Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde ISSN: 1415-6938 editora@uniderp.br Universidade Anhanguera Brasil Santos, Daniela Avona dos; Venezian Cipolla, Letícia; Freire Oliveira, Mariana Maia Atuação da fisioterapia no tratamento do linfedema após câncer de mama Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, vol. 14, núm. 1, 2010, pp. 177-186 Universidade Anhanguera Campo Grande, Brasil Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=26018705014 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto
Ensaios e Ciência Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DO LINFEDEMA APÓS CÂNCER DE MAMA Vol. 14, Nº. 1, Ano 2010 RESUMO Daniela Avona dos Santos Faculdade Anhanguera de Campinas unidade 3 dani_avona@hotmail.com Letícia Venezian Cipolla Faculdade Anhanguera de Campinas unidade 3 letvc@hotmail.com Mariana Maia Freire Oliveira Faculdade Anhanguera de Campinas unidade 3 marimfo@yahoo.com.br A abordagem cirúrgica da axila e realização de radioterapia para o tratamento de câncer de mama conduz a alto risco de desenvolver linfedema. As mulheres que o desenvolvem tem maior risco de apresentar prejuízo funcional, de auto-estima, da convivência social e profissional. Este trabalho tem como objetivo revisar a atuação da fisioterapia no tratamento do linfedema após câncer de mama. Para o seu desenvolvimento foi realizada busca por artigos, teses e dissertações em sites de referência, como Bireme, SciELO, Medline, Pubmed e Unicamp através das palavras chaves: linfedema, fisioterapia, drenagem linfática e câncer de mama. Foram incluídas publicações dos últimos dez (2000-2010). Com base nos dados obtidos, sugere-se que entre os recursos empregados para tratamento do linfedema, a Terapia complexa descongestiva destaca-se pela eficiência dos resultados obtidos. Pois, possibilitou o alívio dos sintomas decorrentes do linfedema (peso do membro, tumefação, perda da auto-estima, entre outros), o que garante a melhora da capacidade funcional e da auto-estima, favorece a inserção social e profissional o que reflete em uma melhor qualidade de vida. Palavras-Chave: câncer de mama; linfedema; fisioterapia ABSTRACT Anhanguera Educacional Ltda. Correspondência/Contato Alameda Maria Tereza, 2000 Valinhos, São Paulo CEP 13.278-181 rc.ipade@unianhanguera.edu.br The surgical approach to the axilla and radiotherapy for the treatment of breast cancer leads to high risk of developing lymphedema. Women who develop feel more vulnerable to functional impairment, selfesteem, social interaction and professional. This paper aims to review the role of physiotherapy in the treatment of lymphedema after breast cancer. For its development was done by searching articles, theses and dissertations on sites such as Bireme, SciELO, Medline, Pubmed and Unicamp using the words: lymphedema, physiotherapy, lymphatic drainage and breast cancer. Included were published within the last ten years (2000-2010). It was concluded that with proper treatment can be minimized symptoms resulting from lymphedema, which ensures improved functional capacity and self-esteem, promotes social and professional integration which reflects in a better quality of life. Keywords: breast cancer, lymphedema, physiotherapy Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE Revisão de Literatura
178 Atuação da fisioterapia no tratamento do linfedema após câncer de mama 1. INTRODUÇÃO O câncer de mama é considerado o segundo mais freqüente no mundo, afetando com maior freqüência as mulheres e responde por 22% dos casos novos a cada ano segundo dados obtidos no Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2010). No Brasil, as taxas de mortalidade continuam elevadas devido ao diagnóstico ser feito em estágios avançados, e uma vez que a doença é diagnosticada tardiamente a abordagem cirúrgica se torna inevitável para o tratamento da mesma (ABREU; KOIFMAN, 2002). Segundo Hladiuk (1992), esse procedimento pode ser realizado de forma isolada ou associado com a radioterapia pós-operatória, levando o paciente a alterações físicas como linfedema, dor, parestesias, diminuição da força muscular, redução da amplitude de movimento