ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS NA BAHIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808 Monografia ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS NA BAHIA Felipe Miranda Santos Salvador (Bahia), 2017

ii 2 FICHA CATALOGRÁFICA Santos, Felipe Miranda Acidentes por animais peçonhentos na Bahia / Felipe Miranda Santos. (Salvador, Bahia): F.M., Santos, 2017. xii, 38 f.. : il. Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professor orientador: Dr. Marco Antônio Vasconcelos Rêgo. Palavras chaves: 1. Animais peçonhentos. 2. Epidemiologia. 3. Bahia. I. Rêgo, Marco Antônio Vasconcelos. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Acidentes por animais peçonhentos na Bahia.

iii 3 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808 Monografia ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS NA BAHIA Felipe Miranda Santos Professor orientador: Marco Antônio Vasconcelos Rêgo Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Salvador (Bahia), 2017

iv 4 Monografia: Acidentes por animais peçonhentos na Bahia, de Felipe Miranda Santos. Professor orientador: Marco Antônio Vasconcelos Rêgo COMISSÃO REVISORA Erika Rodrigues Almeida, Professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Mario Castro Carreiro, Professor Titular do Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em 23 de Agosto de 2017.

v 5 A persistência é o caminho do êxito. Charles Chaplin

vi 6 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Gerino e Sílvia, e às minhas irmãs, Cíntia e Lorena, pelos ensinamentos, incentivos e por serem meus exemplos, minha inspiração em tudo o que faço. Sobretudo pelo amor incondicional, impossível de mensurar ou traduzir. Obrigado, família!

vii 7 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, pelo incentivo diário e pela inspiração que vocês são para mim. Ao meu orientador, Dr. Marco Rêgo, com quem aprimorei um pouco mais a arte de escrever um trabalho acadêmico, pela imensurável contribuição no direcionamento deste trabalho, pela disponibilidade e comprometimento na minha orientação. Aos meus tutores Dra. Milena Bastos e Dr. Crésio Alves, pelas contribuições fundamentais a este trabalho e brevidade nas correções. Em especial à Milena Maia, pelo amor, companheirismo, incentivo e paciência em todos os momentos. À família LAEME, onde este projeto foi concebido, pelo aprendizado muito além das fronteiras da medicina. À Maria Júlia, Raiza Couto e Paula Baleeiro pela parceria e colaboração em todas as etapas da deste trabalho. Muito obrigado!

viii 8 RESUMO Objetivos: Descrever os aspectos epidemiológicos dos acidentes por animais peçonhentos ocorridos no estado da Bahia, entre os anos de 2010 a 2016. Metodologia: Trata-se de um estudo de agregados no qual se incluíram todos os casos notificados como acidentes por animais peçonhentos envolvendo serpentes, aranhas, escorpiões, lagartas e abelhas, ocorridos no estado da Bahia de 2010 a 2016. A coleta dos dados foi realizada no SINAN/DATASUS no dia 01/07/2017. As variáveis extraídas e analisadas foram: as sociodemográficas, gênero e espécie do animal envolvido, tempo entre o acidente e o atendimento hospitalar, e desfechos dos acidentes. Resultados: Foram notificados 106.512 casos no período, correspondendo a uma incidência geral de 103,4 casos/100.000 habitantes. Desse total: 54,2% das vítimas eram do sexo masculino; 62,6% tinham idade até 39 anos, com predomínio de moradores e trabalhadores de zonas rurais e de baixa escolaridade. A macrorregião do Sudoeste apresentou a incidência anual mais elevada de acidentes: 257,8 casos/100.000 habitantes. Os acidentes escorpiônicos totalizaram 73.796 casos, incidência de 71,5 casos/100.000 habitantes. Os acidentes ofídicos responderam por 19.524 notificações, (19,0 casos/100.000 habitantes); os acidentes com abelhas somaram 4.596 notificações, (4,4 casos/100.000 habitantes); houve 3.603 acidentes por aranhas (3,5 casos /100.000 habitantes), 684 por lagartas e 4.309 notificações sem especificação do animal. Não havia descrição do gênero dos escorpiões, abelhas e lagartas. Dentre os acidentes ofídicos, 14.158 (72%) acidentes foram ocasionados pelo genero Bothrops (Jararaca), 1.085 (5,5%) por Crotalus (Cascavel), 215 (1,1%) por Micrurus (cobra-coral), 92 (0,4%) por Lachesis (Surucucu), 656 (3,3%) por serpente não peçonhenta e em 3.318 (16,9%) notificações o gênero do animal não foi especificado. O tempo de atendimento ocorreu em até uma hora após o acidente em 42,1% dos casos; entre uma a três horas em 28,4% dos casos e entre três a seis horas em 8,4% dos casos. A taxa de letalidade geral foi de 3,1/1.000 (339 óbitos). As letalidades específicas foram de 5,2/1.000 para os acidentes ofídicos (102 óbitos); 5,0/1.000 por picadas de abelha (23 óbitos); 2,6/1.000 para os acidentes escorpiônicos (198 óbitos) e 2,5/1.000 por picadas de aranha (nove óbitos). Conclusão: Trata-se de um problema de saúde pública no estado da Bahia, sobretudo pelo elevado número de acidentes com escorpiões e serpentes a despeito da baixa letalidade. Palavras chaves: 1. Animais peçonhentos. 2. Epidemiologia. 3. Bahia

