48 ARTIGO ORIGINAL Luiz Augusto Giordano 1 Mario Vicente Giordano 1 Ricardo Oliveira e Silva 1, 2 Adnexal tumors in adolescents Resumo A abordagem dos tumores anexiais é tarefa difícil para o ginecologista, pois muitos são os diagnósticos diferenciais possíveis. Todas as estruturas anatômicas presentes na pelve podem ocasionar condições patológicas que mimetizam tumorações anexiais uterinas. O ovário é órgão que possui ampla variedade de lesões com histologia diversa. Nas adolescentes há preponderância de alterações funcionais e de tumorações benignas. A avaliação clínica é especial neste grupo de pacientes e a ultra-sonografia representa o principal exame complementar para a abordagem inicial das lesões. O tratamento é cercado de particularidades. As alterações funcionais não necessitam de intervenção cirúrgica. Os procedimentos cirúrgicos, quando necessários, devem ser o mais conservador possível e a preocupação com o futuro reprodutivo das adolescentes deve ser uma constante no julgamento do cirurgião. Mesmo em lesões malignas há espaço para tratamentos menos radicais, com auxílio de terapias adjuvantes. Unitermos Anexos uterinos; ovário; adolescente; diagnóstico; tratamento Abstract The evaluation of adnexal tumors in adolescents is a difficult experience. Differential diagnosis is complex because all pelvic structures can present like uterine adnexal mass. Much kind of tumors with different histology can grow up from the ovaries. Functional cysts and benign tumors are the most frequent lesions in the adolescent s gonads. Physical examination is a special step for the diagnosis and ultrasound is the most import imaging techniques. Treatments in this particular patient may have different way from older women. The majority of functional cyst needs no intervention. If necessary, conservative surgery has to be employed. Surgical intervention is directed toward preservation of reproductive and sexual function. Some malignant tumors may be ressected with conservative approach followed by adjuvant therapy. Key words Adnexa uteri; ovary; adolescent; diagnosis; treatment Introdução 1 Ginecologista da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). 2 Ginecologista da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). A abordagem de tumorações nos anexos uterinos é cercada de dificuldades diagnósticas e particularidades em seu tratamento. Essas vertentes tornam-se mais exuberantes quando nos defrontamos com tumores anexiais na adolescência. O medo da paciente e de seus familiares com relação ao risco de vida e às consequências reprodutivas emprestam maior grau de apreensão à conduta médica. O ovário é fonte de inúmeras patologias, sejam tumorais, inflamatórias e até mesmo funcionais. A íntima relação anatômica do órgão com as tubas uterinas, muitas vezes, torna impossível o diagnóstico preciso da lesão. Além disso, a pelve é fonte de patologias urinárias, intestinais e de outras estruturas que dificultam ainda mais esse diagnóstico. Muitas pacientes adolescentes apresentam integridade himenal, o que soma dificuldades aos exames ginecológico e ultrassonográfico transvaginal. Algumas lesões encontradas, mormente de caráter funcional, não necessitam de qualquer tipo de tratamento médico além da orientação. É importante saber que a maioria das lesões anexiais encontradas é de natureza benigna, principalmente nas pacientes mais jovens. Antes dos 30 anos o aparecimento de tumores ovarianos malignos não é evento frequente. A doença maligna em crianças e adolescentes corresponde a cerca de 3% de todos os casos (1). A indicação de tratamento cirúrgico deve ser precisa e com grande preocupação com o futuro reprodutivo da paciente, evitando-se dissecções e exéreses desnecessárias, que em nada beneficiarão o controle da doença que indicou o ato cirúrgico. A via laparoscópica, quando possível, deve ser empregada, pois apresenta inúmeras vantagens com relação à laparotomia na abordagem de tumores anexiais benignos.
