APLICAÇÕES ENDODÔNTICAS DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (CONE BEAM)COM ÊNFASE NA RADIOLOGIA : RELATO DE CASO DE REIMPLANTE DENTÁRIO ENDODONTIC APPLICATIONS OF CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY: A CASE REPORT OF DENTAL REIMPLANT Andreia Bonato Parolin 1 ; Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik 2 1 Pós-graduanda do Curso de Especialização de Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). 2 MSc, Professora Orientadora do Curso de Especialização de Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). Endereço para correspondência: andreiabonatoparolin@hotmail.com RESUMO: As radiografias convencionais bidimensionais, periapicais, são as mais utilizadas na prática endodôntica. Apesar de sua ampla aplicabilidade, essas imagens não proporcionam informações em terceira dimensão e a sobreposição de estruturas prejudica a elaboração de um diagnóstico preciso e correto plano de tratamento. Para suplantar essas restrições radiográficas e fornecer imagens com maior detalhamento surgiu a tomografia computadorizada cone beam, sendo o objetivo do presente artigo uma revisão da literatura sobre a sua aplicabilidade na endodontia e relatar um caso de reimplante dentário, mostrando a importância dessa tecnologia na decisão da escolha do tratamento. Palavras-chaves: tomografia computadorizada cone beam radiografia convencional, endodontia. ABSTRACT: The conventional two-dimensional radiographs, periapical, are the most used in endodontic practice. Despite its wide applicability, these images do not provide information in the third dimension and overlay structures affect the development of an accurate diagnosis and correct treatment plan. To overcome these constraints and provide radiographic images with greater detail emerged cone beam computed tomography, and the purpose of this article to review the literature on its applicability in endodontics and report a case of tooth replantation, showing the importance of this technology in decision choice of treatment. Keywords: cone bean computed tomography, radiography, endodontics. 1
1 INTRODUÇÃO O exame radiográfico em Odontologia é essencial para um adequado diagnóstico, plano de tratamento e acompanhamento de casos realizados. Entretanto, suas limitações dimensionais trazem dificuldades, as quais estimularam a busca de novas tecnologias de imagem. 1 Em endodontia tem se demonstrado que nem sempre o exame radiográfico convencional bidimensional é suficiente para detectar, comprovar ou monitorar tratamentos, características anatômicas e patológicas com a adequada precisão. Dentre as situações endodônticas em que a visão tridimensional se faz indispensável, podemos destacar as periodontites apicais, reabsorções, trincas e fraturas radiculares e obliterações dos condutos. 2 A alta resolução de imagens tridimensionais tem revolucionado o diagnóstico em Odontologia. 3 Estudos têm comprovado a precisão diagnóstica da Tomografia Computadorizada Cone Beam (CBCT) para detectar reabsorções radiculares inflamatórias em comparação com radiografias convencionais. 4,5 O objetivo do presente trabalho foi realizar uma breve revisão da literatura sobre a tecnologia da tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam) e suas vantagens sobre as radiografias convencionais bidimensionais com ênfase na prática endodôntica e relatar um caso de reimplante déntario. 2 REVISÃO DA LITERATURA A obtenção de imagens radiográficas sempre foi essencial ao diagnóstico e ao plano de tratamento em endodontia. A partir do desenvolvimento de imagens tridimensionais, obtidas pelo uso de tomógrafos, tornou-se interessante também a utilização destes aparelhos em endodontia. 6 Peters et al. 7 (2000) inovaram em um método para avaliar tridimensionalmente a anatomia dental, utilizando-se de micro tomografia computadorizada de alta resolução. Para tanto utilizaram 12 dentes molares superiores humanos posicionados em um aparato que permitiu o exato reposicionamento dos dentes a fim de permitir acuracidade nas diferentes tomadas. Concluíram que o estudo permitiu demonstrar imagens anatômicas tridimensionais detalhadas, servindo como base para estudos da anatomia endodôntica. Ao analisarem dois casos de reabsorção externa, autores 8 verificaram que a tomografia cone beam, além de auxiliar no diagnóstico, pode facilitar o tratamento da lesão por permitir a 2
