Resumo. em Saúde. 2 Orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito

1 Elaboração de um modelo para a implantação de um programa de fisioterapia dermato-funcional com laserterapia para o atendimento na rede do SUS para adolescentes com cicatrizes de acne. Resumo Marlene dos Santos Oliveira 1 marlenesantos.am@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em fisioterapia em dermato-funcional Faculdade Ávila A acne é uma dermatose de alta prevalência, especialmente em adolescentes e adultos jovens, sendo uma causa genético-hormonal na qual ocorre um processo inflamatório no folículo piloso. Muitas vezes os pacientes são inicialmente avaliados pelo clínico geral ou pediatra. Diversas opções terapêuticas estão disponíveis, desde os esfoliantes, antibióticos tópicos e sistêmicos até a isotretinoína sistêmica, que costumam ser de longa duração. A melhora no quadro da acne após a exposição ao sol tem encorajado o desenvolvimento de tratamentos com luz visível artificial para esta doença. O laser de baixa potência tem sido estudado dentre os vários recursos utilizados na fisioterapia dermato-funcional como uma alternativa para o tratamento de acne, utiliza-se uma luz altamente organizada para estimular alterações fisiológicas nos tecidos, essa estimulação, além de outros efeitos, promove um aumento na produção de colágeno. Neste contexto, este tratamento poderá ser realizado pelo fisioterapeuta dermato-funcional que é um profissional qualificado para realizar tal procedimento no qual bem sucedido trará o bem estar e consequentemente a saúde da pele dos jovens. Palavras chave: Acne; Fisioterapia Dermato-Funcional; Laserterapia; Adolescentes. 1. Introdução Nos últimos anos, as diretrizes do Sistema Único de Saúde, tem alcançado um desenvolvimento importante, gerando a necessidade de aperfeiçoamento e busca de novas estratégias para ampliar ou criar novos programas para o atendimento da população. Os programas já existentes como da hipertensão, diabetes, pré-natal, dentre outros, são um sucesso que conseguem atender 80% da população, mas ficam algumas populações sem ter um programa que atenda a adolescência, principalmente que é nessa fase de transição que caracteriza-se como um período de intensas transformações sejam físicas ou psicossociais. Nas transformações físicas inclui a acne, um tipo de doença que deixa sequelas as quais interferem no bem estar emocional dos adolescentes, pois o alto custo do tratamento nas redes privadas torna-se inacessível para a maioria dos jovens de baixa renda. Segundo a Sociedade Brasileira de Dermatologia (2006), a acne atinge 18 milhões de jovens brasileiros, entre 13 a 18 anos. A acne não compromete gravemente a saúde do adolescente, mas interfere no seu desenvolvimento emocional, tendo como consequências a diminuição da autoestima e consequentemente modificações comportamentais. A fisioterapia dermato-funcional vem se desenvolvendo em diversos países, no Brasil na última década vem chamando atenção do público, pois se caracteriza por ser um serviço com profissionais especializados e podendo atuar neste segmento da estética, mas infelizmente a 1 Pós Graduando em Fisioterapia Dermato-Funcional 2 Orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

2 maioria desses atendimentos são em redes privadas como as clinicas de estéticas e consultórios médicos. Este trabalho tem como objetivo a implantação de serviços estéticos voltados aos adolescentes para o tratamento das sequelas da acne na rede do Sistema Único de Saúde (SUS). E como objetivos específicos: assistir os adolescentes de maneira diferencial e preferencial na rede do SUS, atender os adolescentes de baixa renda e atenuar o sofrimento dos jovens com baixa estima devido as cicatrizes deixadas pela acne. Na rede do Sistema Único de Saúde (SUS), já foram implantados vários programas para o atendimento de diversas patologias como a hipertensão arterial, diabete, obesidade, mas nenhum desses programas esta diretamente voltada para o atendimento do adolescente com acne que atinge 18 milhões de jovens brasileiros entre 13 a 18 anos, conforme registros da Sociedade Brasileira de Dermatologia. A acne não é uma patologia grave, mas suas sequelas como as cicatrizes afetam a integridade psíquica, causando alteração da aparência e consequentemente a diminuição da autoestima, sofrendo até bullying, interferindo no seu desenvolvimento emocional, principalmente que é nesse período de idade que o adolescente quer se firmar na sociedade. O adolescente de baixa renda que não tem condições de pagar clínicas estéticas, pois o tratamento para cicatrizes de acne são prolongados, dessa maneira estes recorrem a produtos e medicamentos com tratamentos baratos e rápidos, mas que podem levá-los na maioria das vezes a processos que não atingiram o seu propósito, pois somente profissionais especializados com uma avaliação criteriosa poderá indicar o tratamento compatível com as necessidades de cada paciente, mas infelizmente no SUS o atendimento é precário, pois o dermatologista atende números limitados de pacientes, dessa forma alguns segmentos tem sua prioridade como os idosos e crianças com doenças fungicas e etc., sem contar que quem faz uma avaliação inicial de todos os pacientes são os técnicos de dermatologia que são habilitados, mas não totalmente como os dermatologistas e o fisioterapeuta dermatofuncional, e entre a avaliação inicial e marcação de consulta gera um tempo longo de espera. O adolescente possui seu estatuto que lhe assegura o seu bem estar e promoção de saúde. Brasil (1990), conforme a Lei Federal nº 8069 de 13 julho de 1990, que garante acesso universal e igualitário as ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde no atendimento médico através do Sistema Único de Saúde. Por estas razões a criação de um atendimento preferencial e diferenciado para os adolescentes com este tipo de patologia, só viria a melhorar a sua qualidade de vida. O fisioterapeuta é o profissional habilitado para atuar neste tratamento. Diante deste contexto, como as ações fisioterapêuticas juntamente com o laser poderão auxiliar neste tratamento? Tendo como parâmetro dos estudos sobre as acnes, parte-se da hipótese que os adolescentes precisarão de um programa, que amenizem a parte física deformada pelas acnes, dessa forma irá trazer benefício para o seu lado emocional. Pois as sérias complicações emocionais que poderiam ser evitadas se os governantes adotassem uma ação mais sistemática para o atendimento do adolescente em um serviço especializado do SUS. O fisioterapeuta dermato-funcional poderá utilizar a laserterapia que atua na derme gerando à formação de um novo colágeno levando a uma melhora no processo cicatricial da acne. Promovendo a saúde dos jovens prejudicados por esta patologia, pois é nesta idade que estão procurando buscar seu lugar na sociedade. 2. Revisão de Literatura SUS

3 O Sistema Único de Saúde (SUS) é formado pelo conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. À iniciativa privada é permitido participar desse Sistema de maneira complementar (BRASIL, 2000). O Sistema Único de Saúde foi criado com base no artigo 198 da Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90. Seus Princípios foram estabelecidos na Lei Orgânica de Saúde em 1990. Esses princípios são: a) Universalidade, integralidade e da equidade. (princípios ideológicos) b) Descentralização, regionalização e hierarquização. (princípios organizacionais) Esses princípios têm como objetivo: saúde é um direito de todos que devem ter igualdade de oportunidade em usar o sistema de saúde. Brasil (2003), a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990), estabelece que a assistência terapêutica no Sistema Único de Saúde (SUS) deve ser integral a ainda incluir a assistência farmacêutica. O termo assistência terapêutica integral não possui definição legal. Está associado à ideia de cuidado por meio da oferta de tratamentos aos doentes. Cabe aqui fazer algumas observações sobre o sentido da palavra integral a qual qualifica esta assistência. No SUS, integral diz respeito à atuação articulada das ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde, considerando três níveis de complexidade para essas ações e serviços. Implica em analisar e suprir as necessidades de cuidados de saúde aos indivíduos desde aquelas mais básicas até as mais complexas (VIEIRA; ZUCCHI, 2009). De acordo com Santos (2005), a assistência terapêutica integrada deve ser garantida a toda pessoa que buscar diagnóstico e tratamento nos serviços de saúde do SUS, de acordo com as suas normas técnicas, administrativas, seus princípios e diretrizes. A incorporação das tecnologias na saúde pública deve ser pautada pelo necessário, oportuno, razoável, conveniente e essencial para a garantia da saúde coletiva e individual e não porque existem no mercado. Acne Acne vulgar é uma doença inflamatória de unidades pilossebáceas que afeta mais que 80% da população jovem. Ocorre em razão da produção anormal de sebo que leva à obstrução do canal e gera o comedão. Tal processo fica exposto a bactérias anaeróbicas como a Propionibacterium acnes, e sua atração pelo sebo desenvolve a acne que, geralmente, deixa sequelas, uma vez que a inflamação leva à destruição de colágeno e formação de fibrose (BORGES, 2010). A acne vulgar ou acne juvenil é a dermatose mais frequente nos jovens. As lesões surgem na puberdade em ambos os sexos em quase todos os indivíduos, desaparecendo em geral entre os 20 e 25 anos. Em alguns são mínimas, quase imperceptíveis; em outros, porém, as lesões tornam-se mais evidentes e polimorfas, de intensidade variável, perturbando a qualidade de vida e desencadeando ou agravando problemas emocionais que se podem tornar extremamente graves. A acne é uma afecção dos folículos pilossebáceos que se localizam na face e na região anteroposterior do tórax. A característica destes folículos é ter uma glândula sebácea hipertrofiada e um pelo fino rudimentar (HORIBE, 2000). Na acne ocorre uma inflamação da glândula sebácea e do folículo do pelo. O aumento da produção de sebo pela glândula sebácea acaba obstruindo seu canal de saída de secreção então forma-se o cravo (pode ser um ponto branco ou enegrecido). O local onde aparece o cravo pode ser contaminado por bactérias, ocorrerá inflamação do local e aparece a espinha. O

4 processo pode agravar e termos aparecimento de nódulos e cistos que produzem pus e sangramento. Efeitos Psicossociais da Acne A acne frequentemente é encarada como uma doença pouco importante, que não necessita de tratamento. Acreditando que esta é uma fase do processo de crescimento e que as lesões logo desaparecerão, os pais de crianças com acne retardam a procura de cuidados médicos. Cicatrizes permanentes na pele e na psique podem resultar dessa inatividade. A doença tem implicações que vão muito além das poucas marcas que podem surgir na face. As lesões não podem ser ocultadas sob as roupas: cada uma é exibida proeminentemente e prejudica significativamente o aspecto pessoal e a autoestima. A ridicularização pelos colegas é desmoralizante. Aparecer em público cria embaraço e frustração. Como a acne é percebida pelos adolescentes como tendo importantes consequências negativas pessoais e sociais, a melhora nessas áreas acompanha o tratamento médico. O aspecto facial torna-se então mais aceitável pelos colegas, o embaraço diminui e os pacientes