Giordano et al. 49 Cistos ovarianos funcionais O desenvolvimento de cistos ovarianos é comum na adolescência. São subdivididos em cistos foliculares, do corpo lúteo e teca-luteínicos. São mais comuns, resultado de ovulações imperfeitas, onde não há rotura folicular. Em geral são menores que 8 cm e com poucos sintomas caso não ocorra rotura com possível irritação peritoneal. Irregularidade menstrual e dor pélvica podem ser encontradas. Tumores de maior volume podem ocasionar sintomas urinários e intestinais. Os cistos do corpo lúteo, também chamados cistos hemorrágicos, são menos frequentes. O corpo lúteo, em geral, possui até 3 cm de diâmetro e, quando apresenta maiores dimensões, é chamado de cisto do corpo lúteo. Quando há rotura, pode ocorrer hemoperitônio e sua consequente sintomatologia. Pacientes em uso de anticoagulantes apresentam maior risco para a entidade. Os cistos teca-luteínicos ocorrem em virtude de hiperestímulo da gonadotrofina coriônica humana (HCG). Esses cistos podem ocorrer em ciclos de estímulo ovariano para reprodução assistida, o que não é encontrado nessa faixa etária. Nas adolescentes os cistos ocorrem na vigência de gravidez normal ou patológica (doença trofoblástica). O teratoma ou cisto dermoide é o tumor ovariano mais comum, correspondendo a 11% de todas as neoplasias (Figura 1). A média de idade das pacientes é de 30 anos, variando entre 2 e 88 (17). Em pacientes com menos de 20 anos, corresponde a metade dos casos dos tumores ovarianos (9). Seu volume também apresenta grande variação, podendo alcançar até 30 cm. É composto por tecidos do endoderma, mesoderma e ectoderma, podendo assim apresentar osso, cabelo, gordura, pele, entre outras estruturas em seu interior. São os tumores que apresentam maior risco de torção, o que pode comprometer a viabilidade ovariana. Um tipo bem específico de teratoma ovariano é o chamado struma ovarii, que significa presença preponderante de tecido tireoidiano num tumor ovariano, o que na quase totalidade dos casos é um teratoma. Tumores carcinoides também podem ser encontrados nos teratomas ovarianos, culminados em sintomatologia exuberante (8). O endometrioma ovariano pode ser encontrado em adolescentes. A endometriose apresenta prevalência de 25% a 38% nas adolescentes com dor pélvica crônica (18). Cerca de 2/3 das mulheres adultas com endometriose referem início de seus sintomas antes dos 20 anos (2). A dismenorreia severa associada a tumor anexial pode orientar o diagnóstico. Devemos manter alto grau de suspeição nas adolescentes, na tentativa de diminuir o período de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico. Anomalias do trato genital, que impeçam o escoamento do sangue menstrual, podem colaborar para o surgimento da endometriose. Os tumores dos cordões sexuais como tecoma, fibroma e gonadoblastoma também são encontrados nessas pacientes. Os tecomas podem Tumores ovarianos benignos Figura 1 Volumoso teratoma ovariano esquerdo apresentar atividade endócrina com secreção estrogênica ou androgênica. Os fibromas podem ser encontrados em pacientes adolescentes, mas menos de 10% desses tumores ocorrem antes dos 30 anos. É o tumor classicamente descrito na síndrome de Meigs: ascite, derrame pleural e tumor ovariano. O gonadoblastoma é tumor composto por células germinativas, de Sertoli e elementos celulares semelhantes às células de Leydig. Ocorre em gônadas disgenéticas de indivíduos com cromossomo Y. É um tumor incomum que ocorre em pacientes com menos de 30 anos.
