Rev. bras. fisioter. Vol. 7, No. 2 (2003), 139-144 Associação Brasileira de Fisioterapia ANÁLISE DA TRANSMISSffiiLIDADE ULTRA-SÔNICA DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA PRÁTICA DA FONOFORESE Brasileiro, J. S., 1 Alves, T. C. 2 e Escóssia, C. C. 2 1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Fisioterapia, Av. Nilo Peçanha S/N, CEP 59056-000, Natal, RN ZUniversidade Potiguar, Av. Salgado Filho, 1610, Lagoa Nova, CEP 59056-000, Natal, RN Correspondência para: Jarnilson Simões Brasileiro, R. Alvarenga Peixoto, 331, ap. 42, Cidade Jardim, CEP 13566-582, São Carlos, SP Recebido: 3/5/02 - Aceito: 17/2/03 RESUMO A fonoforese é um sistema de aplicação de drogas através da pele que utiliza o ultra-som para aumentar a eficácia da penetração. Embora atualmente seja uma modalidade bastante empregada na prática fisioterapêutica, poucos produtos têm apresentado características apropriadas para o uso. O propósito do presente estudo foi avaliar a transrnissibilidade dos medicamentos mais utilizados nas clínicas de fisioterapia, por meio de análises qualitativas e quantitativas. A análise qualitativa foi realizada por meio da observação da movimentação de ondas ultra-sônicas na superfície de uma camada de água, enquanto a análise quantitativa foi feita com o auxílio de uma balança semi-analítica. Foi constatada uma prática de 65% da fonoforese nas clínicas avaliadas, sendo que os modos contínuo e pulsátil são aplicados em iguais proporções. Na análise qualitativa, o Gelo!, o lnflamene creme e o Iodex pomada foram reprovados. Já na análise quantitativa, o Proflam creme e o Clofenak gel demonstraram transrnissibilidade pobre; Calminex pomada, transmissão moderada e os demais medicamentos, 8 no total, mostraram boa transrnissibilidade. Os dados finais demonstraram que, dos 14 medicamentos avaliados, 8 revelaram-se adequados para o uso da fonoforese, e entre esses estão os mais utilizados pelos fisioterapeutas na prática da fonoforese. Palavras-chave: ultra-som, fonoforese e fisioterapia. ABSTRACT Phonophoresis is a drug application system through the skin, which uses ultrasound waves to inc:rease the penetration power. Although it is Iargely applied in physical therapy clinics, only a few medicines have presented appropliate features for its use. The purpose of this research was to evaluate the modalities and the most used medicines in physiotherapy clinics in Natal/RN, through quantitative and qualitative analysis. It was observed a 65% use of phonophoresis in clinics and it was also found that pulsating and continuous modes are used in the same proportion. In qualitative analysis Gelol, lnflamen'! cream and Iodex pomade were not approved. In quantitative analysis, Proflam cream and Clofenak gel showed poor transrnission features, while Calrninex pomade showed moderate ones and the other eight medicines appeared to have rich transrnission features. The final data evidenced that, among the fourteen evaluated medicines, eight of them are adequate for phonophoresis use and these are the most used by the physiotherapists in phonophoresis practice. Key words: ultrasound, phonophoresis and physical therapy.
