Efeitos dentários da expansão rápida da maxila no arco inferior com os aparelhos e Dental effects of the rapid maxillary expansion in the inferior arch with expander and expander Fernanda Bastia Zanelato André César Trevisi Zanelato Reginaldo César Trevisi Zanelato RESUMO A expansão rápida da maxila é utilizada comumente na clínica ortodôntica como forma de obtenção de espaço no arco e para correções de atresias maxilares. As alterações obtidas por meio deste procedimento são inúmeras e intensamente avaliadas, especialmente no arco superior, sendo em contrapartida, escassas no arco inferior. O objetivo desta pesquisa foi avaliar em modelos de gesso, as alterações dentárias inferiores, de 21 pacientes, de ambos os sexos, submetidos à expansão rápida da maxila segundo os aparelhos e. Com base nos resultados obtidos, concluiu-se que houve uma verticalização compensatória para todos os dentes avaliados, com exceção do primeiro molar inferior direito. Essa alteração, não foi significante para a maioria dos casos e apresentou-se significantemente maior para o aparelho, considerando-se as fases inicial e remoção. Quanto à distância inter pré-molares e molares, aumentou em ambos os grupos avaliados, porém sem significância estatística e sem correlação com os tipos de aparelhos expansores empregados e a fase analisada. UNITERMOS: Expansão rápida da maxila; arco inferior ABSTRACT The rapid maxillary expansion is used commonly in the orthodontic clinic. The alterations obtained through this procedure are countless and intensely appraised, especially in the superior arch, being in compensation, scarce in the inferior arch. Before that, we accomplished this research, evaluating, through of models, the inferior dental alterations, of 21 patient, of both sexes, submitted to the rapid maxillary expansion with and. With base in the obtained results was
ended that there was a compensatory verticalização for all the appraised teeth, except for the first right inferior molar. That alteration, not significant for most of the cases, came larger, being considered the initial phase and removal and, with significant differences with the appliance. Considering the distance inter premolar and molars, there was an earnings for both appraised groups, in most without statistical significant and without correlation to the types of appliances used and the analyzed phase. INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA Com a finalidade de proporcionar aos pacientes um tratamento que atinja os objetivos primordiais da Ortodontia, que são: estética, função e estabilidade, têm-se utilizado cada vez mais procedimentos ortopédicos coadjuvantes ao tratamento ortodôntico e a expansão rápida da maxila corresponde a um destes procedimentos rotineiros utilizados na clínica ortodôntica. Descrito primeiramente por ANGELL, em 1860, o aparelho expansor foi base de várias pesquisas, no que se diz respeito aos seus efeitos dentoesqueléticos e também aos diferentes desenhos de aparelhos expansores propostos por diversos autores. Recomendados principalmente nos estágios de dentadura decídua e início da dentadura mista, para pacientes com má-oclusão de Classe I ou II, com atresia maxilar, mordida cruzada uni ou bilateral, Classe III dentária ou esquelética e fissuras do palato, os expansores rápidos maxilares contribuem sobremaneira para o sucesso do tratamento ortodôntico. Os dois tipos de dispositivos mecânicos mais comumente empregados e descritos na literatura para a expansão rápida da maxila diferenciam-se, principalmente, pela presença ou não de um suporte mucoso à sua estrutura e são: o aparelho, dento-muco-suportado, possuindo apoio acrílico e o aparelho, dento-suportado, sem a presença da porção acrílica. Há na literatura uma grande discussão sobre a necessidade de um suporte mucoso nos aparelhos expansores. De acordo com HAAS e SILVA FILHO et al., o acrílico é necessário para conferir rigidez ao aparelho, favorecendo uma maior transferência das forças de ativação às bases ósseas e, principalmente, conferindo maior estabilidade ortopédica. Advogando uma opinião contrária, HOWE e SARVER;