50 Giordano et al. Tumores ovarianos malignos Os tumores mais comuns deste grupo são os tumores de células germinativas. São responsáveis por cerca de 66% dos casos de malignidade antes dos 20 anos (3). São subdivididos em: disgerminoma, tumor do seio endodérmico, carcinoma embrionário, coriocarcinoma, poliembrioma e teratomas malignos. Desses tumores, o mais comum é o do seio endodérmico (4). Os tumores ovarianos epiteliais são mais frequentes a partir dos 40 anos, mas podem ser encontrados antes dos 30. Nessa faixa etária costumam ser de baixo potencial de malignidade. Diagnóstico diferencial As patologias ovarianas, como descritas, são as causas mais relevantes de tumorações anexiais na adolescência. Porém, outras entidades também podem ser encontradas. A gravidez ectópica deve sempre ser cogitada, principalmente nas pacientes que já iniciaram sua vida sexual. Algumas pacientes podem negar a atividade sexual com receio da descoberta pelos pais. Cistos paratubários podem mimetizar a apresentação clínica de cistos ovarianos. As adolescentes representam grupo de risco para o surgimento de doença inflamatória pélvica (11). Podemos estar diante de abscesso tubo-ovariano agudo ou sequela inflamatória tubária, hidrossalpinge. Algumas patologias uterinas podem ter apresentação clínica semelhante à das doenças anexiais. Os leiomiomas uterinos são incomuns na adolescência, mas o tumor pediculado pode tornar o diagnóstico diferencial com fibroma ovariano difícil. Anomalias uterinas também fazem parte do raciocínio clínico para a diferenciação diagnóstica. Cornos uterinos funcionantes e não-comunicantes são confundidos com tumorações císticas ovarianas. Abordagem diagnóstica A investigação diagnóstica dos tumores anexiais tem seu início na anamnese e no exame físico. Muitas dessas lesões serão descobertas em exames complementares rotineiros, pois são assintomáticas (16). Nas adolescentes merecem destaque história menstrual, atividade sexual e uso de métodos contraceptivos. É sempre interessante o questionamento de sintomas urinários e intestinais. Alguns tumores podem ser secretantes e determinar irregularidade menstrual. Tumores malignos podem determinar sintomas sistêmicos e inespecíficos como inapetência, náuseas e perda ponderal. A rotura dos cistos ovarianos pode ocasionar dor abdominal e sangramento intraperitoneal. A torção ovariana cursa com dor abdomino-pélvica aguda, náuseas, vômitos, palidez e leucocitose. Nas pacientes virgens, o exame ginecológico é limitado e o toque retal, intolerável para algumas adolescentes. Na dependência do volume tumoral, a palpação abdominal pode detectar provável tamanho, consistência e sensibilidade. Presente peritonite, a palpação abdominal é imperiosa para elucidação diagnóstica inicial. Nas pacientes com atividade sexual, o exame ginecológico deve ser abrangente, com atenção durante a palpação das regiões anexiais. Normalmente os anexos uterinos não são palpados ao toque vaginal combinado. Quando aumentados, descrever mobilidade, superfície, sensibilidade e tamanho estimado. Os teratomas são regulares, indolores e podem ser palpados na região anterior ao útero. Os cistos funcionais, quando de pequeno volume, não são notados no exame ginecológico. A endometriose pode determinar cistos ovarianos com aderências, nodulações nos fórnices vaginais e menor mobilidade uterina. A ultrassonografia (US) representa o exame complementar mais importante na avaliação de tumores ovarianos. Pode identificar a origem do tumor (se realmente é ovariano), bem como avaliar as características desse: tamanho, se cístico ou sólido, presença de septos, estudo da superfície interna dos cistos (presença de papilas), presença de calcificações e outros achados. A avaliação com dopplerfluxometria pode colaborar na diferenciação de patologias malignas ovarianas, em que encontramos neovascularização e fluxo sanguíneo de baixa resistência. A tomografia compu-