sentem-se menos inibidos socialmente (HABIF, 2005). Um fator importante a ser considerado e a personalidade do paciente para obtermos um tratamento adequado. Deve-se orientá-lo quanto à cronicidade da doença e quanto à expectativa de cura imediata. O impacto psicológico nessa patologia pode trazer importante distúrbio comportamental, como vergonha e depressão e o profissional deve saber como lidar com essa situação, especialmente quando são adolescentes. Determinados casos devem ser encaminhados para acompanhamento psicológico. Formação da Acne Existem 04 distúrbios locais na pele que favorecem o aparecimento da acne. 1 Formação de micro-comedões (cravos): durante a puberdade, há um excesso de produção de queratina pelas células da pele no folículo piloso, que causa a obstrução do orifício folicular e a formação dos comedões ou cravos; 2 Aumento da secreção de sebo: devido a ação dos hormônios andrógenos (principalmente a testosterona), na adolescência as glândulas sebáceas produzem um excesso de sebo; 3 Proliferação de bactérias: as bactérias também participam do quando de acne, principalmente a Propionibacterium acnes que se localiza no folículo piloso da pele de todos os pacientes com acne; essa bactéria age sobre o sebo transformando-o em um agente irritante para a parede do folículo piloso; 4 Inflamação local: resultante da pressão do sebo acumulado que rompe a parede do folículo e da irritação local que seus elementos produzem, além da ação dos microrganismos (bactérias). Tipos de Espinhas A acne apresenta diversos tipos de lesões de acordo com o grau da doença. Ela pode se apresentar tanto na face quanto no peito e nas costas, locais com maior concentração de folículos pilo-sebáceos. Num mesmo paciente podem se encontrar, simultaneamente, todos esses elementos. a) Acne grau I: aquela em que predominam os cravos, tanto os brancos quanto os pretos; b) Acne grau II: já apresenta as pápulas (bolinhas vermelhas) e pústulas (bolinhas amarelas de pus); c) Acne grau III: quando existem os nódulos inflamatórios ou espinhas internas;

5 d) Acne grau IV: nódulos e abscessos que se comunicam formando verdadeiros canais que drenam pus e deixam cicatrizes, muitas vezes queloides; e) Acne grau V: quadro de acne grave em que há comprometimento sistêmico (o paciente chega a ficar doente, muitas vezes com febre e outros sintomas). Fisiopatologia da Acne A compreensão dos mecanismos fisiopatológicos da acne, adquirida nos últimos anos, permitiu o direcionamento de aplicações mais racionais de esquemas terapêuticos. A acne é doença crônica e inflamatória do folículo pilossebáceo, constituído por: glândula sebácea grande e multilobulada, pelo e canal folicular largo revestido por epitélio escamoso estratificado. Embora sua patogênese não esteja completamente esclarecida, quatro fatores são exaustivamente estudados: (1) obstrução do folículo piloso, secundário à descamação anormal dos queratinócitos foliculares; (2) aumento da produção sebácea; (3) proliferação da bactéria anaeróbica Propionibacterium acnes (P. acnes), fator relevante neste artigo; (4) desencadeamento de respostas imunes e inflamatórias induzidas pelo P. acnes. Nos folículos sebáceos normais, os queratinócitos foliculares são descamados como células isoladas e carregados do lúmen para fora através do sebo secretado pelas glândulas sebáceas. Nos pacientes com acne, porém, os queratinócitos descamam-se de forma densamente agrupada, formando um tampão que obstrui o infundíbulo folicular. Acredita-se que essa alteração esteja associada a mudanças na composição sebácea (como redução na quantidade do ácido linoleico), defeitos na proliferação celular controlada por andrógenos ou, ainda, elevada concentrações de interleucina 1a (IL-1a) expressa pelos queratinócitos foliculares. Quando os fatores descritos estão presentes forma-se o microcomedão, lesão microscópica que é a precursora de todas as outras lesões da acne. Essa pequena estrutura bloqueia o fluxo do sebo, obstruindo o folículo e levando ao acúmulo de fragmentos celulares, bactérias e lipídeos no lúmen folicular. Em relação à produção sebácea, muitos pacientes com acne possuem folículos sebáceos maiores e mais lobulados do que os normais. Acredita-se que o aumento na produção do sebo seja devido ao aumento de andrógenos circulantes, maior responsividade da glândula aos andrógenos ou ambos. Estão envolvidas nesse controle a 5 α-hidroxitestosterona e a 17 β- hidroxiesteroide desidrogenase, sendo os queratinócitos e sebócitos capazes de metabolizálas. Ainda que a acne não seja doença propriamente infecciosa, o P. acnes tem importante papel em sua patogênese, colonizando os folículos que apresentam microambiente adequado para sua sobrevivência, anaeróbio e rico em material sebáceo. Embora não exista correlação consistente direta entre o número do P. acnes na superfície da pele e a severidade da acne, a melhora do quadro com a antibioticoterapia e as falhas terapêuticas nos casos de P. acnes antibiótico-resistentes tornam clara sua importância fisiopatológica. Tendo o folículo sido colonizado pelo P. acnes, uma cascata inflamatória é desencadeada por inúmeros mediadores imunológicos, levando ao rompimento da parede folicular, com extravasamento de lipídeos, queratinócitos e antígenos bacterianos. Fazem parte desse processo substâncias quimiotáxicas de neutrófilo, monócitos, linfócitos, citoquinas próinflamatórias como a IL-8 e fator de necrose tumoral alfa, produzidos pelos macrófagos, além do sistema complemento. O desencadeamento dessa cascata associado ao rompimento da parede folicular e a liberação de lipídeos com restos bacterianos perpetuam o processo inflamatório (PASCOAL; ISMAEL, 2010).

