VI Board Review 2012 Curso de Revisão em Hematologia e Hemoterapia Anemias hemolíticas Paulo Augusto Achucarro Silveira Médico Hematologista-HIAE
Principais causas de anemia 9% Outras 17,5% Hemólise 29% Deficiência de ferro Sangramento agudo 17,5% Doença crônica 27,5% Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684-86
Anemias Hemolíticas Destruição eritrocitária aumentada Hemoglobina Reticulócitos Bilirrubinas séricas Desidrogenase lática (DHL) Haptoglobina sérica
Reticulócitos Porcentagem normal: 1-1,5% Importante: Valor absoluto Contagem corrigida: Rt encontrado X Ht encontrado/ht ideal
Anemias Hemolíticas Hipertensão pulmonar Anormalidades esqueléticas Osteoporose Icterícia Colelitíase Palidez Crise aplástica Crise megaloblástica Esplenomegalia Dores Úlceras cutâneas
Roteiro Diagnóstico das Anemias Anamnese Níveis de hemoglobina % e número absoluto de reticulócitos Índices hematimétricos Observar a morfologia das hemácias Exames específicos
Anemia Defeitos do eritrócito Agressão ao eritrócito Excesso de destruição Doenças da membrana Eritroenzimopatias Hemoglobinopatias Talassemias HPN Parasitas: malária Venenos e toxinas Trauma: microangiopáticas Imunes: anticorpos Reticulócitos aumentados
Doenças da membrana eritrocitária
Membrana Eritrocitária (Modificado de Lux e Palek, 1995) Glicoforina A Glicoforina A Glicoforina C Banda 3 3 4.2 Anquirina α Espectrina Tropomiosina 4.9 p53 Aducina β Espectrina Actina 4.1 Local de Auto-AssociaçãoAssociação Tropomodulina
Doenças da Membrana Eritrocitária Anormalidades nas interações entre as proteínas da membrana Esferocitose Hereditária Eliptocitose Hereditária Piropoiquilocitose Hereditária
Doenças da Membrana Eritrocitária
Membrana Eritrocitária Transporte Iônico Canal de Gárdos Permeabilidade ativada por voltagem Na + Bomba Na + -K + K + K + Ca ++ ++ 3Na + Troca Na + -H + H + Na + 2K + Troca Na + -Na + Na + Na + Leak passivo K + K + CI - /HCO3 CI - /HCO3 Trocador Anions 1 (Banda 3) Na + K + CI - H + Ca ++ CI - Na + -K + Cotransporte Leak Passivo K + -CI - Na + Bomba Ca ++ Cotransporte Na + -K + -CI -
Doenças da Membrana Eritrocitária Anormalidades nos mecanismos de regulação do volume celular Estomatocitose Hereditária Forma hiperhidratada - Hidrocitose Forma desidratada - Xerocitose
Hemácia Normal K + Na + Ca + Intracelular K + Na + Ca ++ Extracelular Hiperhidratação Desidratação Aumento do Leak Passivo Na + Aumento do Leak Passivo K + Na + K + H 2 O estimula Na + Na + + K + H 2 O VCM bomba Na / K 3 Na + ATP K + Na + + K + H 2 O K + Na + H 2 O Hidrocitose hereditária Xerocitose hereditária
Esferocitose Hereditária
Eliptocitose Hereditária
Estomatocitose Hereditária A. Xerocitose B. Hidrocitose
Eliptocitose Hereditária
Curva de Fragilidade Osmótica (imediata) % de hemólise 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 NaCl (g/dl) normal imediata normal imediata paciente
Hemáceas ou Ghosts Padrão de Difração A B Foto multiplicador Motor Processador de sinal Padrões de difração Ectacitometria Índice de Deformabilidade (A-B) (A+B) Hemáceas em repouso Índice de Deformabilidade 0.9 0.6 0.3 HPP Normal E.H Comum Hemáceas sob "shear stress" 0 1 2 3 4 Tempo (minutos)
Normal x Esferocitose e Eliptocitose Deformabilidade dos Glóbulos Vermelhos
Xerocitose - Família FS Ectacitometria 0,7 Shear stress = 16,86 Pa IE 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 150 180 210 300 400 mosm NORMAL RoFS ReFS GFS AFS