140 Brasileiro, J. S., Alves, T. C. e Escóssia, C. C. Rev. bras. jisioter. INTRODUÇÃO.A fonoforese consiste na introdução de medicações selecionadas no interior dos tecidos biológicos, sob a influência do ultra-som terapêutico (UST). Esse recurso tem sido utilizado desde a década de 1950, 1 sendo atualmente uma modalidade bastante empregada na prática clínica do fisioterapeuta. Em análises realizadas nos Estados Unidos, por exemplo, observou-se que essa técnica é amplamente empregada em clínicas de fisioterapia, atingindo porcentuais maiores que 70% em algumas regiões. 2 Saad & Atlas, 3 relatam que, embora a fonoforese seja um recurso largamente utilizado na prática fisioterapêutica, os mecanismos de penetração dessas substâncias na pele ainda não estão plenamente esclarecidos. Uma das vantagens da fonoforese é que o medicamento não precisa ser introduzido de forma invasiva. A droga é espalhada sobre uma área maior e, dessa forma, a medicação que penetra nos tecidos não passa pelo fígado, diminuindo, portanto, a eliminaç;:to metabólica das substâncias.4 Poucos produtos apresentam as características apropriadas para a fonoforese, sendo os géis o tipo mais apropriado de formulação para essa terapia. Estudos indicam que há grande variação nos coeficientes de transmissão das diferentes preparações farmacológicas tópicas. 5 Atualmente, as pesquisas existentes sobre a fonoforese se limitam a relacionar as drogas utilizadas a suas indicações clínicas, sem, contudo, estabelecer um paralelo entre elas e o uso concomitante ao ultra-som. Além disso, esses experimentos provêm de países como Estados Unidos e os europeus; conseqüentemente, são necessárias pesquisas que enfoquem o Brasil, os pacientes brasileiros e suas peculiaridades. Diante do exposto, o presente estudo se propõe a analisar os índices de transmissibilidade ultra-sônica de diferentes medicamentos usados na prática fisioterapêutica da fonoforese. MATERIAIS E MÉTODOS Foram utilizados no estudo os seguintes equipamentos: 1 aparelho de ultra-som da marca Ibramed, modelo Sonopulse, operando na faixa de 1 MHz, com área de aplicação de 3,5 cm 2 ; balança ultra-sônica da marca Ohmic; 1 balança semi-analítica da marca Gehaka e 14 medicamentos pré-selecionados, cujos nomes comerciais e princípios ativos serão descritos a seguir: Inflamene creme (Piroxicam), Clofenak gel (Diclofenaco Dietilamônio), Proflam creme (Aceclofenaco 1,5%), Nisulid gel (Nimesulida), Iodex pomada (Salicilàto de Metila), Profenid gel (Cetoprofeno), Feldene gel 0,5% (Piroxicam), Scaflam gel (Nimesulida), Reparil gel (Escina amorfa, Escina polissulfonada sádica, salicilato dietilamina), Calminex pomada (Salicilato de Metila e associações), Gelol (Salicilato de Metila e associações), Voltaren Emulgel (Diclofenaco Sádico), gel Sonic da marca Fisioline e Cataflam Emulgel (Diclofenaco Dietilamônio). Os testes foram realizados na Farmácia Universitária, situada em Natal, RN. Antes dos procedimentos de teste, o UST utilizado durante todo o experimento teve sua calibração aferida no Laboratório de Bioengenharia da Universidade de São Paulo (USP), Campus de São Carlos, SP, com o auxílio de uma balança ultra-sônica. Primeiramente, foi elaborado um questionário onde foram levantadas informações acerca da utilização da fonoforese na rotina clínica, na cidade de Natal/RN. Foram avaliadas 20 clínicas e, com base nesses resultados, os medicamentos mais freqüentemente utilizados na prática fisioterapêutica foram selecionados para os procedimentos de teste. A ordem de utilização das medicações foi aleatória e determinada por meio de um sorteio único. Inicialmente foi realizada a análise qualitativa, descrita a seguir. Em volta do cabeçote ultra-sônico foi fixado um adaptador de acrílico. Em seguida, foi disposta uma camada de cinco milímetros de espessura da medicação a ser analisada sobre a superfície do cabeçote, sendo esta aferida por meio de uma régua milimetrada. Após esse procedimento, foi colocada, com o auxílio de um conta-gotas, uma camada de água, até que esta atingisse uma espessura também de cinco milímetros, recobrindo toda a área da medicação (Figura 1). Esse modelo tem sido sugerido por Cameron & Monroe 2 como um método simples para análise qualitativa da transmissão ultra-sônica. Segundo esses autores, a profundidade do meio (cinco milímetros) usada nesse modelo difere daquelas usadas na prática clínica, em que se utilizam camadas menos espessas. Entretanto, os mesmos autores afirmam que alterações na espessura da camada do meio não alteram a transmissão, quer em modelos experimentais quer em situações clínic;:ts. O UST foi, então, ligado, primeiro no modo contínuo e depois no pulsátil, na freqüência de 1 MHz, com intensidade ajustada gradativamente de 0,2 até 1,0 W/cm 2 Os medicamentos que não produziram movimentação na superfície da água foram considerados de "condutibilidade negativa", sendo excluídos da análise quantitativa do experimento. Os que produziram movimentação na água foram considerados de "condutibilidade positiva" e submetidos à etapa seguinte do teste. A conduta foi repetida com todos os medicamentos, intercalados por um período de 30 minutos entre cada um, permitindo, desse modo, a limpeza e o resfriamento do cabeçote do UST. Esse procedimento foi chamado de "análise qualitativa".