6 Cicatrizes de Acne São resultados da acne inflamatória e estão associadas a um aumento do colágeno (cicatrizes hipertróficas e quelóides) ou a perda de colágeno (cicatrizes em furador de gelo, cicatrizes fibróticas deprimidas superficiais ou profundas e máculas atróficas) (VAZ, 2003). Para Kede & Sabatovich (2004), tratar cicatrizes de acne é um grande desafio, desde que muito dificilmente se obtém a correção total da destruição tecidual causada por esta doença crônica inflamatória, que atinge não somente a epiderme e a derme, mas alcança o tecido celular subcutâneo. As terapêuticas tradicionalmente utilizadas pelos diferentes autores para este fim sempre foram: a dermoabrasão, os peelings profundos com fenol, e, mais recentemente, o resurfacing com lasers de CO 2, Erbium: YAG ou a combinação destes. Dependendo da gravidade do quadro e das características e das cicatrizes, um tratamento individualizado deve ser proposto para cada paciente, e diferentes etapas serão cumpridas até que se obtenham resultados positivos. Assim, os portadores destas cicatrizes devem ser devidamente informados destas dificuldades para que falsas expectativas não prejudiquem a relação de confiança que deve ser mantida entre profissional e paciente. Classificação Morfológica das Cicatrizes Diferentes autores têm classificado ou apenas descrito estas cicatrizes de forma incompleta e não padronizada. É de especial interesse dos pacientes portadores do problema, bem como dos profissionais dedicados ao seu tratamento, a padronização de uma classificação completa, com bases morfológicas, incorporando o maior número possível de tipos de cicatrizes. Esta padronização é de grande importância para a correta indicação das técnicas específicas para o tratamento de cada padrão clínico de cicatriz. Conforme Kede & Sabatovich (2004), foram classificadas as cicatrizes de acne em três grandes grupos: I) elevadas, II) distróficas e III) deprimidas, os quais, devidamente divididos e subdivididos, resultam em 10 tipos finais. I Cicatrizes Elevadas: dividem-se em: Hipertróficas: elevam-se acima da superfície cutânea, limitando-se à área do insulto original. São frequentes nas regiões mandibular, malar e glabelar. Queloidianas: encontra-se em pacientes com predisposição genética, fato este que as diferencia basicamente das hipertróficas. Suas dimensões excedem à da injúria inicial, sendo comuns nas regiões mandibular, escapular e esternal. Papulosas: estas elevações distensíveis, com aspecto papuloso, semelhantes a lesões anetodérmicas, são comuns no tronco e na região mentoniana. Nesta última localização, podem ser tratadas através de vaporização com laser de CO 2. Pontes: são cordões fibrosos sobre pele sã. II Cicatrizes Distróficas: caracterizam-se pelo formato irregular, às vezes estrelado, com fundo branco e atrófico. Podem também estar representadas por áreas fibróticas com retenção de material sebáceo e purulento. III Cicatrizes Deprimidas: dividem-se em: Distensíveis: caracterizam os assim chamados defeitos de contorno e podem ser observadas em dois diferentes padrões: - Onduladas ou Vales: quando tracionadas, desaparecem completamente mostrando relevo normal. Tem se utilizado recentemente, ainda com resultados interrogados, os lasers nãoablativos no tratamento deste tipo de lesões.

