real com um intervalo de confiança de 95%. O tamanho amostral foi aproximado para 140 gestantes. Estas eram maiores de 18 anos, com idade gestacional igual ou acima de 6 meses, cadastradas nas UBASF para realização do pré-natal e que concordaram em participar da pesquisa. A escolha dessa idade gestacional foi baseada em estudo de Martins (2002), que relatou o início da dor lombar entre o terceiro e o sexto mês de gestação. Os dados foram coletados usando-se uma entrevista estruturada com perguntas que identificassem o perfil sociodemográfico das gestantes atendidas nas UBASF e as variáveis relacionadas à freqüência e características da lombalgia e sua associação às atividades da vida diária. Para aleatoriedade da amostra, foram realizados sorteios semanais, num total de 12 semanas. A cada sorteio, foram escolhidos uma unidade básica e dois dias da semana para coleta dos dados. Sendo assim, cada unidade básica foi sorteada uma vez por mês e visitada dois dias na semana. No final de três meses de coleta, cada unidade básica foi sorteada três vezes e visitada seis dias e em cada dia de visita foram entrevistadas em média seis gestantes. As gestantes da amostra foram identificadas no momento de sua chegada à unidade básica e os dados sobre idade gestacional foram confirmados no cartão da gestante. Naquele momento, foram convidadas a participar da pesquisa e os dados foram coletados após a realização da consulta pré-natal e assinatura do termo de consentimento. O tipo de dor foi classificado de acordo com Starkey (2001) e O Sullivan (2004) como: em pontada, cansada, em queimação, latejante e irradiada.

A região da dor foi identificada utilizando um desenho de mulher de costas e a gestante apontava neste desenho a localização da dor e confirmava o local, apontando no seu corpo. O desenho, para efeito didático, foi divido em três regiões: cervical, dorsal e lombar. A cervical foi definida como a região que se localiza entre a primeira vértebra cervical e os ombros, a dorsal entre os ombros e o último arco costal e a região lombar de acordo com a definição de lombalgia, de Ferreira e Nakano (2001), a dor localizada entre o último arco costal e a prega glútea. Figura 1: Adaptação de Martins (2002) Para mensuração da intensidade da dor lombar, utilizou-se a Escala Analógica Visual (EAV) (FERRAZ et al., 1990). A escala analógica visual consiste numa linha horizontal, com 10 centímetros de comprimento, que possui em suas extremidades os números zero e dez. O número zero corresponde à classificação sem dor e o número dez corresponde a classificação dor máxima. A gestante fez uma cruz ou um traço perpendicular na escala no ponto que representava a intensidade de sua dor. Para mensuração da intensidade foi medido em centímetros do início da escala até o local assinalado pela gestante, obtendo-se dessa forma a intensidade da dor. Sem Dor Dor Máxima 0 10

Os dados foram organizados no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 11.5, agrupados em tabelas e gráficos e analisados de acordo com a literatura pertinente. Os aspectos éticos desta pesquisa obedeceram à Resolução 196/96, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisas (CONEP), e os dados foram coletados após o parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza e mediante a assinatura pelas participantes, do termo de consentimento livre e esclarecido. RESULTADOS A faixa etária das 140 gestantes variou entre 18 e 42 anos, havendo um predomínio de 42,1% (59) da faixa entre 18 a 22 anos (Gráfico 1).

Gráfico 1: Distribuição das gestantes por faixa etária (n = 140), Fortaleza-CE, 2006. 70 60 59 50 40 45 30 20 19 10 0 12 5 18 a 22 anos 28 a 32 anos 38 a 42 anos 23 a 27 anos 33 a 37 anos Dentre outras características, mais de 80% (116) das mulheres eram casadas ou mantinham união consensual e 17,1% (24) eram solteiras. Moravam em situações diversificadas, sendo que 37,1% (52) com marido e filhos, 28,6% (40) somente com marido, 10,7% (15) com os pais e 18,6% (26) revelaram outras situações.

