TABELA DE PREÇO PÚBLICO - CISI/2008

ANEXO IV TABELA DE PREÇO PÚBLICO - CISI/2008 CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR CISI CONSULTAS E EXAMES ESPECIALIZADOS 001.000-00 ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR 001.001-00 Consulta em Angiologia e Cirurgia Vascular R$ 23,00 001.002-00 Bota de unna R$ 40,00 002.000-00 PEDIATRIA 002.001-00 Consulta em Pediatria R$ 23,00 003.000-00 CARDIOLOGIA 003.001-00 Consulta de Cardiologia R$ 23,00 003.002-00 Eletrocardiograma COM LAUDO R$ 20,00 003.003-00 Ecocardiograma (ECOCARDIOGRAFIA ADULTO/INFANTIL) R$ 100,00 003.004-00 Teste Ergométrico Computadorizado R$ 40,00 003.005-00 Mapa R$ 70,00 003.006-00 Sistema Holter - 24 horas R$ 70,00 004.000-00 GINECOLOGIA 004.001-00 Consulta em Ginecologia R$ 23,00 005.000-00 CIRURGIA GERAL 005.001-00 Consulta em Cirurgia Geral R$ 23,00 006.000-00 CIRURGIA PEDIATRICA 006.001-00 Consultas em Cirurgia Pediatrica R$ 23,00 007.000-00 ANESTESIA 007.001-00 Honorário para procedimeto cirurgico R$ 90,00 008.000-00 DERMATOLOGIA 008.001-00 Consulta em Dermatologia R$ 23,00 008.002-00 Crioterapia - grupo de 5 lesões ( com material ) R$ 10,00 008.003-00 Curetagem - grupo de 15 lesões ( com material ) R$ 30,00 008.004-00 Cauterização - grupo de 5 lesões ( com material ) R$ 15,00 008.005-00 BIOPSIA 008.005-01 Com punch ( com material ) R$ 30,00 008.005-02 Incisional ( com material ) R$ 30,00 008.006-00 EXERESE 008.006-01 Cisto sebáceo ( com material ) R$ 35,00 008.006-02 Calo cutâneo ( com material ) R$ 35,00 008.006-03 Unha ( com material ) R$ 35,00 008.006-04 Névus ( com material ) R$ 35,00 009.000-00 ENDÓCRINOLOGIA 009.001-00 Consulta em Endócrinologia R$ 23,00 010.000-00 GASTROENTEREOLOGIA 010.001-00 Consulta de Gastroentereologia R$ 23,00 010.002-00 Colonoscopia R$ 150,00 010.003-00 Endoscopia digestiva com sedação medicamentosa R$ 80,00 010.004-00 Retossigmoidoscopia com sedação medicamentosa R$ 80,00 010.005-00 Biopsia R$ 10,00 010.006-00 Polipectomia R$ 100,00 011.000-00 HEMATOLOGIA 011.001-00 Consulta em Hematologia R$ 23,00 012.000-00 INFECTOLOGIA 012.001-00 Consulta em Infectologia R$ 23,00 013.000-00 NEFROLOGIA 013.001-00 Consulta em Nefrologia R$ 23,00 014.000-00 NEUROCIRURGIA 014.001-00 Consulta em Neurocirurgia R$ 23,00 015.000-00 NEUROLOGIA 015.001-00 Consulta em Neurologia R$ 23,00 015.002-00 ELETROENCEFALOGRAMA 015.002-01 Eletroencefalograma R$ 40,00 015.002-02 EEG com sono medicamentoso com foto estímulo R$ 40,00 015.003-00 ELETRONEUROMIOGRAFIA 015.003-01 Eletroneuromiografia R$ 100,00 015.003-02 Eletroneuromiografia - 2 membros R$ 200,00

016.000-00 OFTALMOLOGIA 016.001-00 Consulta de Oftalmologia R$ 23,00 016.002-00 Fundoscopia - binocular R$ 5,00 016.003-00 Tonometria - binocular R$ 5,00 016.004-00 Tomografia de coerência ótica - OCT ( monocular) R$ 200,00 016.005-00 MAPEAMENTO DA RETINA 016.005-01 Mapeamento da retina ( oftalm. Indireta - monocular ) R$ 25,00 016.005-02 Mapeamento da retina ( oftalm. Indireta - binocular ) R$ 50,00 016.006-00 RETINOGRAFIA 016.006-01 Retinografia ( monocular ) R$ 40,00 016.006-02 Retinografia ( binocular ) R$ 80,00 016.007-00 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA 016.007-01 Angiofluoresceinografia ( monocular ) R$ 80,00 016.007-02 Angiofluoresceinografia ( binocular ) R$ 160,00 016.008-00 BIOMETRIA 016.008-01 Biometria ultra - sônica ( monocular ) R$ 20,00 016.008-02 Biometria ultra - sônica ( binocular ) R$ 30,00 016.009-00 PAQUIMETRIA 