A Gripe A ALGUMAS NOTAS HISTÓRICAS SOBRE A GRÍPE Data de 1580, a primeira descrição completa de uma pandemia gripal. Desde esta altura que correram mundo, mais de trinta pandemias, causadas por diversos tipos de vírus influenza. No século XX ocorreram três grandes pandemias, todas originadas e transmitidas por animais (suínos em 1918 e aves em 1957 e 1968). A Gripe Espanhola, também conhecida por pneumónica, provocada pelo vírus influenza A (subtipo H1N1), mais de 50 milhões de pessoas entre 1918 e 1920. Esta gripe, foi uma estirpe de gripe aviaria atípicamente severa e letal foi provavelmente a mais mortífera das pandemias da história da humanidade. A grande mortalidade provocada pela gripe espanhola é atribuída ao facto de aquele subtipo H1N1 da Influenza A, causar uma elevada tempestade de citocinas no organismo. O vírus infectava células pulmonares, levando a sobreestimulação do sistema imunitário através da libertação de citocina nos pulmões. Esta situação levava à migração generalizada de leucócitos (glóbulos brancos) para os pulmões, causando destruição do tecido pulmonar e secreção de líquido para o pulmão, dificultando muito a respiração. Curioso é que devido à natureza da infecção, pessoas com sistemas imunitários saudáveis eram mais atingidas pela doença, como era o caso de adultos jovens, comparando com crianças e idosos. A Gripe Asiática em1957 e a Gripe de Hong-Kong em 1968, mataram mais de 4 milhões de pessoas. Como curiosidade, de notar que a gripe asiática, foi devida ao tipo (H2N2) e a de Hong-Kong aos subtipos (H3N2) e (H1N1). A Gripe Russa foi uma epidemia relativamente recente 1977-1978, causada mais uma vez pelo Influenza A (subtipo H1N1). Verificou-se na altura que esta estirpe do vírus H1N1 era muito semelhante a uma variedade isolada em 1950. Forma infectados fundamentalmente crianças e adultos jovens com menos de 23 anos de idade, porque uma estirpe similar era prevalente entre 1947 e 1957, tornando assim que a maioria dos adultos fosse imune. O vírus viria a ser incluído na vacina contra a gripe de 1978-1979.
Existem três tipos de diferentes de vírus influenza: A, B e C. O vírus influenza A e os seus vários subtipos são os responsáveis pelas grandes epidemias e pandemias. Os outros vírus, B e C, têm um carácter mais limitado. Uma população que nunca esteve exposta com determinado vírus, está muito mais exposta, não só às infecções como à sua propagação. Em relação aos mais perigosos, o Influenza do Tipo A, surgem subtipos completamente novos, que são responsáveis por epidemias e pandemias, mais ou menos extensas dependendo fundamentalmente da imunidade das populações. As vacinas tentam acompanhar estas modificações, tendo como objectivo criar maior imunidade nas populações e assim limitar a propagação da doença. Segundo as autoridades de saúde, o grande risco, da situação actual se transformar numa pandemia mundial de larga escala, não está no risco de infecção de seres humanos por porcos, mas na transmissão entre humanos, quando o vírus sofre mutações e se torna agressivo. O influenza A (subtipo H1N1) é o vírus comum da gripe humana. Foram encontrados nos porcos subtipos H1N2, H3N1 e H3N2 que passaram dos humanos para os porcos. Vírus Influenza A Subtipo H1N1 Vamos agora, centrar mais a nossa atenção sobre este subtipo (N1N1). Este subtipo, deu origem por mutação de várias estirpes incluindo a da gripe espanhola (actualmente extinta), estirpes moderadas de gripe humana, estirpes endémicas de gripe suína e várias estirpes encontradas em aves. Prova-se que no espaço de 6 a 9 meses uma estirpe de patogenicidade baixa pode rapidamente transformar-se numa estirpe altamente patogénica caso não seja controlada. Em estado selvagem, variantes de H1N1 de baixa patogenicidade, causaram cerca de metade de todas as infecções por gripe em 2006. Já vimos que a letra A indica o tipo mais variável do vírus, com potencial para fazer adoecer o maior número de pessoas. A letra H, de H1N1 é a inicial do nome da proteína a hemoglutinina. Esta proteína localiza-se na superfície externa do vírus, e que é por ele usada para se fixar nas células humanas. O nome vem da aglutinação das células do sangue (hemoglutinina).
