R E S U D E R M A dermanote.com.br 1 D E R M A N O T E
Acne vulgar 3 Fatores patogênicos principais: 3 Revisão da patogênese: 3 Variantes clínicas: 3 Erupções acneiformes 4 Tratamento de acne vulgar 6 Retinoides tópicos 6 Antibióticos tópicos (eritromicina e clindamicina) 6 Peróxido de benzoíla (BPO) 6 Dapsona tópica 6 Produtos Combinados (Clindamicina, eritromicina, BPO, adapaleno e tretinoína) 7 Ácido azelaico 7 Antibióticos orais 7 Tetraciclinas 7 Macrolídeos: 8 Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 9 Isotretinoína 9 Terapias Hormonais 10 Rosácea 12 Variantes de Rosácea 12 Tratamento da rosácea 14 Tratamento tópico da rosácea 14 Tratamento sistêmico da rosácea 14 Tratamento para Rosacea Fulminans 14 Phymas 14 Referências 17 dermanote.com.br 2
Acne vulgar Fatores patogênicos principais: - Ceratinização anormal (retenção folicular de hiperceratose) - Inflamação - Presença de Proprionibacterium acnes (P acnes) no sebo - Produção de sebo, sob controle hormonal, iniciando-se na adrenarca Revisão da patogênese: Microcomedo é o precursor da acne comedogênica e inflamatória O sebo humano é rico em triglicérides e o P. acnes é capaz de produzir um lipase que quebra esses triglicérides em ácidos graxos livres Inflamação é desencadeada pela ruptura da parede do folículo, com subsequente desencadeamento de resposta inflamatória. O P. acnes, por si, é um fator inflamatório, podendo desencadear a ativação do complemento, quimiotaxia e atividade de neutrófilos IL-1, que é uma citocina pró-inflamatória, pode estimular a formação de plug folicular e formação de microcomedo Toll-like receptors (TLR s) > é um grupo grande de receptores que reconhecem padrões de alguns epítopos bacterianos. O TLR do tipo 2 (TLR-2) é ativado pelo P. acnes, levando a transdução de sinal e estímulo da resposta imune a produzir citocinas pró-inflamatórias. Alguns retinóides tópicos mostraram reduzir a expressão de TLR-2 em células apresentadoras de antígenos da pele. Variantes clínicas: 1- Acne vulgar Microcomedo e o comedão (aberto ou fechado) são as lesões não-inflamatórias dermanote.com.br 3
Pápulas eritematosas, pústulas e nódulos são as lesões inflamatórias 2- Acne conglobata É uma variante grave, caracterizada por comedões grandes, largos, múltiplos, com abscessos e formações de sinus e nódulos inflamatórios Mais vista em pacientes do sexo masculino Participa da tétrade de oclusão folicular junto com: hidradenite supurativa, foliculite dissecante e abscedante e cisto pilonidal. Tratamento é feito com altas doses de isotretinoína 3- Acne fulminans É uma rara forma grave de acne cística, de aparecimento explosivo, mais comum em homens jovens É marcada pelo surgimento agudo de nódulos supurativos e placas que ulceram e formam escaras enegrecidas O tronco é mais gravemente afetado do que a face. O paciente pode apresentar manifestações sistêmicas como leucocitose, febre, artralgia e mialgia. Alterações líticas, indicativas de osteomielite estéril, pode ser vista em radiografias e tomografias de ossos. A junção esternoclavicular e ossos da parede torácica são as mais frequentemente afetadas. O tratamento é feito com prednisona oral, esteróides intralesionais, antibióticos e isotretinoína Outras variantes: Acne industrial Cloracne é uma forma de acne industrial e é desencadeada por exposição a compostos clorados no ambiente de trabalho A região malar e região occipital do couro cabeludo, assim como a bolsa escrotal, são as áreas mais acometidas. As lesões são caracterizadas por comedões grandes, bem como por pápulas inflamatórias, pústulas e cistos. Óleos para corte industrial são a causa mais frequente de acne industrial Dioxina (2,3,7,8 tetraclorobenzodioxina) é um composto bem documentado como sendo um potente desencadeador de acne Erupções acneiformes dermanote.com.br 4
Vários agentes orais vem sendo associados a erupção acneiforme, incluindo compostos com bromo e iodo, hormônios androgênicos como testosterona, ACTH, corticosteróides, isoniazida, lítio, fenitoína, ciclosporina e vitaminas B2, B6 e B12. dermanote.com.br 5