016.009-01 Paquimetria ultra - sônica ( monocular ) R$ 30,00 016.009-02 Paquimetria ultra - sônica ( binocular ) R$ 60,00 016.010-00 ULTRA - SONOGRAFIA DIAGNOSTICADA 016.010-01 Ultra-sonografia diagnostica ( monocular ) R$ 50,00 016.010-02 Ultra-sonografia diagnostica ( binocular ) R$ 100,00 016.011-00 CERATOSCOPIA 016.011-01 Ceratoscopia computadorizada - topografia ( monocular ) R$ 70,00 016.011-02 Ceratoscopia computadorizada -topografia ( binocular ) R$ 80,00 016.012-00 CAMPIMETRIA 016.012-01 Campimetria computadorizada ( monocular ) R$ 40,00 016.012-02 Campimetria computadorizada ( binocular ) R$ 40,00 016.013-00 CONJUNTIVA 016.013-01 Pterígio - exerese R$ 200,00 016.013-02 Pterígio com recobrimento conjuntival (monocular) R$ 300,00 016.013-03 Pterígio com recobrimento conjuntival (binocular) R$ 600,00 016.013-04 Pterígio com membrana amniótica (monocular) R$ 400,00 016.013-05 Pterígio com membrana amniótica (binocular) R$ 800,00 016.013-06 Calazio (monocular) R$ 200,00 016.013-07 Calazio (binocular) R$ 400,00 016.014-00 CÓRNEA 016.014-01 Retirada de corpo estranho ( monocular ) R$ 20,00 016.014-02 Retirada de corpo estranho ( binocular ) R$ 40,00 016.015-00 CRISTALINO 016.015-01 Capsulotomia YAG-LASER ( monocular) R$ 100,00 016.015-02 Capsulotomia YAG-LASER ( binocular) R$ 200,00 016.016-00 ÍRIS E CORPO CILIAR 016.016-01 Fototrabeculoplastia R$ 56,00 016.017-00 PÁLPEBRA 016.017-01 Tumor exerese R$ 150,00 016.017-02 Fotocoagulação laser (monocular) R$ 80,00 016.017-03 Fotocoagulação laser (binocular) R$ 160,00 016.018-00 VIAS LACRIMAIS 016.018-01 Avaliação das vias lacrimais (monocular) R$ 20,00 016.018.02 Avaliação das vias lacrimais (binocular) R$ 20,00 016.018-03 Oclusão do ponto lacrimal (monocular) R$ 80,00 016.018-04 Oclusão do ponto lacrimal (binocular) R$ 160,00 016.018-05 Sondagem do ponto lacrimal com sedação (monocular) R$ 500,00 016.018-06 Sondagem do ponto lacrimal com sedação (binocular) R$ 700,00 016.019-00 DIAGNÓSTICO E TERAPIA 016.019-01 Acuidade visual a laser - PAM (monocular) R$ 5,00 016.019-02 Acuidade visual a laser - PAM (binocular) R$ 10,00 016.019-03 Biomicroscopia de fundo (monocular) R$ 20,00 016.019-04 Biomicroscopia de fundo (binocular) R$ 20,00 016.019-05 Gonioscopia (monocular) R$ 20,00 016.019-06 Gonioscopia (binocular) R$ 30,00 016.019-07 Microscopia especular (monocular) R$ 50,00 016.019-08 Microscopia especular (binocular) R$ 100,00 016.019-09 Curva tensional diária (binocular) R$ 20,00 016.020-00 TESTES 016.020-01 Teste ortópico - motilidade ocular ( binocular) R$ 20,00

016.020-02 Teste provocativo de glaucoma (binocular) R$ 20,00 016.020-03 Teste de sensibilidade ao contraste (monocular) R$ 10,00 016.020-04 Epilação de cílios com Weutronic por seção R$ 80,00 017.000-00 ORTOPEDIA 017.001-00 Consulta em Ortopedia R$ 23,00 017.002-00 Infiltração - honorário médico R$ 10,00 017.003-00 Infiltração - taxa de sala e material R$ 15,00 017.004-00 Artroscentese (drenagem de líquido em articulação) - honorário médico R$ 10,00 017.005-00 Artroscentese (drenagem de líquido em articulação) - taxa de sala e material R$ 15,00 017.006-00 Drenagem de abcesso ou hematoma - honorário médico R$ 20,00 017.007-00 Drenagem de abcesso ou hematoma - taxa de sala e material R$ 25,00 017.008-00 Debridamento - honorário médico R$ 20,00 017.009-00 Debridamento - taxa de sala e material R$ 30,00 017.010-00 Retirada de unha - honorário médico R$ 20,00 017.011-00 Retirada de unha - taxa de sala e material R$ 20,00 017.012-00 Sutura simples de pequenas lesões - honorário médico R$ 20,00 017.013-00 Sutura simples de pequenas lesões - taxa de sala e material R$ 30,00 017.014-00 Retirada de material de sintese - honorário médico R$ 25,00 017.015-00 Retirada de material de sintese - taxa de sala e material R$ 20,00 017.016-00 Aplicação de medicamentos - taxa de sala e material R$ 10,00 017.017-00 Curativo - taxa de sala e material R$ 10,00 017.018-00 Imobilização não gessada (qualquer segmento) - honorário médico R$ 15,00 017.019-00 Imobilização não gessada (qualquer segmento) - taxa de sala e material R$ 15,00 017.020-00 Bota gessada (com ou sem salto) - honorário médico R$ 20,00 017.021-00 Bota gessada (com ou sem salto) - taxa de sala e material R$ 35,00 017.022-00 Tala gessada - honorário médico R$ 20,00 017.023-00 Tala gessada - taxa de sala e material R$ 20,00 017.024-00 Lesão ligamentar aguda do joelho (trat. conservador) - hono médico R$ 40,00 017.025-00 Lesão ligamentar aguda do joelho (trat. conservador) - taxa de sala e material R$ 40,00 017.026-00 FRATURA - TRATAMENTO CONSERVADOR 017.026-01 Clavícula - honorário médico R$ 20,00 017.026-02 Clavícula - taxa de sala e material R$ 35,00 017.026-03 Úmero - honorário médico R$ 20,00 017.026-04 Úmero - taxa de sala e material R$ 35,00 017.026-05 Cotovelo - honorário médico R$ 30,00 017.026-06 Cotovelo - taxa de sala e material R$ 40,00 017.026-07 Antebraço - honorário médico R$ 30,00 017.026-08 Antebraço - taxa de sala e material R$ 40,00 017.026-09 Punho - honorário médico R$ 20,00 017.026-10 Punho - taxa de sala e material R$ 40,00 017.026-11 Falange - honorário médico R$ 20,00 017.026-12 Falange - taxa de sala e material R$ 20,00 017.026-13 Metacarpiano - honorário médico R$ 18,00 017.026-14 Metacarpiano - taxa de sala e material R$ 22,00 017.026-15 Fêmur - honorário médico R$ 35,00 017.026-16 Fêmur - taxa de sala e material R$ 50,00 017.026-17 Joelho - honorário médico R$ 35,00 017.026-18 Joelho - taxa de sala e material R$ 45,00 017.026-19 Tíbia - honorário médico R$ 35,00 017.026-20 Tíbia - taxa de sala e material R$ 45,00 017.026-21 Fíbula - honorário médico R$ 35,00 017.026-22 Fíbula - taxa de sala e material R$ 45,00 017.026-23 Tornozelo - honorário médico R$ 20,00 017.026-24 Tornozelo - taxa de sala e material R$ 40,00 017.026-25 Ossos do pé - honorário médico R$ 30,00 017.026-26 Ossos do pé - taxa de sala e material R$ 40,00 017.026-27 Pelvi-podactilo (membro inferior infantil) - honorário médico R$ 55,00 017.026-28 Pelvi-podactilo (membro inferior infantil) - taxa de sala e material R$ 50,00 017.026-29 Metafise Femoral Proximal (Pélvica infantil) - honorário médico R$ 45,00 017.026-30 Metafise Femoral Proximal (Pélvica infantil) - taxa de sala e material R$ 40,00 017.026-31 Fratura - Luxação do quadril com gesso - infantil - honorário médico R$ 40,00 017.026-32 Fratura - Luxação do quadril c/ gesso-infantil-taxa de sala e material R$ 40,00 017.026-33 Manipulação articular sob anestesia - honorário médico R$ 90,00 017.026-34 Manipulação articular sob anestesia - taxa de sala e material R$ 80,00 018.000-00 OTORRINOLARINGOLOGIA 018.001-00 Consulta de Otorrinolaringologia R$ 23,00 018.002-00 Audiometria tonal limiar R$ 18,00 018.003-00 Impedânciometria R$ 20,00

