Departamento de ORL, Voz e Perturbações da Comunicação
Doença inflamatória da mucosa nasal clinicamente caracterizada por 2 ou mais dos seguintes sintomas: Crises esternutatórias Rinorreia anterior e/ou posterior Obstrução nasal Prurido nasal/nasopalatino
Secura bucal Tosse seca Parestesias faríngeas Sensação corpo estranho orofaringe Traqueobronquites de repetição Roncopatia Cefaleias ou peso craniofacial Alteração olfacto Alteração paladar Prurido ocular, canal auditivo externo
ALÉRGICA Resulta de reacção IgE mediada contra alergéneos NÃO ALÉRGICA Infecciosa Hormonal Vasomotora/idiopática NARES Ocupacional/profissional Induzida por fármacos Atrófica Outras: alimentar, emocional, irritantes, doenças granulomatosas
Gravídica Catamenial Da menopausa Hipotiroidismo
Rinite Vasomotora/Idiopática Congestão e rinorreia sem esternutos ou prurido Sintomas precipitados por condições ambientais Ar frio Ar condicionado Humidade elevada Stress físico e emocional Irritantes químicos (lixívia, álcool, solventes, poluição)
Exsudado nasal sem eosinofilia Estudo alergológico negativo Alteração do input parassimpático na mucosa nasal (hiperssimpaticotonia) Disfunção vascular e neurogénica da mucosa
20-40 anos, sexo Síndrome clínico perene Rinorreia aquosa Crises esternutatórias Prurido nasal Frequente hipósmia/anósmia
Associação com Asma intolerância AAS polipose nasal Estudo alergológico negativo Exsudado nasal: 20% eosinófilos
Melhoria/desaparecimento da sintomatologia em repouso Coexistência de asma profissional Agentes Crómio Níquel Penicilina e cefalosporinas Formol Madeiras Isocianetos orgânicos Farinha de trigo
Teste de provocação nasal Aumento superior a 50% das resistências nasais na rinomanometria após exposição ao alergénio
Reserpina Guanetidina Pentolamina Metildopa Prazozin Cloropromazina Beta-bloqueantes IECA s AINE s, AAS Contraceptivos orais Cocaína Vasoconstritores tópicos nasais
Rinite Atróficaclínica Atrofia e secura da mucosa nasal e cornetos ósseos Crostas e secreções espessas e aderentes com cheiro fétido (ozena) Obstrução nasal subjectiva Cefaleias e rinossinusite crónica
Primária Infecção Klebsiella ozaenae Metaplasia pavimentosa Exsudado nasal com Neutrófilos Secundária Cirurgia nasal agressiva Rinossinusite crónica Doenças granulomatosas das fossas nasais Radioterapia
Tem vindo a aumentar nos últimos anos Prevalência 10-25% população europeia Subdiagnóstico Subtratamento Impacto significativo na qualidade de vida Causa importante de absentismo escolar e laboral Impacto económico estimado em 3 biliões de dólares anuais nos EUA
Intermitente 4 dias por semana ou 4 semanas Persistente > 4 dias por semana ou > 4 semanas Ligeira - sono normal - sem perturbações das actividades diárias, desporto e lazer - trabalho e actividade escolar normal - sintomas ligeiros Moderada - sono alterado - perturbações das actividades diárias, desporto e lazer - Impacto na actividade escolar ou profissional - sintomas exuberantes
Sintomatologia principal 2 ou mais dos seguintes sintomas durante mais de 1 hora na maioria dos dias sintomáticos: Rinorreia aquosa Crises esternutatórias Obstrução nasal Prurido nasal Sintomas oculares
PRURIDO Muita esternutação Prurido intenso Rinorreia anterior aquosa Obstrução variável Queixas diurnas Conjuntivite alérgica OBSTRUÇÃO Muita obstrução Rinorreia posterior Tosse Alguma esternutação Algum prurido Queixas nocturnas
Sintomatologia associada Hipósmia/anósmia Perturbação sono Rinorreia mucopurulenta posterior/tosse crónica Cefaleias
Comorbilidades Disfunção tubária, OSM, OMA de repetição Rinossinusite aguda/crónica (RNS alérgica fúngica) Perturbações obstrutivas do sono, cansaço, disfunção cognitiva Asma (20%) Conjuntivite alérgica (90%) Eczema atópico Infecções respiratórias de repetição equivalente alérgico na infância
Factores de risco História familiar de doença alérgica Meio ambiente indoor e outdoor Exposição tabágica no 1º ano de vida Actividades lúdicas que facilitem contacto com aeroalergéneos