7 - Retráteis: caracterizam-se pela aderência da porção central do assoalho da cicatriz quando da distensão da pele da área. São bastante comuns nas regiões do sulco nasogeniano, temporal ou zigomática. Não-Distensíveis: não desaparecem à tração da pele, sendo característico o fato que a projeção das bordas produz sombra escura no assoalho. Por sua vez, se subdividem em: - Superficiais: rasas. Estas são as cicatrizes ideais para serem submetidas a tratamentos ablativos como terapêutica única. Podem ser tratadas com dermoabrasão, quimioabrasão ou resurfacings com lasers de CO 2, de Erbium YAG pulsado ou com a combinação destes dois últimos. - Médias ou Crateriformes: ao exame clínico apresentam-se alargadas e com base normal ou hipocrômica. - Profundas Fibróticas (Ice-picks): são cicatrizes estreitas, rígidas e profundas que atravessam toda a derme e atingem o subcutâneo. Adolescência A adolescência é uma das etapas do desenvolvimento humano caracterizada por alterações físicas, psíquicas e sociais, sendo que estas recebem interpretações e significados diferentes da época e da cultura na qual está inserida (GEJER, 2003). Nos dias atuais quaisquer alterações físicas viram motivo de bullying na sociedade. Segundo Ferreira et al. (2010), a Organização Mundial de Saúde (OMS) diz que adolescente é o individuo que se encontra entre os dez e vinte anos de idade. No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) estabelece outra faixa etária dos 12 aos 18 anos (BRASIL, 1990). Alguns autores definem adolescência como sendo uma etapa do desenvolvimento, que ocorre desde a puberdade à idade adulta, ou seja, desde a altura em que as alterações psicobiológicas indicam a maturação sexual até à idade em que um sistema de valores e crenças se enquadra numa identidade estabelecida. O acesso à consulta é um direito do adolescente, previsto na Lei Federal nº 8069 de 13 de julho de 1990 no Código de Ética Médica, na Constituição Federal Brasileira de 1988, no Sistema Único de Saúde, conforme o Estatuto da Criança e do Adolescente nos artigos 3 0, 4 0, 5 0, 11 0, 14º, 15 0, 16 0, 17 0 e 18 0. Artigos: Das Disposições Preliminares Art. 3 0 : a criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade. Art. 4 0 : é dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. Art. 5 0 : nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais. Dos Direitos Fundamentais Do Direito à Vida e à Saúde Art. 11 0 : é assegurado atendimento integral à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, garantido o acesso universal e igualitário às ações e

8 serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde. (Redação dada pela Lei nº 11.185 de 2005). Art. 14 0: o Sistema Único de Saúde promoverá programas de assistência médica e odontológica para a prevenção das enfermidades que ordinariamente afetam a população infantil, e campanhas de educação sanitária para pais, educadores e alunos. Do Direito à Liberdade, ao Respeito e à Dignidade: Art. 15 0 : a criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis. Art. 16 0 : o direito à liberdade compreende os seguintes aspectos: I ir, vir e estar nos logradouros públicos e espaços comunitários ressalvados as restrições legais; II opinião e expressão; III crença e culto religioso; IV brincar, praticar esportes e divertir-se; V participar da vida familiar e comunitária, sem discriminação; VI participar da vida política, na forma da lei; VII buscar refúgio, auxílio e orientação. Art. 17 0 : o direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenças, dos espaços e objetos pessoais. Art. 18 0 : é dever de todos velar pela dignidade da criança e do adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor (BRASIL, 2008). Fisioterapeuta Para o fisioterapeuta, os conhecimentos provenientes da anatomia, fisiologia, cinesiologia, farmacologia, patologia, massoterapia e eletrotermofototerapia facilitam a escolha do procedimento mais favorável para cada caso, oferecendo benefícios e bons resultados no tratamento da disfunção dermato-funcional. O tratamento visa o bem-estar, qualidade de vida, saúde. Além do fator estético, trabalha o aumento da autoestima e equilíbrio emocional. A Fisioterapia é atividade da área de saúde, habilitada à construção do diagnóstico e tratamento dos distúrbios cinéticos e funcionais. Atua sobre os diversos sistemas corporais, inclusive nos transtornos estéticos e disfunções da pele e seus anexos. A esta especialidade da fisioterapia, denomina-se Dermato-Funcional. Surgida em 2001 e diferenciando os fisioterapeutas dos demais profissionais que cuidam da estética, justamente pelo enfoque de uma avaliação voltada a estabelecer relação entre o transtorno estético e os desequilíbrios musculoesqueléticos, permitindo um tratamento global do indivíduo. Fisioterapia Dermato-Funcional A Fisioterapia Dermato-Funcional ou Fisioterapia Dermatológica é uma área de atuação profissional do fisioterapeuta, uma vez que os tratamentos estéticos eram tratados como empíricos, devido a falta de comprovação cientifica, surgiu a Fisioterapia Dermato-Funcional que evolui a cada dia e traz a formação de profissionais especializados com base científica em todas a aplicações e ações terapêuticas. Ao assistir indivíduos com disfunções do sistema tegumentar e linfático, possibilita o melhoramento e a restauração de desvios estéticos (aparência) e da autoestima, em especial aos relacionados à saúde funcional com vistas à qualidade de vida dos usuários.