Quanto à profissão, a maioria das gestantes 79,3% (111) tinha como ocupação o trabalho doméstico, em suas casas. A minoria relatou ser auxiliar de escritório 3,6% (5), bordadeira 3,6% (5), vendedora 3,6% (5), professora 2,1% (3), babá 1,4% (2), estudante 1,4% (2), cabeleireira 0,7% (1), barraqueira de praia 0,7% (1), bomboniere 0,7% (1), costureira 0,7% (1), recicladora 0,7% (1) e nenhuma 1,4% (2). Das 140 gestantes, 104 (74,3%) apresentaram dor na região lombar. Mais da metade das gestantes, 59,6% (62), definiu o tipo da dor como cansada. Dentre as 104 gestantes com lombalgia, 13,5% (14) referiram dor também na região dorsal e/ou cervical. A média da intensidade de dor na EAV foi de 6,4. Para identificação do período do dia em que as gestantes sentiam mais dor, o dia foi divido em: manhã, tarde, noite, o dia todo e outro. O período do dia relatado em 48,1% (50) foi o da noite e a lombalgia foi capaz de interromper o sono de 51,9% (54) das gestantes. A tabela 1 mostra que a renda familiar mensal variou entre um e dois salários mínimos em 56,4% (79) das gestantes e que 35% (49) sobreviviam de menos de um salário mínimo. A escolaridade encontrada em 32,9%(46) das gestantes foi Ensino Médio incompleto. Tabela 1: Distribuição das gestantes segundo renda mensal e escolaridade (n = 140), Fortaleza-CE, 2006.

RENDA FAMILIAR MENSAL Total ESCOLARIDADE < 1 salário 1 a 2 salários 3 a 4 salários mínimo mínimos mínimos freq % Analfabeto 1 - - 1 0,7 Fundamental incompleto 21 15-36 25,7 Fundamental completo 3 9 2 14 10,0 Médio incompleto 18 26 2 46 32,9 Médio completo 5 24 6 35 25,0 Superior incompleto 1 5-6 4,3 Superior completo - - 2 2 1,4 Total 49 79 12 140 100,0 A tabela 2 mostra dados sobre o tempo gestacional, 47,1% (66) estavam no sexto mês de gestação, 62 eram nulíparas (44,3%), 40 primíparas (28,6%) e 38 multíparas (27,1%). Vinte e nove gestantes já haviam abortado (20,7%). Tabela 2: Distribuição das gestantes quanto à dor, número de partos e idade gestacional (n = 140), Fortaleza-CE, 2006.

A dor lombar surgiu durante a gravidez em 74% (77) das gestantes, sendo que em No. DE PARTOS Total IDADE DOR DOR DOR GESTACIONAL sim não sim não sim não freq % 6 meses 18 7 17 7 12 5 66 47,1% 7 meses 14 2 3 3 5 1 28 20,0% 8 meses 13 3 7 2 9 3 37 26,4% 9 meses 3 2-1 3-9 6,4% Total 100,0 48 14 27 13 29 9 140 % 64,9% (50) teve início no segundo trimestre de gestação, em 13,5% (14) surgiu no primeiro trimestre e em 12,5% (13) no último trimestre. Das 27 gestantes (26%) que sentiam dor nas costa antes da gestação, 29,6% (8) sentiam a dor há mais de cinco anos e 77,7% (21) tiveram uma piora da dor com a gestação. Cento e três gestantes (99%) relataram que algumas atividades domésticas ou laborais agravavam a dor e citaram com maior freqüência: lavar roupa, 46,6% (48), varrer casa, 27,1% (28), ficar muito tempo sentada, 23,3% (24), apanhar um objeto no chão (flexionar o tronco), 24,2% (25), ficar muito tempo em pé, 17,3% (18), subir ou descer escada, 9,7% (10), e cozinhar 3,8% (4) (Gráfico 3). As outras atividades relatadas foram andar muito, bordar, costurar, lavar a casa, levantar o filho no colo e pegar peso. Em 42,3% (44) das gestantes, a dor lombar foi tão intensa que elas foram impedidas de realizar algumas atividades físicas, como andar, abaixar-se, cuidar das crianças, e, ocasionalmente, costurar e dormir. nulíparas primíparas multíparas Gráfico 3: Distribuição das gestantes quanto às atividades que agravam a lombalgia (n = 103), Fortaleza-CE, 2006.