JOHNSTON não preconizaram apoio mucoso por considerá-lo lesivo aos tecidos moles e de difícil higienização. Os efeitos que a expansão rápida da maxila provoca no arco inferior são pouco divulgados e estudados, provavelmente devido à falta de atuação direta destes aparelhos sobre a mandíbula. DAVIS; KRONMAN, em 1969, relataram aumento na largura do arco inferior, porém em menor proporção que no arco superior. Uma suave verticalização compensatória dos dentes póstero-inferiores foi comprovada por ADKINS; NANDA; CURRIER, em 1990, resultado este reforçado por HAAS, em 2001, ao relatar uma evidente expansão espontânea no arco inferior devido à alteração do equilíbrio muscular entre a língua e os músculos bucinadores, ressaltando que a redução da pressão dos músculos bucinadores pode acarretar uma expansão de até 3mm entre os caninos. Devido à escassez de trabalhos referentes às alterações ocorridas no arco inferior, provenientes da utilização de aparelhos expansores, optamos por verificar, em modelos de gesso, a magnitude das alterações dentárias inferiores decorrentes da expansão rápida da maxila, com os aparelhos e e compará-las, nas fases início do tratamento (T1), travamento do parafuso (T2) e remoção do aparelho (T3). Foram avaliadas: as inclinações de pré-molares e molares, as distâncias entre as cúspides linguais e mésio-linguais dos primeiros pré-molares e primeiros molares inferiores e as distâncias cervicais. MATERIAL E MÉTODOS Material A amostra foi constituída de 21 pacientes, de ambos os sexos, submetidos à expansão rápida da maxila, sendo que, 11 por meio do aparelho e 10 com o aparelho. O protocolo de ativação para os dois aparelhos foi o mesmo. Depois de instalado o aparelho, aguardou-se um período de 24 horas para iniciar a ativação do dispositivo. Após esse prazo, a fase ativa da expansão consistiu no acionamento do parafuso ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta ao entardecer, por cerca de 15 dias ou até que fosse obtida uma sobrecorreção de 2 a 3 mm, no relacionamento transversal entre os arcos. Finalizada a expansão, o parafuso foi fixado com resina acrílica e mantido como contenção durante 3 meses. Decorrido este período e confirmada a
integridade da sutura palatina mediana, segundo a radiografia oclusal da maxila, o expansor foi removido e substituído por uma placa de contenção de resina acrílica. Foram obtidos os modelos de gesso em três momentos: T1 antes da instalação do aparelho; T2 após fixado o parafuso e T3 após removido os aparelhos quando finalizado o período de 3 meses de contenção. Os modelos inferiores dos 21 pacientes, em todos os períodos mencionados, foram utilizados para realizar as mensurações. Métodos Para a mensuração da inclinação dentária, utilizamos um dispositivo capaz de realizar tal medida, empregado anteriormente por ZANELATO, desenvolvido no departamento de pós-graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, juntamente com uma aluna do curso de graduação da Faculdade de Engenharia da Escola Politécnica da Universidade de São Paulo (USP). O dispositivo desenvolvido foi descrito anteriormente por ZANELATO e constitui-se em uma engrenagem que possui 360 dentes representando, cada dente, uma unidade de grau. O parafuso sem-fim é responsável pelo acionamento controlado do sistema. B A C D E FIGURA 1.1 A Engrenagem de 360 dentes B Lente de aumento C Suporte articulado esfericamente
D Mesa em L E Manivela para o acionamento do dispositivo B FIGURA 1.2 A Parafuso-sem-fim Após traçar o longo eixo da coroa dentária, os modelos foram posicionados, um a um, na mesa em L, colocando-o em contato com a ponta da haste em forma de cruz (Figura 1.5). A haste deve tocar o modelo no ponto médio vertical da coroa dentária, ou seja, como o ponto EV (eixo vestibular), ponto este, utilizado por Andrews para o desenvolvimento do aparelho Straight-Wire em 1970. Para posicionar a haste desta forma, a manivela é acionada e quando o ponto é atingido tem-se a leitura da inclinação da coroa na engrenagem de 360 graus, a partir do número de dentes rotacionados da engrenagem partindo do seu ponto zero. (Figura 1.3) FIGURA 1.3 - A A Ponta ativa posicionada no centro da coroa dentária B Ponta paralela e tangente ao longo eixo da coroa dentária C Mesa em L rotacionada B C