0,6 0,5 0,4 IE0,3 0,2 Hidrocitose Ectacitometria 0,7 Shear stress = 16,86 Pa 0,1 0-0,1-0,2 150 180 210 300 400 500 mosm normal VMGT
Densitometria Proteínas da Membrana Eritrocitária Normal Esferocitose
Eliptocitose Hereditária Digestão Tríptica da Espectrina Paciente Mãe Controle PM kda 205 ai/80 ai/46 av/41 116 97,4 66 45 29
Eliptocitose Hereditária Mutação 46/260 1 2 3 4 5 6 7 1. Marcador 2. Controle -/- 3. Paciente 4. Mãe 5. Pai 6. Irmão 7. Controle
Doenças da Membrana Eritrocitária Tratamento Esferocitose Hereditária Suporte Ácido Fólico (1mg/dia, VO) Transfusões de sangue Eritropoetina (1000u/Kg/semana, sc)- 1º ano Esplenectomia Tradicional, laparoscópica, parcial Indicações: hemólise grave, crises, colecistopatia calculosa Complicações Infecciosas, trombóticas Eliptocitose esplenectomia: formas graves (Piropoiq) Estomatocitose contraindicada esplenectomia
Eritroenzimopatias
Enzimas eritrocitárias Abordagem prática para o diagnóstico enzimopatias são raras Princípios gerais necessidade de estudo familiar completo paciente, família, grupo controle - estudo simultâneo avaliação hematológica básica em todos os casos a pressa é inimiga do diagnóstico
Via glicolítica Embdem-Meyerhof Hb Meta Hb ATP ADP ATP ADP NAD NADH ADP ATP ADP ATP Glicose HK Glicose-6-P Frutose-6-P Frutose-1,6-DP TPI Gliceraldeído-3P 1,3 DPG 3-PG 2-PG GPI PFK Aldolase G3PD PGK PGM Enolase P-enolpiruvato Piruvato Lactato PK DHL Mutase Fosfatase 2,3-DPG Glicólise oxidativa Def. enz. associadas a doenças hemolíticas
Deficiência de Piruvato quinase
Ponteado basófilo
Hemoglobinopatias e Talassemias
Anemia Falciforme β S = β 6 glu-val Doença genética mais importante do Brasil pela freqüência e morbidade
Anemia Falciforme
Hemoglobinopatia SC
Hemoglobinopatias Eletroforese Hb
Hemoglobina instável Teste do isopropanol
Corpúsculos de Heinz -Azul cresil brilhante
Talassemias Grupo heterogêneo de doenças hereditárias Diminuição ou ausência de síntese de 1 ou mais cadeias globínicas da molécula da hemoglobina
β Talassemia Major
Talassemia Intermédia Hematopoese Extramedular
Talassemia major Anemia hipocrômica microcítica
β Talassemia Minor É a mais comum na prática clínica Hemoglobina > 10 g/dl Eletroforese de hemoglobina HbA 2 Hb Fetal geralmente aumentada Principal diagnóstico diferencial Anemia ferropriva
α - Talassemias Normal Portador silencioso α -tal minor/ α -talassemia minor/ asiático asiático,africano mediterrâneo Doença de HbH Hidropisia fetal Hb Bart s
α-talassemia - Doença da HbH
Deleções mais comuns nas α - talassemias
Hemoglobinúria Paroxística Noturna Definição Doença clonal adquirida Hemólise intravascular Trombose Insuficiência medular Incidência 1:100 000 a 1:1000 000 Todas as idades (média = 30 anos) homens = mulheres
Hemoglobinúria Paroxística Noturna Hemoglobinemia e Hemoglobinúria
Hemoglobinúria Paroxística Noturna Imunofenotipagem CD55 e CD59 dos eritrócitos (A) e granulócitos (B) I I A II I II I B II I I II I I Clone HPN negativo (setas) coexiste com população normal
Hemoglobinúria Paroxística Noturna Tratamento Suporte Transfusões de sangue Corticosteróides Anticoagulação(?) Eculizumab Transplante de medula óssea
Agressão ao eritrócito Parasitas: Malária Venenos e toxinas Agentes físicos:calor e radiações Trauma:microangiopáticas Imunes: autoanticorpos
Malária sangue periférico