ix 9 ABSTRACT Objectives: To describe the epidemiological aspects of envenomations occurred in the state of Bahia, Brazil, from 2010-2016. Methods: This is an aggregate study which included all cases reported as envenomations involving snakes, spiders, scorpions, caterpillars and bees occurred in the state of Bahia from 2010 to 2016. The demographic, animal gender, time between accident and hospital care, and outcomes of accidents data were collected on the site Notifiable Diseases Information System (SINAN) DATASUS / Ministry of Health. Results: There were 106,512 cases reported in the period, corresponding to an overrall incidence of 103.4 cases / 100,000 inhabitants. Of this total, 54.2% of victims were male and 62.6% were aged up to 39 years, with predominance of residents and workers from rural areas with low education level. The macro-region of the Southwest presented the highest annual incidence of accidents: 257.8 cases / 100.000 inhabitants. There were 73,796 recorded accidents caused by scorpions, incidence of 71.5 cases /100,000 inhabitants. The snakebites accounted for 19,524 reports (19.0 cases /100,000 inhabitants); bees accidents totaled 4,596 notifications (4,4 cases /100,000 inhabitants); there were 3,606 accidents by spiders (3.5 cases / 100.000 inhabitants), 684 by caterpillars and 4,309 non-specified animal reports. There was no description of the genus of scorpions, bees and caterpillars. Among the snakebites, 14,158 (72%) accidents were caused by the genus Bothrops (Jararaca), 1,085 (5.5%) by Crotalus (Cascavel), 215 (1.1%) by Micrurus (coral), 92 (0.4%) by Lachesis (Bushmaster), and 656 (3.3%) by non-venomous snake. In 3,318 (16.9%) notifications the genus of the animal was not specified. The health assistance time occurred within one hour after the accident in 42.1% of cases; from one to three hours in 28.4% and from three to six hours in 8.4%. The overall case fatality rate was 3.1/1,000 (339 deaths), highlighting the snakebites with 5.2/1,000 (102 deaths), bee stings 5.0/1,000 (23 deaths) and scorpionism 2.6/1,000 (198 deaths). Conclusion: This is a public health problem in Bahia, especially because the high number of accidents with scorpions and snakes, despite the low lethality. Key words: 1. Envenomation. 2. Epidemiology. 3. Bahia

10 x LISTA DE FIGURAS Figura 1. Número e proporção de acidentes por tipo de animal peçonhento ocorridos na Bahia notificados no SINAN no período de 2010 a 2016... 22 Figura 2. A) Número total e proporção de notificações por gênero da serpente no período de 2010 a 2016. B) Número total e proporção de notificações por gênero da aranha no período de 2010 a 2016... 23 Figura 3. Incidência média anual de acidentes por 100.000 habitantes por macrorregiões da Bahia no período de 2010 a 2016... 24 Figura 4. Distribuição geográfica da incidência média anual de acidentes por 100.000 habitantes por macrorregião de saúde no período de 2010 a 2016... 25 Figura 5. Tempo decorrido entre o momento do acidente e o primeiro atendimento em uma unidade de saúde... 26 Figura 6. Classificação de risco dos acidentes por tipo de animal... 27 Figura 7. A) Número absoluto e proporcional de óbitos por tipo de animal no período de 2010 a 2016. B) Taxa de letalidade por tipo de animal no período de 2010 a 2016... 28 Figura 8. Taxa de letalidade estratificada por faixa etária... 29 Figura 9. Proporção de óbitos por tempo decorrido do acidente até o atendimento... 30

xi 11 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Características sociodemográficas das vítimas de acidentes por animais peçonhentos na Bahia de 2010 a 2016 (Parte I)... 20 Tabela 1. Características sociodemográficas das vítimas de acidentes por animais peçonhentos na Bahia de 2010 a 2016 (Parte II)... 21 Tabela 2. Número de acidentes por animais peçonhentos distribuídos por ano e por tipo de animal... 22

xii 12 LISTA DE ABREVIATURAS CIAVE Centro Antiveneno da Bahia DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde IBGE MS OMS PNG SIH SIM SINAN SINITOX SUS Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Ministério da Saúde Organização Mundial da Saúde Portable Network Graphics Sistema de Informações Hospitalares Sistema de Informações sobre Mortalidade Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas Sistema Único de Saúde

13 SUMÁRIO I. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 14 II. OBJETIVOS... 17 II.1 OBJETIVO GERAL... 17 II.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 17 III. METODOLOGIA... 18. III.1 DESENHO... 18 III.2 POPULAÇÃO E ÁREA... 18 III.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO... 18 III.4 ANÁLISE DOS DADOS... 18 III.5 ASPECTOS ÉTICOS... 19 IV. RESULTADOS... 20 V. DISCUSSÃO... 31 VI. CONCLUSÃO... 36 REFERÊNCIAS. BIBLIOGRÁFICAS... 37