Vol. 7 No. 2, 2003 Análise da transmissibilidade ultra-sônica de medicamentos 141 Figura 1. Procedimentos para análise qualitativa dos medicamentos. Após o acoplamento do adaptador (seta), cinco centímetros da substância a ser avaliada foram depositados sobre o cabeçote e, em seguida, toda a superfície foi recoberta com água. A análise quantitativa da condução ultra-sônica dos medicamentos foi realizada com o controle ambiental da temperatura (variando de 22 a 26 C) e da umidade relativa do ar (entre 65% e 75%) durante todo o experimento. Sobre uma balança semi-analítica foi posicionado um recipiente de plástico, revestido internamente por tiras de borracha; nele, foi inserindo um cone de cobre e, em seguida, foi colocada água destilada, de modo a recobrir todo o cone. Esse modelo já foi utilizado em um estudo prévio6 e tem se mostrado confiável na quantificação da energia ultra-sônica (Figura 2). No cabeçote do UST foi colocado um adaptador de plástico de cinco milímetros, sobre o qual se depositou a medicação preestabelecida, conforme a ordem de sorteio. Posteriormente, o cabeçote foi envolto por um filme de PVC transparente, recobrindo toda a sua superfície, evitando, assim, que houvesse vazamento do medicamento. Análises prévias não revelaram qualquer interferência desse material sobre a transmissibilidade da onda ultra-sônica. Cameron & Monroe 2 confirmam que o filme de PVC não interfere na transmissão de ondas sonoras. Cuidados foram tomados para evitar a formação de bolhas de ar. O cabeçote do UST foi, então, posicionado de forma a ficar imerso na água, sem, contudo, tocar a extremidade do cone. Em seguida, o equipamento foi ligado na modalidade contínua e sua intensidade grada~ivamente aumentada de 0,2 até 1,0 W/cm 2 Análises anteriores, realizadas pelos próprios pesquisadores, mostraram uma relação linear entre esse:s dois fatores, ou seja, quanto maior o valor registrado pelo display da balança, maior a energia ultra-sônica transmitida pelo cabeçote do equipamento. Os testes foram iniciados com a quantificação da água, tida por parâmetro para a análise dos medicamentos, a qual foi mensurada por seis vezes, a fim de atingir maior índice de confiabilidade. Cada um dos medicamentos foi submetido a três procedimentos de teste e o valor registrado na balança, em cada uma das potências ultra-sônicas utilizadas, foi coletado para posterior análise. Os dados registrados durante a pesquisa realizada nas clínicas, bem como os valores obtidos nos testes de laboratório foram submetidos aos procedimentos de estatística descritiva. A média de transmissão ultra-sônica atingida por cada um dos medicamentos, çom seus respectivos desviospadrão, foi classificada em termos porcentuais, tomando-se por referência os valores obtidos pela energia transmitida pelo UST por meio da água (ou seja, sem meios de acoplamento).