Tratamento de acne vulgar Retinoides tópicos Tretinoina (ácido trans-retinóico) e adapaleno são efetivos agentes comedolíticos que normalizam a diferenciação epitelial nos folículos A atividade dos retinóides é mediada por receptores de retinóides. Há dois grupos desses receptores: receptores RA (RAR) e receptores RX (RXR). Cada um desses tipos tem três subtipos de receptores, que são: alfa, beta e gama RAR- é o mais importante para ação de retinóides na pele. Tretinoina e adapaleno são drogas categoria C na gravidez. Tretinoina ativa os receptores RAR alfa, beta e gama e o adapaleno ativa os RAR beta e gama Antibióticos tópicos (eritromicina e clindamicina) - Diminuem o população de P. acnes na pele - O aumento da resistência aos antibióticos tem desencorajado o uso de antibióticos tópicos como monoterapia, de modo que o uso de antibióticos tópicos em combinação com peróxido de benzoíla tópica pode diminuir o desenvolvimento de resistência bacteriana. Peróxido de benzoíla (BPO) É um agente bactericida com efeitos oxidantes diretos sobre as bactérias e, portanto, sem potencial para desenvolvimento de resistência baceriana Irritação, secura e branqueamento de roupas ou cabelos podem ocorrer Dapsona tópica dermanote.com.br 6
Os efeitos secundários aos uso mais frequentes incluem xerose, vermelhidão, oleosidade sobre a pele onde é aplicada. O uso de peróxido de benzoíla em conjunto com dapsona pode fazer com que a sua pele fique temporariamente amarela. Produtos Combinados (Clindamicina, eritromicina, BPO, adapaleno e tretinoína) Eficácia sinérgica e diminuição do potencial de resistência antibacteriana Pode causar dermatite de contato irritativa Melhoram a adesão do paciente com o uso de medicamentos, especialmente quando opta-se por terapia combinada Ácido azelaico ácido dicarboxílico que tem fraca atividade contra P. acnes Inibe a tirosinase e pode ser útil na redução da pigmentação pós-inflamatório Sensação de comichão, ardor ou secura no início do tratamento não é incomum Gravidez categoria B, sendo assim, liberado para uso na grávida tanto como agente clareador quanto anti-acneico, se essa terapia for mesmo necessária. Antibióticos orais Tetraciclinas Tetraciclina, doxiciclina e minociclina Atuam inibindo a síntese de proteína dependente de RNA através de ligação a subunidade ribossomal 30S da bactéria. A tetraciclina é melhor absorvida com o estômago vazio, e sua absorção é inibida por quelação com cátions bi- e trivalentes (por exemplo, cálcio, bismuto, ferro). Assim, deve-se evitar, por exemplo, uso de tetraciclina com leite. A tetraciclina pode causar descoloração marrom permanente dos dentes de crianças, e não é usada rotineiramente para crianças menores de oito anos. dermanote.com.br 7
Quanto ao risco de fotossensibilidade, temos que o risco da Doxiciclina> Tetraciclina>Minociclina. Foto-onicólise tem sido relatada com Tetraciclina Doxiciclina: Ao contrário de outras tetraciclinas, a doxiciclina é excretada através do trato GI e não pelos rins, como a tetraciclina. Assim, doxicilina é a tetraciclina de escolha em pacientes que tenham redução da função renal. Minociclina: Minociclina tem sido associada a sintomas do SNC, incluindo vertigens e cefaléia, além de hepatite autoimune, LES induzido por drogas anti-histona positivo e Sd de hiperpigmentação. Minociclina pode causar hiperpigmentação da pele. Três tipos são geralmente descritos: - Tipo I: Descoloração azul-enegrecida - aparecendo em áreas de lesão prévia, tais como cicatrizes de acne - Tipo II: Descoloração azul-acizentada - freqüentemente nas pernas e antebraços, nas regiões anteriores e distais Tipo III: Descoloração acastanhada - encontrado em áreas expostas ao sol. Histopatologia dessas descolorações: Os dois primeiros tipos mostram coloração positiva para ferro e melanina [Fontana Masson cora a melanina de preto e Perls cora de ferro (hemossiderina) de azul]. O terceiro tipo mostra melanina na camada basal e dentro de macrófagos. Doses de tetraciclinas abaixo da concentração inibitória mínima (MIC) podem inibir quimiotaxia de neutrófilos, cascatas de citoquinas pró-inflamatórias e reduzir a produção de lipase pelo P. acnes. Por isso alguns guidelines autorizam o uso de doses baixas de tetraciclina para efeito antiinflamatório e não antibiótico. Macrolídeos: dermanote.com.br 8