018.004-00 Video faringo laringoscopia R$ 50,00 018.005-00 Video laringo estroboscopia R$ 75,00 018.006-00 Nasofibrolaringoscopia R$ 50,00 018.007-00 OUVIDOS - EXTERNO 018.007-01 Retirada de cerumem ( unilateral ) R$ 5,00 018.007-02 Retirada de cerumem ( bilateral ) R$ 10,00 018.007-03 Retirada de corpo estranho pólipos (consultório ) R$ 18,00 018.007-04 Biópsia ( consultório ) R$ 18,00 018.007-05 Drenagem de abcesso (consultório ) R$ 18,00 018.007-06 Lavagem de ouvido ( unilateral ) R$ 5,00 018.007-07 Lavagem de ouvido ( bilateral ) R$ 10,00 018.008-00 NARIZ 018.008-01 Retirada de corpo estranho ( consultório ) R$ 18,00 018.008-02 Biopsia nasal ( consultório ) R$ 18,00 018.008-03 Epistaxe - cauterização ( unilateral ) R$ 20,00 018.008-04 Epistaxe - cauterização ( bilateral ) R$ 40,00 018.008-05 Epistaxe - tamponamento ( unilateral ) R$ 20,00 018.008-06 Epistaxe - tamponamento ( bilateral ) R$ 40,00 018.009-00 FARINGE 018.009-01 Retirada de corpo estranho ( consultório ) R$ 25,00 018.009-02 Biopsia de faringe ( consultório ) R$ 25,00 018.009-03 Cauterização de faringe por sessão ( qualquer técnica ) R$ 15,00 018.010-00 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS-OTORRINOLARINGOLOGIA 018.010-01 Adeno amigdalectomia - honorário médico R$ 150,00 018.010-02 Adeno amigdalectomia - hospital R$ 210,00 018.010-03 Amigdalectomia - honorário médico R$ 150,00 018.010-04 Amigdalectomia - hospital R$ 190,00 018.010-05 Adenoidectomia - honorário médico R$ 150,00 018.010-06 Adenoidectomia - hospital R$ 190,00 018.010-07 Mastoidectomia - honorário médico R$ 300,00 018.010-08 Mastoidectomia - hospital R$ 260,00 018.010-09 Sinusectomia - honorário médico R$ 300,00 018.010-10 Sinusectomia - hospital R$ 200,00 018.010-11 Septoplastia - honorário médico R$ 150,00 018.010-12 Septoplastia - hospital R$ 275,00 018.010-13 Timpanoplastia - honorário médico R$ 300,00 018.010-14 Timpanoplastia - hospital R$ 260,00 018.010-15 Turbinectomia - unilateral - honorário médico R$ 150,00 018.010-16 Turbinectomia - unilateral ou bilateral- hospital R$ 250,00 018.010-17 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral - honorário médico R$ 150,00 018.010-18 Timpanotomia p/ tubo de ventilação - unilateral ou bilateral- hospital R$ 200,00 018.010-19 Timpanomastoidectomia - honorário médico R$ 500,00 018.010-20 Timpanomastoidectomia - hospital R$ 250,00 018.010-21 Rinoceptoplastia funcional - honorário médico R$ 500,00 018.010-22 Rinoceptoplastia funcional - hospital R$ 500,00 018.010-23 Microcirurgia de laringe - honorário médico R$ 150,00 018.010-24 Microcirurgia de laringe - hospital R$ 250,00 019.000-00 PNEUMOLOGIA 019.001-00 Consultas em Pneumologia R$ 23,00 019.002-00 Espirometria R$ 40,00 019.003-00 Broncoscopia R$ 60,00 019.004-00 Teste cutâneo R$ 30,00 019.005-00 Prova imunológica R$ 70,00 019.006-00 Prova ventilatória com broncodilatador R$ 50,00 019.007-00 Prova ventilatória sem broncodilatador R$ 30,00 020.000-00 PSIQUIATRIA 020.001-00 Consulta em Psiquiatria R$ 23,00 021.000-00 REUMATOLOGIA 021.001-00 Consulta em Reumatologia R$ 23,00 022.000-00 UROLOGIA 022.001-00 Consultas em Urologia R$ 23,00 022.002-00 Urodinâmica completa R$ 200,00 022.003-00 Uretroscopia R$ 100,00 022.004-00 Litrotripsia extracopórea 4000 batidas R$ 400,00 022.005-00 CISTOSCOPIA 022.005-01 Cistoscopia R$ 150,00 022.006-00 BIOPSIA DE PRÓSTATA 022.006-01 Biopsia transretal sem ultra som e sem sedação com exame R$ 400,00