142 Brasileiro, J. S., Alves, T. C. e Escóssia, C. C. Rev. bras. fisioter. Figura 2. Sistema para análise quantitativa da transmissão ultra-sônica dos medicamentos. Um recipiente revestido internamente por borracha (seta) possui, em seu centro, um cone de cobre. A água é depositada até recobri-lo completamente, permitindo o contato do cabeçote com a água, sem, contudo, tocar no ápice do cone. A intensidade do equipamento de ultra-som é determinada e o valor apontado no mostrador da balança é registrado. Foram considerados "bons transmissores" aqueles meios que atingiram valores iguais ou superiores a 80% dos encontrados pelo UST isolado; os que permitiram entre 40% e 79% de passagem da onda foram classificados como de "transmissão moderada" e aqueles, cujos índices foram menores que 40%, considerados "transmissores pobres". Essa classificação foi baseada nos estudos de Cameron & Monroe. 2 RESULTADOS E DISCUSSÕES Os dados do questionário revelaram um porcentual de utilização da fonoforese em 65% das clínicas. Esse índice se mostra próximo aos valores encontrados por Cameron & Monroe, 2 em que, nos Estados Unidos, obteve-se porcentual de 77% de uso. Nas clínicas que referiram fazer uso da fonoforese, foi questionado sobre a modalidade que geralmente empregavam, sendo observado que o modo contínuo e o pulsátil são usados em igual proporção na maioria delas, havendo apenas o relato de uma clínica que utilizava os dois modos. Gould 7 e Guirro & Guirro, 5 sugerem que a terapia ultrasônica por meio contínuo é a mais indicada para a prática da fonoforese. Byl 8 afirma que uma explicação simples para a efetividade do UST como realçador de liberação da droga é baseada em seu efeito de aquecimento. O calor aumenta a energia cinética tanto das moléculas da droga como das proteínas, lipídeos e carboidratos da membrana celular; dilata os pontos de entrada, como os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas; e aumenta a circulação na área sonificada. Low & Reed, 1 Byl, 8 Dyson apud Paula, 9 Taylor 10 e Andrews et al. 11 relatam que a fonoforese é facilitada por efeitos mecânicos atérmicos que podem auxiliar a difusão da droga pela oscilação de partículas nos tecidos e no meio do medicamento, diminuindo o potencial de membrana, alterando a estrutura lipídica, aumentando a permeabilidade celular e a condutância iônica ou rompendo a membrana celular. Alguns desses efeitos são similares àqueles que resultam do aquecimento.
Vol. 7 No. 2, 2003 Análise da transmissibilidade ultra-sônica de medicamentos 143 Dentre os medicamentos mais freqüentemente utilizados nas clínicas de Natal/RN, o antiinflamatório Cataflam foi o mais citado (92% ). O segundo mais referido foi o Voltaren (31% ), seguido por Nisulidi (23%) e Feldene (15% ). Oliveira et al., 12 em pesquisa nas clínicas de fisioterapia do Rio de Janeiro, RJ, observou uma utilização de mais de 90% dos seguintes princípios ativos: diclofenaco dietilamônio, piroxicam, cetoprofeno, dexametasona e hidrocortisona (antiinflamatórios), e salicilato de sódio e salicilato de dietilamina (analgésicos). Esses dados estão em concordância com os nossos, já que as drogas mais citadas pelas clínicas neste estudo têm por componente ativo o diclofenaco dietilamônio, o diclofenaco sódico, a nimesulida e o piroxicam. Na análise qualitativa foi observado que, dentre as 14 substâncias