Incluem eritromicina e azitromicina Inibem a síntese de proteínas dependentes de RNA através da ligação da subunidade ribossomal 50s Eritromicina: Eritromicina pode causar desconforto gastrointestinal e interações medicamentosas potencialmente graves A eritromicina inibe o sistema hepático do citocromo P450 e pode aumentar níveis séricos e potenciais toxicidades de carbamazepina, teofilina, varfarina, digoxina e metilprednisolona. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) É considerada terapia de segunda linha para a acne, devido ao aumento do risco de reações adversas, incluindo reações de hipersensibilidade TMP-SMX inibe a síntese bacteriana de ácido fólico Síndrome de hipersensibilidade a essa droga é caracterizada por febre, erupção cutânea e envolvimento de órgãos internos Isotretinoína Padrão ouro para tratamento da acne nodular e acne recalcitrante Reduz a produção de sebo, reduzindo o tamanho das glândulas sebáceas, queratinização folicular, e reduz indiretamente a população de P. acnes e suas seqüelas inflamatórias. É um teratógeno potente, podendo causar, dentre outras má-formações, a hidrocefalia. A meia-vida da isotretinoína é de 10-20 horas As doses variam de 0,5 a 2,0 mg/kg/dia durante 4 a 6 meses (ou 120-150 mg/kg na dose total) Os pacientes são monitorizados para vigilância de alterações no lipidograma, função hepática e hemograma completo. Testes mensais de gravidez para mulheres também são recomendados. As anomalias laboratoriais mais frequentes são aumento dos triglicérides, seguido de elevação de TGO e TGP; diminuição de Hb ou de leucócitos é rara; Aumento do exercício pode causar elevação da creatinina fosfoquinase (CPK) Quase todos os pacientes experimentam queilite, xerose, mucosa nasal ressecada e olhos secos, recomendando-se assim, uso de hidratantes específicos e lubrificação ocular frequente com colírios. dermanote.com.br 9
Outros efeitos secundários menos frequentes são: adelgaçamento do cabelo (geralmente reversível), infecção cutânea, petéquias, dor abdominal, opacidades córneas, dores ósseas e articulares, cefaléia e hiperostose idiopática esquelética difusa (DISH) Caso paciente apresente cefaléia, náuseas e vômitos, fazer fundo de olho para descartar papiledema secundário a aumento de pressão intra-craniana Associação de isotretinoína com tetraciclina aumenta o risco de síndrome do pseudotumor cerebral Os doentes devem ser submetidos a rastreio de humor deprimido e pensamentos depressivo > relatos recentes de acontecimentos psiquiátricos eventualmente relacionados com a isotretinoína têm recebido atenção. Um grande estudo populacional com grupo controle não mostrou aumento do risco de depressão, tentativa de suicídio e suicídio entre pacientes tratados com isotretinoína Terapias Hormonais Pode ser um componente importante do tratamento da acne nas pacientes do sexo feminino, especialmente para mulheres adultas com predominância de acne na região da mandíbula e queixo A endocrinopatia mais comum associada à acne é a síndrome do ovário policístico (SOP), caracterizada por acne, obesidade, hirsutismo, amenorréia e intolerância à glicose A hiperplasia adrenal congênita (CAH) também está associada à acne Embora raros, níveis muito elevados de DHEA-S podem sugerir um tumor secretor de andrógeno Uma paciente cuja acne não responde à terapia convencional, que apresente crises de surgimento de acne ciclicamente, com hirsutismo, alopecia ou mentruação irregular necessita de uma investigação endócrina, incluindo dosagem de testosterona livre e total, LH, FSH e DHEA-s Essas pacientes podem beneficiar-se de terapias hormonais, tais como uso de contraceptivos orais combinados (AOC), geralmente, com etinilestradiol. O uso de AOC leva a uma diminuição da testosterona livre por aumentar a produção adrenal de globulina ligadora de hormônios esteróides. Espironolactona, comumente prescrita com doses entre 50 a 200 mg/dia bloqueia receptores androgênicos e reduz a síntese de andrógenos adrenais. Os efeitos colaterais da espironolactona incluem: irregularidades menstruais, sensibilidade mamária e sintomas intestinais, que pode ser atenuado por uso concomitante e AOC. A hipercalemia é mais provável no contexto de insuficiência renal. A espironolactona não é dermanote.com.br 10