022.006-02 Biopsia transretal com ultra som e sem sedação com exame R$ 500,00 022.006-03 Biopsia transretal sem ultra som e com sedação com exame R$ 600,00 022.006-04 Biopsia transretal com ultra som e com sedação com exame R$ 700,00 EXAMES TÉCNICOS ESPECIALIZADOS 023.000-00 MAMOGRAFIA 023.001-00 Mamografia ( bilateral ) R$ 50,00 024.000-00 MEDICINA NUCLEAR 024.001-00 Teste do perclorato com radioisotopos R$ 50,05 024.002-00 Renograma R$ 84,11 024.003-00 Estudo renal dinâmico com ou sem diurético R$ 131,88 024.004-00 Fluxo sanguíneo cerebral R$ 75,41 024.005-00 Cisternocintilografia ( mínimo 05 imagens ) R$ 183,09 024.006-00 Mielocintilografia ( mínimo 04 imagens ) R$ 130,70 024.007-00 Ventrículocintilografia ( mínimo 05 imagens ) R$ 130,70 024.008-00 Perfusão cerebral R$ 299,65 024.009-00 Linfocintilografia R$ 128,05 024.010-00 Demonstração de sequestro de hemácias pelo baço c/ radioisotopos R$ 61,99 024.011-00 Absorção da vitamina B 12 ( teste de SCHILLING ) c/ radioisotopos R$ 446,63 024.012-00 Estudo do SHUNT DE LEE VEEN R$ 100,66 024.013-00 CINTILOGRAFIA 024.013-01 Coração com gálio 67 R$ 223,16 024.013-02 Miocárdio / perfusão - estresse ( mínimo 3 projeções ) R$ 362,89 024.013-03 Miocárdio / perfusão - repouso ( mínimo 3 projeções ) R$ 352,65 024.013-04 Miocárdio / necróse ( mínimo 3 projeções ) R$ 136,05 024.013-05 Sincronizada câmaras cardíacas - repouso R$ 146,30 024.013-06 Sincronizada câmaras cardíacas - esforço R$ 184,43 024.013-07 Quantificação de SHUNT extracardíaco R$ 104,54 024.013-08 Avaliação de fluxo sanguíneo das extremidades R$ 83,60 024.013-09 Tireóide com ou sem captação R$ 62,07 024.013-10 Tireóide com teste de supressão ( T3 ou T4 ) R$ 67,67 024.013-11 Tireóide com teste de estímulo ( TSH ) R$ 67,67 024.013-12 Paratireóide R$ 290,06 024.013-13 Pulmão com gálio 67 R$ 223,16 024.013-14 Pulmonar ( inalação ) - mínimo de 02 projeções R$ 97,70 024.013-15 Pulmonar ( perfusão ) - mínimo de 04 projeções R$ 122,90 024.013-16 Pulmonar para pesquisa de aspiração R$ 124,23 024.013-17 Rim com gálio 67 R$ 223,16 024.013-18 Renal ( qualitativa e/ou quantitativa ) R$ 125,43 024.013-19 Fígado e baço - mínimo 05 imagens R$ 125,66 024.013-20 Fígado e vias biliares R$ 180,33 024.013-21 Fluxo sanguíneo hepático ( qualitativo ou quantitativo ) R$ 130,00 024.013-22 Pesquisa de divertículo de Meckel R$ 99,65 024.013-23 Avaliação de esvaziamento esofágico ( líquidos ) R$ 133,86 024.013-24 Avaliação de esvaziamento esofágico - ( semi - sólidos ) R$ 133,86 024.013-25 Avaliação de esvaziamento gástrico R$ 142,70 024.013-26 Pesquisa de refluxo gastro - esofágico R$ 136,86 024.013-27 Pesquisa de hemorragia não ativa R$ 265,19 024.013-28 Glândulas salivares com ou sem estímulo R$ 65,07 024.013-29 Pesquisa de corpo inteiro ( PCI ) R$ 199,00 024.013-30 Corpo inteiro com gálio 67 R$ 338,87 024.013-31 Segmento ósseo com gálio 67 R$ 223,16 024.013-32 Óssea com ou sem fluxo sanguíneo ( corpo inteiro ) R$ 145,36 024.013-33 Articulações e/ou extremidades - com ou sem fluxo sanguíneo R$ 119,48 024.013-34 Cerebral R$ 123,10 024.013-35 Sistema retículo - endotelial ( medula óssea ) R$ 105,41 024.013-36 Pesquisa de fissuras liquóricas R$ 58,63 024.013-37 Avaliação do trânsito liquórico R$ 208,00 024.013-38 Glândula lacrimal - dacriocistografia R$ 58,63 024.013-39 Mama R$ 259,01 024.014-00 CISTOCINTILOGRAFIA 024.014-01 Direta R$ 121,45 024.014-02 Indireta R$ 121,69 024.015-00 TRATAMENTO 024.015-01 Policitemia VERA R$ 152,00 024.015-02 Hipertireoidismo ( graves ) R$ 243,00 024.015-03 Hipertireoidismo ( plummer ) até 30 mci R$ 393,00 024.015-04 Dor óssea com sumário R$ 579,00 024.016-00 DETERMINAÇÃO