14 I. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA O Brasil se caracteriza por abundante fauna, incluindo diversos animais, que podem causar danos à saúde humana. Dentro desse grupo, destacam-se os animais peçonhentos, cujo acidente compreende envenenamento causado por toxinas instiladas através dos aparelhos inoculadores, principalmente, de serpentes (presas), escorpiões (ferrão) e aranhas (quelíceras), podendo determinar alterações locais e sistêmicas e até mesmo a levar a óbito. No Brasil, são registrados anualmente cerca de 37.000 acidentes por escorpiões, 26.000 por serpentes e 20.000 por aranhas (1,2). Trata-se de um problema de Saúde Pública no Brasil de longa data, tanto pela frequência com que tais acidentes ocorrem, quanto pela gravidade que oferecem, podendo levar à morte ou promover sequelas capazes de gerar incapacidade temporária ou definitiva. Os estudos brasileiros na área iniciaram-se no campo do ofidismo, com os trabalhos desenvolvidos no início do século XX por Vital Brazil, introduzindo os Boletins para Observação dos Acidentes Ofídicos, localizados, até a década de 80 do século passado, na região Sudeste (3). Em 1986, foi implantado o Programa Nacional de Ofidismo, em decorrência da crise na produção de soro no país. A partir de então, os acidentes ofídicos passaram a ser de notificação obrigatória no Brasil e dados sobre escorpionismo e araneísmo também começaram a ser coletados (4,5). Atualmente, os registros desses acidentes ocorrem através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN/DATASUS/MS), do Sistema de Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX/FIOCRUZ/MS), do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/DATASUS/MS) e do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/DATASUS/MS)(3). Permite-se, assim, uma relação de troca de informações

15 epidemiológicas entre as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e o Ministério da Saúde, fundamental para subsidiar a produção e distribuição dos diferentes tipos de soros, o mapeamento desses animais, programas de controle e prevenção de casos e agregar conhecimento aos profissionais que lidam com as vítimas, visto que a literatura nacional sobre o tema é escassa (5). A rede de informações criada dessa forma garante conhecimento de grande relevância para a prática clínica, embasando o diagnóstico do tipo do envenenamento. Uma vez que a identificação do animal é pouco frequente, diagnostica-se o tipo acidente por animal peçonhento através de informações epidemiológicas, sobretudo sua distribuição geográfica, e do quadro clínico apresentado pelo paciente (2). Portanto, é de suma importância o conhecimento das espécies de animais de relevância médica e sua distribuição no território brasileiro, para que as devidas medidas terapêuticas sejam tomadas. O Brasil apresenta diversos gêneros de serpentes; dentre estes, as consideradas peçonhentas: Crotalus (Cascavel), Bothrops (Jararaca), Lachesis (Surucucu) e Micrurus (corais verdadeiras)(3). Já os escorpiões de importância médica para o Brasil pertencem ao gênero Tityus, sobretudo as espécies Tityus serrulatus (escorpião-amarelo), Tityus bahiensis (escorpião-marrom), Tityus stigmurus, Tityus paraensis (escorpião-preto) e Tityus metuendus. As aranhas de interesse médico no país, por sua vez, são representadas pelos gêneros Loxosceles (aranha-marrom), Phoneutria (armadeira) e Latrodectus (viúva-negra) (2). Apesar de todos estes sistemas e da relevância do assunto, os dados epidemiológicos disponíveis não retratam a real magnitude do problema, provavelmente devido à subnotificação dos casos, sobretudo por conta de dificuldades de acesso aos serviços de saúde em muitos municípios brasileiros (3). Isso é aplicável, especialmente, nas regiões Norte e Nordeste, nas quais as características epidemiológicas de tais acidentes são pouco conhecidas,

16 ainda que sua incidência seja elevada (6). Na Bahia, por exemplo, os acidentes por animais peçonhentos totalizam a maior parte dos casos registrados de envenenamentos, de acordo com o Centro Antiveneno da Bahia (CIAVE) (7). Diante do exposto, o objetivo deste estudo é descrever os aspectos epidemiológicos dos acidentes por animais peçonhentos ocorridos no estado da Bahia, notificados no SINAN.

17 II. OBJETIVOS II.1 OBJETIVO GERAL Descrever os aspectos epidemiológicos dos acidentes por animais peçonhentos ocorridos no estado da Bahia, notificados no SINAN. II.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Descrever o perfil sociodemográfico das vítimas de acidentes por animais peçonhentos na Bahia; Identificar os gêneros dos animais peçonhentos envolvidos nos acidentes ocorridos na Bahia; Caracterizar a distribuição geográfica por macrorregião de ocorrência; Descrever o tempo decorrido entre o momento do acidente e o primeiro atendimento; Descrever a classificação de risco dos casos notificados; Descrever a incidência e letalidade dos acidentes ocorridos na Bahia.