e aderência cicatricial. Em todo o mundo, cerca de 140 milhões de pessoas são portadoras de linfedema, sendo 20 milhões no pós-operatório de câncer de mama, representando 98% dos linfedemas de membro superior. São estimados que entre três e cinco milhões de pessoas sejam portadoras de linfedema nos EUA, sendo que a parcela mais significativa desenvolveu a doença secundariamente ao tratamento de câncer de mama. No Brasil, em estudo realizado pelo INCA com 384 mulheres no pós-operatório de câncer de mama, a prevalência do linfedema foi de 20,8%, acompanhando a média apresentada na literatura. Linfedema é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo de líquido intersticial de alta concentração protéica, decorrente de insuficiência de drenagem linfática que geralmente acomete os membros e evolui com o aumento do volume deste, ocasionando uma diminuição de sua imunidade e limitação funcional (GLOVICZKI; WAHNER, 2000). O linfedema ocorre por anormalidades congênitas ou adquiridas do sistema linfático, podendo ser de origem primária (adquirida de forma congênita, precoce ou tardia) ou secundária, sendo esta associada principalmente por processos inflamatórios, neoplasias, cirurgias, radioterapia, insuficiência venosa crônica e trauma (GUEDES; ANDRADE, 1996) Entre os transtornos desencadeados pelo linfedema destacam-se o aspecto físico, como deformidades causadas pela tumefação, dificuldades para vestir e calçar, o peso do membro afetado que limita as atividades. O aspecto emocional também sofre intensamente, pois altera a auto-estima do paciente, e pode limitar suas relações sociais e profissionais (MEIRELES, 2006) De acordo com Kafejian-Haddad et al. (2005), no que se refere ao diagnóstico, o linfedema é confirmado através do exame linfocintilografia, que é um método pouco
Daniela Avona dos Santos, Letícia Venezian Cipolla, Mariana Maia Freire Oliveira 179 invasivo e de fácil realização, que não causa d aos vasos linfáticos e avalia a função e a anatomia do sistema linfático. O tratamento do linfedema, independente de sua origem, visa estimular a circulação linfática. Diferentes autores, afirmam que o método mais eficiente para a redução do edema é a Terapia Física Complexa (TFC) que se divide em duas fases: a primeira delas envolve a combinação de drenagem linfática manual, cuidados com a pele, compressão intermitente e enfaixamento, e a segunda fase consiste na manutenção dos resultados obtidos com o uso da meia de compressão mais a estimulação da automassagem que deve ser explicada ao paciente da forma mais clara possível (FOLDI, 1998). Dada à complexidade da patologia faz-se necessário o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar de saúde composta por médicos, psicólogos, fisioterapeutas entre outros. (VOGELFAN, 1995). Como se trata de uma doença crônica é importante uma conscientização e motivação do paciente porque o tratamento é longo e custoso (PÉREZ et al., 2001). Diante disto, o objetivo deste estudo foi revisar e descrever as diferentes técnicas relacionadas ao tratamento do linfedema. 2. MÉTODOS Para o desenvolvimento deste estudo foi realizada revisão de estudos sobre tratamento do linfedema. Os trabalhos foram selecionados em bases de dados eletrônicas, como Bireme, Scielo, Medline e Pubmed, empregando-se as palavras chaves: câncer de mama (breast cancer), linfedema (lymphedema), tratamento (treatment) e fisioterapia (physiotherapy). Foram incluídas publicações dos últimos dez (2000-2010), nos idiomas inglês e português. 3. RESULTADOS Na base de dados Pubmed empregando-se as palavras chaves: breast cancer, lymphedema e physioterapy foram encontrados quarenta artigos com as seguintes, dos quais treze estavam disponíveis na íntegra. Entre esses, foram excluídos aqueles que faziam referência a abordagem cirúrgica e prevenção do linfedema. Quando empregadas as palavras-chaves lymphedema, breast cancer e treatment foram encontrados cento e dois artigos. Destes, vinte e um na íntegra, sendo nove eram semelhantes aos da busca anteriormente descrita e onze foram excluídos por serem de tratamento psicológico, nutricional e endocrinológico e intervenção cirúrgica.