A letra N, de H1N1 é a inicial de outra proteína a neuraminidase, que destrói os açúcares da célula, para libertar novos vírus. Dado que estes proteínas se localizam na superfície externa do vírus, são elas que o sistema imunitário detecta. É aqui que se centra a actuação dos cientistas, procurando atingi-las de forma a matar o vírus. Existem 16 tipos de hemoglutinina e 9 tipos de neuraminidase. Apenas as hemoglutininas 1, 2 e 3 ocorrem nos seres humanos, daí perceber os H1, H2 e H3 nas denominações do vírus. Da mesma forma apenas as neuraminidadases N1 e N2 são frequentes no humano. Outros tipos como H5N1 ou por exemplo o H7 e H9 (Paquistão), são encontrados nas aves. De notar que é o aparelho digestivo das aves e não o respiratório que é atacado. As aves migratórias misturam os vírus à escala mundial. Sintomatologia Os sintomas da gripe suína (H1N1) são: Febre alta de início súbito; Dores musculares; Cansaço; Tosse e dificuldade respiratória; Diarreia; Vómitos. Os antivirais Os antivirais são a única terapêutica específica, contra o vírus da gripe, desempenhando, na fase inicial um papel importantíssimo para uma eventual pandemia da gripe. Podem ser efectivos na prevenção (quimioprofilaxia), quer no tratamento se instituída precocemente, numa em fase em que ainda não dispomos de uma vacina. A experiência de utilização de antivirais em pandemias é muito escassa ou nula; A protecção conferida pelos antivirais é virtualmente imediata, não interferindo com a resposta imunitária a vacinação com vacinas inactivadas contra o vírus da gripe;
O tratamento da gripe com antivirais se for instituído nas primeiras 24 a 48 horas, reduz as complicações e número de hospitalizações; A utilização de antivirais à escala mundial durante uma pandemia pode reduzir a morbilidade, as complicações e as hospitalizações relacionadas com a gripe. No entanto, não existem dados quanto ao seu efeito na disseminação da doença; Todos os antivirais disponíveis são administrados num regime de uma administração diária para profilaxia e duas administrações diárias para tratamento. No entanto existem grandes diferenças ao nível do mecanismo de acção, da farmacocinético, da via de administração dos efeitos secundários e da emergência de resistências. Existem quatro (4) antivirais cuja eficácia no tratamento e profilaxia de infecções provocadas pelo vírus da gripe A está provada: o Pertencem a 2 grupos: Os inibidores da Proteína M2 (amantadina e rimantadina); Os inibidores da Neuraminidase (oseltamivir e zanamivir). A maioria das dos países desenvolvidos tem acesso a um inibidor de proteína M2 (amantadina) e os dois inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir). A rimantadina só está disponível nos EUA e na Federação Russa. Inibidores da proteína M2 Os inibidores da actividade da proteína M2 ao nível do canal de iões da membrana do vírus bloqueiam a replicação viral numa fase bastante precoce da infecção. Este bloqueio impede a fusão do vírus com a membrana celular do hospedeiro e a libertação do RNA viral para o citotoplasma das células infectadas. Os antivirais que pertencentes a este grupo apresentam um grande número de contraindicações e interacções medicamentosas.
Inibidores da neuraminidase Os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir) apresentam vantagens em relação aos antivirais de primeira geração (inibidores da proteína M2). Têm menos efeitos adversos no sistema nervoso central, induzem menor aparecimento de estirpes resistentes e são mais eficazes em todos os subtipos da neuraminidase. Estes medicamentos interferem, por 3 mecanismos, com a replicação dos vírus A e B: 1. Dificultam a libertação do vírus das células infectadas; 2. Provocam a agregação do vírus; 3. Aumentam a inactivação provocada pelas secreções respiratórias; As reacções adversas mais comuns do Oseltamivir são as náuseas, os vómitos e as cefaleias. O Zanamivir pode desencadear broncoespasmo. A única contra-indicação a estes medicamentos é a hipersensibilidade à substância activa. Não são conhecidas interacções medicamentosas. O aparecimento de estirpes resistentes do vírus A é raro no decurso de tratamentos com inibidores da neuraminidase. A resistência viral ao oseltamivir é baixa, sendo inferior a 0,4% segundo estudos 0,33%. Nas crianças os estudos apontam para resistências de 4% a 18%. Aceita-se que a emergência de estirpes resistentes parece estar associada a concentrações de oseltamivir baixas e insuficientes para eliminar o vírus, dando assim margem a que durante a terapêutica se desenvolvam mais resistências. Alguns dados sugerem que o tratamento iniciado nas primeiras 48 horas, previne em mais de 50% os casos graves de doença. Para além da utilização no tratamento os inibidores da neuraminidase, são eficazes na profilaxia pós exposição (oseltamivir 68 % a 89% e zanamivir 79% a 81%) e na profilaxia prolongada, 6 semanas, (oseltamivir 92% e zanamivir 60% a 83%) aconselhada para pessoal prioritário e com risco elevado de contrair a doença, durante surtos de gripe.
Medidas de higiene individual que podem evitar e a propagação do vírus Lavagem frequente de mãos, com água e sabão para diminuir a probabilidade de transmissão da infecção; Cobrir a boca e nariz quando espirrar ou tossir, sempre que possível deve ser usado lenço de papel, ou até a face inversa da zona do cotovelo; Os lenços de papel devem ser de uso único e depositado após serem usados em sacos de plástico que deve ser fechado e colocado no lixo; Limpar as superfícies, sujeitas a contacto com as mãos, como por exemplo, os manípulos das portas; Devem as crianças ter ensino frequente destas situações; Todos os indivíduos que regressem de áreas atingidas, ou com contactos com pessoas infectadas, ou suspeitas nomeadamente que apresentem sintomas de gripe (sintomas descritos anteriormente) devem ligar os contactos aconselhados pelas autoridades de saúde. Texto realizado com apoio em artigos, da CDC, Direcção Geral de Saúde, entre outros.