Giordano et al. 51 tadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são indicadas em casos duvidosos, colaborando para a melhor avaliação da origem do tumor. São exames que podem identificar alterações apendiculares e outras entidades não-ginecológicas. Aumento volumétrico da região anexial com atraso menstrual obriga à realização da dosagem de subunidade β da gonadotrofina coriônica humana (β-hcg) para exclusão de prenhez ectópica. Os marcadores tumorais fazem parte do arsenal diagnóstico das patologias anexiais. Na suspeita de malignidade, devem ser empregados na pesquisa. O Ca-125 é marcador tumoral encontrado em estruturas derivadas do epitélio celômico. Sua pesquisa é útil na diferenciação de tumores benignos e malignos, encontrando-se níveis elevados (> 35U/ml) nesses últimos. Não é marcador específico, pois diversas patologias ginecológicas benignas podem determinar seu aumento, como leiomiomas uterinos, doença inflamatória pélvica (DIP), endometriose e gravidez. O antígeno carcinoembrionário (CEA) pode ser útil na diferenciação de malignidade nos cistos dermoides, nos disgerminomas e também estar presente em tumores epiteliais mucinosos. O β-hcg e o alfa feto proteína (AFP) são marcadores encontrados nos tumores de células germinativas. A desidrogenase lática (LDH) pode estar aumentada nos disgerminomas. Os tumores das células da granulosa podem apresentar aumento da inibina e do hormônio antimulleriano (10). Trombocitose pode estar associada a malignidade em adolescentes (7). Assim, a contagem de plaquetas é exame de fácil realização e disponível para avaliação de paciente com torção anexial e suspeita de malignidade. As radiografias simples do abdome podem ser solicitadas em alguns casos. Os cistos dermoides eventualmente apresentam calcificações identificadas na radiografia simples da pelve, simulando formações dentárias. Calcificações dispersas (corpos de Psammomma) de um cistoadenoma seroso papilar também podem ser identificadas. Não é incomum o achado de calcificações nas regiões anexiais quando a adolescente é submetida a investigações radiológicas da coluna vertebral. Tratamento Os cistos ovarianos funcionais apresentam resolução espontânea na maioria dos casos. O acompanhamento é clínico e ultrassonográfico após cerca de 30 a 40 dias. Alguns autores recomendam o uso de contraceptivos hormonais na abordagem dessas lesões. Esses medicamentos não apresentam influência na resolução do cisto já instalado, mas podem evitar o surgimento de novos cistos funcionais que confundem o acompanhamento. Após a observação inicial, podemos ter: regressão completa da lesão; regressão parcial manter o acompanhamento mensal até resolução do quadro; evolução da lesão (diâmetro superior a 8 a 10 cm) ou início de sintomas cirurgia. As cirurgias para cistos ovarianos e tumores benignos é preferencialmente realizada por videolaparoscopia. Essa via determina menores tempo de permanência hospitalar e incidência de complicações pós-operatórias (15). Nos casos duvidosos, em que não há certeza da natureza da lesão, pode ser realizada biópsia de congelação no intraoperatório. As cirurgias nessas pacientes devem ser mais conservadoras, retirando-se apenas a lesão ovariana (Figura 2). As cistectomias apresentam melhor resultado que punções e aspirações, pois a última conduta implica maior taxa de recidiva (12). Na abordagem cirúrgica de tumores benignos, podemos encontrar cistos funcionais no mesmo ovário ou no contralateral, os quais não devem ser abordados, pois, como vimos, a maioria evolui para resolução espontânea. Manipulações desnecessárias nos ovários podem ocasionar complicações intraoperatórias, como sangramento, e pósoperatórias, como processos aderenciais. No tratamento das doenças malignas ovarianas de pacientes adolescentes, devemos priorizar a função sexual e o futuro reprodutivo. Cirurgias mais alargadas só devem ser realizadas com o diagnóstico definitivo de malignidade, mediante estudo histopatológico. Presente a dúvida ou na impossibilidade de diagnóstico definitivo no intraoperatório (biópsia de congelação), é recomendada a exérese apenas da lesão. É preferível a realização de outro procedimento cirúrgico após diagnóstico histológico definitivo em vez de realizar exéreses desnecessárias na primeira abordagem. As pacientes com tumores ovarianos de linha-