As inclinações dos eixos vestibulares das coroas dentárias são expressas em graus positivos ou negativos. A leitura é considerada positiva quando a porção cervical do eixo vestibular da coroa dentária encontra-se mais para a lingual em relação à incisal/oclusal e considerada negativa, quando a porção cervical do eixo vestibular da coroa dentária se encontra mais para vestibular em relação à incisal ou oclusal, análogo a análise de Andrews. As medidas inter-cuspídeas e inter-cervicais foram realizadas nos primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes, diretamente nos modelos, com o auxílio de um paquímetro digital, posicionando-o perpendicularmente à face oclusal dos dentes mensurados. RESULTADOS E DISCUSSÃO Para comparar as diferenças entre as fases Inicial (T1), Travamento (T2) e Remoção (T3) utilizou-se Análise de Variância (ANOVA) a um critério. Quando a ANOVA mostrou diferença estatisticamente significativa foi utilizado o Teste de Tukey para as comparações múltiplas. Em todos os testes adotou-se nível de significância de 5%. Aparelho Dentes Tabela 1 Média, desvio padrão e análise de variância, para comparação da inclinação dos primeiros pré-molares inferiores direito e esquerdo, nas três fases do tratamento, para os aparelhos e. média dp média dp média dp F p 34-19,00 5,04-18,18 7,05-19,00 6,03 0,29 0,751ns 44-21,55 6,44-19,55 6,46-20,00 5,90 3,13 0,065ns 34-25,80 7,10-24,80 8,19-26,50 7,93 0,67 0,523ns 44-26,20 7,10-24,90 7,19-25,20 7,61 0,82 0,455ns ns diferença estatisticamente não significativa * diferença estatisticamente significativa (p<0,05) Tabela 2 Média, desvio padrão e análise de variância, para comparação da inclinação dos primeiros molares inferiores direito e esquerdo, nas três fases do tratamento, para os aparelhos e.
Aparelho Dentes média dp média dp média dp F p 36-23,55 a 6,20-20,45 b 5,22-19,91 b 6,43 6,71 0,006 * 46-30,64 a 5,59-27,09 b 6,93-26,64 b 5,61 7,48 0,004 * 36-24,60 7,79-22,20 6,60-22,90 5,47 1,64 0,221ns 46-30,20 9,92-30,80 11,27-29,90 11,05 0,32 0,730ns ns diferença estatisticamente não significativa * diferença estatisticamente significativa (p<0,05) fases com letras iguais não possuem diferença estatisticamente significante 35,00 25,00 20,00 15,00 Gráfico 1 - Média da inclinação do primeiro pré-molar inferior esquerdo nas três fases do tratamento, para os aparelhos e. 35,00 25,00 20,00 15,00 Gráfico 2 - Média da inclinação do primeiro molar inferior esquerdo nas três fases do tratamento, para os aparelhos e.
35,00 25,00 20,00 15,00 Gráfico 3 - Média da inclinação do primeiro pré-molar inferior direito nas três fases do tratamento, para os aparelhos e. 35,00 25,00 20,00 15,00 Gráfico 4 - Média da inclinação do primeiro molar inferior direito nas três fases do tratamento, para os aparelhos e. Primeiros Pré-Molares Ao examinar a tabela 1 percebemos diferenças estatisticamente não significativas nas inclinações dentárias, nas fases inicial, travamento e remoção para ambos os aparelhos. Vale salientar que durante a fase ativa do tratamento estes dentes apresentaram tendência de verticalização, entretanto na fase de remoção dos aparelhos houve pequena inclinação lingual aproximando os valores finais aos iniciais. Resultado este não confirmado pelas tabelas 3 e 4 que mostram um aumento crescente sendo este, estatisticamente significativo nas distâncias das pontas de cúspides e cervical entre os primeiros pré-molares entre as fases inicial e remoção com
o aparelho. Este ganho pode ser questionável do ponto de vista clínico já que se trata de menos de meio milímetro em média. Primeiros Molares Para os primeiros molares, com o aparelho evidenciou-se verticalização estatisticamente significativa, porém pequena, ao comparar as fases inicial e remoção do aparelho. Contrariamente ao comportamento dos primeiros pré-molares foi evidenciada tendência de verticalização progressiva para os primeiros molares com ambos os aparelhos com exceção do primeiro molar inferior esquerdo que apresentou comportamento semelhante aos primeiros pré-molares. As tabelas 3 e 4 corroboram com esses achados, evidenciando aumento progressivo da distância entre os referidos dentes considerando as fases avaliadas, para ambos os aparelhos, todavia estes valores não obtiveram significância estatística com exceção da distância entre as pontas de cúspides, em meio à fase inicial e travamento com o aparelho. Considerações Finais As modificações obtidas podem ser