024.016-01 Filtração glomerular (com radioisotopos) R$ 40,41 024.016-02 Fluxo plasmático renal com radioisotopos R$ 40,41 024.016-03 Volemia com radioisotopos R$ 73,00 024.016-04 Sobrevida de hemácias com radioisotopos R$ 54,36 024.016-05 Volume eritrocitário com radioisotopos R$ 73,00 024.016-06 Volume plasmático com radioisotopos R$ 73,00 024.017-00 QUANTIFICAÇÃO 024.017-01 Absorção de gordura com radioisotopos R$ 130,00 024.017-02 Perdas proteicas com radioisotopos R$ 79,00 025.000-00 NEURO RADIOLOGIA 025.001-00 ANGIOGRAFIA 025.001-01 Visceral e periférica - de membro superior ou inferior ( unilateral ) R$ 400,00 025.001-02 Carotídea interna ou comum ( por cateterismo ) R$ 400,00 025.002-00 MIÉLOGRAFIA 025.002-01 Segmentar - 1 segmento R$ 110,00 025.002-02 Segmentar - 2 segmentos R$ 130,00 025.002-03 Segmentar - 3 segmentos R$ 130,00 026.000-00 RADIODIAGNÓSTICO 026.001-00 CRÂNIO E FACE 026.001-01 Crânio PA + L R$ 15,00 026.001-02 Crânio AP / LAT / Bretton ou Towne R$ 19,00 026.001-03 Crânio PA / LAT / Obl. ou Bretlon - Hirtz R$ 16,00 026.001-04 Mastóides ou Rochedos Bilateral R$ 18,00 026.001-05 Órbitas PA - LAT - Obl - Hirtz R$ 16,00 026.001-06 Seios da Face F.N. - M.N. - LAT. R$ 15,00 026.001-07 Seios da Face: F.N. M.N. Lateral Hirtz R$ 14,00 026.001-08 Sela Turca - PA + lateral + Brettom R$ 14,00 026.001-09 Maxilar Inferior PA + Obliquas R$ 14,00 026.001-10 Ossos da Face: M.N. - F.N - LAT - Hirtz R$ 16,00 026.001-11 Arcos Zigomáticos-Malar-Estilóide:AP - OBL R$ 13,00 026.001-12 Articulação Temporo Mandibular Bilateral R$ 16,00 026.001-13 Adenóides - Lateral R$ 14,00 026.001-14 Cavum - Lateral - Hirtz ou Boca Aberta ou Fechada R$ 13,00 026.001-15 Condutos Auditivos Internos R$ 14,00 026.001-16 Panorâmica de Mandíbula R$ 18,00 026.001-17 Radiografia Peri-apical R$ 10,00 026.001-18 Telerradiografia com Traçado para Apinéia R$ 39,00 026.001-19 Planigrafia de Face dois Planos R$ 44,00 026.002-00 COLUNA VERTEBRAL 026.002-01 Coluna Cervical-AP + Lateral + TO ou Flexão R$ 16,00 026.002-02 Coluna Cervical-AP + Lateral + TO Obliquas R$ 16,00 026.002-03 Coluna Cervical-Funcional ou Dinâmica R$ 20,00 026.002-04 Coluna Dorsal - AP + Lateral R$ 18,00 026.002-05 Coluna Lombo-Sacra R$ 21,00 026.002-06 Coluna Lombo Sacra c/ Obl+Selet LS/51 R$ 29,00 026.002-07 Coluna Lombo - Sacra Funcional ou Dinâmica R$ 33,00 026.002-08 Coluna Sacro-Cócix R$ 15,00 026.002-09 Coluna Dorso-Lombar para Escoliose R$ 20,00 026.002-10 Coluna Dorso Lombar Dinâmica p/ Escoliose R$ 31,00 026.002-11 Col.total p/ Escoliose Panorâmica (Telespondilagra) R$ 35,00 026.002-12 Coluna Dorsal A.P - LAT - Obliquas R$ 16,00 026.003-00 ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES 026.003-01 Esterno R$ 15,00 026.003-02 Articulação Esterno - Clavicular R$ 14,00 026.003-03 Costelas - por Hemitorax R$ 16,00 026.003-04 Clavícula R$ 14,00 026.003-05 Omoplata ou Ombro Três Posições R$ 15,00 026.003-06 Articulação Acrômio - Clavicular R$ 14,00 026.003-07 Articulação Escapulo Umeral R$ 14,00 026.003-08 Braço R$ 15,00 026.003-09 Cotovelo R$ 11,00 026.003-10 Antebraço R$ 12,00 026.003-11 Punho AP - Perfil - Obliquas R$ 13,00 026.003-12 Mão ou Quirodáctilos (2 incidências) R$ 12,00 026.003-13 Mãos e Punhos para Idade Óssea R$ 12,00 026.004-00 BACIA E MEMBROS INFERIORES 026.004-01 Bacia R$ 15,00 026.004-02 Articulação Sacra - Ilíacas R$ 15,00