9 Os tratamentos são tanto faciais como corporais, com aplicação externa. Cada caso será avaliado e tratado com as seguintes opções: - Massoterapia (modeladoras e drenagem linfática) - Mecanoterapia (como endermologia) - Eletroterapia (como corrente russa e galvânica) - Ultrassom - Laser -Limpeza de pele visando à recuperação funcional do tegumento, entre outros. O Fisioterapeuta Dermato-Funcional dispõe de uma imensa gama de recursos cinesiológicos, fototermoeletroterapêuticos e cosméticos, que podem ser usados conjuntamente ou de maneira isolada. A escolha de qual recurso utilizar em cada caso será determinada a partir da avaliação, procedimento este de vital importância para o sucesso de todo o trabalho a ser desenvolvido. Através da avaliação podemos obter, com a precisão adequada, todas as informações necessárias para uma boa prescrição, direcionamento e orientação dos tratamentos. O processo de avaliação deve ser o mais completo possível, ocasião em que o profissional Fisioterapeuta irá colher os dados pessoais do paciente, sua história, queixas e disfunções, tratamento e condutas terapêuticas previas, estado de humor e motivação, hábitos de vida (fumo, álcool, prática de exercícios, atividades laborais), fototipo e aspecto da pele, biótipo corpóreo, simetria corporal, presença de manchas, fotoenvelhecimento, cicatrizes, mobilidade tecidual, estado da circulação, além da análise dos seguintes aspectos: hidratação, oleosidade, acne, aspereza, pilosidade, irregularidades, etc. Laserterapia A palavra laser é um acrônimo do inglês Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, significando a amplificação da luz pela emissão de radiação estimulada. Enquanto a luz comum é emitida espontaneamente, a luz laser é produzida artificialmente através do acúmulo de energia (KEDE & SABATOVICH, 2004; CATORZE, 2009). Laser é a abreviação da expressão inglesa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que significa amplificação de luz por emissão estimulada da radiação. A geração da onda eletromagnética depende da excitação dos elementos constituintes do material (sólido, líquido ou gasoso) por uma corrente elétrica, proporcionando a emissão de fótons idênticos, os quais amplificam a emissão da radiação (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Lasers são definidos como fontes de luz coerente que podem ser focalizadas em pequenas áreas de tecido e fornecem grande intensidade de energia. Tendo em vista que a maioria dos Lasers em dermatologia é usada por sua capacidade de aquecimento da pele, sua otimização depende do controle de parâmetros tais como: comprimento de onda, duração do pulso, além de sua capacidade de resfriamento simultâneo à aplicação. O controle desses parâmetros tem aumentado à eficácia e a segurança desses equipamentos. O laser de baixa potência tem sido estudado dentre os vários recursos utilizados na dermatofuncional como uma alternativa para o tratamento da acne. Apresenta várias vantagens no seu uso para o tratamento da acne como o aumento no tônus e clareamento da pele, diminuição do edema local, diminuição de lesões, diminuição no processo inflamatório, alem disso sua implantação é de baixo custo. Devido a sua atuação na derme o aquecimento pela laserterapia, promove a formação de um novo colágeno, levando também a uma melhora no processo cicatricial da acne que é uma das várias sequelas (VEÇOSO, 1993).

10 A fisioterapia, assim como outras especialidades médicas, vem mostrando nos últimos anos grandes resultados na utilização do laser como recurso terapêutico. Quando é referente à fisioterapia, o laser utilizado é o LBP (Laser de Baixa Potência). O tratamento da pele é a maior área da terapia a laser. A energia do laser pode atingir todas as camadas do tecido. O tratamento a laser é recomendado para todos os tipos de todas as camadas do tecido. O tratamento a laser é recomendado para todos os tipos de inflamações agudas ou crônicas. Com o laser, pode-se realizar um tratamento sintomático local, e ainda, através das zonas de reflexo e ponto de acupuntura para balancear e regular o órgão e o sistema de energia do corpo (KAHN, 2001). Segundo Silva et al. (2009), o tratamento da acne segue um protocolo específico para cada indivíduo, visando higienizar esfoliar, tonificar e hidratar essa pele, fazendo uso de cosméticos adequados, em acréscimo ao tratamento tradicional, pode-se acrescentar o tratamento com laserterapia que é uma técnica que utiliza radiação ultravioleta a qual é indicada para tratamentos da pele. O laser tem atuação na derme profunda, onde estão localizadas as glândulas sebáceas. Através de um aquecimento intenso nesta região, estas glândulas diminuem sua atividade de secretar sebo para a superfície da pele, melhorando a seborreia e consequentemente a acne. Requisitos para a Implantação do Programa - Captação de paciente: Através de avisos, folders e como qualquer outro programa implantação na rede do SUS, anúncios divulgados pelo próprio governo. - Recepção do paciente: Avaliação inicial do paciente (peso, idade, altura, IMC); Informação sobre o tratamento da acne. - Documentação dos dados do pacientes: Preenchimento dos formulários com dados pessoais (nome, idade, histórico genético e médico, uso de medicamentos, histórico de alergia e outros tratamentos); Prontuário do plano de cuidado e avaliação de resultados que serão preenchidas a cada encontro; Preenchimento do Termo de Consentimento dos pais. - Elaboração do plano de cuidado do paciente: Avaliação; Previsão do período de tratamento; Locais a serem tratados. - Avaliação de resultado: Reações adversas; Evolução; Não evolução. 3. Metodologia O trabalho foi realizado através de uma pesquisa bibliográfica minuciosa, com coleta de informações publicadas sobre o tema em estudo para a elaboração de um modelo de implantação de um serviço fisiodermato-funcional para o atendimento do adolescente com cicatrizes de acne através da laserterapia na rede do SUS. Foi dividido em tópicos, como recursos materiais e físicos e processo de cuidado do paciente.