60 50 48 40 30 20 25 24 28 18 18 10 10 0 4 apanhar objeto cozinhar ficar em pé ficar sentada lavar roupa varrer subir/descer escada outro DISCUSSÃO Este estudo evidenciou alta freqüência de lombalgia em gestantes 74,3% (104), concordando com o que mencionam os estudos de Carvalho e Caromano (2001), Ferreira e Nakano (2001), De Conti et al. (2003), Sousa et al. (2003), Feitosa e Santos (2004), Melhado e Soler (2004), Sperandio et al. (2004), Lamezon e Patriota (2005), Lima e Oliveira (2005), Martins e Silva (2005a), Pitangui e Ferreira (2005), Ferreira et al. (2006), Novaes et al. (2006). A faixa etária deste estudo variou de 18 a 42 anos com predomino (42,1%) de gestantes jovens entre 18 e 22 anos. Alguns autores relatam não haver relação da lombalgia com a idade materna (CARVALHO e CAROMANO, 2001; PITANGUI e FERREIRA, 2005). Por outro lado, Östgaard et al. (1991) sugerem que quanto mais jovens as grávidas, maior o risco de dor. Neste estudo, foi identificado o fato de que 82,9% das entrevistadas eram casadas ou mantinham união consensual, 56,4% (79) das gestantes apresentavam uma renda mensal entre um e dois salários mínimos e 35% (49) delas sobreviviam de menos de um salário mínimo. A escolaridade referida por 32,9% (46) das gestantes foi Ensino Médio incompleto. Orvieto et al. (1994) demonstraram em seus estudos que 78,8% das gestantes estudadas com lombalgia

gestacional severa eram de classe econômica e cultural baixas, e Östgaard e Andersson (1991) evidenciaram uma predisposição da lombalgia em mulheres de baixo nível socioeconômico. O perfil sociodemográfico mostra gestantes jovens, casadas ou em união consensual, apresentando baixo nível de escolaridade e renda familiar mínima. Esse perfil, segundo De Conti et al. (2003), pode sugerir que a gravidez em mulheres jovens podem ter favorecido a união conjugal antecipada e o afastamento dos estudos. De acordo com Ferreira e Nakano (2001), os distúrbios e doenças ocupacionais acometem, com maior freqüência, as categorias profissionais menos qualificadas, exatamente aquelas que concentram maior número de mulheres. Além disso, o trabalho doméstico e o cuidado com as crianças, ainda são a elas atribuídos, contribuindo, assim, para maior desgaste físico e psíquico, em virtude do acúmulo de funções. No presente estudo, observou-se que a maioria das gestantes com lombalgia trabalhava em casa (dona de casa) e cuidava dos filhos. Martins e Silva (2005a) mostram que a intensidade das atividades domésticas realizadas pelas gestantes, assim como o número de filhos e as condições socioeconômicas, podem ser fatores relacionados a lombalgia. Já estudos de Nicholls e Grieve (1992) mostram que as atividades de vida diária relacionadas aos cuidados com a casa foram mais difíceis de execução em 50% das gestantes. Os fatores limitantes mais comuns foram dor lombar, fadiga, instabilidade, adaptação do corpo aos espaços, dificuldade visual (visualização dos pés) e mobilidade. A relação entre número de partos e lombalgia também foi observada, tendo-se constatado que 46,1% (48) das entrevistadas que sentiam dor lombar eram nulíparas. Sobre esse fato a literatura mostra controvérsia, como relatam Albert et al. (2002) sobre um estudo realizado na Dinamarca, onde não se verificou a associação entre lombalgia gestacional e número de partos. Já Östgaard (1996) refere que o número de partos é um fator de risco para o desenvolvimento da lombalgia no período gestacional. Melhado e Soler (2004) evidenciam

que a ocorrência da dor lombar é mais freqüente no quinto mês de gestação, sendo mais propensas as multíparas, que apresentam maior hipotonia muscular em decorrência das gestações anteriores, relacionando-se a problemas osteomúsculo-articulares na gravidez com fatores posturais, distensão de músculos e ligamentos, aumento acentuado de peso e lordose lombar. A lombalgia esteve presente na maioria das gestantes. Os tipos de dor lombar foram classificadas, segundo Starkey (2001) e O Sullivan (2004), da seguinte forma: em pontada, cansada, em queimação, latejante, irradiada e outro. A dor mais referida foi a do tipo cansada 59,6% (62). Melhado e Soler (2004) mostram que o tipo de dor referido em seu estudo foi pontadas/repuxos e irritante/peso. Por se tratar de um parâmetro subjetivo de classificação difícil, estas diferenças podem ser explicadas. Observou-se que 83,7% (87) das gestantes referiram intensidades de dor lombar entre uma dor média (5) e muita dor (10), chegando a uma média de intensidade da dor lombar de 6,4. Estudos de Martins e Silva (2005) referem intensidade da dor lombar em gestantes, antes da intervenção fisioterápica, variando na EAV entre cinco e dez (86,9%). Orvieto et al. (1994) evidenciam que 35,8% das gestantes pesquisadas apresentaram dor com intensidade alta o suficiente para acordá-las pelo menos uma vez à noite. Já Sperandio et al. (2004) mostram que na lombalgia gestacional a intensidade de dor mais frequente é a forte e na dor sacroilíaca a intensidade é leve. As gestantes que sofrem de algia na região lombar, com intensidade mais alta, tendem a apresentar com freqüência prejuízo nas atividades laborais, o que, além do problema econômico, produz um considerável problema social e emocional (LAMEZON e PATRIOTA, 2005). Com relação ao local da dor, verificou-se que a maioria apresentou dor somente na região lombar, 86,5% (90). Em 10,6% (11) a dor na lombar foi associada à dor dorsal e 2,9% (3) esteve associada à cervical. Pesquisas de Martins e Silva (2005a) referem que a dor na