18 III. METODOLOGIA III.1 Desenho Trata-se de um estudo de agregados, baseado na análise de dados secundários obtidos do SINAN (8), através do site do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). III.2 População e área Foram incluídos neste estudo todos os casos notificados como acidentes por animais peçonhentos envolvendo serpentes, aranhas, escorpiões, lagartas e abelhas ocorridos no estado da Bahia no período compreendido entre 2010 a 2016. A coleta de dados foi realizada no dia 01/07/2017 e foram incluídas as notificações realizadas até esta data, referentes ao período de 2010 a 2016. A última atualização do SINAN havia ocorrido no dia 26.06.2017. III.3 Variáveis do estudo As variáveis extraídas e analisadas foram: faixa etária, sexo, raça, ocupação e escolaridade; ano de ocorrência do acidente, classificação de risco; número de óbitos; microrregião de ocorrência; gênero do animal peçonhento envolvido e tempo entre o acidente e o atendimento hospitalar. III.4 Análise dos dados Os dados foram tabulados utilizando-se o Tabnet, instrumento viabilizado no site do DATASUS e analisados com o uso do software Microsoft Excel 2011, versão 14.3.8. Foram calculadas as taxas de incidência de acidentes na Bahia; incidência de acidentes por macrorregião de saúde e letalidade dos acidentes. Para o cálculo da incidência

19 de acidentes na Bahia e suas macrorregiões, foram utilizados os dados disponibilizados no site do DATASUS (9) referentes à estimativa da população da Bahia e suas macrorregiões para os anos de 2010 a 2016, levantadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (10). A letalidade foi calculada a partir do número de óbitos pelo agravo notificado dividido pelo número de casos notificados por cada tipo de animal vezes 100. Foi elaborado um mapa com a distribuição geográfica dos acidentes por animais peçonhentos na Bahia. O mapa contendo as macrorregiões da Bahia foi obtido online no formato PNG a partir de apresentação disponível no site www.slideplayer.com.br (11). As macrorregiões foram estratificadas em cores distintas conforme a incidência média anual no período utilizando-se o software Microsoft Paint Versão 6.1. Os acidentes foram classificados como leves, moderados ou graves, conforme o sistema de classificação de risco contido na ficha de notificação de acidentes por animais peçonhentos (12). III.5 Aspectos éticos Os dados utilizados neste estudo foram obtidos a partir de um banco de dados agregados, de acesso público e irrestrito, sem identificação dos indivíduos, tornando-se dispensável o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.

20 IV. RESULTADOS No período compreendido entre 2010 a 2016, foram notificados ao SINAN 106.512 casos de acidentes por animais peçonhentos ocorridos no estado da Bahia. As vítimas do sexo masculino corresponderam a 54,2% das notificações e os indivíduos com idade até 39 anos representaram cerca de 62,6% do total. A Tabela 1 apresenta as principais características sociodemográficas das vítimas de acidentes por animais peçonhentos na Bahia. Tabela 1. Características sociodemográficas das vítimas de acidentes por animais peçonhentos na Bahia de 2010 a 2016 (Parte I). Variáveis N % Sexo Masculino 57.809 54,27 Feminino 48.673 45,69 Ignorado 30 0,03 Faixa etária Até 9 anos 14.415 13,53 10 a 19 anos 17.875 16,78 20 a 29 anos 17.457 16,39 30 a 39 anos 16.923 15,88 40 a 49 anos 14.148 13,28 50 a 59 anos 11.936 11,20 60 ou mais 13.755 12,91 Ignorado 3 - Raça Parda 62.631 58,80 Branca 12.602 11,83 Preta 10.770 10,11 Amarela 861 0,80 Indígena 553 0,52 Ignorado 19.095 17,92

21 Tabela 1. Características sociodemográficas das vítimas de acidentes por animais peçonhentos na Bahia de 2010 a 2016 (Parte II). Variáveis N % Escolaridade Analfabeto 4.070 3,82 1ª a 4ª série incompleta do ensino fundamental 14.598 13,70 4ª série completa do ensino fundamental 5.777 5,42 5ª a 8ª série incompleta do ensino fundamental 10.752 10,09 Ensino fundamental completo 3.369 3,16 Ensino médio incompleto 3.899 3,66 Ensino médio completo 5.273 4,95 Educação superior incompleta 388 0,36 Educação superior completa 602 0,56 Não se aplica 9.940 9,33 Ignorado 47.844 44,91 Ocupação Estudante 11.487 10,78 Trabalhador agropecuário 8.116 7,62 Dona de casa 4.916 4,62 Aposentado / pensionista 2.299 2,16 Trabalhador volante da agricultura 1.490 1,4 Pedreiro 860 0,81 Produtor agrícola polivalente 382 0,36 Demais atividades 3.964 3,72 Ignorado 72.998 68,54 A Figura 1 abaixo apresenta o número absoluto e a proporção de acidentes estratificados por tipo de animal no período estudado. Houve predominância de acidentes causados por escorpiões (69%) e serpentes (18%), totalizando 87% das notificações. A incidência média anual foi de 71,5 casos por 100.000 habitantes para acidentes escorpiônicos; 19,0/100.000 habitantes para acidentes ofídicos; 4,4/100.000 habitantes para acidentes com abelhas e 3,5/100.000 habitantes para acidentes aracnídicos e 0,6/100.000 habitantes para acidentes com lagartas.