Babesia sp
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas Esquizócitos = Células fragmentadas Valor normal < 0,5% (Bessis)
Anormalidades do Coração e dos Grandes Vasos Próteses valvares Valvoplastias Ruptura de cordoalha tendinosa Enxertos intracardíacos Doença valvar não operada Coarctação da aorta
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas Síndrome hemolítico urêmico Púrpura Trombocitopênica Trombótica Carcinoma Disseminado Estômago, mama, pulmão, pâncreas, outros Quimioterapia Mitomicina C,Cisplatina,Bleomicina, outras Hemoglobinúria da marcha
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Doença Grave, Potencialmente Fatal Caracterizada por Plaquetopenia Anemia hemolítica microangiopática Alterações neurológicas Alterações renais Febre
Fisiopatologia da PTT Moake, 2002
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas Tratamento Púrpura Trombocitopênica Trombótica/SHU Doenças graves. Retardo no tratamento pode ser fatal. Plasmaférese Diariamente (até normalização de plaquetas e melhora da hemólise) Infusão de plasma Corticosteróides Casos refratários ou recorrentes Rituximab, ciclosporina, plasmaféreses 2x/dia
Anemias Hemolíticas Autoimunes Anticorpos quentes Anticorpos frios Primárias ou secundárias Anemia hemolítica com esferócitos Teste da Antiglobulina Direto positivo
Anemia Hemolítica Autoimune Hemácia do paciente Y Y Y Y Y Y Y + Y Y Anticorpo Anti-IgG Anti-IgM Anti-C3d Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Teste da antiglobulina direto (Coombs) = positivo
Anemias Hemolíticas Autoimunes Anticorpos frios Doença de crioaglutininas primária ou idiopática secundária: d.linfoproliferativas, autoimunes, infecções Hemoglobinúria paroxística ao frio Anticorpos quentes Idiopática Secundária: Secundária: d.linfoproliferativas, d.autoimunes e malignas, infecções virais, estados de imunodeficiência Induzida por drogas: tipo adsorção (penicilina), tipo neoantígeno(quinidina/estibofen), tipo autoimune (alfa- metildopa) Mista (anticorpos frios e quentes) Mista
Crioaglutinina
Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento Anticorpos quentes Redução na produção de anticorpos Corticosteróides Agentes imunossupressores e citotóxicos Azatioprina (100-150 150 mg/dia VO) Ciclofosfamida (100 mg/dia VO ou 500-700 mg EV a cada 3-4 semanas Ciclosporina (5-10 mg/kg/dia VO) Micofenolato de mofetil (500-1000mg/dia) Anticorpos monoclonais (anti CD20 - Rituximab) Danazol
Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento Anticorpos quentes Redução da eficácia dos anticorpos Esplenectomia Gamaglobulina intravenosa (400-1000mg/Kg/dia EV por 5 dias) Transfusão de sangue Investigar aloanticorpos
Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento Anticorpos frios Evitar o frio Agentes citotóxicos Ciclofosfamida, Clorambucil Corticosteróides Rituximab Plasmaférese Outros Imunoglobulina EV Interferon alfa Esplenectomia (em geral não funciona)
Anemias Hemolíticas Afastando condições confundidas com hemólise Anemia e icterícia Anemia e reticulocitose Icterícia sem anemia Outras Eritropoese ineficaz Anemia megaloblástica Anemia diseritropoética congênita Absorção de hemorragia Hemorragia Recuperação de def nutricional Recuperação medular Deficiência na conjugação de BR (Gilbert e Cliger-Najjar) Mielofibrose Mioglobinúria
OBRIGADO! paasilveira@uol.com.br