180 Atuação da fisioterapia no tratamento do linfedema após câncer de mama No Medline foram encontrados sessenta e dois artigos, tendo vinte e três na íntegra, sendo selecionados nove referentes ao tratamento do linfedema. Em uma nova pesquisa no SciELO foram encontrados doze artigos, selecionados dois e no Lilacs conferidos vinte e três artigos dos quais dois contribuíram para o estudo. A Tabela 1 apresenta as informações sobre os artigos selecionados, destacando a intervenção fisioterapêutica adotada, bem como os achados destes estudos. 4. DISCUSSÃO Os resultados do tratamento do linfedema através da terapia complexa descongestiva (TCD), composta por técnicas como drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional, braçadeiras elásticas, exercícios, orientações de autocuidados e automassagem, revelam resultados melhores e mais rápidos do que outros métodos não invasivos, contudo, os autores enfatizam que os bons resultados dependem do bom treinamento e cuidado do terapeuta, e da colaboração do paciente após a fase intensiva de tratamento (MEIRELLES et al., 2006). Alguns autores enfatizam o uso de bandagens para melhorar a eficácia do tratamento do linfedema. Para Godoy e Godoy (2009), as luvas se mostraram eficazes com o material de contenção no linfedema das mãos, permitindo a redução total do edema O tecido confeccionado é de gorgurão, portanto é de fácil colocação e retirada e tem baixo custo. Cordero et al. (2010) considera que deve-se convencer o paciente a usar as bandagens, através de informações claras sobre os benefícios de ataduras, envolvendo os membros da família para obter sua ajuda em casa. A não utilização da bandagem compressiva e braçadeira elástica associada ao TCD foram fatores de risco para um aumento da gravidade do linfedema (VIGNES et al., 2006). Segundo Karadibak et al. (2008), as mulheres submetidas à TCD que evitam realizar as atividades da vida diária por medo que seus braços se tornariam mais inchados, são as que apresentaram maior gravidade do edema. No estudo de Lacomba et al. (2010) a intervenção fisioterapêutica incluiu a técnica de drenagem linfática manual e exercícios de alongamento para o elevador da escápula, trapézio superior, peitoral maior e rotadores, exercícios assistidos para o ombro, atividades funcionais e facilitação neuromuscular proprioceptiva (iniciação rítmica progredindo de passivo para ativo com movimento em dois padrões de diagonal). O autor pode concluir que a implementação da drenagem linfática manual após a cirurgia
Daniela Avona dos Santos, Letícia Venezian Cipolla, Mariana Maia Freire Oliveira 181 para câncer de mama no grupo de fisioterapia precoce contribuiu para melhores resultados. Em outra pesquisa um grupo de mulheres foi submetido ao TCD combinado com compressão pneumática (CP) a cada sessão de tratamento, que incluiu cuidado da pele, 30 minutos de drenagem linfática manual, 1 hora terapia de compressão pneumática (40 mm Hg), a aplicação de uma bandagem com ataduras e uma terapia física de 20 minutos de exercício, e o outro grupo foi usado Kinesio-tape em vez de ataduras, foi observado maior aceitação da Kinesio-tape, menos dificuldade no uso, e aumentou em conforto e comodidade. (TSAI et al., 2009) Foi observado no estudo de Szuba et al. (2002), que elementos da TCD associados com a CP prevêem um aumento da resposta terapêutica. Após duas semanas de tratamento, a média de redução no volume do braço edemaciado foi de 45,3% para o grupo com TCD associado à CP e 26% para o grupo que adotou somente a TCD. Quinze mulheres com linfedema que haviam sido submetidos à cirurgia de câncer de mama e sem radioterapia serviu como grupo experimental e recebeu o transplante autólogo de medula óssea de células do estroma. Foram avaliadas 35 pacientes no grupo controle tratado com TCD. Antes do tratamento, a porcentagem de linfedema foi de 28,6% no grupo transplante autólogo de medula óssea de células do estroma e 26,8% no grupo TCD. Após o tratamento, houve uma diminuição de 64,6%, 78,5% e 81,0% no grupo transplante autólogo de medula óssea de células do estroma e 67,2%, 60,4% e 54,5% no grupo TCD após 1, 3 e 12 meses, respectivamente. O transplante autólogo para o tratamento do linfedema após câncer de mama é eficaz e viável (HOU et al., 2008). De acordo com Wilburn et al.