atribuídas às mudanças das resultantes das forças de oclusão sobre os dentes posteriores, acarretando numa expansão do arco inferior. Ressalte-se que as diferenças obtidas neste estudo foram mínimas, até mesmo aquelas com significância estatística. Além disto, estas diferenças apresentaram-se com valores aquém aos obtidos para o desvio-padrão, denotando alterações mínimas, com grande variação das mensurações realizadas, para ambos os aparelhos e em todas as fases avaliadas. Tabela 3 Média, desvio padrão e análise de variância, para comparação da distância da ponta de cúspide entre os primeiro pré-molares inferiores e os primeiros molares inferiores nas três fases do tratamento, para os aparelhos e. Distância Intercuspídea Aparelho F média dp média dp média dp p Intermolares 36,22 a 2,41 36,66 b 2,78 36,63 ab 2,79 4,10 0,032 *
Interprémolares 36,97 1,91 37,14 2,18 37,33 2,28 2,29 0,130ns 27,90 1,35 28,01 1,53 28,22 1,63 1,88 0,178ns 27,83 a 2,11 28,01 ab 2,26 28,35 b 2,20 7,50 0,004 * * diferença estatisticamente significativa (p<0,05) fases com letras iguais não possuem diferença estatisticamente significante ns diferença estatisticamente não significativa 40,00 39,00 38,00 37,00 36,00 35,00 Gráfico 5 - Média da distância da ponta de cúspide entre os dentes 36 e 46 nas três fases do tratamento, para os aparelhos e. 29,00 28,00 27,00 26,00 25,00 Gráfico 6 - Média da distância da ponta de cúspide entre os dentes 34 e 44 nas três fases do tratamento, para os aparelhos e. Tabela 4 Média, desvio padrão e análise de variância, para comparação da distância cervical entre os primeiros pré-molares inferiores e os primeiros molares inferiores nas três fases do tratamento, para os aparelhos e. Distância Cervical Aparelho média dp média dp média dp F p
Intermolares 32,85 3,31 33,98 2,52 34,06 2,54 1,77 0,195ns 34,42 1,96 34,61 2,09 34,73 2,16 2,7 0,094 ns Interprémolares 25,50 1,14 25,57 1,11 25,72 1,22 2,36 0,120ns 25,53 a 1,65 25,64 ab 1,80 25,87 b 1,79 4,36 0,029 * ns diferença estatisticamente não significativa * diferença estatisticamente significativa (p<0,05) fases com letras iguais não possuem diferença estatisticamente significante 35,00 34,00 33,00 32,00 31,00 Gráfico 7 - Média da distância cervical entre os dentes 36 e 46 nas três fases do tratamento, para os aparelhos e. 29,00 28,00 27,00 26,00 25,00 Gráfico 8 - Média da distância cervical entre os dentes 34 e 44 nas três fases do tratamento, para os aparelhos e.
CONCLUSÃO Diante dos resultados obtidos, nos períodos analisados e segundo a metodologia empregada, parece lícito afirmar que: Houve verticalização compensatória para todos os dente avaliados, quando foram consideradas as fases inicial e remoção, com exceção do primeiro pré-molar inferior esquerdo que apresentou pequena tendência de inclinação lingual com o aparelho, porém não estatisticamente significante. Quanto as distâncias das pontas de cúspides e cervical inter pré-molares e molares, houve aumento, porém na maior parte sem significância estatística e sem correlação aos tipos de aparelhos expansores empregados e a fase analisada. Contudo vale destacar, que o aparelho se mostrou mais efetivo no aumento das distâncias inter-pré-molares com diferenças estatisticamente significativas entre as fases inicial e remoção. As alterações obtidas no arco inferior mostraram uma suave verticalização para a maioria dos dentes, somente o primeiro pré-molar inferior esquerdo não apresentou alteração. Provavelmente, a correção solicitada pelo problema préexistente justifique isto. Houve uma grande variação no que diz respeito aos dentes avaliados e aos aparelhos utilizados denotando uma ausência de correlação entre estes fatores. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ADKINS, M. D.; NANDA, R. S.; CURRIER, G. F. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.97, n.3, p.194-199, Mar. 1990. 2. ANGELL, E. H. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Dental Cosmos, v.1, p.540-544, 599-601, 1860. 3. DAVIS, W. M.; KRONMAN, J. H. Anatomical changes induced by splitting of the midpalatal suture. Angle Orthod, v.39, n.2, p.126-132, Apr. 1969. 4. HAAS, A. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod, v.35, n.3, p.200-217, July. 1965.
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