52 Giordano et al. Figura 2 Tumorectomia ovariana. Notar o plano de clivagem entre a lesão e o tecido ovariano gem epitelial devem ser submetidas ao estadiamento cirúrgico completo. Nas pacientes adolescentes, os tumores epiteliais costumam ser de baixo potencial de malignidade. Nos tumores epiteliais confinados ao ovário (estádio Ia), podemos realizar a anexectomia unilateral. O ovário contralateral não deve ser biopsiado se clinicamente normal (5). Este ano a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) apresentou mudanças no estadiamento dos tumores ginecológicos (6). Os tumores das células germinativas também podem ser submetidos a tratamento menos radical. Nos casos limitados a um ovário, a anexectomia unilateral deve ser realizada, e o útero e o anexo contralateral não devem ser manipulados se clinicamente normais. O uso de quimioterapia no pós-operatório acrescenta importante melhoria no prognóstico das pacientes. Cerca de 90% das pacientes em estádios iniciais e 75% com estadiamento avançado apresentam longa sobrevida (13). Mesmo após quimioterapia, a maioria das pacientes apresentará ciclos menstruais regulares. As pacientes que conseguem gravidez futura não parecem apresentar maior risco de complicações durante a gestação (14). Referências 1. Acosta A, Kaplan AL, Kaufman RH. Gynecologic cancer in children. Am J Obstet Gynecol. 1972; 20: 607-25. 2. Ballweg ML. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003; 16: S21. 3. Berek JS, Natarajan S. Ovarian and fallopian tube cancer. In: Berek JS. Berek & Novak s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; 1457-547. 4. Davidoff AM, Hebra A, Bunin N, et al. Endodermal sinus tumor in children. J Pediatr Surg. 1996; 31: 1075-8. 5. FIGO. Committee on gynecologic oncology and IGCS guidelines committee. Staging classifications ans clinical practice guidelines of gynaecologic cancers. Int J Gynecol Obstet. 2000; 70: 207-312. 6. FIGO. Committee on gynecologic oncology. Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynecol Obstet. 2009; 105: 3-4. 7. Haddad LB, Laufer MR. Thrombocytosis associated with malignant ovarian lesions within a pediatric and adolescent population (abstract). Fertil Steril. 2007; 88 Suppl 1: S53. 8. Horowitz IR, De La Cuesta RS, Majmudar B. Benign and malignant tumors of the ovary. In: Carpenter SEK, Rock JA. Pediatric and adolescent gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. 2002; 207-19. 9. Kozlowski KJ. Ovarian masses. Adolesc Med. 1999; 10: 337-50. 10. La Marca A, Volpe A. Antimullerian hormone and ovarian cancer. Hum Reprod Update. 2007; 13(3): 265-73. 11. Lawson MA, Blythe MJ. Pelvic inflammatory disease in adolescents. Pediatr Clin North Am. 1999; 46: 767-82. 12. Lipitz S, Seidman DS, Menczer J, et al. Recurrence rate after fluid aspiration from sonographically benign-appearing ovarian cysts. J Reprod Med. 1992; 37: 845. 13. Lu KH, Gershenson DM. Update on the management of ovarian germ cell tumors. J Reprod Med. 2005; 50: 417. 14. Maltaris T, Boehm D, Dittrich R, et al. Reproduction beyond cancer: a message of hope for young women. Gynecol Oncol. 2006; 103: 1109. 15. Medeiros LRF, Rosa DD, Bozzetti MC, Fachel JMG, et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, art. n. CD004751. DOI: 10.1002/14651858. CD004751.pub3 16. Schultz KA, Sencer SF, Messinger Y, et al. Pediatric ovarian tumors: a review of 67 cases. Pediatr Blood Cancer. 2005; 44: 167. 17. Surti U, Hoffner L, Chakravariti A, et al. Genetics and biology of human ovarian teratoma. In: Cytogenetic analysis and mechanism of origin. Am J Hum Genet. 1990; 47: 635-43. 18. Vercellini, P, Fedele, L, Arcaini, L, et al. Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women. J Reprod Med. 1989; 34: 827.