(2006), embora a TCD apresente uma eficácia para a redução inicial de edema e manutenção em longo prazo do volume do membro em linfedema, esta intervenção demanda grande tempo, diferente do Flexitouch, dispositivo concebido para uso doméstico pela paciente. Este foi desenvolvido para simular uma drenagem linfática manual, prevendo 1-3 segundos de leve pressão em um contínuo movimento, sendo composto por uma unidade eletrônica, utilizado em conjunto com especializadas roupas que são usadas no tronco e no membro superior afetado. Em seu estudo, empregou-se para tratamento o dispositivo Flexitouch ou a auto-massagem seguida por vestimenta de compressão. Cada modalidade de tratamento foi utilizada por uma hora por dia durante 14 dias consecutivos e foi observado que o dispositivo Flexitouch foi mais efetivo. Assim como no estudo de Bordin et al. (2009) foi usado o aparelho RAGodoy, o qual também descreve um novo método de drenagem linfática
182 Atuação da fisioterapia no tratamento do linfedema após câncer de mama mecânica, este é composto por exercícios passivos, sendo realizados em 25 pacientes executando de 15-25 flexões de cotovelo e exercícios de alongamento por minuto. A redução no volume foi significativa e se mostra mais uma opção para o tratamento do linfedema. De acordo com Lane et al. (2005), foi feito uma pesquisa com dois grupos sendo um de vinte e sete participantes do grupo placebo e trinta e sete foram inseridos no grupo ativo. Sendo realizados nove sessões de grupos ativos a laser e placebo, tendo como energia total aplicada em cada ponto de 300 mjoules mais de 17 pontos (5,1 Joules no total), dando uma dosagem de 1,5 Joules/cm2 no grupo ativo, e sem a irradiação do laser no grupo placebo. A análise estatística mostrou que não houve diferenças significativas entre os participantes que receberam um ciclo de tratamento com laser ativo e os que receberam efeito placebo. Para dois ciclos de tratamento houve melhora em aproximadamente 33% dos pacientes com linfedema pós-mastectomia, três meses depois do tratamento. No estudo de Garcia e Guirro (2005), foi utilizado o método de corrente de alta voltagem modelo Neurodyn High Volt(R) (IBRAMED). Foram realizadas duas sessões por semana, com duração de vinte minutos cada, no decorrer de sete semanas, totalizando quatorze sessões. A volumetria da 1ª e da 14ª sessão do membro com linfedema teve uma diminuição de 8,53%, e a severidade do linfedema diminuiu em 4,35% de acordos com os valores obtidos na perimetria e volumetria. Autores Godoy e Godoy (2009) Garcia e Guirro (2005) Meirelles et al. (2006) Wilburn e Wilburn (2006) Tratamento Fisioterapêutico Tabela 1. Tratamentos fisioterapeuticos para linfedema e resultados. Luvas de Godoy e Godoy no tratamento de mão Corrente de alta voltagem TCD e automassagem Aparelho Flexitouch, automassagem, vestimenta de compressão Amostra Idade 02 48-56 15 40-65 36 Idade média 56 10, sendo 5 com Flexitouch e 5 com automassagem e compressão vestuário 54-78, Esquema de tratamento Não informado 14 sessões de 20 minutos por 7 semanas 3 sessões semanais e automassagem 2 vezes ao dia Sessões diárias, duração de 1 hora por duas semanas Resultados Redução total do edema de mãos Redução da perimetria e volumetria em 4,35% da severidade do linfedema Satisfatório. Nem todos os pacientes adotaram os mesmos tratamentos. Volume e peso médio do braço reduziram significativamente com o Flexitouch. Com a automassagem houve pouca redução.