pré-selecionadas, apenas 3 apresentaram condutibilidade negativa. Foram elas: Inflamene creme (Piroxicam), Iodex pomada (Salicilato de Metila) e Gelol (Salicilato de Metila e associados). Entre as que apresentaram condutibilidade positiva, foi possível observar que em ambas as modalidades, contínua ou pulsátil, existiu visualização de movimento de ondas na superfície da água, a partir de uma intensidade de 0,3 W/cm. 2 A técnica para essa análise foi realizada conforme proposto por Cameron & Monroe,2 que afirmaram ser esta uma forma simples de avaliação da transmissão do medicamento por meio ultra-sônico, sendo reforçada anos mais tarde pelos estudos de Low & Reed. 1 Cameron & Monroe apud Starkey 4 salientam ainda que a maior parte dos cremes brancos e espessos são pobres condutores de US e que meios tópicos misturados em gel, como os géis de transmissão comercialmente disponíveis, geralmente são bons condutores. Na etapa seguinte foi quantificada a transmissibilidade ultra-sônica dos 11 medicamentos considerados de condutibilidade positiva. É importante salientar que a média dos valores encontrados na água, ou seja, o índice de referência, apresentou um desvio-padrão de ± 4,5%. Nesta análise, o Clofenak gel e o Proflam creme foram considerados de pobre transmissibilidade; o Calminex pomada de moderada transmissão e todos os outros meios avaliados foram considerados de boa transmissibilidade. Embora o Feldene gel e o Profenid gel tenham alcançado um porcentual maior que os valores de referência, observa-se que os índices encontrados estão dentro da variância (Figura 3). O critério de classificação utilizado foi o mesmo seguido por Cameron & Monroe, 2 que relatam que uma transmissão ultra-sônica é considerada boa quando atinge um porcentual maior que 80%; moderada quando alcança uma média entre 40% e 79%; e pobre quando obtiver um porcentual menor que 40%. Estudos experimentais comentados por Saad & Atlas 3 para avaliar a quantidade de energia transmitida por produtos farmacológicos tópicos comercialmente disponíveis na Europa e EUA concluem que os géis apresentam maior porcentagem de transmissão que as formas creme ou pomada. Esses resultados divergem dos nossos, uma vez que o Clofenak gel apresentou índice de tr<msmissibilidade de 30,9%, o que sugere uma composição dife:rente desse gel quando comparado aos medicamentos similares. Transmissibilidade Proflan creme.. 13,50% Clofenak gel 30,90% Boa transmissibilidade O Transmissibilidade moderada 1m Transmissibilidade pobre o VI Scaflan gel 1--'-'---'-_;_--'-----'------l 83,40% ~ Cataflan emugel t-'-- ~ Nisulid gel..,,,.. ' ',.. ~ Reparil gel r-'-'- ~ Voltarem emugelt- """ -'--'---'--'-'-""'"'- '""'"'-=""'"'- '---. """'"'-..:. "'""-', :..c..c. Gel sonic!--'-'--'- ' <'' ' '""'"'-'....c..c."" """" --'-'."""".""'"'-..""'"'- -l 84,00%...'.,,..,,.,., ' 189,70%.. "'""-,-"'-'= ---..:. -'-'-,....:...' >"""""""""'- ~ Profenid gel!--'-'-~-~----'--'~...c :::. ""' Feldene gel 1:::::::::::::::;:::=== -'-'-.:...:..-J \, 93,60%.'-'-~~...-...J 94,20%.,... --'-""-'-'---"'-~---"'-'--~-'--' 95,40%. :;::=== =,, ~' '~~~~--l 1 02,700/o = ;:::::::::::::::;::::::===::;::::_:_:1 0~5, 1 + -, o 20 40 60 80 100 120 Percentual de transmissibilidade O% Figura 3 Porcentuais de transmissibilidade encontrados nos medicamentos selecionados, tomando-se por referência os valores encontrados na água.