localização exata da lesão e dimensionar muito próxima da realidade, a lesão presente, fato este nem sempre possível nas radiografias convencionais. Cotton et al. 9, por sua vez, em uma breve revisão da literatura, demonstraram as vantagens da tomografia cone beam em relação ao tomógrafo médico convencional e à radiografia convencional. Concluíram que a tomografia cone beam auxiliou no diagnóstico de patologias e da morfologia do canal radicular, permitiu avaliar fraturas radiculares e alveolares, bem como a análise de reabsorções. Da mesma forma, identificaram as patologias de origem não endodôntica e avaliaram previamente as cirurgias paraendodônticas. Com o intuito de diagnosticar patologias periapicais, pesquisadores 10 em 2007, compararam imagens radiografias intraorais com imagens tridimensionais, onde puderam observar 10% a mais de canais encontrados com a imagem tridimensional. Da mesma forma, pela análise radiográfica observaram menos patologias periapicais do que nas imagens tomográficas, salientando a necessidade deste exame complementar quando, em casos de necrose pulpar ou cirurgia paraendodontica, não forem observadas pela radiografia convencional, imagens sugestivas de lesão. Sogur et al. 11 (2009) objetivando também analisar o diagóstico por imagem de patologias periapicais, compararam imagens radiográficas intraorais convencionais, digitais e tomográficas (tomografia computadorizada de feixe cônico limitado) na detectabiliade de lesões periapicais induzidas in vitro. Lesões periapicais foram criadas em mandíbulas durante 1, 1,5 hora e 2 horas. Após, os dentes foram radiografados nas três modalidades propostas para a comparação. Os resultados evidenciaram a superioridade da tomografia computadorizada de feixe cônico limitado na detecção das lesões, independentemente dos tempos de criação das mesmas. Estrela et al. 6 (2009) avaliaram um método para mensuração da reabsorção radicular inflamatória (IRR) utilizando a tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam). Foram avaliadas 48 radiografias e tomografias de 40 pacientes. Os focos de IRR foram classificados de acordo com o terço e a superfície radicular em que se encontravam, e foram mensurados nos cortes transversal, axial e coronal. Os resultados demonstraram que a IRR foi detectada em 68% (83 superfícies radiculares) das radiografias e em 100% (154 superfícies radiculares) das tomografias (p<.001). Os autores concluíram que a tomografia 3
computadorizada de feixe cônico foi útil na avaliação das IRR, tendo desempenho diagnóstico superior ao das radiografias periapicais. Com o objetivo de verificar o uso da tomografia volumétrica de feixe cônico no diagnóstico de fraturas radiculares, Bernardes et al. 12 em 2009 compararam imagens radiográficas periapicais convencionais e tridimensionais de 20 pacientes com suspeita de fraturas radiculares. Os resultados revelaram diferença estatisticamente significante favorável para a tomografia computadorizada de feixe cônico quando comparada com radiografias convencionais no diagnóstico de fraturas radiculares. Durak et al. 13 (2011) em trabalho ex vivo simularam reabsorções radiculares a fim de avaliar a acuracidade e a sensibilidade da detecção de lesões incipientes, por meio da tomografia cone beam, confirmando-as ao final do experimento. Solmaz et al. 14 (2011) avaliaram a precisão diagnóstica das radiografias convencional e digital e da tomografia computadorizada de feixe cônico para detecção de fraturas radiculares verticais. Cento e vinte dentes monorradiculares extraídos foram selecionados e divididos em dois grupos, sendo um grupo com fratura radicular induzida e outro sem fraturas. Os grupos foram submetidos às três modalidades radiográficas propostas. Os resultados mostraram que a tomografia teve 94,6% de sensibilidade e 98,2% de especificidade na detecção de fraturas, mostrando ser superior às radiografias convencional e digital na detecção de fraturas radiculares verticais. Silveira et al. 15 (2012) compararam também a radiografia convencional e a tomografia computadorizada de feixe cônico na detecção de fraturas radiculares verticais (VRF) em dentes com e sem tratamento endodôntico e pinos metálicos, além de avaliar a influência de diferentes voxels na tomografia computadorizada de feixe cônico. Sessenta dentes humanos unirradiculares extraídos foram divididos em grupo experimental e controle. 20 dentes foram preparados e obturados com guta percha, 20 receberam pinos metálicos após a obturação e 20 não receberam nenhum tipo de intervenção. Todos os dentes foram radiografados em diferentes ângulos horizontais e tomografados com variação na resolução do voxel (0.4, 0.3 e 0.2mm). Os resultados do desempenho diagnóstico não detectaram diferença estatística entre as imagens para a detecção de fraturas radiculares verticais (VRF). Houve habilidade similar em detectar VRFs entre radiografias convencionais e tomografias com 0,2 e 0,3 voxels de resolução em dentes sem pinos 4