região lombar foi referida por 80,8% das gestantes e 57,3% referiram dor em mais de uma região, simultaneamente, sendo as regiões lombossacra e dorsolombar, as mais acometidas. Galão et al. (1995), Orvieto et al. (1994) e Ceccin et al. (1992) relatam que a dor na região lombar foi a mais referida, seguida da dor sacroilíaca e torácica. O fato de esses sintomas estarem associados poderia ser explicado pela tentativa de compensação das curvaturas da coluna vertebral para manutenção do equilíbrio corporal (MARTINS e SILVA, 2005). As gestantes com lombalgia relataram sentir maior dor à noite (48,1%) e mais de 50% delas tiveram o sono prejudicado pela dor. Collinton (1996) relata que a dor noturna está presente em um terço das gestantes com lombalgia e cita uma teoria segundo a qual a fadiga muscular acumulada durante o dia culmina à noite. Ferreira e Nakano (1999) comentam que a compressão dos grandes vasos pelo útero gravídico ocasiona uma diminuição no fluxo sangüíneo medular, sendo responsável pela dor no último trimestre e pela dor noturna. A lombalgia noturna, manifestada cerca de duas a três horas após o deitar, poderia ter relação com a estase sangüínea no plexo venoso vertebral ou com a compressão da veia cava inferior pelo feto, comentam Melhado e Soler (2004). Neste estudo, verificou-se que 74% (77) das gestantes desenvolveram a lombalgia durante a gestação. Mais da metade das gestantes 64,9% (50) apresentou a dor lombar com início no segundo trimestre da gestação, 13,5% (14) no segundo trimestre e 12,5% (13) no terceiro trimestre. Sperandio et al. (2004) mostram que das 71 gestantes estudadas que apresentaram dor lombar e sacroilíaca, em cerca de 96% delas a dor esteve presente no início do segundo trimestre gestacional. Em contradição aos dados deste estudo, estão os achados de Sousa et al (2003), ao referirem em seu estudo que a lombalgia teve início no primeiro trimestre da gestação para 10% das gestantes, no segundo trimestre para 16,6% e no terceiro trimestre para 53,2% das gestantes analisadas, enquanto Martins e Silva (2005) relataram que

as queixas de dor foram mais prevalentes no primeiro trimestre, e não aumentaram com o avanço da gestação. De acordo com Pitangui e Ferreira (2005), nem toda lombalgia que se manifesta na gravidez é causada por modificações do organismo materno em resposta à gestação; há casos que já existiam antes de a mulher engravidar, que podem ser somados a lombalgia gestacional, e causar agravamento da dor. Este estudo mostra dados que entram em concordância com o estudo acima referido, pois 26% (27) das gestantes que relataram dor na gestação já tinham dor lombar antes de engravidar. Grande parte dessas gestantes 77,7% (21) teve uma piora da dor lombar com a gravidez. Cento e três gestantes (99%) relataram que a lombalgia se agravam com alguma atividades. As atividades mais relatadas foram lavar roupa, 46,6% (48), varrer a casa, 27,1% (28), ficar muito tempo sentada, 23,3% (24), apanhar um objeto no chão (flexionar o tronco), 24,2% (25), ficar muito tempo em pé, 17,4% (18), subir ou descer escada, 9,7% (10) e cozinhar 3,8% (4). Esses achados estão de acordo com o estudo de Sousa et al. (2003), ao mostrarem que em 53,3% das gestantes com lombalgia a dor piorou em virtude das atividades domésticas, como lavar e passar roupa, limpar a casa e lavar louça. Martins e Silva (2005a) comentam ser sabido que movimentos de rotação, flexão e extensão do tronco, além da manutenção das posições ortostática e sentada por longos períodos, podem provocar aumento da intensidade da dor na coluna vertebral da gestante. Cecin et al. (1992) referem que há aumento da lombalgia em 2,4 vezes nos esforços físicos e aproximadamente duas vezes em movimentos de flexão e extensão dos membros inferiores. Sperandio et al. (2004) identificaram o fato de que 50% (36) das gestantes com dor lombar tiveram maior intensidade de dor quando realizavam o movimento de pegar um objeto no chão. Fast et al. (1987) referem que os movimentos de levantar, sentar, erguer peso e caminhar aumentam as chances de aparecimento da lombalgia gestacional. Este estudo apenas confirma os relatos da

