1 Anexo I MODELO DE PROJETO DE EVENTOS SELEÇÃO 2012 1. NOME DA ONG: NOME DO PROJETO: POPULAÇÃO ALVO: ÁREA GEOGRÁFICA ABRANGIDA PELO PROJETO: (Regiões do estado, do município, bairros, etc) 2. DADOS INSTITUCIONAIS NOME DA INSTITUIÇÃO: REGISTRO NO CADASTRO NACIONAL DE PESSOA JURÍDICA (CNPJ): SITUAÇÃO CADASTRAL (ATIVA) OU (INATIVA) ENDEREÇO: CIDADE: ESTADO: CEP: TELEFONE: ( ) FAX: ( ) CORREIO ELETRÔNICO: PÁGINA ELETRÔNICA (caso tenha): 3. DADOS ORÇAMENTÁRIOS DO PROJETO REPASSE SOLICITADO R$ [ ] 4. INSUMOS PRESERVATIVO MASCULINO 5. IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS DA INSTITUIÇÃO (aquele a quem o Estatuto da instituição confere poderes para representá-la judicial e extrajudicialmente): NOME COMPLETO: CARGO NÚMERO RG: CPF ELEIÇÃO DA DIRETORIA REALIZADA EM / / ATA DE POSSE DA DIRETORIA, DATADA DE / / MANDATO DE ANOS COM INÍCIO EM / / E TÉRMINO EM / / ENDEREÇO ELETRÔNICO:
2 6. DESCRIÇÃO DA INSTITUIÇÃO Apresentar um breve histórico da instituição. Incluir estrutura física (indicar se própria ou não) e áreas de atuação. (Máximo de 20 linhas - fonte tamanho 12) 7. EXPERIÊNCIAS ANTERIORES Descrever as iniciativas anteriores que comprovem experiências prévias (afinada com a proposta aqui apresentada). Incluir projetos em andamento, instituições financiadoras e valor do financiamento. (Máximo de 20 linhas - fonte tamanho 12) 8. DIAGNÓSTICO DO CONTEXTO DE VULNERABILIDADE Com base nos dados identificados, nas informações levantadas com a comunidade local e a experiência da instituição, descreva o contexto de vulnerabilidade, e identifique o(s) problema(s) que este projeto se propõe a trabalhar. Citar as fontes de informações. (Máximo de 50 linhas - fonte tamanho 12) 9. DESCRIÇÃO DO PROJETO OBJETIVO DO PROJETO: Considerando o contexto de vulnerabilidade, e o(s) problema(s) identificado(s), descreva o(s) objetivo(s) que o projeto pretende alcançar. Na construção do(s) objetivo(s) considere: coerência com o(s) problema(s) identificado(s), a relevância da intervenção para o enfrentamento do problema, e se a situação local é favorável. (Máximo de 20 linhas - fonte tamanho 12) 10. DADOS DO EVENTO; 10.1 Público Alvo: 10.2 Numero Estimado de participantes 10.3 Local e data previsto para o evento 10.4 Abrangência geográfica do eventos (nº de municípios e/ou estado) 11. INTEGRAÇÃO COM O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) Descrever o processo que permitirá a integração da instituição com o SUS: estratégia(s) de formalização e o envolvimento dos diferentes setores. (Máximo de 20 linhas - fonte tamanho 12)
3 12. RELEVÂNCIA DO EVENTO: 13. ARTICULAÇÃO COM OUTRAS INSTITUIÇÕES Organizações da Sociedade Civil, sindicatos, universidades, escolas, presídios, Fundação Casa, outras secretarias, etc. Descrever: qual foi a motivação para buscar a parceria, como ela se dará, e em que momento ocorrerá. É necessário fazer constar Carta de Anuência e Termo de Compromisso das INSTITUIÇÕES PARCEIRAS. (Máximo de 20 linhas - fonte tamanho 12) 14. TEMAS ABORDADOS/DESENVOLVIDOS NO EVENTO (Identificar os temas abordados/desenvolvidos nas atividades do evento e qual a sua pertinência em relação ao objetivo do mesmo). (Máximo de 20 linhas - fonte tamanho 12) 15. DESCRIÇÃO DA PRODUÇÃO DO CONHECIMENTO, DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS DO EVENTO E ACOMPANHAMENTO DOS ENCAMINHAMENTOS PROPOSTOS. (Citar como se pretende produzir conhecimento, divulgar os resultados e acompanhar os encaminhamentos do evento)
16. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO Nº ATIVIDADES/AÇÕES 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Coordenação Estadual das DST/AIDS
5 16.1 PRODUTOS ESPERADOS (São os efeitos/conseqüências imediatas das atividades. Forma de comprovação das atividades que foram realizadas) N.º Atividade PRODUTO ESPERADO 16.2 RESULTADOS ESPERADOS (São os efeitos na POPULAÇÃO-ALVO. Os resultados incluem vários tipos de efeitos, podendo focar o conhecimento, as atitudes, o comportamento etc) N.º Atividade DESCRIÇÃO
6 17. ORÇAMENTO Nº INSUMOS (quantificar todos os itens) QUANTIDADE VALOR REPASSE UNITÁRIO SOLICITADO CONTRA- PARTIDA TOTAL Ass. PRESIDENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL Ass. COORDENADOR DO PROJETO Obs: 1. Numerar as atividades em acordo com o quadro de atividades; 2. O valor gasto com material educativo e/ou informativo não poderá ser superior a 10% do valor total do projeto; 3. Na última coluna (TOTAL) é necessário indicar o valor referente à somatória do repasse solicitado MAIS CONTRA PARTIDA; 4. Adicionar folhas suplementares, se necessário. 5. Apresentar memória de cálculo para cada item do orçamento. Ex.: 2 coffee breaks x 20 pessoas x 2 dias = R$ 5,00 x 20 x 2 = R$ 200,00.
PLANO DE APLICAÇÃO Coordenação Estadual de DST/Aids Projetos de Eventos Edital 001/2012 DST/Aids I IDENTIFICAÇÃO DO ÓRGÃO OU ENTIDADE 01 CNPJ 02- NOME DO ORGÃO OU ENTIDADE 03- EXERCICIO 04- ENDEREÇO COMPLETO 05- Nº 06- REGIONAL DE SAÚDE 07 MUNICÍPIO 08- CAIXA POSTAL 09- CEP 10- UF 11- DDD 12- FONE 13- FAX 14- E-MAIL 15- NOME DO COORDENADOR RESPONSÁVEL PELO CONVÊNIO 16- TELEFONE 17- E-MAIL II IDENTIFICAÇÃO DO DIRIGENTE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE 18- NOME DO DIRIGENTE DA ENTIDADE 19- CPF Nº 20- CARGO OU FUNÇÃO 21- DATA DA POSSE 22- RG Nº 23- EXPEDIÇÃO/DATA 24-- ÓRGÃO EXPEDIDOR 25- ENDEREÇO RESIDENCIAL COMPLETO 26- CONTA BANCÁRIA 1 BANCO: AGENCIA: Nº DA CONTA : 1 Os dados bancários deverão ser encaminhados, posteriormente pelas entidades aprovadas pelo edital 002/2010. Coordenação Estadual das DST/AIDS
8 III - DESCRIÇÃO DO PLANO Identificação do Serviço Estimativas de Metas a serem atingidas Destinatários do Serviço - População beneficiada Justificativa da Solicitação IV - ESTIMATIVA DE CUSTO Discriminação DESPESAS CORRENTES: Material de Consumo Serviços de Terceiros Pessoa Física e encargos Serviços de Terceiros Pessoa Jurídica Custo Unitário Total TOTAL R$ DESPESAS DE CAPITAL: Equipamentos e Material Permanente TOTAL: R$ VALOR TOTAL (Correntes e Capital) Capacidade Instalada Período de Execução: Convenial Início: Após a liberação dos recursos Fim: Consoante à Cláusula de Vigência do Instrumento
9 V - CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO Meta 1ª parcela 2ª parcela VI DECLARAÇÃO Na qualidade de representante legal do proponente, declaro, para fins de celebração de Convênio/Transferência junto à SESA/ISEP e sob as penas da lei, em especial do artigo 299 do código Penal, que inexiste qualquer débito em mora ou situação de inadimplência com o Tesouro Nacional/Estadual, ou qualquer outro órgão ou entidade da Administração Pública Federal/Estadual, que impeça a transferência de recursos oriundos de dotações consignadas nos orçamentos da União/Estado, na forma deste Plano de Aplicação. Pede Deferimento, Local e Data Assinatura Proponente APROVO O PRESENTE PLANO DE APLICAÇÃO SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE
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