metálicos e tratamento endodôntico. Especificidade e sensibilidade foram similares nos voxels 0.2 e 0.3 nos dentes não obturados. Entretanto, os autores destacam que dentes com tratamento endodôntico e pinos, a precisão foi maior quando a resuloção de 0,2 voxel foi utilizada. Dessa forma, os autores concluíram que o exame radiográfico com variação do ângulo horizontal pode ser utilizado como primeiro exame complementar para investigar a presença das VRFs. Os autores sugerem que quando a imagem convencional não for capaz de fornecer informações adequadas e houver forte suspeita de fratura radicular, a tomografia computadorizada de feixe cônico pode ser indicada. Selecionar a resolução em voxel, sendo 0,3 para dentes não obturados e 0,2 para dentes obturados ou com pinos pode favorecer também o adequado diagnóstico. 1 Ainda comparando imagens radiográficas convencionais e tridimensionais, Sogur et al. 16 avaliaram se a combinação de duas imagens radiográficas com 10º de diferença na angulação horizontal do feixe de radiação poderiam resultar em melhor capacidade de detecção de defeitos periapicais se comparado a uma única tomada radiográfica e se essa detectabilidade estaria próxima à oferecida pela tomografia computadorizada de feixe cônico. Os resultados indicaram que a combinação de exposições com 10º de diferença na angulação horizontal ofereceram um incremento, porém não estatisticamente significativo, na acuidade diagnóstica tanto para radiografias convencionais quanto digitais, comparado com apenas uma exposição. Entretanto, a tomografia computadorizada de feixe cônico foi superior a qualquer outra situação. Patel et al. 17 avaliaram a detecção de patologias periapicais por meio de radiografias periapicais digitais e tomografia computadorizada cone beam em tratamentos endodônticos após 1 ano de tratamento e acompanhamento. 123 dentes de 99 pacientes, após completar 1 ano de tratamento, foram radiografados e tomografados e as imagens comparadas com suas respectivas pré tratamento. A taxa de reparo para todos os canais foi de 92,7% utilizando radiografias periapicais e de 73,9% para imagens tomográficas. Os resultados levam a concluir que o diagnóstigo tomográfico revelou menor índice de reparação dos canais em relação às radiografias periapicais. Os referidos autores 17 prosseguem ressaltando que a tomografia computadorizada de feixe cônico cone beam é um sistema de imagem especificamente designado para o esqueleto maxilofacial. O sistema 5
superou muito das limitações da radiografia convencional pela produção de imagens não distorcidas e tridimensionais da área examinada, o que é muito útil em endodontia. Segundo os autores, podem-se obter imagens precisas das estruturas anatômicas e morfologia radicular, melhorar a detecção de patologias endodônticas como periodontites apicais, reabsorções e fraturas radiculares. Além disso, a tomografia cone beam opera com reduzida quantidade de radiação quando comparada a tomografia convencional. 3 RELATO DE CASO Paciente L.M.P., sexo masculino, 11 anos de idade, procurou o atendimento emergêncial do Hospital Cajuru, Curitiba, em setembro de 2011, com história de avulsão traumática do dente 11. A avulsão tinha ocorrido há cerca de três horas e o fator causal foi um choque com outra criança durante brincadeira em cama elástica. O dente foi mantido seco, sem qualquer meio de conservação. O dente foi reimplantado, mantido com medicação intracanal e com contenção rígida. O paciente não continuou o acompanhamento. Aproximadamente 1 ano após, em outubro de 2012, o paciente procurou a Universidade Tuiuti do Paraná para reavaliar o caso. Para avaliação da atual situação do dente 11 reimplantado foi realizada radiografia periapical onde observou-se atenuação de imagem em terço médio/apical radicular mesial, suspeitando ser reabsorção radicular externa e perda óssea alveolar em terço cervical (Figura 1). Para melhor detalhamento e visualização tridimensional optou-se pela realização da tomografia computadorizada cone beam. O exame tomográfico confirmou a presença da reabsorção radicular externa em terço médio/apical por palatal visualizada nos cortes sagitais e por mesial observada nos cortes coronais. Notou-se também nos cortes sagitais e coronais a presença de perda óssea alveolar em terço cervical, bem como ausência de tábua óssea vestibular percebida nos cortes sagitais (Figuras 2-3). Figura 1 Radiografia periapical realizada em outubro de 2012 6