História familiar de doença alérgica risco 10% ambos os progenitores não alérgicos 30% um dos progenitores alérgico > 60% ambos os progenitores alérgicos
Rinite Alérgicaanamnese Meio ambiente indoor Alergénios domésticos (ácaros, fungos, animais domésticos, barata) Fumo tabaco Substâncias dos materiais de construção Ventilação deficiente das habitações Grau de humidade elevado > 70%
Rinite Alérgicaanamnese Meio ambiente outdoor Poluição ambiental Pólens Ervas, árvores e gramínias Época polínica na Europa: Abril - Junho
Rinite Alérgicaexame objectivo Facies adenoideu / facies alérgico
Rinite Alérgicaexame objectivo Rinoscopia Mucosa nasal pálida e edemaciada Hipertrofia dos cornetos inferiores Rinorreia seromucosa
Cavidade bucal e orofaringe Palato em ogiva Hipertrofia adenoamigdalina Rinorreia posterior Folículos faríngeos e bandas laterais proeminentes
Otoscopia Otite serosa Retracção da MT Sequelas de OMA repetição Outra patologia crónica do ouvido médio
In vivo In vitro Testes cutâneos Testesprovocação Testes séricos Ambiente Prick test Nasal Eosinófilos Alergéneos Intradérmicos Ig E total Phadiatop Ig E s específicas Poluição
Ligeira Intermitente Moderada Severa Intermitente Ligeira Persistente Corticóides Nasais Cromonas Locais Moderada Severa Persistente Bloqueador H1 não sedativo oral ou local Descongestionantes nasais (< 10 dias) ou orais Evicção de alergéneos e irritantes Imunoterapia específica
Anamnese Clínica compatível Idade de início dos sintomas Circunstâncias de aparecimento das queixas Factores precipitantes Terreno atópico pessoal e familiar Asma ou outra patologia pulmonar Roncopatia, apneia do sono Patologia do ouvido médio Intolerância/alergias medicamentosas Medicação habitual Hábitos tabágicos Ambiente (habitat, profissão, hobbies)
Exame objectivo Inspecção: estigmas de alergia e outras doenças sistémicas Endoscopia nasal Aspecto da mucosa (cor, hidratação, alterações tróficas, edema) Alterações anatómicas (desvios septos, variantes, polipos, massas, atrésia choanas, etc) Secreções Reacção á descongestão Restante exame ORL direccionado para pesquisa de comorbilidades associadas
Rastreio alergológico Citologia nasal TC Fossas Nasais e Seios Perinasais Rinomanometria e testes de provocação nasal Pesquisa de hiperreactividade brônquica
Medidas gerais Higiene nasal Evicção de alergénios, medicamentos ou outros factores precipitantes
Terapêutica Farmacológica Corticóides tópicos nasais Indicação: rinites alérgicas, NARES, hormonais, medicamentosas e rinite idiopática com componente obstrutivo Efeitos adversos: irritação nasal, secura e crostas, epistáxis, parestesias faríngeas, candidíase, perfuração septal Corticóides sistémicos Injecção local de corticóides
Terapêutica farmacológica Antihistamínicos H1 orais Indicação: rinite alérgica (prurido, esternutos e rinorreia) Efeitos secundários: sedação, secura das mucosas, retenção urinária, agravamento glaucoma, arritmia cardíaca 1ª geração >> 2ª > 3ª Não existe tolerância O perfil de segurança e eficácia difere muito estre diferentes compostos
Terapêutica farmacológica Descongestionantes nasais Tópicos (fenilefrina, oximetazolina, xilomatazolina) Sistémicos (pseudoefedrina, fenilefrina) Sem efeito na cascata inflamatória Taquifilaxia Utilização a curto-prazo Contraindicações HTA, doença coronária, glaucoma, hipertiroidismo, IMAO, antidepressivos tricíclicos, gravidez, patologia prostática, atletas alta competição
Terapêutica farmacológica Cromoglicatos Rinite alérgica Seguro na gravidez e crianças pequenas Anticolinérgicos tópicos Útil no controlo da rinorreia Contraindicações : glaucoma, tratamento de HBP
Tratamento cirúrgico Turbinoplastia Turbinectomia Cauterização cornetos Redução de cornetos po radiofrequência
Departamento de ORL, Voz e Perturbações da Comunicação
Rinossinusite : Inflamação sintomática concomitante da mucosa da cavidade nasal e seios perinasais Rinossinusite não complicada: rinossinusite sem evidência clínica de extensão da inflamação exterior aos seios perinasais e cavidade nasal.