Daniela Avona dos Santos, Letícia Venezian Cipolla, Mariana Maia Freire Oliveira 183 Tsai et al. (2009) Szuba e Achalu (2002) Vignes et al. (2006) Cordero et al. (2010) Karadibak e Yavuzsen (2008) Bordim et al. (2009) TCD, CP e Kinesio - tape TCD e CP TCD: drenagem linfática manual, bandagem compressiva, luva elástica TCD associado a bandagens TCD e automassagem Drenagem linfática mecânica com o aparelho RAGodoy 41, sendo 21 com TCD associado a CP e 20 com TCD associado a CP e Kinesio-fita (sem atadura) 23, sendo doze pacientes TCD com CP e 11 pacientes com TCD Idade média - 54,6 Idade média - 66,9 5 Sessões semanais, duração de 2 hora por quatro semanas Sessões com duração de 30 minutos à 1 hora por um mês Não houve diferença significativa do efeito do tratamento entre os dois grupos Durante a manutenção, a TCD sozinha houve uma diminuição menor do volume quando comparado à TCD associado à CP 535-5 sessões semanais Aumento do volume em mais de 50% para as que não utilizavam bandagem compressiva e manga elástica do que para as que utilizavam. 171 32-84, idade média foi de 60,4 62 Idade média 56,7 25 42-86 10 a 20 sessões, com duração de 1 h e 15 minutos 3 sessões semanais, duração de 1 hora, durante 12 semanas Sessões com duração de 1 hora TCD associado aos curativos da bandagem teve uma redução média de 71,7% na volumetria O volume inicial do membro foi de 925 ml, e o percentual 47,1%. No fim da terapia o volume do membro e percentuais foram 510 ml e 21,3% O aparelho RAGodoy foi eficiente em reduzir o volume do edema e mostra uma significativa opção para o tratamento Kilbreath et al. (2006) Programa de exercícios de alongamento e prolongado treinamento de resistência. 288 pacientes 144 com linfedema 144 sem linfedema - Sessões com duração de 25 minutos, durante 8 semanas Os resultados deste estudo demonstram a eficácia de um programa de intervenção precoce compreendendo alongamento, treinamento de resistência prolongada. Lacomba et al. (2010) DLM, e exercícios assistidos 120-3 sessões semanais por 3 semanas A DLM foi eficaz assim como os exercícios
184 Atuação da fisioterapia no tratamento do linfedema após câncer de mama Hou et al. (2008) Lane et al. (2005) Efeito do transplante de células do estroma e TCD Os participantes receberam placebo e/ou um ciclo ou dois ciclos de Laser na região axilar do braço afetado. 15 - Acompanhamento por um ano 27 grupo placebo 37 grupo ativo 18 3 sessões semanais durante 3 semanas O transplante autólogo para o tratamento do linfedema de câncer de mama comparado a TCD se mostrou eficaz e viável Dois ciclos de tratamento com laser foram realizados para a eficácia na redução do volume do braço afetado, porém não houve melhora significativa. Legendas: DLM= Drenagem Linfatica manual TCD= Terapia complexa descongestiva CP= compressão pneumática EVA= Estimulação elétrica de alta voltagem - = Não informado 5. CONCLUSÃO Os estudos encontrados divergem em relação ao tempo de acompanhamento, número e duração das sessões e poucos citam em que fase encontrava-se o linfedema. No entanto, baseando-se nos dados obtidos, sugere-se que entre os recursos empregados para tratamento do linfedema, a Terapia complexa descongestiva destaca-se pela eficiência dos resultados obtidos. Pois, possibilitou o alívio dos sintomas decorrentes do linfedema (peso do membro, tumefação, perda da auto-estima, entre outros), o que garante a melhora da capacidade funcional e da auto-estima, favorece a inserção social e profissional o que reflete em uma melhor qualidade de vida. REFERÊNCIAS ABREU, E.; KOIFMAN, S. Fatores prognósticos do câncer da mama feminina. Rev Bras Cancerol., v.48, n.1, p.113-31, 2002. BORDIN, N.A.; GUERREIRO, G.M.F.; PEREIRA, G.J.M. Mechanical lymphatic drainage in the treatment of arm lymphedema. Índia, v.46, n.4, p.337-9, 2009. CORDERO, I.F.; LANGA, J.M.; CORDERO, A.F.; JIMENO, J.M.D. Predictive Factors of Response to Decongestive Therapy in Patients with Breast-Cancer-Related Lymphedema. Ann Surg Oncol., v.17, p.744-751, 2010. FOLDI, E. The treatment of lymphedema. Cancer, v.83, p.2833-4, 1998. GARCIA, L.B.; GUIRRO, E.C.O. Efeitos da estimulação de alta voltagem no linfedema pósmastectomia. Rev Bras Fisioter., v.9, n.2, p.243-8, 2005. GLOVICZKI, P.; WAHNER, H.W. Clinical diagnosis and evolution of lymphedema. In: RUTHERFORD, R. (Ed.). Vascular surgery. 5.ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2000. p. 2123-42. GODOY, J.M.P.; GODOY, M.F.G. Luvas de Godoy e Godoy no tratamento do linfedema: Relato de dois casos. Arq Ciência Saúde., v.16, n.1, p.45-7, 2009.
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