22 Ignorado 1.909 2% Serpente 19.524 18% Outros 2.400 2% Abelha 4.596 4% Lagarta 684 1% Aranha 3.603 4% Escorpião 73.796 69% Figura 1. Número e proporção de acidentes por tipo de animal peçonhento ocorridos na Bahia notificados no SINAN no período de 2010 a 2016. A Tabela 2 abaixo apresenta o número absoluto das notificações estratificadas por ano e por tipo de animal. Em média, ocorreram 10.542 acidentes/ano envolvendo escorpiões; 2.789 acidentes/ano envolvendo serpentes; 656 acidentes/ano envolvendo abelhas; 514 acidentes/ano envolvendo aranhas e 97,7 acidentes/ano envolvendo lagartas na Bahia. Tabela 2. Número de acidentes por animais peçonhentos distribuídos por ano e por tipo de animal. Bahia, Brasil. Ano do acidente Escorpião Serpente Abelha Aranha Lagarta Outros Ignorado Total 2010 9.081 3.139 467 429 89 244 225 13.674 2011 10.486 3.265 593 503 100 283 264 15.494 2012 9.191 2.756 506 499 93 259 226 13.530 2013 11.114 2.675 520 608 89 357 302 15.665 2014 12.196 2.270 798 520 120 400 298 16.602 2015 11.313 2.693 967 498 95 452 326 16.344 2016 10.415 2.726 745 546 98 405 268 15.203 Total 73.796 19.524 4.596 3.603 684 2.400 1.909 106.512

23 O banco de dados do SINAN não disponibiliza a descrição das espécies envolvidas nos acidentes escorpiônicos. Os acidentes ofídicos foram causados por serpentes peçonhentas dos gêneros Bothrops (72,5%), Crotalus (5,5%), Micrurus (1,1%), Lachesis (0,4%) e serpentes não peçonhentas (3,3%). Em 16,9% dos casos, o gênero da serpente não foi identificado (Figura 2A). Quanto aos acidentes aracnídicos, não foi possível identificar o gênero da aranha em 66,1% dos casos. Os acidentes em que houve identificação do animal foram provocados por aranhas dos gêneros Loxosceles (8,3%), Phoneutria (4,6%), Latrodectus (3,0%) e por outras espécies (17,9%) (Figura 2B). A) Número de notificações 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 14.158 (72,5%) 1.085 (5,5%) 656 (3,3%) 215 (1,1%) 92 (0,4%) Bothrops Crotalus Micrurus Lachesis Não Peçonhenta Gênero da serpente 3.318 (16,9%) Ignorado B) Número de notificações 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2.382 (66,1%) 646 (17,9%) 299 (8,3%) 166 (4,6%) 110 (3,0%) Loxosceles Phoneutria Latrodectus Outras espécies Ignorado Gênero da aranha Figura 2. A) Número total e proporção de notificações por gênero da serpente no período de 2010 a 2016. B) Número total e proporção de notificações por gênero da aranha no período de 2010 a 2016.

24 A incidência média anual por 100.000 habitantes para cada macrorregião de saúde está representada na Figura 3 abaixo. O Sudoeste da Bahia, que abrange municípios como Vitória da Conquista e Guanambi, se destacou como a macrorregião de maior incidência anual de acidentes (257,8 por 100.000 habitantes), enquanto que a macrorregião Leste, que inclui a capital Salvador, apresentou a segunda menor incidência do estado (39,1 por 100.000 habitantes). Sudoeste 257,85 Oeste 157,34 Sul 148,83 Macrorregiões da Bahia Extremo Sul Centro-Leste Centro-Norte 94,86 106,56 105,44 Norte 61,75 Leste 39,21 Nordeste 34,63 0 50 100 150 200 250 300 Incidência média anual por 100.000 habitantes Figura 3. Incidência média anual de acidentes por 100.000 habitantes por macrorregiões da Bahia no período de 2010 a 2016.

25 A distribuição geográfica da incidência anual por macrorregião está representada na forma de mapa na Figura 4 abaixo. Figura 4. Distribuição geográfica da incidência média anual de acidentes por 100.000 habitantes por macrorregião de saúde no período de 2010 a 2016. Com relação às microrregiões da Bahia, as que apresentaram maior número absoluto de notificações de acidentes no período foram: Guanambi (13.148); Jequié (11.785); Vitória da Conquista (10.356); Feira de Santana (6.089); Santo Antônio de Jesus (5.715); Brumado (5.713); Santa Maria da Vitória (5.064); Barreiras (4.463); Itaberaba (4.058) e Salvador (3.682). Estas totalizaram 65,8% das notificações no estado.