11 Os recursos materiais necessários são: aparelho de laser, cama, mesa, cadeira, arquivo e prontuários para anotações dos dados pessoais, da avaliação e evolução do paciente. A infraestrutura física do ambiente com salas espaçosas, com ar condicionado e equipada para a instalação do laser. 4. Resultados e Discussão Para a implantação de um serviço fisiodermato-funcional para o atendimento do adolescente com cicatrizes da acne é necessário o planejamento, determinando como as ações e serviços desse atendimento que serão realizados como: a anamnese que deve incluir a duração e localização habitual das lesões, além de avaliar o tipo, número, textura e localização das lesões, e do seu grau, incluindo principalmente a sensibilidade da pele e o histórico do paciente, os adolescentes vão ser orientados quanto ao tratamento das cicatrizes da acne através do laser, que poderá ser prolongado dependendo da profundidade da cicatriz (VAZ, 2003). A introdução de tecnologia no SUS apresentará inovações e soluções que estão chegando tornando-se instrumentos importantes pelo seu impacto na saúde pela sua complexidade, de aperfeiçoar e melhorar a qualidade e eficiência. Dentro desse contexto encontra-se o laser. Segundo Francischelli Neto (2002), aplicação de um laser com espectro de luz especifica, mataria as bactérias da pele, realizando o mesmo efeito dos antibióticos, devido as mesmas estarem associadas com a acne estão ficando cada vez mais resistentes aos tratamentos convencionais, além disso, o laser atinge todas as camadas do tecido, principalmente na derme, onde estão localizadas as glândulas sebáceas. Em alguns adolescentes, a resposta inflamatória acentuada do P. acnes resulta em cicatrizes desfigurantes e permanentes, pois o costume dos adolescentes fazer a extração manual das lesões quando aparece a pústula leva a possibilidade de formar um processo inflamatório e consequentemente as cicatrizes que podem ser hiper e hipotróficas, quanto mais profunda for a lesão, maior e o risco de evoluir para cicatrizes (CERQUEIRA, 2004). De acordo com Assunção. et al. (2003), o laser demonstrou-se efetivo no tratamento da acne facial, esta efetivamente foi avaliada pela análise de cinco quesitos: resolução do processo inflamatório, redução da oleosidade da pele, clareamento das manchas ocasionadas pela acne, efetividade na cicatrização tecidual e diminuição no surgimento de novas lesões. Quanto ao clareamento das manchas obtidas pela aplicação da radiação laser, acredita-se que isto ocorra porque a mancha é uma sequela superficial, composta por uma concentração de queratinócitos, que pode ou não ter a presença dos melanócitos e que quando submetida ao tratamento de laserterapia possui seus elementos dispersados mediante o estimulo a microcirculação que este recurso proporciona, a melhora ocorreu em todos os quesitos, ou seja, cicatrização, diminuição da oleosidade da pele, clareamento das manchas, diminuição inflamatória e redução do aparecimento de novas lesões. Todos os atendimentos deverão ser realizados em observâncias aos princípios constitucionais do SUS. Nesse aspecto, a existência de critérios claros para determinar a incorporação de novas tecnologias é fundamental e uma vez incorporada, é imprescindível o respaldo de profissionais sérios como é o caso dos fisiodermato-funcionais que são qualificados para esse tipo de procedimentos que trará benefícios para a promoção da saúde dos adolescentes para o seu bem estar. 5. Conclusão A política nacional de atenção integral à saúde de adolescentes e de jovens traz um novo olhar sobre este segmento etário e apresenta, também, uma concepção mais abrangente de saúde.

12 Esta inclui uma combinação de intervenções práticas, capazes de promover o desenvolvimento saudável desta população e um arcabouço teórico que estimula a reflexão e o desenvolvimento de novos conhecimentos sobre a saúde. Em pouco mais de uma década de construção do Sistema Único de Saúde (SUS), os problemas iniciais de sua implantação, inclusive os de ordem política e filosófica, foram superados e significativos avanços foram alcançados na organização e à descentralização de sua gestão nos âmbitos político-administrativo e financeiro, mas ainda existem limitações na rede do SUS em termos de cobertura qualitativa de muitas doenças as quais não são consideradas patologias graves como é o caso da acne, comprometendo a integralidade da assistência terapêutica e da atenção à saúde e com isto ocorrendo falhas na garantia do direito a saúde. A disponibilidade de um vasto arsenal medicamentoso para o tratamento da acne é ainda a principal opção terapêutica, com resultados em geral satisfatórios, mas são inúmeros os efeitos colaterais graves associados a algumas drogas, além da crescente resistência bacteriana do Propionibacterium acnes. A introdução do tratamento a laser no Brasil, além da inovação tecnológica representa um novo desafio, pois a laserterapia ainda é usada clinicamente de forma incipiente, necessitando de novos estudos com pesquisas e estabelecimento de novos protocolos de tratamento para que possa trazer mais conhecimentos para o país. A estética busca a cada dia uma solução mais eficaz para o tratamento das cicatrizes deixadas pela acne e com o laser, chegou muito perto do desejado. Este equipamento é o que há de melhor para o tratamento deste tipo de lesão por ser menos invasivo e sem grandes períodos de recuperação, comuns nos procedimentos convencionais, que iria atender eficientemente as expectativas dos jovens, permitindo que o tratamento tenha uma demanda suficiente para que o Ministério da Saúde sustente o argumento ao poder público de que esse programa seja garantido para a promoção da saúde dos adolescentes que necessitam dessa assistência terapêutica para o seu bem estar. O tratamento das cicatrizes torna-se um grande desafio, para se obter a correção total da destruição tecidual causada por esta doença crônica inflamatória que atinge não somente a epiderme e a derme, mas alcança também o tecido celular subcutâneo, o objetivo final do tratamento é de reequilibrar o organismo metabolicamente com a solução das lesões, proporcionando um aumento da autoestima dos pacientes, tendo não só um retorno científico, como também um retorno social positivo, pois o tratamento da cicatriz da acne não é somente uma questão de beleza estética, a acne interfere no físico e no psicológico tornando-se uma questão de saúde principalmente porque é na fase da adolescência que se busca autoafirmação na sociedade. Com a implantação desse programa no SUS os adolescentes terão direito de serem atendidos de maneira diferenciada, com atendimento de um especialista que vão além de trata-los com equipamento tecnológico, vão também explicar todo o processo fisiológico da acne afim de que os mesmos possam entender como surgem as cicatrizes e com a orientação estes poderão futuramente evitar novas cicatrizes, proporcionando um aumento da sua autoestima. Referências ASSUNÇÃO, Daiane. et al. Tratamento Fisioterapêutico da Acne por Meio do Laser. Rev. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 16, n. 4, out-dez. 2003. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ptp/v16n4/a04v16n4.pdf. Acesso em: 10 jul 2011. BORGES, F. S. Dermato-Funcional: Modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. 2ªed. São Paulo: Phorte, 2010.