Figura 2 Cortes sagitais da tomografia computadorizada realizada em outubro de 2012 Figura 3 Cortes coronais da tomografia computadorizada realizada em outubro de 2012 Decidiu-se pela endodontia. O dente foi anestesiado com mepivacaína 2% com epinefrina através da técnica infiltrativa. Foi feito isolamento absoluto e antissepsia do campo operatório com pvpi. O curativo foi removido com ponta diamantada esférica #1013 e a forma de conveniência finalizada com ponta diamantada cilíndrica #3082. Como líquido irrigador foi utilizado o Hipoclorito de Sódio 1% (padrão UTP) em seringas plásticas com pontas Endo- Eze 1 (Ultradent, South Jordan, Utah, USA), com irrigação abundante durante todo o preparo. O saneamento foi realizado com limas #15, 20 e 25 flexofile (Dentsply, Tulsa, Oklahoma, USA), sendo que com a lima #25 foi feita a odontometria eletrônica com localizador 7
apical Novapex (Forum Enginnering Technologies, Rishon Lesion, Israel), chegando-se à medida de 26,5mm para 0mm do ápice. Após radiografia de confirmação da odontometria, o comprimento de trabalho (CT) foi estabelecido em 26mm. Para o preparo do canal usou-se o sistema rotatório Protaper (Dentsply, Tulsa, Oklahoma, USA) até a lima F5 e complementou-se com as limas #70 e 80 flexofile (Dentsply, Tulsa, Oklahoma, USA). O canal foi preenchido com E.D.T.A. Trissódico (Biodinâmica, Ibiporé, Pr, Brasil) por cinco minutos e então nova irrigação com Hipoclorito de Sódio 1% foi realizada. Seguiu-se a secagem do canal com pontas de papel absorventes #80 (Tanari, Manaus, AM, Brasil). O cone principal de gutapercha selecionado foi o #80.02 (Tanari, Manaus, AM, Brasil) e foi feita a prova do cone. Escolheu-se para a obturação a técnica de condensação lateral com pontas de gutapercha acessórias MED- FINE 28mm (Tanari, Manaus, AM, Brasil) e cimento endodôntico AH Plus (Dentsply, Tulsa, Oklahoma, USA). Após radiografia de confirmação da obturação foi feito o corte da gutapercha e preparo para apoio de pino de fibra de vidro com broca largo, sem ponta ativa, na medida de 17mm. O dente foi selado com cimento ionômero de vidro Vidrion R (SSWhite, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Nova sessão foi realizada para cimentação de pino de fibra de vidro. Procedeu-se novamente a sequência de anestesia, isolamento e desinfecção do campo operatório. A restauração provisória foi removida. Foi escolhido o uso de um pino anatômico através de técnica de reembasamento utilizando-se pino Angelus. O conduto foi ligeiramente isolado com vaselina. O pino foi imerso em álcool 70% e depois em silano pré ativado (Angelus, Londrina, Pr, Brasil) por 60 segundos. Foi aplicado ao redor do pino resina composta Z100 (3M Dental Products, St. Paul, MN, USA), cor B2 e o pino foi levado ao conduto. Feita polimerização por 5 segundos e remoção do pino. Finalizou-se a polimerização por 60 segundos. O interior do conduto foi irrigado abundantemente com Hipoclorito de sódio 1% para remoção da vaselina, sendo finalizada a limpeza com aplicação de EDTA e soro fisiológico. Foi feito condicionamento ácido do dente com ácido fosfórico 37% durante 15 segundos e lavado durante 30 segundos. O excesso de água foi removido com cones de papel absorvente. Com auxílio de microbrush aplicou-se Fusion Duralink Primer 8
(Angelus, Londrina, Pr, Brasil) no dente por 30 segundos e após jato de ar por 10 segundos. Em seguida foi aplicado o Fusion Duralink Adesivo (Angelus, Londrina, Pr, Brasil) e Fusion Duralink Catalisador (Angelus, Londrina, Pr, Brasil). O cimento químico resinoso Cement Post A3 (Angelus, Londrina, Pr, Brasil) foi manipulado e aplicado ao redor do pino e no interior do conduto com broca lentulo. O pino foi inserido em posição e feita polimerização por 60 segundos. Com ponta diamantada cilíndrica foi feito o corte do excesso do pino e acabamento feito com broca esférica carbide. Foi feito condicionamento ácido do dente com ácido fosfórico 37%, aplicação de adesivo