144 Brasileiro, J. S., Alves, T. C. e Escóssia, C. C. Rev. bras. jisioter. Com os resultados alcançados na aplicação do questionário e na análise quantitativa, obtivemos um cruzamento de dados entre os medicamentos mais usados e os de melhor transmissibilidade. As medicações mais utilizadas nas clínicas de fisioterapia na cidade de Natal, RN, foram, respectivamente: Cataflam emulgel (com 84% de transrnissibilidade), Voltaren emulgel (94,2%), Nusulid gel (89,7%) e Feldene gel (105,1%). Vale notar que, os medicamentos mais citados possuem boa transmissibilidade, sendo condizente a continuidade de tratamento com o emprego dos mesmos. É necessário ressaltar, entretanto, que nosso estudo se limitou a avaliar se o medicamento transmite ou não a onda ultra-sônica e em que proporção isso é feito. Nossos dados não permitem avaliar, por exemplo, se houve uma penetração do medicamento na pele dos indivíduos, a partir de sua aplicação concomitante com o UST. O gel que contém o fármaco pode ter uma boa condução ultra-sônica, entretanto, a droga pode ter má penetração na pele; por outro lado, medicamentos que tiveram menor transmissibilidade podem ter boa absorção em razão de uma maior facilidade de penetração do fármaco. Dessa forma, propomos que sejam realizadas novas pesquisas, analisando aspectos como os níveis séricos dos pacientes, com o intuito de investigar se a fonoforese aumenta a penetração do medicamento e, ainda, quais eventuais alterações podem ocorrer em sua composição. CONCLUSÕES E SUGESTÕES Os resultados deste estudo, dentro das condições experimentais propostas, sugerem que: 1. A fonoforese possui altos índices de aplicabilidade nas clínicas de fisioterapia pesquisadas na cidade de Natal, RN, sendo utilizadas em igual proporção as modalidades contínua e pulsátil. 2. Os medicamentos mais referidos pelas clínicas, todos antiinflamatórios, em ordem decrescente de uso, foram: Cataflam emulgel, Voltaren emulgel, Nisulid gel e Feldene gel. 3. A análise qualitativa permitiu a passagem da energia ultra-sônica em 11 dos 14 medicamentos préselecionados, sendo excluídos o Iodex Pomada, o Inflamene creme e o Gelol. 4. A análise quantitativa revelou os índices de transmissão ultra-sônica dos medicamentos selecionados, i destacando o Proflam creme e Clofenak gel, que apresentaram pobre transmissibilidade; o Calminex pomada mostrou-se de transmissibilidade moderada e os demais, Nisulid gel, Profenid gel, Feldene gel, Scaflam gel, Reparil gel, Voltaren Emulgel, gel Sonic e Cataflam emulgel, de boa transmissibilidade. 5. Quando realizada a correlação entre os dados, observou-se que os medicamentos mais utilizados nas clínicas apresentaram boa transmissibilidade. Sugerimos ainda que os fisioterapeutas efetuem, face um medicamento ainda não avaliado, uma prévia análise qualitativa, conforme sugerido neste trabalho, por se tratar de um teste simples e de fácil execução. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. LOW, J. & REED, A., 2001, Eletroterapia: princípios e prática. 3. ed., Manole, São Paulo. 2. CAMERON, M. H. & MONROE, L. G., 1992, Relative transmission of ultrasound by media customarily used for phonophoresis. Physical Terapy, v. 72, n. 2, pp. 61-67. 3. SAAD, M. & ATLAS, S., 1995, Fonoforese: revisão de literatura. Revista Medicina de Reabilitação, v. 41, pp. 7-10. 4. STARKEY, C., 2001, Recursos terapêuticos em fisioterapiatermoterapia, eletroterapia, ultra-som, terapias manuais. 2. ed., Manole, São Paulo. 5. GUIRRO, E. & GUIRRO, R., 1996, Fisioterapia em estética: fundamentos, recursos e patologias. 2. ed., Manole, São Paulo. 6. GUIRRO, R., ELIAS, D., SERRÃO, F. & BUCALON, J., 1996, Dosimetria de aparelhos de ultra-som terapêutico utilizando balança semi-analítica. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 1, n. 2, pp. 79-82. 7. GOULD, J., 1993, Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2. ed., Manole, São Paulo. 8. BYL, N. N., 1995, The use of ultrasound as an enhancer for transcutaneous drug delivery: phonophoresis. Physical Therapy, v. 75, n. 6, pp. 89-103. 9. PAULA, J. L., 1994, Ultra-som: considerações gerais. Revista de Fisioterapia da PUC, v. 7, n. 1, pp. 9-16. 10. TAYLOR, W. A., 1999, Princípios e prática de fisioterapia. 4. ed., Artes Médicas, Porto Alegre. 11. ANDREWS, J. R., HANELSON, G. L. & WILK, K. E., 2000,. Reabilitação física das lesões desportivas. 2. ed., Guanabara Koogan, Rio de. Janeiro. 12. OLIVEIRA, J. S., LEMOS, M. & NUNES, C. B., 2000, Análise preventiva dos fármacos utilizados nos recursos fisioterápicos. Revista Reabilitar, v. 9, pp. 37-44.