26 O tempo decorrido entre o momento do acidente e o atendimento médico foi menor que 1 hora em 42,2% dos casos. Em 28,4% das notificações, o atendimento ocorreu entre uma e três horas após o acidente. Vítimas atendidas entre três e seis horas totalizaram 8,4% dos casos e 9,3% dos pacientes foram atendidos após seis horas. O tempo decorrido não foi notificado em 11,6% dos acidentes (Figura 5). 50000 45000 Número de casos notificados 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 0 a 1 h 1 a 3 h 3 a 6 h 6 a 12 h 12 a 24 h > 24 h Ignorado Tempo entre o acidente e o atendimento (horas) Figura 5. Tempo decorrido entre o momento do acidente e o primeiro atendimento em uma unidade de saúde. Quanto à classificação de risco, baseada nas manifestações clínicas iniciais (13), de modo geral, 75,6% dos casos foram considerados leves; 15,7%, moderados; 2,1%, graves e, em 6,5% dos casos, a gravidade não foi especificada. Os acidentes escorpiônicos, aracnídicos e por abelhas apresentaram perfil de gravidade semelhante. Nestes, cerca de 82% dos casos foram classificados como leves, em torno de 11% foram moderados e 1,0% graves. Em relação aos acidentes ofídicos, os casos classificados como de gravidade leve corresponderam a 48,8%, os de gravidade moderada a 35,6% e os casos graves totalizaram 6,9%, conforme evidenciado na Figura 6.

27 Figura 6. Classificação de risco dos acidentes por tipo de animal Dos 106.512 casos notificados, 93.750 (88,0%) vítimas evoluíram para a cura e 339 foram a óbito como desfecho clínico do acidente, o que corresponde a uma taxa de letalidade geral de 0,31%. Foram registrados 25 óbitos (0,02%) por outras causas e em 12.398 (11,6%) casos o desfecho clínico não foi registrado. Os acidentes por escorpiões foram responsáveis por 198 dos 339 óbitos (58,4%) e apresentaram taxa de letalidade de 0,26%. Os acidentes ofídicos causaram 102 dos 339 óbitos (30,0%) e apresentaram taxa de letalidade de 0,52%. Os acidentes com abelhas provocaram 23 dos 339 óbitos (6,8%), com taxa de letalidade de 0,50%. Os acidentes aracnídicos, por sua vez, causaram 9 dos 339 óbitos (2,6%), com taxa de letalidade de 0,25% (Figura 7).

28 A) 250 Número absoluto e proporcional de óbitos por tipo de animal 200 150 100 50 0 198 (58,4%) 102 (30,0%) 23 (6,8%) 9 (2,6%) 1 (0,3%) 4 (1,2%) 2 Escorpião Serpente Abelha Aranha Lagarta Outros Ign/Branco Gênero do animal B) 0,6 0,5 0,52 0,50 Taxa de letalidade (%) 0,4 0,3 0,2 0,26 0,25 0,14 0,16 0,1 0 Serpente Abelha Escorpião Aranha Lagarta Outros Gênero do animal Figura 7. A) Número absoluto e proporcional de óbitos por tipo de animal no período de 2010 a 2016. B) Taxa de letalidade por tipo de animal no período de 2010 a 2016.

29 A análise dos óbitos de acordo com a faixa etária das vítimas revelou que os indivíduos nos extremos de idade, como as crianças de até nove anos e os idosos (idade igual ou superior a 60 anos) apresentaram maior taxa de letalidade em comparação com adolescentes e adultos (Figura 8). 9 8 8,4 Número de óbitos para cada 1.000 pacientes atendidos 7 6 5 4 3 2 6,2 2,1 1,5 1,8 3,1 2,7 3,9 6,4 1 Figura 0x: Txa de letalidade estratificada por faixa etária 0 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 ou mais Faixa etária (anos) Figura 8. Taxa de letalidade estratificada por faixa etária. Dos pacientes atendidos na primeira hora após o acidente, cerca de 22,9 / 10.000 evoluíram para óbito, enquanto que dentre aqueles atendidos entre seis e 12 horas, 61 / 10.000 foram a óbito. Verifica-se, assim, uma tendência de que os pacientes atendidos mais tardiamente apresentem pior prognóstico, com maior número proporcional de óbitos, sobretudo dentro das primeiras 12 horas (Figura 9).

30 70 60 61,8 56,3 Número de óbitos para cada 10.000 pacientes atendidos 50 40 30 20 22,9 31,0 43,3 49,5 10 0 0 a 1 h 1 a 3 h 3 a 6 h 6 a 12 h 12 a 24 h > 24 h Tempo decorrido entre o acidente e o atendimento (horas) Figura 9. Proporção de óbitos por tempo decorrido do acidente até o atendimento.

31 V. DISCUSSÃO Os animais peçonhentos são aqueles que produzem ou modificam algum veneno e são capazes de injetá-lo na sua presa ou predador por meio de um aparelho inoculador (13). Podem ocasionar alterações tanto locais quanto sistêmicas, podendo levar a óbito. Diversos animais peçonhentos causam acidentes no Brasil, entretanto, são considerados de interesse em saúde pública aqueles que causam acidentes classificados como moderados ou graves, destacando-se algumas espécies de serpentes, escorpiões e aranhas. Outros animais também determinam acidentes como lepidópteros (mariposas e suas larvas), himenópteros (formigas e vespas), coleópteros (besouros), quilópodes (lacraias), alguns peixes, cnidários (águas-vivas e caravelas), porém não entraram no escopo deste trabalho (13). No Brasil, o Ministério da Saúde definiu os acidentes por animais peçonhentos como um agravo de notificação de compulsória, devido ao elevado número de ocorrências e potencial gravidade (14). Neste estudo, foram notificados no SINAN 106.512 casos na Bahia no período de 2010 a 2016. A Bahia figurou como o estado com o maior número absoluto de acidentes por animais peçonhentos do Nordeste e apareceu em quarto lugar dentre os demais estados, atrás de Minas Gerais, São Paulo e Paraná (resultados deste autor não apresentados). A população acometida foi principalmente de indivíduos jovens, de baixa escolaridade, moradores e trabalhadores da zona rural. A Organização Mundial da Saúde (OMS) incluiu os acidentes por animais peçonhentos, sobretudo os acidentes ofídicos, na lista das doenças tropicais negligenciadas que acometem, principalmente, populações pobres que vivem em áreas rurais (15). Frequentemente os trabalhadores da agricultura e pecuária trabalham sob condições precárias, com longas jornadas de trabalho, alto grau de insalubridade, expostos não só a acidentes por animais peçonhentos, mas também à intoxicação por agrotóxicos e acidentes