Ostium encerrado Inflamação mucosa Estase secreções Proliferação bacteriana O2 e ph Disfunção mucociliar
Doenças Sistémicas Causas Rinogénicas Obstrução ostial extrínseca Imunossupressão Mucoviscidose Síndrome dos cílios imóveis Doenças granulomatosas Rinites inflamatórias/infecciosas Hipertrofia adenoideia Traumatismo facial Refluxo Gastroesofágico Tumores Origem dentogénica Desvio septo Variantes anatómicas Corpo estranho Pólipos Atrésia choanal Iatrogénicas
RNS aguda < 4 semanas RNS subaguda 4-12 semanas RNS crónica > 12 semanas RNS repetição 4 episódios RNA/ano
Rinorreia purulenta anterior e/ou posterior + Obstrução nasal e/ou Dor/pressão facial Viral Bacteriana < 10 dias sem agravamento dos sintomas autolimitada Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus > 10 dias agravamento dos sintomas após melhoria inicial a partir do 5º dia doença severa/complicações Pneumococcus, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus 0,5-2%
RNS agudadiagnóstico Rinoscopia Rinorreia purulenta além do vestíbulo posterior TC Dúvida diagnóstico Suspeita de complicações Ausência melhoria 7dias Comorbilidades Diabetes Imunossupressão Trauma facial
Idade pediátrica Seios maxilares e células etmoidais Sobrepõe-se à adenoidite e rinofaringite Maior reincidência Maior exposição Imaturidade imunitária Complicações orbitárias
Sintomático Antinflamatório/antipirético Descongestionante nasal Corticóide nasal Antihistaminicos
FACULTATIVO Sintomático Descongestionantes Corticóides Irrigação salina Fluidificantes Antihistamínicos (se componente alérgico) Observation and follow-up OBRIGATÓRIO Dor AINE s, opiáceos AB Se doença severa Doente idoso Comorbilidades Sem melhoria 7 dias após o dx Impossibilidade follow-up
Antibioterapia 1ª linha Amoxicilina Trimetoprim/sulfametoxazol ou macrólidos (se alergia penicilia) 2ª linha Se antibioterapia recente Se frequência locais aglomerados populacionais Amoxicilia/clavulanato Fluoroquinolonas (moxifloxacina, levofloxacina)
12 semanas de 2 dos seguintes sintomas : Rinorreia mucopurulenta (anterior/posterior) Obstrução/congestão nasal Dor/pressão facial Hipósmia E inflamação documentada ( 1): Pus ou edema do meato médio/região etmoidal Polipos no meato médio ou cavidade nasal Inflamação do seios perinasais na TC
Critérios diagnóstico RNSC sem pólipos RNSC com pólipos RNS fúngica alérgica Sintomatologia Pelo menos 2: Rinorreia purulenta Obstrução nasal Dor/pressão facial Endoscopia Outros Exclusão pólipos Edema/pus meato médio/região etmoidal TC com evidência inflamação SPN Pelo menos 2: Rinorreia purulenta Obstrução nasal Hipósmia Pólipos meato médio bilaterais TC com evidência de doença da mucosa bilateral Pelo menos 1: Rinorreia Obstrução nasal Hipósmia Dor/pressão facial Inflamação do meato médio pólipos TC e RMN sugestivas IgE específica fungos presença mucina eosinofílica com hifas histologia sem evidência de invasão
Investigação e tratamento médico de factores etiológicos Corticoterapia tópica Corticoterapia sistémica curta duração (polipose) Higiene nasal AB prolongada Colheita exsudado
Sem melhoria após 3 meses Repete TC Cirurgia
Não invasiva Invasiva bola fúngica ou micetoma 15-20% sinusites maxilares Seios maxilar e esfenoidal conteúdo SPN negro Crónica indolente raras seio maxilar DD tumor, dç granulomatosa Aguda fulminante imunodeprimidos quadro exuberante complicações orbitárias envolvimento de vários SPN