literatura, de que atividades diárias e de trabalho são fatores que podem agravar a lombalgia gestacional. Este estudo demonstrou que 57,7% (60) das gestantes com lombalgia conseguiam realizar suas atividades diárias, apesar da dor. Esse dado concorda com os achados de Sperandio et al. (2004), referem que 56% (40) das gestantes responderam que a dor lombar não influenciava na realização das atividades da vida diária (AVDs). Ferreira e Nakano (2001) acentuam que mais de um terço das grávidas se referem a lombalgia como um problema severo, que interfere em suas atividades de vida diária e capacidade de trabalho. Melhado e Soler (2004) relatam que 10% (10) das gestantes desenvolvem dor lombar intensa, interferindo em suas atividades da vida diária, e Pitangui e Ferreira (2005) comentam que as dores pélvica posterior e lombar são sintomas comumente encontrados durante o período gestacional e normalmente associados a limitações funcionais, e são suficientes para alterar a rotina e o estilo de vida da gestante. A literatura mundial que aborda o problema ainda é bastante escassa, principalmente no que concerne à prevenção e tratamento deste agravo à saúde, que traz importantes prejuízos econômicos em virtude das altas taxas de absenteísmo e evidente diminuição da qualidade de vida das gestantes por ele acometido (FERREIRA e NAKANO, 2000). O presente ensaio mostra que a lombalgia gestacional é uma queixa freqüente das gestantes, caracterizada como uma dor de intensidade que varia de média a alta, que pode ser agravada pelas atividades da vida diária e que compromete a qualidade de vida da gestante. Reforça a necessidade de mais pesquisas sobre esse assunto, principalmente abordando condutas preventivas e terapêuticas. CONCLUSÃO

O perfil sociodemográfico das gestantes acompanhadas pelo PSF da SER VI de Fortaleza-CE mostrou gestantes jovens, casadas ou em união consensual, donas de casa, com uma renda familiar mensal de 1 a 2 salários mínimos e com Ensino Médio incompleto. A lombalgia gestacional apresentou alta freqüência e a maioria das gestantes definiu essa dor como sendo do tipo cansada, com média de intensidade na EAV de 6,4. Poucas gestantes referiram sentir dor na região lombar associada a dor dorsal e/ou cervical. O período do dia em que a dor mais se manifestou foi o da noite, chegando a interferir na qualidade do sono dessas gestantes. A identificação do perfil sociodemográfico das gestantes e a caracterização da dor lombar permite melhor compreensão dessa desordem musculoesquelética e mudança no paradigma de que a lombalgia gestacional é uma ocorrência normal e que não merece atenção. É interessante para os profissionais da saúde, principalmente os que trabalham com a saúde da mulher, conhecer com detalhes a freqüência e as características da lombalgia gestacional, para que possam desenvolver novos estudos e verificar a efetividade dos tratamentos disponíveis, com o objetivo de minimizar as repercussões dessa dor no bem-estar das gestantes, facilitando a realização de suas atividades pessoais, domésticas e profissionais. Algumas atividades domésticas e laborais foram associadas ao agravamento da dor lombar, visto que a maioria das gestantes com lombalgia relatou esse fato. Esse agravamento da dor altera a rotina diária da gestante, desencadeando estresse, preocupação e, às vezes, incapacidade. Dessa forma, ocorre prejuízo na harmonia do ambiente familiar e de trabalho o que não é condizente com uma vida saudável. A conscientização do profissional de saúde, de que esse agravo à saúde da gestante é muito importante e não deve ser ignorado, é fundamental para o desenvolvimento de práticas de saúde voltadas para a prevenção e controle da lombalgia melhorando dessa forma o atendimento à gestantes e elevando a qualidade dos serviços de saúde.

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