026.004-03 Articulação Coxo - Femural R$ 15,00 026.004-04 Coxa R$ 17,00 026.004-05 Joelho AP + Lateral R$ 13,00 026.004-06 Joelho ou Rotula-AP + Lateral + Axial R$ 14,00 026.004-07 Perna R$ 17,00 026.004-08 Articulação Tíbio Társica R$ 13,00 026.004-09 Pé ou Pododáctilos R$ 13,00 026.004-10 Calcâneo R$ 13,00 026.004-11 Escanometria R$ 15,00 026.004-12 Joelho AP LAT Obliquas + 3 Axiais R$ 18,00 026.004-13 Panorâmica de Membros Inferiores R$ 18,00 026.005-00 ORGÃOS INTERNOS DO TÓRAX 026.005-01 Tórax - PA R$ 13,00 026.005-02 Tórax - Lordotica R$ 11,00 026.005-03 Tórax - PA LAT R$ 19,00 026.005-04 Tórax - PA + Inspiração + Exp. + Lateral R$ 28,00 026.005-05 Tórax - PA+ Lat. Obliquas R$ 24,00 026.005-06 Coração e Vasos de Base PA - LAT R$ 18,00 026.005-07 Coração e Vasos de Base PA - LAT Obliquas R$ 28,00 026.005-08 Laringe R$ 11,00 026.005-09 Mediastino (PA e perfil) R$ 17,00 026.006-00 APARELHO DIGESTIVO 026.006-01 Colangiografia Pós Operatória R$ 40,00 026.006-02 Esôfago R$ 35,00 026.006-03 Estômago e Duodeno R$ 50,00 026.006-04 Esôfago - Hiato - Esôfago e Duodeno R$ 50,00 026.006-05 Trânsito e Morfologia de Delgado R$ 70,00 026.006-06 Clister Opaco c/ Duplo Contraste R$ 80,00 026.006-07 Duodenografia Hipotônica R$ 40,00 026.006-08 Estudo do Delgado c/ Duplo Contraste Enteroclise R$ 70,00 026.007-00 APARELHO GENITURINÁRIO 026.007-01 Urografia Venosa c/ Bexiga Pré e Pós-Micção R$ 97,00 026.007-02 Uretrocistografia R$ 93,00 026.007-03 Útero grávido R$ 20,00 027.000-00 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 027.001-00 Anestesia para ressonância magnética - honorário e medicação R$ 160,00 027.002-00 Angigrafia por ressonância magnética R$ 450,00 027.003-00 Angiografia por ressonância magnética - com contraste R$ 450,00 027.004-00 Angiografia por resson. magnética - contraste + bomba injetora R$ 450,00 027.005-00 Ressonância magnética de coração ou aorta com cine - RM R$ 450,00 027.006-00 Res. Magnét. de coração ou aorta com cine - RM - com contraste R$ 450,00 027.007-00 Tornozelo ou pé ( unilateral ) R$ 450,00 027.008-00 Tornozelo ou pé ( unilateral ) - com contraste R$ 450,00 027.009-00 Articulação coxo - femural ( bilateral ) R$ 450,00 027.010-00 Articulação coxo - femural ( bilateral ) - com contraste R$ 450,00 027.011-00 Coluna cervical R$ 450,00 027.012-00 Coluna cervical - com contraste R$ 450,00 027.013-00 Coluna lombo - sacra R$ 450,00 027.014-00 Coluna lombo - sacra - com contraste R$ 450,00 027.015-00 Coluna torácica R$ 450,00 027.016-00 Coluna torácica - com contraste R$ 450,00 027.017-00 ATM ( bilateral ) R$ 450,00 027.018-00 ATM ( bilateral ) - com contraste R$ 450,00 027.019-00 Bacia ou pélvis R$ 450,00 027.020-00 Bacia ou pélvis - com contraste R$ 450,00 027.021-00 Cotovelo ou punho ( unilateral ) R$ 450,00 027.022-00 Cotovelo ou punho ( unilateral ) - com contraste R$ 450,00 027.023-00 Crâneo R$ 450,00 027.024-00 Crâneo - com contraste R$ 450,00 027.025-00 Ombro ( unilateral ) R$ 450,00 027.026-00 Ombro ( unilateral ) - com contraste R$ 450,00 027.027-00 Segmentos apendiculares ( unilateral ) R$ 450,00 027.028-00 Segmentos apendiculares ( unilateral ) - com contraste R$ 450,00 027.029-00 Vias biliares R$ 450,00 027.030-00 Vias biliares - com contraste R$ 450,00 027.031-00 Abdomem superior R$ 450,00 027.032-00 Abdomem superior - com contraste R$ 450,00 027.033-00 Joelho ( unilateral ) R$ 450,00