prime and bond e restauração com resina composta Z100 (3M Dental Products, St. Paul, MN, USA), cor B2. O acabamento foi feito com pontas abrasivas e pasta diamantada Diamond I e II (FGM, Joinville, Sc, Brasil). Para acompanhamento do caso, em agosto de 2013 nova radiografia periapical do dente 11 foi realizada demonstrando conduto radicular tratado endodônticamente, atenuação de imagem em terço médio/apical radicular mesial e perda óssea alveolar (Figura 4). Figura 4 Radiografia periapical realizada em agosto de 2013 Na tomografia computadorizada cone beam do dente 11 observou-se terapia endodôntica, reabsorção radicular externa em terço médio/apical por palatal e por mesial, perda óssea alveolar em terço cervical e ausência de tábua óssea vestibular. Características imaginológicas semelhantes as observadas no exame tomográfico inicial, ou seja, sem evolução. Diferentemente do exame tomográfico incial visualizou-se nos cortes sagitais aumento do espaço periodontal palatal e nos cortes coronais aumento do espaço periodontal mesial e distal (Figuras 5 e 6). 9
Figura 5 Cortes sagitais da tomografia computadorizada realizada em agosto de 2013 Figura 6 Cortes coronais da tomografia computadorizada realizada em agoto de 2013 4 DISCUSSÃO O uso da imagem tomográfica em Endodontia foi questionado inicialmente por ter tomógrafo médico convencional era limitado em fornecer os detalhes necessários para a uma avaliação endodôntica minuciosa. 18 Além disso, as deficiências para o uso em Odontologia também incluíam altas doses de radiação quando comparadas às radiografias convencionais, a presença constante de artefatos nas imagens, a pequena resolução espacial e a dificuldade de visualizar patologias incipientes. 2 Em 1997, a tecnologia cone beam (feixe cônico) foi adaptada para o uso odontológico, modificando o tomógrafo convencional para um aparelho com capacidade de captar áreas menores com alta resolução, além de menores doses de radiação. As imagens, após serem captadas, são transferidas para um computador e reconstruídas em planos que podem ser axial, sagital e coronal, produzindo poucos artefatos. 1 10
A tomografia cone beam supera as limitações da radiografia convencional em diversos aspectos, tais como individualização de raízes, não superposição de imagens ósseas e raízes adjacentes. Além disso, a visualização de raízes em três dimensões e o tamanho real de lesões periapicais podem ser avaliadas. 8,9,11,17 Demonstraram também por meio de revisão de literatura as várias indicações da tomografia cone beam na tomografia endodôntica, dentre as quais a detecção de lesões periapicais, diagnóstico e tratamento do trauma dental, visualização dos sítios cirúrgicos paraendodônticos, visualização da anatomia e morfologia dos canais radiculares, diagnóstico e tratamento de reabsorções radiculares, diagnóstico de fraturas radiculares verticais e proservação de casos. 18 Esse trabalho teve o objetivo de estudar as diversas aplicações da tomografia cone beam em endodontia, fazendo um relato de caso clínico endodôntico utilizando a tecnologia descrita, da mesma forma que os autores descreveram. 8 No caso apresentado, a suspeita de reabsorção radicular externa apresentada na radiografia periapical foi confirmada com a realização do exame tomográfico. Durak et al 13 (2011), demonstraram a especificidade e a sensibilidade da tomografia cone beam na detecção de reabsorções radiculares externas incipientes, sendo significativamente superior aos resultados obtidos na radiográfica convencional. Uma vez confirmada a reabsorção radicular externa substitutiva no caso relatado, o tratamento instituído foi tratamento obturador e restaurador, conforme descrição. 5 CONCLUSÃO A tomografia computadorizada cone beam superou as limitações da radiografia convencional bidimensional pela produção de imagens não distorcidas e tridimensionais da área examinada, o que é muito útil na endodontia, essencialmente em casos especiais como reabsorções radiculares, patologias periapicais, anatomia dental, obliteração dos condutos, trincas e fraturas radiculares. No presente estudo a tomografia computadorizada cone beam mostrou com exatidão a condição da reabsorção radicular externa, bem como a ausência da tábua óssea vestibular, sendo a tecnologia decisiva na escolha do tratamento, pois forneceram informações não alcançadas pela radiografia convencional bidimensional. 11
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