aprovada pelo FDA para o tratamento da acne. É categoria X na gravidez, por poder causar virilização do feto. dermanote.com.br 11
Rosácea Pápulas e papulo-pústulas na região central da face com um fundo de leve eritema e telangectasias. Posteriormente, pode ocorrer hiperplasia difusa do tecido conjuntivo, junto de glândulas sebáceas, na região do nariz, bochechas, queixo, fronte, glabela; Menos comuns, mas possíveis de serem acometidas, são as áreas retro-auriculares, V do decote, pescoço, dorso e couro cabeludo Flushing e rubor evocados por radiação UV, calor, frio, irritação química, emoções fortes, bebidas alcoólicas, bebidas quentes e especiarias Variantes de Rosácea Edema persistente da rosácea (Rosácea, linfedema ou doença de Morbihan) Edema duro e não infeccioso Frequentemente diagnosticado como celulite Rosácea oftálmica Blefarite, conjuntivite, irite, ceratite (inflamação da córnea) O tratamento de escolha para rosácea ocular é antibiótico oral Rosácea granulomatosa Dezenas de pápulas ou nódulos róseo-avermelhados em pele eritematosa envolvendo pálpebras inferiores Histopatologia: região perifolicular e perivascular apresentando granulomas não caseosos É uma forma crônica e recidivante Rosácea esteroidal É a rosácea resultante do uso de esteróides Resulta em áreas de atrofia com telangiectasias dermanote.com.br 12
Apresenta coloração vermelho-flamejante, descamação, levando a face a ficar coberta por pápulas Pode apresentar dor intensa e desconforto A retirada de esteróides geralmente é acompanhada de exacerbação das lesões É necessário retirar os esteróides de modo gradativo, em cascata Rosacea Fulminans (Pyoderma Faciale) Ocorre quase que exclusivamente em mulheres no período pós-puberal; Lesões com muita descarga e nódulos grandes coalescentes, com seios drenantes confluentes em toda a face O prognóstico é excelente, e as recorrências são raras Dermatite Perioral Pode ser desencadeada ou exacerbada pelo uso de corticóides tópicos Em geral, responde bem ao tratamento com antibióticos tópicos e/ou orais dermanote.com.br 13
Tratamento da rosácea Tratamento tópico da rosácea Antibióticos - frequentemente eficazes Clindamicina tópica e eritromicina Metronidazol tópico ativo contra pápulas e pústulas, mas não Telangiectasia e rubor Preparações tópicas à base de enxofre Ácido azelaico Protetores solares Corretivo de maquiagem de cor verde pode neutralizar vermelhidão Tratamento sistêmico da rosácea Antibióticos - geralmente responde bem - Doxiciclina - dose baixa de 40 mg e 100mg/d- Tetraciclinas- Eritromicina Isotretinoína - indicado nos fitomas; Mas a rosácea freqüentemente recorre com a descontinuação da isotretinoína Tratamento para Rosacea Fulminans Glicocorticóides orais, 1,0 mg / kg por dia, durante 7-10 dias, adicionar isotretinoína, com redução lenta do esteróide, durante 3-4 meses, até que todas as lesões inflamatórias desapareçam Não incisar os abcessos de drenagem Esteróides tópicos (potentes) nas primeiras duas semanas Phymas Gnatofima- mento Metafima - sela da testa e do nariz dermanote.com.br 14
Otalmofima - lóbulos da orelha Blefarofima - pálpebras Rinofima Hipertrofia das glândulas sebáceas (mais comumente no nariz) Caracterizado por poros proeminentes e espessamento fibroso da pele. Tratamento: descolamento da pele sebácea hipertrófica utilizando um bisturi e/ou lasers Ocorre quase exclusivamente em homens dermanote.com.br 15
Não deixe de assinar o Dermacast no diretório de Podcasts do itunes: https://itunes.apple.com/us/podcast/dermacast/id1223803250 Espero que ajude! Fernando. dermanote.com.br 16
Referências Kim J, Ochoa MT, Krutzik SR, Takeuchi O, Uematsu S, Legaspi AJ, Brightbill HD, Holland D, Cunliffe WJ, Akira S, Sieling PA, Godowski PJ, Modlin RL. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cyto- kine responses. J Immunol. 2002;169(3):1535 41. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds. Fitzpatrick s dermatology in general medicine. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 1999. Wolverton, SE. Comprehensive dermatologic drug therapy. Philadelphia: WB Saunders, 2001; 277. dermanote.com.br 17