027.034-00 Joelho ( unilateral ) - com contraste R$ 450,00 027.035-00 Plexo braquial ( unilateral ) R$ 450,00 027.036-00 Pleno braquial ( unilateral ) - com contraste R$ 450,00 027.037-00 Tórax R$ 450,00 027.038-00 Tórax - com contraste R$ 450,00 028.000-00 TOMOGRAFIA 028.001-00 Anestesia para tomografia com medicação R$ 160,00 028.002-00 Tomografia com contraste não iônico (c/ solicitação médica) R$ 240,00 028.003-00 Coluna cervical, dorsal, lombar R$ 160,00 028.004-00 Coluna cervical, dorsal, lombar - com contraste R$ 200,00 028.005-00 Crâneo, sela turica, orbitas R$ 160,00 028.006-00 Crâneo, sela turica, orbitas - com contraste R$ 200,00 028.007-00 Tórax R$ 160,00 028.008-00 Tórax - com contraste R$ 200,00 028.009-00 Abdomem superior R$ 160,00 028.010-00 Abdomem superior - com contraste R$ 200,00 028.011-00 Mastóides ou ouvidos R$ 160,00 028.012-00 Mastóides ou ouvidos - com contraste R$ 200,00 028.013-00 Pélve ou bacia R$ 160,00 028.014-00 Pélve ou bacia - com contraste R$ 200,00 028.015-00 Pescoço ( partes moles, laringe, tireóide, paratireóide e faringe ) R$ 160,00 028.016-00 Pescoço ( partes moles, laringe, tireóide, etc ) - com contraste R$ 200,00 028.017-00 Seios da face, face, articulações temporo-mandibular R$ 160,00 028.018-00 Seios da face, face, articulações temporo-mand. - com contraste R$ 200,00 028.019-00 Segmentos apendiculares (braço, mãos,pés,etc ) R$ 160,00 028.020-00 Segmentos apendiculares (braço, mãos,pés,etc ) - com contraste R$ 200,00 028.021-00 ARTICULAÇÕES 028.021-01 Ombro R$ 160,00 028.021-02 Ombro - com contraste R$ 200,00 028.021-03 Cotovelos R$ 160,00 028.021-04 Cotovelos - com contraste R$ 200,00 028.021-05 Externo-clavícula R$ 160,00 028.021-06 Externo-clavícula - com contraste R$ 200,00 028.021-07 Punhos R$ 160,00 028.021-08 Punhos - com contraste R$ 200,00 028.021-09 Joelho R$ 160,00 028.021-10 Joelho - com contraste R$ 200,00 028.021-11 Coxo-femurais R$ 160,00 028.021-12 Coxo-femurais - com contraste R$ 200,00 028.021-13 Sacro-ilíaco R$ 160,00 028.021-14 Sacro-ilíaco - com contraste R$ 200,00 029.000-00 ULTRA - SONOGRAFIA 029.001-00 Abdomem total R$ 43,06 029.002-00 Vias biliares R$ 30,00 029.003-00 Abdomem superior R$ 30,00 029.004-00 Aparelho urinário R$ 30,00 029.005-00 Orgão de estrutura superfícial ( mamária, tendões, pênis) R$ 30,00 029.006-00 Dosimetria óssea R$ 45,00 029.007-00 OBSTÉTRICA 029.007-01 Normal R$ 30,00 029.007-02 Morfológica R$ 80,00 029.008-00 PÉLVICO 029.008-01 Transvaginal R$ 35,00 029.008-02 Transabdominal R$ 25,00 029.009-00 PRÓSTATA 029.009-01 Via abdominal R$ 25,00 029.009-02 Via transretal R$ 50,00 029.009-03 Via transretal com biópsia R$ 150,00 029.010-00 DOPPLER 029.010-01 Colorido de órgão ou estrutura isolada R$ 120,00 029.010-02 Arterial colorido de 1 vaso R$ 120,00 029.010-03 Arterial colorido de 2 vasos R$ 180,00 029.010-04 Carótidas colorido de 1 vaso R$ 120,00 029.010-05 Carótidas colorido de 2 vasos R$ 180,00 029.010-06 Venoso colorido de 1 vaso R$ 120,00 029.010-07 Venoso colorido de 2 vasos R$ 180,00 029.013-00 TIREÓIDE 029.013-01 Biópsia orientada por ultra-sonografia R$ 60,00

029.013-02 Punção orientada por ultra-sonografia R$ 60,00 030.000-00 HEMODINÂMICA 030.001-00 Arteriografia Pulmonar R$ 1.000,00 030.002-00 Arteriografia Cerebral R$ 1.000,00 030.003-00 Arteriografia de Carótidas R$ 1.000,00 030.004-00 Arteriografia Abdominal R$ 800,00 030.005-00 Artériografia Periférica (membro inf. ou sup. / unilat. ou bilat.) R$ 800,00 030.006-00 Arteriografia Renal R$ 800,00 030.007-00 Arteriografia Seletiva Mesentérica R$ 800,00 030.008-00 Cataterismo Cardíaco R$ 800,00