32 com máquinas. Medidas simples como o uso de luvas de couro e botas de cano alto ou botinas com perneira podem prevenir até 80% dos acidentes ofídicos (16), uma vez que os membros inferiores são os mais acometidos. Embora exista a Norma Regulamentadora 31 (NR31), publicada na Portaria Nº 86/2005 (17), que obriga os proprietários rurais a fornecerem gratuitamente aos empregados equipamentos de proteção individual para os pés, pernas braços e mãos, nem sempre isso se verifica na prática e a fiscalização é falha (18). Os principais animais envolvidos nos acidentes foram os escorpiões, respondendo por 73.796 (69%) casos na Bahia. Minas Gerais e São Paulo são os estados com a maior ocorrência de acidentes escorpiônicos, responsáveis por 50% do total de casos no Brasil (13). Embora não houvesse a descrição das espécies envolvidas nos acidentes notificados, todos os escorpiões de importância médica no Brasil pertencem ao gênero Tityus, sendo que a espécie Tityus serrulatus é responsável pelos acidentes de maior gravidade (13). O aparecimento dos sintomas nos acidentes escorpiônicos costuma ser rápido, em virtude do baixo peso molecular das toxinas do veneno. Podem determinar manifestações locais como dor, queimação, parestesia, hiperemia e edema, bem como manifestações sistêmicas, desde náuseas e vômitos, sudorese profusa, tremores, hipo ou hipertermia, prostração, agitação, sialorreia, dor abdominal, até hipotensão arterial, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, choque e edema pulmonar. Quanto mais precoce a administração do soro, maior a eficácia terapêutica e, desta forma, o tratamento deve ser iniciado o mais precoce possível (19). Observou-se neste estudo que os pacientes atendidos mais tardiamente apresentaram tendência a pior desfecho, com aumento do número proporcional de óbitos, fenômeno observado principalmente nas primeiras 12 horas após o acidente. Isto reforça a importância do acesso rápido aos serviços de saúde para o atendimento inicial das vítimas. Neste estudo, o tempo de atendimento às vítimas ocorreu em até três horas em 70,6% dos casos. Um perfil semelhante foi visto em Goiás (69,5% atendidos em até três horas) (20), Juiz de Fora (63%

33 em até três horas) e São Paulo (21) com estudos em acidentes ofídicos. Pode-se inferir, a partir disto, que mesmo em regiões rurais da Bahia, onde há poucos recursos, houve uma boa acessibilidade a serviços de atendimento médico. Com relação aos acidentes ofídicos, existem quatro gêneros de importância para saúde pública: Bothrops (Jararaca), Crotalus (Cascavel), Lachesis (Surucucu) e Micrurus (Coral verdadeira). Neste trabalho, os acidentes Botrópicos acometeram 72% das vítimas de acidentes ofídicos. A predominância do gênero Bothrops em relação aos demais gêneros também foi observada em outros trabalhos na Bahia (89,9%) (22) e em São Paulo, onde foi responsável por 85,6% dos casos (23). No Brasil, os acidentes botrópicos são responsáveis por 86,2% dos acidentes ofídicos (24). A taxa de letalidade dos acidentes ofídicos na Bahia (0,52%) foi superior a de Goiás (0,46%) (20) e São Paulo (0,3%), em estudo que avaliou apenas acidentes Botrópicos (21). Um trabalho que avaliou os acidentes ofídicos em âmbito nacional demonstrou que a letalidade destes acidentes no Nordeste (0,6%) é maior que nas regiões Sul (0,2%) e Sudeste (0,27%). Isto sugere a necessidade de adoção de medidas que visem reduzir a letalidade, como campanhas educativas para a população e treinamento de profissionais para o tratamento das vítimas (24). Observou-se que os acidentes com abelhas, embora tenham causado apenas 23 óbitos, apresentaram taxa de letalidade de (0,50%), semelhante aos acidentes ofídicos (0,52%), porém maior em comparação com os acidentes escorpiônicos (0,26%), e aracnídicos (0,25%). Pode-se ponderar sobre a quantidade de picadas que acometem um mesmo indivíduo vítima de acidentes com abelhas, presença de hipersensibilidade, toxicicidade do veneno (neurotóxico, hemorrágico, hemolítico) e a ausência de um soro específico. Entretanto, é razoável supor que os acidentes notificados foram referentes aos casos mais graves, que levaram a vítima a procurar um atendimento médico, ficando não notificados os casos leves que não chegam aos serviços de saúde. Nesse sentido, desde abril de 2016 está em fase de