13 BRASIL. Lei Federal Nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente. Diário Oficial da Republica do Brasil, Brasília, 16 jul. 1990. BRASIL. Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990). Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 2003. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicações/progestores/leg_sus.pdf. Acesso em: 28 abr 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). 3ªed. 2ª reimpressão. Série E. Legislação de Saúde. Brasília DF: Editora do Ministério da Saúde, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Sistema Único de Saúde (SUS): princípios e conquistas. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. CATORZE, Mª. G. Laser: fundamentos e indicações em dermatologia. Med. Cutan. Iber Lat. Am. 2009. Disponível em: http: //www.medigraphic.com. Acesso em: 22 abr 2011. CERQUEIRA, A. Mª. M. Dermatologia Estética: Acne Vulgar. São Paulo: Atheneu, 2004. FERREIRA, T. H. S.; FARIAS, Mª. A. Adolescência através dos Séculos. Psicologia: teoria e pesquisa, Brasília, v. 26 n. 2, Abr-Jun. 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ptp/v26n2/a04v26n2.pdf. Acesso em: 10 mai 2011. FRANCISCHELLI NETO, M. Acne. São Paulo, 2002. FURASTÉ, P. A. Normas Técnicas para o Trabalho Científico: Explicação das Normas da ABNT. 16ªed. Porto Alegre: Dáctilo Plus, 2012. GEJER, D.; ARRUDA, A.C.M. Acne Juvenil. Revista Pediátrica Moderna. São Paulo, v. 39, n. 9, Set. 2003. GUIRRO, Elaine C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3ªed. ver. e ampliada. Barueri, SP: Manole, 2004. HABIF, Thomas P. Dermatologia Clínica: guia colorido para diagnóstico e tratamento: tradução Ane Rose Bolner. 4ªed. Porto Alegre: Artmed, 2005. HORIBE, E. K. Estética Clínica e Cirúrgica. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. KAHN. J. Princípios e Prática de Eletroterapia. 4ªed. Rio de Janeiro: Santos, 2001. KEDE, M. P. V.; SABATOVICH, O. Dermatologia Estética. São Paulo: Atheneu, 2004. PASCHOAL, Francisco M.; ISMAEL, Ana Paula P. B. A Ação da Luz no Tratamento da Acne Vulgar. Surg Cosmet Dermatol. 2010. Disponível em: http://www.surgicalcosmetic.org.br/public/artigo.aspx?id=67. Acesso em: 16 set 2011. SANTOS, L. Saúde: conceito e atribuições do Sistema Único de Saúde. Revista Jus Navigandi. Teresina, ano 9, nº 821, 2005. Disponível em: http://jus.com.br/revista/autor/lenir-santos. Acesso em: 10 agos 2011. SEVERINO, A. J. Metodologia do Trabalho Científico. 23ªed. rev. e atual. São Paulo: Cortez, 2007. SILVA. J.; COSTA. J. M.; VINADÉ. I. A. Laserterapia como Tratamento Estético. 2009. Disponível em: http://www.docstoc.com/docs/48795495/treatment-of-acne. Acesso em 22 jan 2011. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Perfil Nosologico das Consultas Dermatológicas no Brasil. An. Bras Dermatol. 2006. VAZ, A. L. Acne vulgar: bases para o seu tratamento. Rev. Port. Clin. Geral 2003. Disponível em: www.apmcg.pt/files/54/documentos/2008030415142015562.pdf. Acesso em: 12 jan 2011. VEÇOSO, M. C. Laser em Fisioterapia. 1ªed. São Paulo, SP: Lovise, 1993. VIEIRA, Fabiola S.; ZUCCHI, Paola. Demandas judiciais e Assistência Terapêutica no Sistema Único de Saúde. Revista da associação médica brasileira. 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0104-42302009000600011. Acesso em: 16 set 2011.