34 ensaio clínico um soro antiveneno de abelhas (Soro Antiapílico, derivado de Apis Mellifera) na Universidade Estadual Paulista. O soro vem sendo produzido no Instituto Vital Brazil e caso tenha sua eficácia clínica comprovada, poderá vir a ser o primeiro soro antiapílico do mundo (25). Por outro lado, os acidentes escorpiônicos apresentaram baixa letalidade, mas foram responsáveis pelo maior número de óbitos, devido à sua maior incidência em relação aos acidentes causados por outros animais peçonhentos avaliados neste estudo. Neste estudo, foi observado que a letalidade por faixa etária foi maior entre os idosos (acima de 60 anos) e as crianças de até nove anos em comparação com adultos jovens. De modo semelhante, o mesmo padrão de letalidade foi encontrado em um estudo de abrangência nacional publicado em 2015 utilizando dados do SINAN. A letalidade foi maior entre os idosos e em crianças de até 09 anos, sobretudo devido a acidentes ofídicos e escorpiônicos, respectivamente. (24). Os indívíduos idosos têm maior risco de desenvolver necrose no local da picada e aqueles com mais de 50 anos possuem maior risco de complicarem com insuficiência renal após acidente botrópico (26). A presença de sonolência e tempo de atendimento superior a três horas foi identificado como fator associado a pior prognóstico em acidentes escorpiônicos em crianças (27). Com relação aos acidentes envolvendo aracnídeos, 82% dos acidentes neste estudo foram classificados como leves, determinando apenas 9 óbitos no período (letalidade de 0,25%). Só houve referência ao gênero da aranha em cerca de 34% dos casos, sendo as principais envolvidas a aranha marrom (Loxoceles), armadeira (Phoneutria) e viúva negra ou flamenguinha (Latrodectus). Já no Brasil, os acidentes por aranhas possuem letalidade de 0,05%, sendo que a picada da aranha marrom é a mais frequente e possui o veneno mais letal, acometendo principalmente adultos jovens, sobretudo no Sul do Brasil (24).

35 As principais limitações deste estudo foram em decorrência da utilização de uma fonte de dados secundária, o SINAN, que está sujeito a viés de subnotificação, além de erros na notificação dos acidentes pelos profissionais. Informações complementares sobre o percentual de complicações locais e sistêmicas como amputações, síndrome compartimental, insuficiência renal aguda, entre outros, estavam ausentes. Além disso, não estavam disponíveis informações relacionadas ao uso terapêutico de soro antiveneno (utilização ou não de soro, quantidade de ampolas administradas por paciente, tempo decorrido do acidente até a administração do soro). Por outro lado, é a partir do banco de dados do SINAN que a vigilância epidemiológica é capaz de estimar a quantidade de soros antivenenos necessários em cada estado, elaborar estratégias de controle e prevenção de acidentes por esses animais, como educação em saúde, treinamento de profissionais, além de determinar pontos estratégicos de vigilância e estruturar as unidades de atendimento aos acidentados (28). A relevância deste estudo foi apresentar as principais características epidemiológicas dos acidentes por animais peçonhentos ocorridos no estado da Bahia nos anos de 2010 a 2016. Foi possível avaliar a dimensão do problema, tanto em termos de incidência quanto de gravidade e letalidade, além de localizar geograficamente as macrorregiões do estado que possuem maior incidência e identificar os animais mais envolvidos nos acidentes. Estas informações são bastante úteis aos profissionais de saúde que lidam diretamente no atendimento às vítimas, bem como dos gestores, principalmente no sentido de racionalizar a seleção e disponibilização de recursos terapêuticos.

36 VI. CONCLUSÃO 1. Os acidentes por animais peçonhentos são um problema de saúde pública na Bahia, porém apresentam baixa letalidade. 2. Os animais mais envolvidos foram os escorpiões (69%) e serpentes (18%). 3. As vítimas acometidas foram principalmente pessoas jovens, de baixa escolaridade, moradores e trabalhadores de áreas rurais. 4. Os acidentes ofídicos foram causados principalmente por serpentes do Gênero Bothrops (72%) e em menor proporção pelo gênero Crotalus (5,5%) e Micrurus (1,1%). 5. O tempo de atendimento às vítimas se deu nas primeiras três horas em até 70,6% dos casos. 6. O número proporcional de óbitos tendeu a aumentar nos pacientes atendidos mais tardiamente, sobretudo dentro das primeiras 12 horas após o acidente. 7. A letalidade foi maior, sobretudo, entre as crianças até 9 anos e idosos acima de 60 anos de idade. 8. A macrorregião Sudoeste possuiu a maior incidência anual de acidentes no estado. 9. Educação em saúde e capacitação de profissionais são ferramentas essenciais para prevenir os acidentes e minimizar seus impactos na Bahia.

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